PENYAKIT TINEA CORPORIS ET CRURIS
Written By Aidia MJ on Senin, 31 Januari 2011 | 21:14 1. Definisi Tinea corporis adalah infeksi dermatofita superfisial yang ditandai oleh baik lesi inflamasi maupun noninflamasi pada glabrous skin (kulit tubuh yang tidak berambut) seperti: bagian muka, leher, badan, lengan, tungkai dan gluteal.. Sinonim untuk penyakit ini adalah tinea sirsinata, tinea glabrosa, Scherende Fiechte, kurap, herpes sircine trichophytique.1,2,3,4,5 Tinea kruris adalah dermatofitosis pada lipat paha, daerah perineum, dan sekitar anus. Sinonim untuk penyakit ini adalah eczema marginatum, dhobie itch, jockey itch, dan ringworm of the groin. 2. Epidemiologi Tinea corporis adalah infeksi umum yang sering terlihat pada daerah dengan iklim yang panas dan lembab. Seperti infeksi jamur yang lain, kondisi yang hangat dan lembab membantu penyebaran infeksi ini. Oleh karena itu, daerah tropis dan subtropis memiliki insien yang tinggi terhadap tinea corporis. Tinea corporis dapat terjadi pada semua usia. Bisa didapatkan pada orang yang bekerja yang berhubungan dengan hewan-hewan.5,6 Maserasi dan oklusi kulit lipat paha menyebabkan peningkatan suhu dan kelembaban kulit yang akan memudahkan infeksi. Penularan juga dapat terjadi melalui kontak langsung dengan individu yang terinfeksi atau tidak langsung melalui benda yang mengandung jamur, misalnya handuk, lantai kamar mandi, tempat tidur hotel dan lain-lain.7 Pada tinea cruris, onsetnya biasanya pada orang dewasa, laki-laki lebih sering terjangkiti daripada wanita. Faktor predisposisinya antara lain lingkungan yang hangat dan lembab, pakaian yang ketat, kegemukan dan penggunaan obat glukokortikoid. 3. Etiologi Dermatofita adalah golongan jamur yang menyebabkan dermatofitosis. Golongan jamur ini mempunyai sifat mencernakan keratin. Dermatofita termasuk kelas Fungi imperfecti, yang terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporum, Trichophyton, dan Epidermophyton. Walaupun semua dermatofita bisa menyebabkan tinea corporis, penyebab yang paling umum adalah T. rubrum, T. mentagrophytes, T. canis dan T. tonsurans.1,2,3,5 Pada tinea cruris penyebabnya hampir sama dengan tinea corporis. Penyebab tinea cruris yang tersering yaitu: T. rubrum, T. mentagrophytes, atau E. Floccosum. 4. Patofisiologi Infeksi dermatofita melibatkan tiga langkah utama: perlekatan ke keratinosit, penetrasi melalui dan diantara sel, dan perkembangan respon host. 1. Perlekatan. Jamur superfisial harus melewati berbagai rintangan untuk bisa melekat pada jaringan keratin diantaranya sinar UV, suhu, kelembaban, kompetisi dengan flora normal dan sphingosin yang diproduksi oleh keratinosit. Asam lemak yang diproduksi oleh glandula sebasea juga bersifat fungistatik 2. Penetrasi. Setelah terjadi perlekatan, spora harus berkembang dan menembus stratum korneum pada kecepatan yang lebih cepat daripada proses desquamasi. Penetrasi juga dibantu oleh sekresi proteinase, lipase dan enzim mucinolitik, yang juga menyediakan nutrisi untuk jamur. Trauma dan maserasi juga membantu penetrasi jamur kejaringan. Fungal mannan didalam dinding sel dermatofita juga bisa menurunkan kecepatan proliferasi keratinosit.
Pertahanan baru muncul ketika begitu jamur mencapai lapisan terdalam dari epidermis. 3. Perkembangan respons host. Derajat inflamasi dipengaruhi oleh status imun pasien dan organisme yang terlibat. Reaksi hipersensitivitas tipe IV, atau Delayed Type Hipersensitivity (DHT) memainkan peran yang sangat penting dalam melawan dermatofita. Pada pasien yang belum pernah terinfeksi dermatofita sebelumnya, infeksi primer menyebabkan inflamasi minimal dan trichopitin tes hasilnya negative.infeksi menghasilkan sedikit eritema dan skuama yang dihasilkan oleh peningkatan pergantian keratinosit. Dihipotesakan bahwa antigen dermatofita diproses oleh sel langerhans epidermis dan dipresentasikan dalam limfosit T di nodus limfe. Limfosit T melakukan proliferasi dan bermigrasi ketempat yang terinfeksi untuk menyerang jamur. Pada saat ini, lesi tiba-tiba menjadi inflamasi, dan barier epidermal menjadi permeable terhadap transferin dan sel-sel yang bermigrasi. Segera jamur hilang dan lesi secara spontan menjadi sembuh.2,3,4 5. Gejala Klinis Penderita merasa gatal, dan kelainan berbatas tegas, terdiri atas macam-macam efloresensi kulit (polimorfi). Bagian tepi lesi lebih aktif (lebih jelas tanda-tanda peradangan) daripada bagian tengah. wujud lesi yang beraneka ragam ini dapat berupa sedikit hiperpigmentasi dan skuamasi, menahun.1,2 Kelainan yang dilihat dalam klinik merupakan lesi bulat atau lonjong, berbatas tegas, terdiri atas eritema, skuama, kadang-kadang dengan vesikel dan papul ditepi. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang, sementara yang di tepi lebih aktif (tanda peradangan lebih jelas) yang sering disebut dengan sentral healing1,2 Kadang-kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan. Kelainan kulit juga dapat terlihat secara polisiklik, karena beberapa lesi kulit yang menjadi satu. Lesi dapat meluas dan memberi gambaran yang tidak khas terutama pada pasien imunodefisiensi.Pada tinea korporis yang menahun, tanda radang mendadak biasanya tidak terlihat lagi. Kelainan ini dapat terjadi pada tiap bagian tubuh dan bersama-sama dengan kelainan pada sela paha. Dalam hal ini disebut tinea corporis et cruris atau sebaliknya tinea cruris et corporis.1,2 Pada tinea cruris kelainannya dapat bersifat akut dan menahun, bahkan seumur hidup. Lesi kulit dapat terbatas tegas pada daerah genito-krural, atau meluas ke sekitar anus, daerah gluteus dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh lain. Kelainan kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi berbatas tegas. Peradangan pada tepi lebih nyata daripada didaerah tengahnya. Efloresensi terdiri atas bermacam-macam bentuk yang primer dan sekunder (polimorfi). Bila penyakit ini menjadi menahun, dapat berupa bercak hitam disertai sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan biasanya akibat garukan. Tinea cruris merupakan salah satu bentuk klinis yang sering dilihat di Indonesia.5 6. Diagnosis1,5,8 Diagnosis bisa ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan ruam yang diderita pasien. Dari gambaran klinis didapatkan lesi di leher, lengan, tungkai, dada, perut atau punggung. Infeksi dapat terjadi setelah kontak dengan orang yang terinfeksi atau hewan atau objek yang baru terinfeksi. Pasien mungkin mengalami gatal-gatal, nyeri atau pasien dapat merasa sensasi terbakar.1,5 Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan dengan lampu Wood, yang mengeluarkan sinar ultraviolet dengan gelombang 3650 Ao, yang jika didekatkan pada lesi akan timbul warna kehijauan. Pemeriksaan sediaan langsung dengan KOH 10-20% bila positif memperlihatkan elemen jamur berupa hifa panjang dan artrospora. Sediaan basah dibuat dengan meletakkan bahan diatas bahan alas (objek glass), kemudian ditambah 1-2 tetes larutan KOH. Konsentrasi larutan KOH untuk sediaan rambut adalah 10% dan untuk kulit dan kuku 20%. Setelah sediaan dicampur dengan larutan KOH, ditunggu 15-20 menit hal ini diperlukan untuk
melarutkan jaringan. Untuk mempercepat proses pelarutan dapat dilakukan pemnasan sediaan basah diatas api kecil. Pada saat mulai keluar uap dari sediaan tersebut, pemanasan dihentikan. Bila terjadi penguapan, maka akan terbentuk kristal KOH, sehingga tujuan yang diinginkan tidak tercapai. Untuk melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat warna pada sediaan KOH, misalnya tinta Parker superchroom blue black.1 Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. Yang dianggap paling baik pada waktu ini adalah medium agar dekstrosa Sabouraud. Biakan memberikan hasil lebih cukup lengkap, akan tetapi lebih sulit dikerjakan, lebih mahal biayanya, hasil diperoleh dalam waktu lebih lama dan sensitivitasnya kurang (± 60%) bila dibandingkan dengan cara pemeriksaan sediaan langsung.8 7. Diagnosa Banding Tidaklah begitu sukar untuk menentukan diagnosis tinea korporis pada umumnya, namun ada beberapa penyakit kulit yang dapat mericuhkan diagnosis itu, misalnya dermatitis seboroika, psoriasis, dan pitiriasis rosea.1,5 Kelainan kulit pada dermatitis seboroika selain dapat menyerupai tinea korporis, biasanya dapat terlihat pada tempat-tempat predileksi, misalnya di kulit kepala (scalp), lipatan-lipatan kulit, misalnya belakang telinga, daerah nasolabial, dan sebagainya.. Kulit kepala berambut juga sering terkena penyakit ini. Gambaran klinis yang khas dari dermatitis seboroika adalah skuamanya yang berminyak dan kekuningan. 1 Psoriasis pada stadium penyembuhan menunjukkan gambaran eritema pada bagian pinggir sehingga menyerupai tinea. Perbedaannya ialah pada psoriasis terdapat tanda-tanda khas yakni skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis, fenomena tetes lilin, dan fenomena auspitz. Psoriasis dapat dikenal dari kelainan kulit pada tempat predileksi, yaitu daerah ekstensor, misalnya lutut, siku, dan punggung. 1 Pitiriasis rosea, yang distribusi kelainan kulitnya simetris dan terbatas pada tubuh dan bagian proksimal anggota badan, sukar dibedakan dengan tinea korporis tanpa herald patch yang dapat membedakan penyakit ini dengan tinea korporis. Perbedaannya pada pitiriasis rosea gatalnya tidak begitu berat seperti pada tinea korporis, skuamanya halus sedangkan pada tinea korporis kasar. Pemeriksaan laboratoriumlah yang dapat memastikan diagnosisnya. 1,5 8. Penatalaksanaan Terapi yang dapat diberikan pada pasien bervariasi tergantung derajat lesi yang ada. Prinsip pengobatan pada tinea kruris lebih kurang sama dengan prinsip pengobatan tinea korporis 8.1 Terapi topikal Terapi ini direkomendasikan untuk infeksi lokal karena dermatofit biasanya hidup pada jaringan. Pada masa kini selain obat-obat topical konvensional, misalnya asam salisil 2-4%, asam benzoate 6-12%, sulphur 4-6%, vioform 3%, asam undesilenat 2-5% dan zat warna (hijau brilian dalam cat Castellani) dikenal banyak obat topical baru. Obat-obat baru ini diantaranya tolnaftat 2%; tolsiklat, haloprogin, berbagai macam preparat imidazol dan alilamin tersedia dalam berbagai formulasi. Dan semua obat-obat baru ini memberikan keberhasilan terapi (70-100%). Terapi topikal digunakan 1-2 kali sehari selama 2 minggu tergantung agen yang digunakan. Topikal azol dan allilamin menunjukkan angka perbaikan perbaikan klinik yang tinggi.Berikut obat yang sering digunakan : 1. Topical azol terdiri atas: Econazol 1 %, Ketoconazol 2 %, Clotrimazol 1%, Miconazol 2% dll. Derivat imidazol bekerja dengan cara menghambat enzim 14-alfa-dimetilase pada pembentukan ergosterol membran sel jamur.
2. Allilamin bekerja menghambat allosterik dan enzim jamur skualen 2,3 epoksidase sehingga skualen menumpuk pada proses pembentukan ergosterol membran sel jamur, yaitu naftifine 1%, butenafin 1%. Terbinafin 1% (fungisidal bersifat anti inflamasi ) yang mampu bertahan hingga 7 hari sesudah pemakaian selama 7 hari berturut-turut. 3. Sikloklopirosolamin 2% (cat kuku, krim dan losio) bekerja menghambat masuknya bahan esensial selular dan pada konsentrasi tinggi merubah permeabilitas sel jamur merupakan agen topikal yang bersifat fungisidal dan fungistatik, antiinflamasi dan anti bakteri serta berspektrum luas. 1.2,4,9,10 8.2 Terapi sistemik Pedoman yang dikeluarkan oleh American Academy of Dermatology menyatakan bahwa obat anti jamur (OAJ) sistemik dapat digunakan pada kasus hiperkeratosis terutama pada telapak tangan dan kaki, lesi yang luas, infeksi kronis, pasien imunokompromais, atau pasien tidak responsif maupun intoleran terhadap OAJ topikal. 1. Griseofulvin. Griseofulvin 500 mg sehari untuk dewasa, sedangkan anak-anak 10-25 mg/kgBB sehari. Lama pemberian griseofulvin pada tinea korporis adalah 3-4 minggu, diberikan bila lesi luas atau bila dengan pengobatan topikal tidak ada perbaikan. 2. Ketokonazol. Merupakan OAJ sistemik pertama yang berspektrum luas, fungistatik, termasuk golongan imidazol. Dosisnya 200 mg per hari selama 10 hari – 2 minggu pada pagi hari setelah makan 3. Flukonazol. Mempunyai mekanisme kerja sama dengan golongan imidazol, namun absorbsi tidak dipengaruhi oleh makanan atau kadar asam lambung. 4. Itrakonazol. Merupakan OAJ golongan triazol, sangat lipofilik, spektrum luas, bersifat fungistatik dan efektif untuk dermatofita, ragi, jamur dismorfik maupun jamur dematiacea. Absorbsi maksimum dicapai bila obat diminum bersama dengan makanan. 5. Amfoterisin B. Merupakan anti jamur golongan polyen yang diproduksi oleh Streptomyces nodosus. Bersifat fungistatik, pada konsentrasi rendah akan menghambat pertumbuhan jamur, protozoa dan alga. Digunakan sebagai obat pilihan pada pasien dengan infeksi jamur yang membahayakan jiwa dan tidak sembuh dengan preparat azol. 1.2,4,9,10 DAFTAR PUSTAKA 1. Budimulja U. Mikosis. Dalam: Djuanda, A. dkk, editor. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia; 2007. 2. Verma, S dan Heffernan, MP. Superficial Fungal Infection: Dermatophytosis, Oychomycosis, Tinea Nigra, Piedra. Dalam: Wolff, K. dkk, penyunting. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ketujuh. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2008. 3. Lesher, JL. Tinea Corporis. (serial online). 2009 Dikutip dari: http://emedicine.medscape.com/article/1091472-overview.htm 4. Hay, RJ dan Moore, MK. Mycology Dalam: Burns, T, dkk, penyunting. Rook’s Textbook Of Dermatology. Edisi ketujuh. Australia: Blackwell Publishing. 2004 5. Madesunaria. Tinea Corporis. (serial online). 13 November 2009. Dikutip dari: http://madesunaria.wordpress.com/2009/11/13/tinea-corporis/ 6. Anonymous. Tinea corporis, tinea cruris and tinea pedis. (serial online) 2010. Dikutip dari: http://www.doctorfungus.org/mycoses/human/other/tineacorporis_cruris_pedis.htm#TineaCr uris 7. Hastuti, FN. Tinea corporis et kruris pada wanita berusia 20 tahun. (serial online). 2010. Dikutip dari: http://www.fkumycase.net 8. Anonymous. Tinea corporis – Treatment. (serial online). 2010. Dikutip dari:
http://www.umm.edu/ency/article/000877trt.htm 9. Aulia, M. Jenis-Jenis Penatalaksanaan pada Tinea Korporis. (serial online). 2010. Dikutip dari: http://www.fkumycase.net 10. Anonymous. Dermatofitosis. (serial online). 2010. Dikutip dari: http://www.umm.edu/ency/article/000877trt.htm 11. Mansjoer, A, dkk. Tinea Korporis. Dalam Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Edisi Kedua. Jakarta: Media Ausculapius; 2000. 12. Daili, Emmy S. Sjamsoe, dkk. 2005. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: Medical Multimedia Indonesia.
TINEA CORPORIS et CRURIS by Zulfa Bersinar
TINEA CORPORIS et CRURIS TINEA CORPORIS 1.1.
DEFINISI
Tinea corporis adalah dermatofitosis pada kulit tubuh tidak berambut (glabrous skin).1 Tinea corporis termasuk semua infeksi dermatofitosis superfisial di luar dari kulit kepala, janggut, wajah, tangan, kaki, dan selangkangan. Predileksi terdapat pada daerah leher, ekstremitas atas dan bawah, dan batang tubuh.2 1.2.
EPIDEMIOLOGI
T. rubrum adalah agen menular yang paling umum di dunia dan merupakan sumber dari 47% dari kasus tinea corporis. Trichophyton tonsurans adalah yang paling umum dermatofit menyebabkan tinea capitis, dan orang-orang dengan infeksi tinea capitis anthropophilic lebih mungkin untuk mengembangkan terkait tinea corporis. Oleh karena itu, prevalensi tinea corporis yang disebabkan oleh T. tonsurans meningkat. Microsporum canis adalah organisme kausatif ketiga yang paling umum dan terkait dengan 14% dari infeksi tinea corporis. Sebuah studi 5 tahun dari Kuwait yang mencakup 2.730 pasien melaporkan bahwa infeksi jamur kulit tetap lazim di negara itu, khususnya daerah Modal. Dalam pasien dengan dermatofit, 6 spesies yang terisolasi. Mereka termasuk Trichophyton mentagrophytes (39%), M canis (16%), T rubrum (10%), Epidermophyton floccosum (6,2%), Trichophyton violaceum (2,4%), dan Trichophyton verrucosum (0,4%) Tinea corporis terjadi baik pada pria maupun wanita. Wanita usia subur lebih mungkin untuk mengembangkan tinea corporis sebagai hasil dari mereka yang lebih besar frekuensi kontak dengan anak yang terinfeksi. Tinea corporis mempengaruhi orang dari semua kelompok umur, tetapi prevalensi tertinggi di preadolescents. Tinea corporis yang diperoleh dari hewan lebih umum pada anak-anak. Tinea corporis yang merupakan penyakit sekunder dari tinea capitis biasanya terjadi pada anak-anak karena tinea capitis lebih umum pada populasi ini.3
1.3.
ETIOLOGI
Berbagai macam organisme dapat menyebabkan infeksi jamur tipe ini. Microsporum canis, T.rubrum, T.mentagrophytes adalah organisme penyebab yang paling sering. T. Tonsurans juga merupakan penyebab meningkatnya tinea corporis.2 1.4.
PATOGENESIS
Dermatofit terutama hidup pada daerah yang mati, lapisan korneum kulit, rambut, dan kuku, yang menarik untuk lingkungan yang hangat, lembab kondusif untuk proliferasi jamur. Jamur dapat melepaskan keratinase dan enzim lain untuk menyerang lebih dalam stratum korneum, walaupun biasanya kedalaman infeksi terbatas pada epidermis. Mereka umumnya tidak menyerang secara mendalam, karena mekanisme pertahanan host spesifik yang dapat termasuk aktivasi serum faktor inhibitor, komplemen, dan leukosit polimorfonuklear. Setelah masa inkubasi 1-3 minggu, dermatofit menginvasi perifer dalam pola sentrifugal. Sebagai tanggapan terhadap infeksi, perbatasan aktif memiliki peningkatan proliferasi sel epidermis dengan skala yang dihasilkan. Hal ini menyebabkan mekanisme defensi secara parsial sehingga terjadi penumpukan kulit yang terinfeksi dan meninggalkan kulit yang sehat di bagian tengah hingga bagian lesi. Eliminasi dermatofit dicapai oleh sel imunitas.
Trichophyton rubrum adalah dermatofit umum dan, karena dinding selnya, yang tahan terhadap eradikasi. Pelindung ini berisi mannan, yang dapat menghambat sel imunitas,
menghambat
proliferasi
keratinosit,
dan
meningkatkan
resistensi
organisme untuk pertahanan alami kulit.3 1.5.
GEJALA KLINIS (GAMBARAN LESI)
Kecil hingga besar, scaling, plak yang berbatas tegas dengan atau tanpa pustula atau vesikula, biasanya pada bagian tepi. Gambaran tepi yang lebih aktif disertai bagian tengah yang lebih tenang menghasilkan konfigurasi cincin konsentris atau lesi arkuata; fusi menghasilkan pola lesi berputar. Tunggal dan kadang-kadang
beberapa tersebar lesi. Bullae. Lesi granulomatosa (granuloma Majocchi's). Psoriasiform plak. Lesi verukosa. Lesi infeksi zoophilic (dikontrak dari hewan) lebih inflamasi, dengan vesikulasi ditandai dan krusta pada tepi, bullae.4 1.6.
DIAGNOSIS
Ditemukannya lesi bulat atau lonjong, berbatas tegas terdiri atas eritema, skuama, kadang-kadang dengan vesikel dan papul di tepi. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang. Kadang-kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan. Lesi-lesi pada umumnya merupakan bercak-bercak terpisah satu dengan yang lain. Kelainan kulit dapat pula terlihat sebagai lesi-lesi dengan pinggir yang polisiklik, karena beberapa lesi kulit yang menjadi satu.1 1.7.
PEMBANTU DIAGNOSIS
Diagnosis relatif mudah dibuat dengan menemukan jamur dibawah mikroskop pada kerokan kulit. Kerokan kulit dapat dikultur dengan menggunakan medium yang cocok. Pertumbuhan dari jamur pada media kultur paling sering muncul dalam waktu 1 atau 2 minggu.2 1.7.1. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS Sampel untuk diagnosis diperoleh dari kerokan (scrapping) dan usapan lesi kulit. Bagian yang terinfeksi dibersihkan dengan alkohol 70%. Hasil kerokan kemudian diletakkan pada gelas objek steril selanjutnya ditambahkan 1-2 tetes KOH 10%. Sediaan dibiarkan pada temperatur kamar selama 2-5 meni, dilayangkan beberapa kali di atas api kecil dan dilihat di bawah mikroskop. Adanya hifa atau konidia menunjukkan infeksi disebabkan oleh jamur.5 1.7.2. KULTUR BAKTERI Bila pemeriksaan positif (ditandai adanya hifa atau konidia pada hasil scrapping) dilanjutkan dengan kultur bakteri. Infeksi positif oleh jamur dikerok dengan skalpel, hasil kerokan diencerkan dengan akuades hingga 10-2. Hasil pengenceran dikultur pada media nutrient agar, diinkubasi 370C, 24 jam. Jumlah koloni yang tumbuh dihitung.
Jenis
bakteri
diidentifikasikan
dengan
pewarnaan
Gram.
Bakteri
teridentifikasi Gram + atau bentuk kokus dikultur kembali dengan media MSA (Mannitol Salt Agar) dan diuji katalase. Bakteri Gram – dan bentuk batang dikultur dengan media reaksi biokimia seperti triple sugar iron agar (TSI), sulfur indole
motility agar (SIM), dan simon citrate agar. Dari hasil kultur bakteri dijumpai pada setiap tinea Staphylococcis aureus, Enterobacter aerogenes dan Staphylococcus faecalis. Staphylococcus aureus paling banyak dijumpai pada tinea corporis, tinea pedis, dan tinea kruris. 5 1.7.3. PCR Apabila evaluasi klinik tidak dapat disimpulkan, metode molekuler PCR untuk identifikasi DNA jamur dapat dilakukan.3 1.7.4. HISTOLOGI Biopsi kulit dengan pewarnaan hematoxylin dan eosin dari tinea corporis menunjukkan spongiosis, parakeratosis, dan infiltrat superfisial. Neutrofil dapat dilihat dalam stratum korneum yang merupakan petunjuk diagnostik signifikan. Septa percabangan hifa terkadang dapat terlihat dalam stratum korneum dengan pewarnaan hematoxylin dan eosin, tetapi pewarnaan jamur khusus misalnya asamSchiff, Gomori perak methenamine mungkin diperlukan.3
1.8.
DIAGNOSIS BANDING
1.8.1. DERMATITIS SEBOROIKA Tempat predileksinya di kulit kepala, lipatan-lipatan kulit, misalnya belakang telinga, daerah nasolabial, dan sebagainya. 1.8.2. PSORIASIS Lesi lebih merah, skuama, lebih banyak dan lamelar. Kelainan kulit pada tempat predileksi yaitu daerah ekstensor, misalnya lutut, siku dan punggung. Kulit kepala berambut juga sering terkena. Adanya lekukan-lekukan pada kuku dapat menolong untuk menentukan diagnosis. 1.8.3. PITIRIASIS ROSEA Distribusi kelainan kulitnya simetris dan terbatas pada tubuh dan bagian proksimal anggota badan, sukar dibedakan dengan tinea corporis tanpa herald patch yang dapat membedakan penyakit ini dengan tinea corporis. Pemeriksaan laboratorium yang dapat memastikan diagnosisnya. 1 1.9.
TERAPI
Pengobatan ini dipilih berdasarkan lokasi infeksi, etiologi dan kemampuan penetrasi obat. Kemampuan penetrasi dan retensi di lokasi infeksi menentukan keefektifan dan berapa frekuensi yang diperlukan.6 Tujuan utama dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan untuk mencegah komplikasi.
Untuk lesi lokal
dari tinea corporis, pengobatan topikal dapat digunakan, untuk lesi yang menyeluruh atau inflamasi (kerion), termasuk pasien dengan immunocompromise indikasi untuk terapi oral.3 1.9.1. TOPIKAL Terapi topikal direkomendasikan untuk infeksi lokal karena dermatofit jarang menginvasi ke jaringan yang hidup. Terapi topikal sebaiknya dioleskan hingga 2 cm diluar dari lesi sebanyak 1 atau 2 kali sehari selama 2 minggu, tergantung agen yang digunakan.Golongan azole dan allylamine topikal menunjukkan efisiensi yang tinggi. Agen ini menginhibisi sintesis dari ergosterol, sel membran sterol mayor dari jamur. •
Topikal azole (contoh : econazole, ketoconazole, clotrimazole, miconazole, oxiconazole, sulconazole, sertaconazole) menghambat enzim lanosterol 14-alfademethylase, sitokrom P450 yang mengubah lanosterol menjadi ergosterol. Inhibisi dari enzim ini menghasilkan membran sel jamur menjadi tidak stabil dan menyebabkan membran sel menjadi lisis. Dermatofit yang lemah tidak dapat bereproduksi dan dapt terbunuh perlahan dengan fungistatik. Sertaconazole nitrat merupakan topikal azole yang terbaru. Kemampuannya dapat sebagai fungisidal dan anti inflamasi dan bersifat broadspektrum.
•
Allylamine (contoh : naftifine, terbinafine) dan berhubungan dengan benzylamine butenafine yang menghambat squalene epoxidase, dimana mengubah squalene menjadi ergosterol.Inhibisi dari enzim ini menyebabkan squalene (substansi toksik bagi sel jamur) terakumulasi intraseluler dan menyebabkan kematian sel yang cepat. Allylamine mengikat efektif pada stratum korneum karena bersifat lipofilik. Selain itu dapat juga penetrasi hingga ke folikel rambut.
•
Ciclopirox olamine adalah agen topikal fungisidal. Ini menyebabkan membran menjadi tidak stabil dengan berakumulasi di dalam sel jamur dan mengganggu transport asam amino yang melewati membran sel jamur.
•
Topikal kortikosteroid potensi rendah hingga sedang dapat ditambahkan ke dalam regimen
antifungal
topikal
untuk
menghilangkan
gejala.
Steroid
dapat
menghilangkan komponen inflamasi dari infeksi dengan cepat, tetapi steroid sebaiknya hanya diberikan untuk terapi awal. Penggunaan steroid jangka panjang dapat menimbulkan infeksi yang menetap dan berulang, dapat juga menyebabkan atrofi kulit, striae, dan teleangiektasis. Bagan 2. Skematik representasi lokasi kerja dari azole, allylamine dan benzyl amine.6
1.9.2. SISTEMIK Terapi sistemik diindikasikan untuk tinea corporis yang infeksinya meluas, imunosupresi, resisten terhadap terapi topikal antijamur, dan komorbid dengan tinea kapitis dan tinea unguium. •
Mekanisme kerja dari oral micronized griseofulvin melawan dermatofit yaitu dengan mengganggu mikrotubulus spindle mitosis pada metafase, menyebabkan mitosis sel jamur menjadi terhambat. Dosisnya adalah 10 mg/kg/hari selama 4 minggu.
•
Sistemik azole (contoh : fluconazole, itraconazole, ketoconazole) fungsinya sama dengan agen topikal, yang menyebabkan destruksi dari membran sel.
o
Ketoconazole oral 3-4 mg/kg/hari. Jarang digunakan untuk infeksi dermatofit karena dapat meningkatkan resiko hepatitis.
o
Fluconazole 50-100 mg/hari atau 150 mg 1 x seminggu untuk 2-4 minggu.
o
Itraconazole oral 100 mg/hari untuk 2 minggu menunjukkan efisiensi yang tinggi. Dengan meningkatkan dosis menjadi 200 mg/hari, lamanya terapi dapat dikurangi hingga 1 minggu.
•
Terbinafine oral 250 mg/hari selama 2 minggu.3 1.10.
PROGNOSIS
Untuk tinea corporis yang sifatnya lokal prognosisnya sangat baik.3
2. TINEA CRURIS 2.1.
DEFINISI
Dermatofitosis pada daerah genitokrural, sekitar anus, bokong, dan kadang-kadang sampai perut bagian bawah.1
2.2.
EPIDEMIOLOGI
Dermatofitosis rata-rata 10-20% (USA). Pada penyebaran dunia ditemukan pada cuaca yang lembab dan panas. Tinea cruris 3 kali lebih sering pada pria daripada wanita dan lebih sering pada orang dewasa daripada anak-anak.3 2.3.
ETIOLOGI
T. rubrum, T. mentagrophytes4 2.4.
FAKTOR PREDISPOSISI
Panas, lembab, celana yang ketat, obesitas, dan pemakaian glukokortikoid topikal jangka panjang.4 2.5.
GAMBARAN LESI
Tinea cruris konfluen, eritem, scaling plak di paha medial, lipatan inguinalis, dan daerah kemaluan. Margin sedikit mengangkat dan berbatas tegas.4 2.6.
DIAGNOSIS
Kelainan kulit terdapat pada sela paha yang merupakan lesi berbatas tegas. Peradangan pada tepi lebih nyata daripada tengahnya. Ditemukan efloresensi primer dan sekunder (polimorf). Jika menahun disertai sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan disebabkan karena garukan. Untuk membedakan dengan eritrasma dilakukan pemeriksaan dengan lampu Wood.1 2.7.
DIAGNOSIS BANDING
2.7.1. PSORIASIS Psoriasis pada sela paha menyerupai tinea cruris. Lesi-lesi pada psoriasis biasanya lebi merah, skuama lebih banyak dan lamelar. Adanya lesi psoriasis di tempat lain dapat membantu menentukan diagnosis. 2.7.2. KANDIDOSIS
Kandidosis pada daerah lipat paha mempunyai konfigurasi hen and chicken. Kelainan ini biasanya basah dan berkrusta. Pada wanita ada tidaknya fluor albus dapat menentukan diagnosis. Sering juga dijumpai pada penderita diabetes melitus. 2.7.3. ERITRASMA Merupakan penyakit yang tersering berlokalisasi di sela paha. Efloresensi yang sama yaitu eritema dan skuama, pada seluruh lesi merupakan tanda-tanda khas penyakit ini. Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat menolong dengan adanya fluresensi merah (coral red).1 2.8.
TERAPI
Sesuai dengan tinea corporis. 3. TINEA CORPORIS ET CRURIS
Pada tinea corporis yang menahun, tanda radang mendadak biasanya tidak terlihat lagi, Kelainan ini dapat terjadi pada tiap bagian tubuh dan bersama-sama dengan kelainan pada sela paha. Dalam hal ini disebut tinea corporis et cruris.1 Mendiagnosis tinea corporis et cruris tidaklah sulit, dengan mengetahui gambaran khas dari tinea dan lokasinya diagnosis dapat ditegakkan. Apalagi didukung dengan adanya pemeriksaan penunjang sehingga diagnosis yang dibuat dapat lebih pasti. Dengan demikian pengobatan yang diberikan dapat sesuai dengan penyakit yang diderita dan angka kejadian rekurensi dan resistensi terhadap obat dapat dikurangi. Prognosis untuk tinea ini pada dasarnya baik apabila pengobatan yang diberikan dosisnya
tepat dan juga disertai
partisipasi dari
penderita
untuk
teratur
menggunakan obat maka komplikasi seperti resistensi terhadap obat dan terjadinya penyakit yang berkelanjutan atau menetap dapat dihindari.
TINEA CORPORIS
Tinea korporis adalah penyakit karena infeksi jamur dermatofita pada kulit halus (glabrous skin) seperti di daerah muka, leher, badan, lengan, dan gluteal.1 Faktor yang berpengaruh disini adalah keadaan lembab oleh karena keringat dan obesititas 1 Sinonim Sinonim dari Tinea Korporis adalah Tinea sirsinata, Tinea glabrosa, Scherende Flechte, kurap, herpes sircine trichophytique. 2 Etiologi Penyebab tersering Tinea Korporis adalah Trichophyton rubrum dan Trichophyton mentagrophytes. 3 Gejala Pasien mengeluh gatal yang kadang-kadang meningkat waktu berkeringat.1 4 Gambaran Klinis Kelainan yang dilihat dari Tinea korporis dalam klinik merupakan lesi bulat atau lonjong , berbatas tegas terdiri atas eritema, skuama, kadang-kadang dengan vesikel dan papul di tepi. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang, sementara yang di tepi lebih aktif ( tanda
peradangan lebih jelas ) yang sering disebut dengan sentral healing. Kadang-kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan. Lesi-lesi pada umumnya merupakan bercak – bercak terpisah satu dengan yang lain. Kelainan kulit dapat pula terlihat sebagai lesi-lesi dengan pinggir yang polisiklik, karena beberapa lesi kulit yang menjadi satu. Bentuk dengan tanda radang yang lebih nyata, lebih sering dilihat pada anak-anak daripada orang dewasa karena umumnya mereka mendapat infeksi baru pertama kali.5 Pada tinea korporis yang menahun, tanda radang mendadak biasanya tidak terlihat lagi. Kelainan ini dapat terjadi pada tiap bagian tubuh dan bersama-sama dengan kelainan pada sela paha. Dalam hal ini disebut tinea corporis et cruris atau sebaliknya tinea cruris et corporis.5 5 Diagnosis Diagnosis dibuat berdasarkan gambaran klinis, hasil pemeriksaan sediaan langsung yang positif dan biakan. Kadang – kadang diperlukan pemeriksaan dengan lampu Wood, yang mengeluarkan sinar ultraviolet dengan gelombang 3650 Ao. Pemeriksaan sediaan langsung dengan KOH 10-20% bila positif memperlihatkan elemen jamur berupa hifa panjang dan artrospora.2 Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. Yang dianggap paling baik pada waktu ini adalah medium agar dekstrosa Sabouraud.5 Biakan memberikan hasil lebih cukup lengkap, akan tetapi lebih sulit dikerjakan, lebih mahal biayanya, hasil diperoleh dalam waktu lebih lama dan sensitivitasnya kurang (± 60%) bila dibandingkan dengan cara pemeriksaan sediaan langsung.2 6 Diagnosis Banding Tidaklah begitu sukar untuk menentukan diagnosis tinea korporis pada umumnya, namun ada beberapa penyakit kulit yang dapat mericuhkan diagnosis itu, misalnya dermatitis seboroika, psoriasis, dan pitiriasis rosea.5 Kelainan kulit pada dermatitis seboroika selain dapat menyerupai tinea korporis, biasanya dapat terlihat pada tempat-tempat predileksi, misalnya di kulit kepala (scalp), lipatan-lipatan kulit, misalnya belakang telinga, daerah nasolabial, dan sebagainya.. Kulit kepala berambut juga sering terkena penyakit ini. Gambaran klinis yang khas dari dermatitis seboroika adalah skuamanya yang berminyak dan kekuningan. Pitiriasis rosea, yang distribusi kelainan kulitnya simetris dan terbatas pada tubuh dan bagian proksimal anggota badan, sukar dibedakan dengan tinea korporis tanpa herald patch yang dapat membedakan penyakit ini dengan tinea korporis. Perbedaannya pada pitiriasis rosea gatalnya tidak begitu berat seperti pada tinea korporis, skuamanya halus sedangkan pada tinea korporis kasar. Pemeriksaan laboratoriumlah yang dapat memastikan diagnosisnya.5 Psoriasis pada stadium penyembuhan menunjukkan gambaran eritema pada bagian pinggir sehingga menyerupai tinea. Perbedaannya ialah pada psoriasis terdapat tanda-tanda khas yakni skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis, fenomena tetes lilin, dan fenomena auspitz. Psoriasis dapat dikenal dari kelainan kulit pada tempat predileksi, yaitu daerah ekstensor, misalnya lutut, siku, dan punggung 7 Pengobatan a. Pengobatan topikal3 - Kombinasi asam salisilat (3-6%) dan asam benzoat (6-12%) dalam bentuk salep ( Salep Whitfield).
- Kombinasi asam salisilat dan sulfur presipitatum dalam bentuk salep (salep 2-4, salep 3-10) - Derivat azol : mikonazol 2%, klotrimasol 1%, ketokonazol 1% dll. b. Pengobatan sistemik3 ¬ Griseofulvin 500 mg sehari untuk dewasa, sedangkan anak-anak 10-25 mg/kgBB sehari. Lama pemberian griseofulvin pada tinea korporis adalah 3-4 minggu, diberikan bila lesi luas atau bila dengan pengobatan topikal tidak ada perbaikan. ¬ Ketokonazol 200 mg per hari selama 10 hari – 2 minggu pada pagi hari setelah makan ¬ Antibiotika diberikan bila terdapat infeksi sekunder. Pada kasus yang resisten terhadap griseofulvin dapat diberikan deriivat azol seperti itrakonazol, flukonazol dll. 8 Pencegahan Faktor-faktor yang perlu dihindari atau dihilangkan untuk mencegah terjadi tinea korporis antara lain :6 a. Mengurangi kelembaban dari tubuh pasien dengan menghindari pakaian yang panas (karet, nylon), memperbaiki ventilasi rumah dan menghindari berkeringat yang berlebihan. b. Menghindari sumber penularan yaitu binatang, kuda, sapi, kucing, anjing, atau kontak pasien lain. c. Menghilangkan fokal infeksi ditempat lain misalnya di kuku atau di kaki. d. Meningkatkan hygiene dan memperbaiki makanan. e. Faktor-faktor predisposisi lain seperti diabetes mellitus, kelaian endokrin yang lain, leukemia, harus dikontrol. Beberapa faktor yang memudahkan timbulnya residif pada tinea kruris harus dihindari atau dihilangkan antara lain :6 a. Temperatur lingkungan yang tinggi, keringat berlebihan, pakaian dari karet atau nilon. b. Pekerjaan yang banyak berhubungan dengan air misalnya berenang c. Kegemukan , selain faktor kelembaban, gesekan kronis dan keringat berlebihan disertai higiene yang kurang, memudahkan timbulnya infeksi jamur. 9 Prognosis Prognosis pada umumnya baik.1,2,4
ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN A. Wawancara Wawancara dilakukan untuk mengklasifikasikan suatu pemahaman sehingga perlu ada kesepakatan antara pemeriksa dan pasien. Wawancara harus efektif dan harus memahami perasaan pasien sehingga pasien lebih terbuka. Dibawah ini adalah wawancara pada pasien gangguan sistem integumen, sebagai data fokus. 1. Kapan pasien pertama kali mengetahui masalah penyakit kulit ini ( demikian pula selidiki durasi dan intensitasnya)? 2. Apakah masalah penyakit kulit yang dideritanya pernah terjadi sebelumnya? 3. Apa ada gejala yang lain? 4. Pada kulit bagian mana tempat pertama kali terkena? 5. Bagaimana ruam atau lesi tersebut terlihat ketika muncul pertama kalinya? 6. Pada bagian mana dan seberapa cepat penyebaranya? 7. Apakah terdapat rasa gatal, terbakar, kesemutan atau seperti ada yang merayap? 8. Apakah ada gangguan kemampuan untuk merasa? 9. Apakah masalah tersebut menjadi bertambah parah pada waktu atau musim tertentu? 10. Apakah pasien dapat menjelaskan bagaimana kelainan tersebut berawal 11. Apakah pasien memiliki riwayat hay fever, asma, biduran, eczema atau alergi? 12. Apakah ada diantara anggota keluarga anda yang mengalami masalah kulit? 13. Apakah erupsi kulit tersebut muncul sesudah makan-makanan tertentu? 14. Apakah baru-baru ini pasien mulai mengkonsumsi alkohol? 15. Apakah ada hubungan antara kejadian tertentu dengan masa ruam atau lesi? 16. Obat-obatan apa yang anda gunakan? 17. Obat oles 9krim, salep, lotion) apa yang anda gunakan untuk mengobati lesi tersebut (termasuk obat-obat yang dapat dibeli bebas di toko obat)? 18. Produk kosmetik atau preparat perawatan kulit apa yang anda gunakan? 19. Apa pekerjaan anda? 20. Apakah pada lingkungan disekitar anda terdapat faktor-faktor (tanaman, hewan, zat-zat kimia, infeksi) yang dapat mencetuskan masalah penyakit kulit ini? 21. Apakah ada sesuatu yang baru atau perubahan apapun dalam lingkungan tersebut? 22. Apakah ada sesuatu yang ketika mengenai kulit anda menyebabkan terjadinya ruam? B. Pengkajian Fisik 1. Pengkajian Kulit a. Inspeksi
Pasien berada dalam ruangan yang terang dan hangat, pemeriksa menggunakan penlight untuk menyinari lesi sehingga pemeriksa akan melihat apakah keadaan kulit pasien, meliputi: • Warna kulit : ...................... • Kelembaban kulit : ....................... • Tekstur kulit : ....................... • Lesi : ....................... • Vaskularisasi : ....................... • Mobilitas kondisi rambut serta kuku: ....................... • Turgor kulit : ....................... • Edema : ........................ • Warna kebiruan, sianosis (hipiksia seluler) dapat dilihat pada ekstremitas dan dasar kuku, bibir, membran mukosa: .......................................... • Ikterus (kulit yang menguning) akibat kenaikan bilirubin :................................ • Skelera membran mukosa :....................... • Perubahan vaskular (petekie) :..................... • Ekimosis :.................................................... b. Palpasi Dalam melakukan tindakan ini pemeriksa harus menggunakan sarung tangan, guna melindungi dari terpaparnya penyakit pasien. Tindakan ini dimaksudkan untuk memeriksa: • Turgor kulit : ............................. • Edema : .............................. • Elastisitas kulit : ............................. C. Riwayat kesehatan keluarga D. Riwayat psikologi dan spritual a. Adaptasi orang terdekat dengan pasien b. Interaksi dalam keluarga c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga d. Masalah yang mempengaruhi pasien dan pemecahan masalah E. Penatalaksanaan a) Biopsi kulit Dilakukan pada nodul yang tidak jelas untuk pengambilan jaringan b) Imunofluorensi (IF) untuk melakukan identifikasi reaksi imun c) Tes IF pada kulit (Direc IF Tes) untuk mengidentifikasi auto antibodi terhadap bagian-
bagian kulit d) Indirec IF test untuk mendeteksi antibody spesifik dalam serum pasien e) Paetch test untuk mengenali penyebab alergi pasien pada dermatitis f) Pengerokan kulit untuk mengetahui jenis jamur g) Apus Tzanck untuk mengetahui sel kulit yang mengalami pelepuhan (herpes zoster, varisela, herpes simpleks, pempigus) h) Cahaya wood adalah sinar ultra violet untuk membedakan lesi epidermis dan lesi dermis serta hiperpigmentasi atau hipopigmentasi. i) Foto kulit untuk mengetahui sifat dan luasnya kelainan, untuk menentukan progresivitas/perbaikan setelah terapi II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan kenyamanan (nyeri, gatal) Defenisi : Keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya. Batasan Mayor : Klien memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan Batasan minor : • Respons autonom pada nyeri akut • Nadi meningkat • Sikap / posisi berhati hati • Raut wajah kesakitan • Pruritis Intervensi 1. Teliti keluhan nyeri tentang lokasi, intensitas khusus (skala 0-10). Catat faktor peningkatan nyeri. Beri lingkungan tenang 2. Dorong teknik relaksasi (bimbingan imajinasi, visualisasi) aktivitas hiburan (radio & TV) 3. Pertahankan perawatan kulit, dengan teknik septik aseptik 4. Kolaborasi untuk pemberian analgetik (memperidin) Rasional 1. Nyeri sering menyebar terlokalisir menunjukan terjadinya abses (proses inflamasi) menunjukkan berat ringannya nyeri 2. Meningkatkan relaksasi dan memampukan klien untuk memfokuskan perhatian, dapat meningkatkan koping 3. Mencegah perluasan infeksi 4. Memperidin biasanya efektif untuk menghilangkan nyeri
Evaluasi Nyeri berkurang / hilang (rasa nyaman terpenuhi) a. Nadi normal b. Aktifitas lancar c. Raut wajah tenang
