Pengertian Asma Asma bron bronkh khia iall adal adalah ah peny penyak akit it jala jalan n nafa nafas s obst obstru rukt ktif if inte interm rmit itte ten, n, reversibl reversible e dimana dimana trakeobr trakeobronkia onkiall berespon berespon secara secara hiperakt hiperaktif if terhadap terhadap stimuli stimuli tertentu. Asma bronchial adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon bro bronkus nkus terha erhada dap p berba erbaga gaii rangs ngsanga ngan deng denga an manif nifesta estasi si adany danya a penyempit penyempitan an jalan jalan nafas nafas yang luas dan derajat derajatnya nya dapat dapat berubah-u berubah-ubah bah baik secara spontan maupun hasil dari pengobatan (The American Thoracic Thoracic Society). Epidemiologi Insiden asma dewasa di Indonesia 5-7%, anak 7%-30%. Etiologi Belum diketahui. Factor pencetus adalah alergen, infeksi (terutama saluran nafas bagian atas), iritan, cuaca, kegiatan jasmani, refluks gastroesofagus, dan psikis. Etiologi Sampai saat ini etiologi dari asma bronchial belum diketahui. Berbagai teor teorii suda sudah h diaj diajuk ukan an,, akan akan teta tetapi pi yang yang palin paling g dise disepa paka kati ti adal adalah ah adan adanya ya gangguan parasimpatis (hiperaktivitas saraf kolinergik), gangguan Simpatis (blok pada reseptor beta adrenergic dan hiperaktifitas hiperaktifitas reseptor alfa adrenergik).
Gambar 1 : tipe asma Berdasarkan Berdasarkan penyebabnya, asma bronkhial dapat diklasifikasikan diklasifikasikan menjadi 3 tipe, yaitu : 1. Ekstrinsik (alergik) Ditandai dengan reaksi alergik yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik, seperti debu, serbuk bunga, bulu binatang, obatobatan (antibiotic dan aspirin) dan spora jamur. Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu predisposisi genetik terhadap alergi.
Oleh karena itu jika ada faktor-faktor pencetus spesifik seperti yang disebutkan di atas, maka akan terjadi serangan asma ekstrinsik. 2. Intrinsik (non alergik) Ditandai dengan adanya reaksi non alergi yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik atau tidak diketahui, seperti udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh adanya infeksi saluran pernafasan dan emosi. Serangan asma ini menjadi lebih berat dan sering sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat berkembang menjadi bronkhitis kronik dan emfisema. Beberapa pasien akan mengalami asma gabungan. 3. Asma gabungan Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik dan non-alergik. Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asma bronkhial. 1. Faktor predisposisi Genetik. Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan. 2. Faktor presipitasi a. Alergen, dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : · Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan (debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi) · Ingestan, yang masuk melalui mulut (makanan dan obat-obatan) · Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit (perhiasan, logam dan jam tangan) b. Perubahan cuaca Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma . Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu. c. Stress Stress/gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguan emosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati. d. Lingkungan kerja Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti. e. Olahraga/ aktifitas jasmani yang berat Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau olahraga yang berat. Lari cepat
paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut. Patofisiologi Asma ditandai dengan kontraksi spastik dari otot polos bronkus yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody IgE abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody IgE orang tersebut meningkat , alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin.
Gambar 2. mekanisme asma Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mukus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat.
Gambar 3. Penyempitan saluran nafas Pada asma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus . Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest. Klasifikasi Derajat Intermiten Mild persistan
Moderate persistan
Severe persistan
Gejala
Gejala malam
Gejala kurang dari 1x/minggu Asimtomatik -Gejala lebih dari 1x/minggu tapi kurang dari 1x/hari -Serangan dapat menganggu Aktivitas dan tidur -Setiap hari, -serangan 2 kali/seminggu, bisa berahari-hari. -menggunakan obat setiap hari -Aktivitas & tidur terganggu - gejala Kontinyu -Aktivitas terbatas -sering serangan
Kurang dari 2 dalam sebulan Lebih dari 2 kali dalam sebulan
Faal paru kaliAPE 80% APE >80%
Lebih 1 kali dalamAPE seminggu 80%
Sering
>
60-
APE <60%
Gejala Klinis Penyakit asma mempunyai manifestasi fisiologis berbentuk penyempitan yang meluas pada saluran udara pernafasan yang dapat sembuh spontan atau
sembuh dengan terapi. Penyakit ini brsifat episodik dengan eksaserbasi akut yang diselingi oleh periode tanpa gejala. Keluhan utama penderita asma adalah sesak napas mendadak disertai inspirasi yang lebih pendek dibandingkan dengan fase ekspirasi dan diikuti oleh bunyi mengi (wheezing), batuk yang disertai serangan sesak napas yang kumat-kumatan. Pada beberapa penderita asma keluhan tersebut dapat ringan, sedang atau berat dan sesak napas penderita timbul mendadak, dirasakan makin lama makin meningkat atau tibatiba menjadi berat. Hal ini sering terjadi terutama pada penderita dengan rhinitis alergika atau radang saluran napas bagian atas. Sedangkan pada sebagian besar penderita keluhan utama ialah sukar bernapas disertai rasa tidak enak di daerah retrosternal.
Diagnosis banding 1. Bronkitis kronis Ditandai dengan batuk kronik menegluarkan sputum 3 bulan dalam setahun paling sedikti terjadi dua tahun. Gejala utama batuk disertai sputum biasanya terjadi pada penderita > 35 tahun dan perokok berat. Gejalanya berupa batuk di pagi hari, lama-lama disertai mengi, menurunya kemampuan kegiatan jasmani pada stadium lanjut ditemukan sianosis dan tanda-tanda kor pumonal. 2. Emfisema paru Sesak merupakan gejala utama emfisema, sedangkan batuk dan mengi jarang menyertainya. Penderita biasanya kurus. Berbeda dengan asma, emfisema biasanya tida ada fase remisi, penderita selalu merasa sesak pada saat melakukan aktivitas. Pada pemeriksaan fisik di dapat dada seperti tong, gerakan nafas terbatas, hipersonor, pekak hati
menurun, suara vesikuler sangat lemah. Pada foto dada di dapat adanya hiperinflasi. 3. Gagal jantung kiri Gejala gagal jantung yang sering terjadi pada malam hari dikenal sebagai paroksisimal dispneu. Penderita tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak, tetapi sesak berkurang jika penderita duduk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kardiomegali dan udem paru. 4. Emboli paru Hal-hal yang dapat menimbulkan emboli paru adalah gagal jantung dan tromboflebitis dengan gejala sesak nafas, pasien terbatuk-batuk disertai darah, nyeri pleura, keringat dingin, kejang, dan pingsang. Pada pemeriksaan fisik didapat ortopnea, takikardi, gagal jantung kanan, pleural friction, gallop, sianosis, dan hipertensi.
Diagnosis asma bronkial 1. Anamnesa a. Keluhan sesak nafas, mengi, dada terasa berat atau tertekan, batuk berdahak yang tak kunjung sembuh, atau batuk malam hari. b. Semua keluhan biasanya bersifat episodik dan reversible. c. Mungkin ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama atau penyakit alergi yang lain. 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : penderita tampak sesak nafas dan gelisah, penderita lebih nyaman dalam posisi duduk. b. Jantung : pekak jantung mengecil, takikardi. c. Paru : · Inspeksi : dinding torak tampak mengembang, diafragma terdorong ke bawah. · Auskultasi : terdengar wheezing (mengi), ekspirasi memanjang. · Perkusi : hipersonor · Palpasi : Vokal Fremitus kanan=kiri 3. Pemeriksaan laboratorium a. Darah rutin didapat peningkatan eosinofil dan IgE b. Sputum didapat adanya eosinofil, spiral crushman, kristal charcot Leyden. c. Foto toraks dapat normal diluar serangan, hiperinflasi saat serangan, adanya penyakit lain d. Faal paru (spirometri /peak flow meter) menilai berat obstruksi, reversibilitas, variabilitas e. Uji provokasi bronkus untuk membantu diagnosis Status Asmatikus adalah keadaan darurat medik paru berupa serangan asma yang berat atau bertambah berat yang bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan yang lazim diberikan. Refrakter adalah tidak adanya perbaikan atau perbaikan yang sifatnya hanya singkat, dengan waktu pengamatan antara satu sampai dua jam. Gambaran klinis status asmatikus · Penderita tampak sakit berat dan sianosis. · Sesak nafas, bicara terputus-putus. · Banyak berkeringat, bila kulit kering menunjukkan kegawatan sebab penderita sudah jatuh dalam dehidrasi berat.
· Pada keadaan awal kesadaran penderita mungkin masih cukup baik, tetapi lambat laun dapat memburuk yang diawali dengan rasa cemas, gelisah kemudian jatuh ke dalam koma. Penatalaksanaan 1. Tujuan pengobatan asma a. Menghilangkan & mengendalikan gejala asma b. Mencegah eksaserbasi akut c. Meningkatkan & mempertahankan faal paru optimal d. Mengupayakan aktivitas normal (exercise) e. Menghindari ESO f. Mencegah airflow limitation irreversible g. Mencegah kematian 2. Terapi awal a. Pasang Oksigen 2-4 liter/menit dan pasang infuse RL atau D5. b. Bronkodilator (salbutamol 5 mg atau terbutalin 10 mg) inhalasi dan pemberian dapat diulang dalam 1 jam. c. Aminofilin bolus intravena 5-6 mg/kgBB, jika sudah menggunakan obat ini dalam 12 jam sebelumnya cukup diberikan setengah dosis. d. Anti inflamasi (kortikosteroid) menghambat inflamasi jalan nafas dan mempunyai efek supresi profilaksis e. Ekspektoran à adanya mukus kental dan berlebihan (hipersekresi) di dalam saluran pernafasan menjadi salah satu pemberat serangan asma, oleh karenanya harus diencerkan dan dikeluarkan, misalnya dengan obat batuk hitam (OBH), obat batuk putih (OBP), gliseril guaiakolat (GG) f. Antibiotik à hanya diberikan jika serangan asma dicetuskan atau disertai oleh rangsangan infeksi saluran pernafasan, yang ditandai dengan suhu yang meninggi.
Antibiotika yang efektif adalah :
1. Pengobatan berdasarkan saat serangan : a. Reliever/Pelega: · Gol. Adrenergik: ü Adrenalin/epinephrine 1 : 1000 ? 0,3 cc/sc ü Ephedrine: oral · Short Acting beta 2-agonis (SABA) ü Salbutamol (Ventolin): oral, injeksi, inhalasi ü Terbutaline (Bricasma): oral, injeksi, inhalasi ü Fenoterol (Berotec): inhalasi ü Procaterol (Meptin): oral, inhalasi ü Orciprenaline (Alupent): oral, inhalasi · Gol. Methylxantine: ü Aminophylline: oral, injeksi ü Theophylline: oral · Gol. Antikolinergik: ü Atropin: injeksi
ü Ipratropium bromide: inhalasi · Gol. Steroid: ü Methylprednisolone: oral, injeksi ü Dexamethasone: oral, injeksi ü Beclomethasone (Beclomet): inhalasi ü Budesonide (Pulmicort): inhalasi ü Fluticasone (Flixotide): inhalasi b. Controller/Pengontrol: · Gol. Adrenergik · Long-acting beta 2-agonis (LABA) à Salmeterol (inhalasi) · Gol. Methylxantine: Theophylline Slow Release · Gol. Steroid: inh., oral, inj. · Leukotriene Modifiers: Zafirlukast · Cromolyne sodium: inhalasi · Kombinasi LABA & Steroid: inhalasi
&
Formoterol
2. Terapi serangan asma akut Berat Terapi lokasi ringanny a serangan Ringan Terbaik : Agonis beta 2 inhalasiDi rumah diulang setia 1 jam Alternatif : agonis beta 2 oral 3 X 2 mg Sedang Terbaik : oksigen 2-4 liter/menit dan - puskesmas agonis beta 2 inhalasi - klinik rawat jalan Alternatif :agonis beta 2 IM/adrenalin- IGD subkutan. Aminofilin 5-6mg/kgbb -praktek dokter umum -rawat inap jika tidak ada respons dalam 4 jam. Terbaik : Berat - IGD -Oksigen 2-4 liter/menit - Rawat inap apabila -agonis beta 2 nebulasi diulang s/d 3 dalam 3 jam belum ada kali dalam 1 jam pertama perbaikan -aminofilin IV dan infuse -pertimbangkan masuk -steroid IV diulang tiap 8 jam ICU jika keadaan memburuk progresif. Menganca Terbaik ICU m jiwa -lanjutkan terapi sebelumnya -pertimbangkan intubasi dan ventilasi mekanik 3. Terapi Edukasi kepada pasien/keluarga bertujuan untuk a. meningkatkan pemahaman (mengenai penyakit asma secara umum dan pola penyakit asma sendiri)
b. meningkatkan keterampilan (kemampuan dalam penanganan asma sendiri/asmamandiri) c. membantu pasien agar dapat melakukan penatalaksanaan dan mengontrol asma 4. Pencegahan a. Menjauhi alergen, bila perlu desensitisasi b. Menghindari kelelahan c. Menghindari stress psikis d. Mencegah/mengobati ISPA sedini mungkin e. Olahraga renang, senam asma Rehabilitasi 1) Fisioterapi Diberikan terutama untuk memobilisasi reak, bermanfaat pada penderita asma kronik dengan produksi sputum yang kental. Fisioterapi juga dapat berbentuk latihan pernapasan/senam pernapasan. Hal ini selain mengefektifkan kerja otot-otot pernapasan juga memberikan rasa percaya diri yang besar para penderita. 2) Rehabilitasi psikis Pendekatan psikis berguna untuk mengurangi stres dan menstabilkan emosi penderita. Terutama pada penderita- penderita dengan emosi labil atau bila faktor emosi sangat berperan dalam mencetuskan serangan . Komplikasi 1. Pneumotoraks 2. Pneumodiastinum dan emfisema subcutis 3. Atelektasis 4. Gagal nafas Lampiran 3. : Beberapa perbedaan antara bronkiolitis dan asma ASMA
BRONKIOLITIS
Penyebab
hiper reaktivitas bronkus
virus
Umur
> 2 tahun
6 bulan-2 tahun
Sesak berulang
Ya
Tidak
Onset sesak
akut
insidious
ISPA atas
+/-
selalu +
Atopi keluarga
sering
jarang
Alergi lain
sering
-
Respon bronkodilator
cepat
lambat
Eosinofil
meningkat
normal
