TETANUS
A.
KONSE NSEP ME MEDIS
1.
DEFINISI
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.
2.
ETIOLOGI
Spora Spora bacteriu bacterium m clostridi clostridium um tetani tetani (C. Tetani). Tetani). Kuman Kuman ini mengelu mengeluarka arkan n toxin toxin yang bersifat bersifat neurotok neurotoksik sik (tetanospasmin) (tetanospasmin) yang menyebabkan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang. Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)
3.
FAKTOR RESIKO
Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang tidak mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat, pengguna obat-obat dengan infeksi.
4.
KLASIFIKASI
a.
Tetanus local →
→
b.
Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman Nyeri terus menerus, unyreling unyreling → awal awal kelainan kelainan general general
→
anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat masuk
→
Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan → hilang tanpa bekas
→
Tetanus ringan, kematian 1%
Tetanus sefalik sefalik →
Port d’entre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi
→
Inkubasi 1-21 hari
→
Kelumpu Kelumpuhan han saraf saraf II (optikus (optikus), ), IV (troklear (troklearis), is), VII (fasialis (fasialis), ), IX (glosofa (glosofaring ringeus) eus),, X (S. vagus), vagus), XI (hipoglosus), sendiri atau kombinasi
→
c.
Prognosis jelek
Teta Tetanu nuss gen gener eral alis isat ataa →
Port d’entri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti, tusukan jarum tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratif
→
mengenai seluruh otot skelet
→
Tanda: Tanda: irritable irritable,, trismus trismus (kekaku (kekakuan an otot wajah) → muka muka meringis meringis,, sulit menelan, menelan, kaku kaku kuduk, kuduk, otot punggung punggung →epistotonus →epistotonus (punggung (punggung melengkung) melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi, kaku otot abdomen, abdomen, disfagia, fotofobia
→
Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara, cahaya terang, hentakan tempat tidur, rabaan
→
5.
uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic
PATOFISIOLOGI
Clostridium tetani dalam bentuk spora masuk ke dalam tubuh melalui luka. Clostridium menghasilkan 2 toksin:
→
Toksin tetanolisinàmampu secara local merusak jaringan yang masih hidup yang mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan multifikasi bakteri, akan tetapi reaksi radang non-spesifik.
→
Toksin tetanospasminà bersifat neurotoxic yang dapat mengakibatkan kejang.
Ada 2 cara tetanospasmin mencapai saraf: →
Secara local: diabsorbsi melalui mioneural junction pada ujung-ujung saraf perifer atau motorik melalui axis silindrik ke corno anterior susunan saraf pusat dan susunan saraf perifer.
→
Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu kesirkulasi darah untuk seterusnya susunann saraf pusat.
Toksin dalam darah sangat mudah dinetralisasi, tetapi jika terdapat di saraf maka bersifat ireversibel.
6.
MANIFESTASI KLINIS
a.
Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:
b.
→
Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)
→
Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot: ×
Otot leher
×
Otot dada
×
Merambat ke otot perut
×
Otot lengan dan paha
×
Otot punggung, seringnya epistotonus
→
Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
→
Iritabilitas
→
Demam
Gejala penyerta lainnya: →
Keringat berlebihan
→
Sakit menelan
→
Spasme tangan dan kaki
→
Produksi air liur
→
BAB dan BAK tidak terkontrol
→
Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang
7.
DIAGNOSIS
a.
Riwayat dan temuan secara fisik : →
b.
Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan
Pemeriksaan laboratorium : →
Kultur luka (mungkin negative)
→
Test tetanus anti bodi
→
Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll
8.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a.
EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde pointters)
b.
Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat.
c.
Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.
9.
PENATALAKSANAAN
a. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT) →
→
Hiperimun globulin (paling baik) ×
Dosis: 3.000-6.000 unit IM
×
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
×
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak
Antitoksin kuda ×
Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar.
×
Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan skin test
b.
Perawatan luka
→
Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)
→
Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari
→
Alternatif ×
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis
×
Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
×
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.
c.
Berantas kejang
→
Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang
→
Preparat anti kejang
→
Barbiturat dan Phenotiazim ×
Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang
×
Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
×
Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu
d.
Terapi suportif
→
Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
→
Perawatan umum, oksigen
→
Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
→
Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.
→
Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin
10. KOMPLIKASI →
Hipertensi
→
Kelelahan
→
Asfiksia
→
Aspirasi pneumonia
→
Fraktur dan robekan otot
→
Mortalitas 44-55%. Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas tinggi, masa inkubasi yang pendek. Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit
11. PENCEGAHAN
1.
Imunisasi tetanus Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan a.
DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b.
Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa. Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun
2.
Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3.
Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya
B.
KONSEP KEPERAWATAN
1.
PENGKAJIAN
Pengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 1989, 154) Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: pengumpulan data, analisa dan sintesa data serta perumusan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan yang meliputi kebutuhan fisik, psikososial dan lingkungan pasien. Sumber data didapatkan dari pasien, keluarga, teman, team kesehatan lain, catatan pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium. Metode pengumpulan data melalui observasi (yaitu dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi), wawancara (yaitu berupa percakapan untuk memperoleh data yang diperlukan), catatan (berupa catatan klinik, dokumen yang baru maupun yang lama), literatur (mencakup semua materi, buku-buku, masalah dan surat kabar). Pengumpulan data pada kasus tetenus ini meliputi : a.
Data subyektif
1.
Biodata/Identitas →
Biodata klien mencakup nama, umur, jenis kelamin.
→
Biodata dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
2.
Keluhan utama kejang
3.
Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000) →
Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :
→
Apakah disertai demam ?
→
Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam..
→
Lama serangan
→
Pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ?
→
Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik ?
→
Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik ?
→
Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile ?
→
Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.
→
Frekuensi serangan
→
Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
→
Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan
→
Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, dan sebagainya ?
4.
Riwayat penyakit sekarang yang menyertai →
Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.
5.
Riwayat Penyakit Dahulu →
Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ?
→
Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.
6.
Riwayat kesehatan keluarga. →
7.
Riwayat sosial →
8.
Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang aseptik.
Hubungan interaksi dengan keluarga dan pekrjaannya
Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan →
Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ?
→
Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :
→
Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat
→
Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis ?
→
Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.
9.
Pola nutrisi →
Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ?
→
Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?
10. Pola Eliminasi : →
BAK
: ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis ditanyakan bagaimana warna, bau, dan
apakah terdapat darah ? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat kencing. →
BAB
: ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau
berlendir ? 11. Pola aktivitas dan latihan →
Pola tidur/istirahat
→
Berapa jam sehari tidur ? Berangkat tidur jam berapa ? Bangun tidur jam berapa ? Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang ?
b.
Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000 hal : 36) Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada
kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.
2.
Pemeriksaan Fisik
→
Kepala
→
Rambut ×
Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien.
→
Muka/ Wajah. ×
→
Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada gangguan nervus cranial ?
Mata ×
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?
→
Telinga ×
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
→
Hidung ×
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?
→
Mulut ×
Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada caries gigi ?
→
Tenggorokan ×
→
Leher ×
→
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat ?
Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran vena jugulans ?
Thorax ×
Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi
× →
Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?
Jantung ×
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?
→
Abdomen ×
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar ?
→
Kulit ×
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?
→
Ekstremitas ×
Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang? Bagaimana suhunya pada daerah akral ?
→
Genetalia ×
2.
Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi ?
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:
→
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-otot menelan.
→
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)
→
Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan
→
Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler
→
Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas
→
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake kurang
→
Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive
→
Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.
→
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.
→
Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya
→
Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber informasi.
→
Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak
3.
RENCANA INTERVENSI
No
1
Diagnosa Keperawatan
Tujuan / Kriteria Hasil
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/dSetelah banyaknya scret mucus
dilakukan
askep
…
jam
Intervensi
StatusAirway manajemenn
respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg
Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan.
KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
paru bersih, tanda vital dbn.
Identifikasi pasien secara actual atau potensial untuk membebaskan jalan nafas.
Pasang ET jika memeungkinkan
Lakukan terapi dada jika memungkinkan
Keluarkan lendir dengan suction
Asukultasi suara nafas
Lakukan suction melalui ET
Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan
Airway Suction
Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
Informasikan pada keluarga tentang suction
Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction
Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O 2) gunakan ventilator atau rescution manual.
Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melakukan prosedur tracheal suction.
Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction.
2
Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea.
Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea.
Hentikan tracheal suction dan berikan O 2 jika pasien bradicardia.
Catat type dan jumlah sekresi dengan segera
Nyeri akut berhubungan dengan agenSetelah dilakukan Asuhan keperawatan …. jam Manajemen nyeri : injury: fisik
tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH: →
Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2-3
Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
→
Ekspresi wajah tenang
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
→
klien dapat istirahat dan tidur
→
v/s dbn
sebelumnya.
Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..
Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.
Administrasi analgetik : .
Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi..
2
Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea.
Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea.
Hentikan tracheal suction dan berikan O 2 jika pasien bradicardia.
Catat type dan jumlah sekresi dengan segera
Nyeri akut berhubungan dengan agenSetelah dilakukan Asuhan keperawatan …. jam Manajemen nyeri : tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH:
injury: fisik
→
Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2-3
Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
→
Ekspresi wajah tenang
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
→
klien dapat istirahat dan tidur
→
v/s dbn
sebelumnya.
Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..
Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.
Administrasi analgetik : .
3
Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi..
Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
Monitor TV
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping. Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi Pencegahan aspirasi menelan.
aspirasi dg KH;
jaringan
kerusakan
tidak
transport
efektif
oksigen
Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M ( batuk, tersedak, saliva)
→
Bertoleransi thdp intake oral & sekresi
Jalan nafas bersih.
b/dSetelah
dilakukan
askep
…
jam
melalui peningkatan Status sirkulasi
alveolar dan atau membran kapiler
Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT
Terjadi peningkatan reflek menelan
→
Perfusi
→
tanpa aspirasi
4
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan dan kemampuan menelan
Monitor status paru dan V/S
Berikan oxigenasi
Kolaborasi u/ terapi okupasi
Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M
terjadi Perawatan sirkulasi : arterial insuficiency
Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi
Dg KH: Perfusi jaringan adekuat, tidak ada priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat,
Evaluasi nadi, oedema
Inspeksi kulit dari luka
Palpasi anggota badan dengan lebih
Kaji nyeri
Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
Berikan therapi antikoagulan.
Rubah posisi pasien jika memungkinkan
Monitor status cairan intake dan output
Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah
urin output adekuat respirasi normal.
3
aspirasi dg KH;
Monitor TV
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
jaringan
kerusakan
tidak
transport
efektif
oksigen
Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M ( batuk, tersedak, saliva)
→
Bertoleransi thdp intake oral & sekresi
Jalan nafas bersih.
b/dSetelah
dilakukan
askep
…
jam
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan dan kemampuan menelan
Monitor status paru dan V/S
Berikan oxigenasi
Kolaborasi u/ terapi okupasi
Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M
terjadi Perawatan sirkulasi : arterial insuficiency
melalui peningkatan Status sirkulasi
alveolar dan atau membran kapiler
Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT
Terjadi peningkatan reflek menelan
→
Perfusi
→
tanpa aspirasi
Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi
Dg KH: Perfusi jaringan adekuat, tidak ada priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat,
Evaluasi nadi, oedema
Inspeksi kulit dari luka
Palpasi anggota badan dengan lebih
Kaji nyeri
Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
Berikan therapi antikoagulan.
Rubah posisi pasien jika memungkinkan
Monitor status cairan intake dan output
Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah
urin output adekuat respirasi normal.
5
Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping. Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi Pencegahan aspirasi menelan.
4
Risiko trauma/injuri berhubungan denganSetelah
dilakukan
askep
…
jam
terjadi Manajemen kejang
peningkatan koordinasi otot (kejang), peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg irritabilitas
KH : →
→
→
Klien dalam posisi yang aman dan bebas
monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung gunakan pakaian yang longgar Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung
dari injuri
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Klien tidak jatuh
Beri oksigen
Monitor status neurologi
Monitor vital sign
Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi
Pasien mengenal metode mencegah cedera
kejang)
Kelola medikasi antikonvulsan
Manajemen lingkungan
6
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dariSetelah
dilakukan
askep
..
jam
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan peningkatan status nutrisi dg KH: pemasukan b.d faktor biologis
Identifikasi kebutuhan keamanan klien
Jauhkan benda yang membahayakan klien
pasang side rails
Sediakan ruang khusus
batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya)
Batasi pengunjung
Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien terjadiManagemen nutrisi
Kaji pola makan klien
Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.
Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya
Identifikasi kebutuhan nutrisi.
Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan
Bebas dari tanda malnutrisi.
kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang
5
Risiko trauma/injuri berhubungan denganSetelah
dilakukan
askep
…
jam
terjadi Manajemen kejang
peningkatan koordinasi otot (kejang), peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg irritabilitas
KH : →
Klien dalam posisi yang aman dan bebas
monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung gunakan pakaian yang longgar Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung
dari injuri
Pertahankan kepatenan jalan nafas
→
Klien tidak jatuh
Beri oksigen
→
Pasien mengenal metode mencegah cedera
Monitor status neurologi
Monitor vital sign
Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang)
Kelola medikasi antikonvulsan
Manajemen lingkungan
6
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dariSetelah
dilakukan
askep
..
jam
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan peningkatan status nutrisi dg KH: pemasukan b.d faktor biologis
Identifikasi kebutuhan keamanan klien
Jauhkan benda yang membahayakan klien
pasang side rails
Sediakan ruang khusus
batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya)
Batasi pengunjung
Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien terjadiManagemen nutrisi
Kaji pola makan klien
Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.
Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya
Identifikasi kebutuhan nutrisi.
Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan
Bebas dari tanda malnutrisi.
kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang
dibutuhkan
tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c
monitor intake nutrisi dan kalori
Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.
Nutritional terapi kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT berikan makanan melalui NGT k/p berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan monitor penurunan dan peningkatan BB
7
Risiko infeksi b/d penurunan imunitasSetelah tubuh, prosedur invasive
dilakukan
askep
…
jam
terkontrol, status imun adekuat dg KH:
monitor intake kalori dan gizi infeksi Kontrol infeksi. Batasi pengunjung.
Bebas dari tanda dangejala infeksi.
Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien.
Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.
Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar.
Angka leukosit normal.
Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika ada. Tingkatkan masukkan gizi yang cukup. Tingkatkan masukan cairan yang cukup. Anjurkan istirahat. Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan anjurkan untuk minum sesuai aturan. Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan
segera untuk melaporkan keperawat kesehatan. Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena).
Proteksi infeksi. Monitor tanda dan gejala infeksi.
dibutuhkan
tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c
monitor intake nutrisi dan kalori
Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.
Nutritional terapi kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT berikan makanan melalui NGT k/p berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan monitor penurunan dan peningkatan BB
7
Risiko infeksi b/d penurunan imunitasSetelah tubuh, prosedur invasive
dilakukan
askep
…
jam
terkontrol, status imun adekuat dg KH:
monitor intake kalori dan gizi infeksi Kontrol infeksi. Batasi pengunjung.
Bebas dari tanda dangejala infeksi.
Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien.
Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.
Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar.
Angka leukosit normal.
Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika ada. Tingkatkan masukkan gizi yang cukup. Tingkatkan masukan cairan yang cukup. Anjurkan istirahat. Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan anjurkan untuk minum sesuai aturan. Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan
segera untuk melaporkan keperawat kesehatan. Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena).
Proteksi infeksi. Monitor tanda dan gejala infeksi.
Monitor WBC. Anjurkan istirahat. Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala
infeksi. Batasi jumlah pengunjung.
8
Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup Gangguan menelan berhubungan dengan sete lah dilakukan askep ... jam status menelan Mewasdai aspirasi
kerusakan neuromuskuler otot menelan
pasien dapat berfungsi
monitor tingkat kesadaran
monitor status paru-paru
monitor jalan nafas
posisikan 900 /semaksimal mungkin
berikan makan dalam jumlah sedikit
cek NGT sebelum memberikan makanan
hindari memberikan makan bila masih banyak
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-450 setelah makan Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan minum
Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan
Monitor WBC. Anjurkan istirahat. Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala
infeksi. Batasi jumlah pengunjung.
8
Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup Gangguan menelan berhubungan dengan sete lah dilakukan askep ... jam status menelan Mewasdai aspirasi
kerusakan neuromuskuler otot menelan
pasien dapat berfungsi
monitor tingkat kesadaran
monitor status paru-paru
monitor jalan nafas
posisikan 900 /semaksimal mungkin
berikan makan dalam jumlah sedikit
cek NGT sebelum memberikan makanan
hindari memberikan makan bila masih banyak
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-450 setelah makan Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan minum
Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan
Monitor tanda dan gejala aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa makanan
9
Gangguan eliminasi BAB berhubungan Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk dengan kerusakan sensori motor
10
mengalami konstipasi dg KH:
Berikan makanan yang lunak. Konstipation atau impaction management
Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan
Monitor tanda dan gejala konstipasi Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi
Identifikasi diet penyebab konstipasi
Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi
Mobilisasi bertahab
Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan cairan
Evaluasi intake makanan dan minuman
Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau perlu Sindrom defisit Self care b.d kelemahan,Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam Bantuan perawatan diri penyakitnya
kebutuhan ps sehari hari terpenuhi dengan
criteria hasil : →
Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan
Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-
Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri
hari makan, moblisasi secara minimal,
Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
kebersihan,
→
Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
toileting
dan
berpakaian
Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya
bertahap
Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
Kebersihan diri pasien terpenuhi
Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Monitor tanda dan gejala aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa makanan
9
Gangguan eliminasi BAB berhubungan Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk dengan kerusakan sensori motor
10
mengalami konstipasi dg KH:
Monitor tanda dan gejala konstipasi
Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan
Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi
Identifikasi diet penyebab konstipasi
Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi
Mobilisasi bertahab
Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan cairan
Evaluasi intake makanan dan minuman
Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau perlu Sindrom defisit Self care b.d kelemahan,Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam Bantuan perawatan diri kebutuhan ps sehari hari terpenuhi dengan
penyakitnya
criteria hasil : →
→
Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan
Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-
Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri
hari makan, moblisasi secara minimal,
Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
kebersihan,
11
Berikan makanan yang lunak. Konstipation atau impaction management
toileting
dan
berpakaian
Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya
bertahap
Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
Kebersihan diri pasien terpenuhi
Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan
diri sehari hari. Kurang pengetahuan keluarga tentang Setelah dilakukan askep … jam pengetahuanMengajarkan proses penyakit penyakit dan perawatannya b/d kurangkeluarga klien meningkat dg KH: paparan dan keterbatasan kognitif
Keluarga
Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit
menjelaskan tentang penyakit, perlunya pen gobatan
dan memahami perawatan
Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan
Identifikasi penyebab penyakit
Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan
Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang
diberikan.
Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.
12
Kerusakan komunikasi verbal b.d
Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan Setelah dilakukan askep … jam, kemamapuanMendengar aktif:
penurunan sirkulasi ke otak.
komunikasi verbal meningkat, dg KH:
Penggunaan isyarat Nonverbal
Penggunaan bahasa tulisan, gambar
Peningkatan bahasa lisan
jelaskan tujuan interaksi
Perhatikan tanda non verbal klien
Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
Hindari barrier/ halangan komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
Sediakan petunjuk sederhana
Perhatikan bicara klien dg cermat
Gunakan kata sederhana dan pendek
Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.
11
Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan
diri sehari hari. Kurang pengetahuan keluarga tentang Setelah dilakukan askep … jam pengetahuanMengajarkan proses penyakit penyakit dan perawatannya b/d kurangkeluarga klien meningkat dg KH: paparan dan keterbatasan kognitif
Keluarga
Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit
menjelaskan tentang penyakit, perlunya pen gobatan
dan memahami perawatan
Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan
Identifikasi penyebab penyakit
Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan
Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang
diberikan.
Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.
12
Kerusakan komunikasi verbal b.d
Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan Setelah dilakukan askep … jam, kemamapuanMendengar aktif:
penurunan sirkulasi ke otak.
komunikasi verbal meningkat, dg KH:
Penggunaan isyarat Nonverbal
Penggunaan bahasa tulisan, gambar
Peningkatan bahasa lisan
jelaskan tujuan interaksi
Perhatikan tanda non verbal klien
Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
Hindari barrier/ halangan komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
Sediakan petunjuk sederhana
Perhatikan bicara klien dg cermat
Gunakan kata sederhana dan pendek
Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga klien
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga klien
DAFTAR PUSTAKA
Suharso Darto, 1994,Pedoman Diagnosis dan Terapi, F.K. Universitas Airlangga, Surabaya. Santosa NI, 1989, Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan), Depkes RI, Jakarta. http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-dengantetanus.html Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses prosesPenyakit . Edisi 4. : EGC Brunner dan Suddart, Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, EGC, Jakarta, 2002 Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I,II. Jakarta.: BalaiPenerbit FKUI
DAFTAR PUSTAKA
Suharso Darto, 1994,Pedoman Diagnosis dan Terapi, F.K. Universitas Airlangga, Surabaya. Santosa NI, 1989, Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan), Depkes RI, Jakarta. http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-dengantetanus.html Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses prosesPenyakit . Edisi 4. : EGC Brunner dan Suddart, Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, EGC, Jakarta, 2002 Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I,II. Jakarta.: BalaiPenerbit FKUI
