KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr.wb.
Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan limpahan rahmat serta hidayah-Nya sehingga penyusunan laporan penugasan penulisan ilmiah yang berkaitan be rkaitan dengan den gan penyakit tetanus dapat d apat terlaksana dengan baik. Tujuan penyusunan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis serta menambah pengetahuan mengenai penyakit tetanus. Terselesaikannya penyusunan laporan ini tidak lepas dari dukungan dan peran serta berbagai pihak. Kami menyadari bahwa laporan ini belum sempurna baik dari segi isi ataupun penyajiannya. Semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca. .wb. Wassalamu’alaikum wr .wb.
Cianjur, 12 Oktober 2017
Penyusun
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR …………………………………………………………… …………………………………………………………… i DAFTAR ISI ……………………………………………………………………... ii BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang……………………………………… .....................……...... 3 B. Rumusan Masalah……………………………………….............................. 4 C. Tujuan…………………………………………… ....................………........ 4 BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian……………….............…………………………………. ............ 5 B. Etiologi ……………………………… ......................................……….
6
C. Tanda dan Gejala ........................................... .....................................
7
D. Pathway…............................................………………………………...9 E. Diagnosis……………………………….................................................10 F. Pemeriksaan penunjang……………………………………………. ...........10 G. Penatalaksanaan……………………………………...............................10 H. Komplikasi …………………………………… ......................................12 I. Pencegahan …………………………………………..............................12 J. Asuhan Keperawatan............................................................................12 BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan …………………………………………………… ................... 24 B. Saran ………………………………………………………….. ................... 24 DAFTAR PUSTAKA
ii
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tetanus merupakan salah satu
penyakit infeksi yang dapat
dicegah dengan imunisasi. Tetanus dapat terjadi pada orang yang belum diimunisasi, orang yang diimunisasi sebagian, atau telah diimunisasi lengkap tetapi tidak memperoleh imunitas yang cukup, karena tidak melakukan booster secara berkala. Tetanus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang terjadi di seluruh dunia. Diperkirakan angka kejadian pertahunnya sekitar satu juta kasus dengan tingkat mortalitas yang berkisar dari 6% hingga 60%. Pada tahun 2000, hanya 18.833 kasus tetanus yang dilaporkan ke WHO. Berdasarkan data dari WHO, penelitian yang dilakukan oleh Stanfield dan Galazka, dan data dari Vietnam diperkirakan insidens tetanus di seluruh dunia adalah sekitar 700.000 – 1.000.000 kasus per tahun. Selama 20 tahun terakhir, insidens tetanus telah menurun seiring dengan peningkatan cakupan imunisasi. Namun demikian, hampir semua negara tidak memiliki kebijakan bagi orang yang telah divaksinasi yang lahir sebelum program imunisasi diberlakukan ataupun penyediaan booster yang diperlukan untuk perlindungan jangka lama, serta pada orang-orang yang lupa melakukan jadwal imunisasi. Di Amerika Serikat, tetanus sudah jarang ditemukan. Tetanus neonatorum menyebabkan 50% kematian perinatal dan menyumbangkan 20% kematian bayi. Angka kejadian 6-7/100 kelahiran hidup di perkotaan dan 11-23/100 kelahiran hidup di pedesaan. Sedangkan angka kejadian tetanus pada anak di rumah sakit 7-40 kasus/tahun, 50% terjadi pada kelompok 5-9 tahun, 30% kelompok 1-4 tahun, 18% kelompok >10 tahun, dan sisanya pada bayi <12 bulan. Di Indonesia, tetanus masih menjadi salah satu dari sepuluh besar penyebab kematian pada anak. Meskipun insidens tetanus saat ini sudah menurun, namun kisaran tertinggi angka kematian dapat mencapai angka
3
60%. Selain itu, meskipun angka kejadiannya telah menurun setiap tahunnya, namun penyakit ini masih belum dapat dimusnahkan meskipun pencegahan dengan imunisasi sudah diterapkan secara luas di seluruh dunia. Oleh karena itu, diperlukan kajian lebih lanjut mengenai penatalaksanaan serta pencegahan tetanus guna menurunkan angka kematian penderita tetanus, khususnya pada anak. B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian penyakit tetanus ? 2. Apa etiologi penyakit tetanus ? 3. Apa saja tanda dan gejala penyakit tetanus ? 4. Bagaimana pathway penyakit tetanus ? 5. Apa diagnosis dari tetanus ? 6. Apa saja pemeriksaan penunjang penyakit tetanus ? 7. Bagaimana penatalaksaan penyakit tetanus ? 8. Apa saja komplikasi penyakit tetanus ? 9. Bagaimana pencegahan agar terhidar dari penyakit tetanus ? 10. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien tetanus ? C. Tujuan Penulisan
1. Memahami pengertian penyakit tetanus 2. Memahami etiologi penyakit tetanus 3. Mengetahui tanda dan gejala dari tetanus 4. Mengetahui pathway dari tetanus 5. Mengetahui diagnosis dari klien dengan tetanus 6. Mengetahui pemeriksaan penunjang klien dengan tetanus 7. Mengetahui penatalaksanaan klien dengan tetanus 8. Mengetahui komplikasi dari penyakit tetanus 9. Mengrtahui pencegahan agar terhindar dari penyakit tetanus 10. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan tetanus
4
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secar a langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo 2002) Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh tetonospamin yang di produksi oleh clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan otot sehingga otot menjadi kaku. (Gardjito, Widjoseno 2011). Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanuspasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkanoleh Clostridium tetani. Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnyatetanus neonatorum, tetanus generalisata dan gangguan neurologis loka. (Aru W. Sudoyo,2011). Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka. Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2009) 1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang. 2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 12 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum. 3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan
5
ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi. 4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas, spasme. Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009): Derajat I : Ringan
Manifestasi Klinis Trismus (kekauan otot mengunyah) ringan sampai sedang; spastisitas umum tanpa spasme atau gangguan pernapasan;tanpa disfagia atau disfagia ringan
II : Sedang
Trismus sedang; rigiditas dengan spasme ringan sampai
sedang
dalam
waktu
singkat;
laju
napas>30x/menit; disfagia ringan III : Berat
Trismus berat; spastisitas umum; spasmenya lama; laju napas>40x/menit; laju nadi > 120x/menit, apneic spell, disfagia berat
IV : Sangat
(derajat III + gangguan sistem otonom termasuk
berat
kardiovaskular) Hipertensi berat dan takikardia yang dapat diselang-seling dengan hipotensi relatif dan bradikardia, dan salah satu keadaan tersebut dapat menetap
B. Penyebab
Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram positif.
Bentuk: batang.
Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)
6
C. Tanda dan gejala
Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) ratarata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama: regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2009)
Pemeriksaan fisis (Sumarmo, 2002) 1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut. 2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah. 3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur. 4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan 5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat. 6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang yang terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian. Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul: 1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus) 2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot: a. Otot leher b. Otot dada c. Merambat ke otot perut d. Otot lengan dan paha e. Otot punggung, seringnya epistotonus 7
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat) 4. Iritabilitas 5. Demam Gejala penyerta lainnya: 1. Keringat berlebihan 2. Sakit menelan 3. Spasme tangan dan kaki 4. Produksi air liur 5. BAB dan BAK tidak terkontrol 6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang
8
D. Pathway Terpapar kuman Clostridium tetani
Eksotoksin Pengangkutan toksin melewati saraf motorik
Ganglion sumsum tulang belakang
Tonus otot
Otak
Saraf otonom
Menempel pada Cerebral Gangliosides
Mengenai saraf simpatis
Menjadi kaku
Kekakuan & kejang khas pada tetanus
Hilangnya keseimbangan tonus otot
Hipoksia berat
Kekakuan otot
Sistem pencernaan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Keringat berlebihan Hipertermi Hipotermi Aritmia Takikardi
O2 di otak
Sistem pernafasan
Kesadaran
Ketidakefektifan jalan nafas
9
Gangguan perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan termoregulasi Defisit pengetahuan Defisit perawatan diri Intoleransi aktifitas
E. Diagnosis
1) Riwayat dan temuan secara fisik Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan 2) Pemeriksaan laboratorium Kultur luka (mungkin negative) Test tetanus anti bodi 3) Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll
F. Pemeriksaan penunjang
a. EKG: interval CT memanjang karena segment ST.
Bentuk takikardi
ventrikuler (Torsaderde pointters) b. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat. c. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.
G. Penatalaksanaan
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT) a.
Hiperimun globulin (paling baik) Dosis: 3.000-6.000 unit IM Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak
b. Pemberian ATS (anti tetanus) ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU – 4500 IU ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman tetanus tetapi untuk menetralisir
10
eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak. Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu: -
Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)
-
IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)
-
IM di region gluteal 10.000 IU
2. Perawatan luka a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak) b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari c. Alternatif Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial. Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut. 3. Berantas kejang a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang b. Preparat anti kejang c. Barbiturat dan Phenotiazim -
Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang
-
Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
-
Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu
4. Terapi suportif a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang b. Perawatan umum, oksigen
11
c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi.
Selama pasase usus baik, nutrisi interal
merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna. e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin
H. Komplikasi
1. Hipertensi 2. Kelelahan 3. Asfiksia 4. Aspirasi pneumonia 5. Fraktur dan robekan otot
I. Pencegahan
1. Imunisasi tetanus Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan a.
DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa. Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun 2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun. 3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya
J. Asuhan Keperawatan Tetanus 1. Pengkajian
1)
Anamnesa a) Riwayat terkena luka tusuk / luka dalam. b) Keluhan sukar menelan c) Nyeri kepala d) Nyeri anggota badan (badan kaku)
12
2) Pengkajian 1)
Pernafasan ( Breathing = B1 ) a) Peningkatan sekresi atau produksi mucus b) Sesak dan sianosis c) Kaji status pernapasan (napas cepat)
2)
Kardiovaskular ( Blood = B2 ) a) Hipertensi, peningkatan nadi, sianosis b) Tanda vital normal atau depresi dengan penurunan nadi dan pernafasan.
3)
Persyarafan ( Brain = B3 ) a) Trismus (kesukaran membuka mulut) b) Kaku kuduk sampai epistotonus c) Ketegangan pada otot dinding perut d) Kejang tonik e) Rhisus sardonikus (spasme otot muka, alis tertarik ke atas ) f) Gelisah g) Sensitif pada rangsangan eksternal h) Tenderness pada otot leher dan rahang
4)
Perkemihan ( Bladder = B4 ) a) Incontinencia episodik b) Peningkatan tekanan Bandung kemih dan tonos sfingter c) Otot relaksasi yang mengakibatkan incontinencia ( baik urine / fecal )
5)
Pencernaan ( Bowel = B5 ) a) Sensitivitas
terhadap
makanan,
mual
/
muntah
yang
berhubungan dengan aktivitas kejang. b) Kerusakan jaringan lunak / gigi ( cidera selama kejang ) 6)
Otot – tulang – integumen ( Bone = B6 ) a) Keletihan, kelemahan umum. b) Keterbatasan dalam beraktivitas / bekerja yang ditimbulkan oleh diri sendiri / orang terdekat c) Perubahan tonus / kekuatan otot.
13
d) Gerakan involunter / kontraksi otot ataupun sekelompok otot. 2. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain: 1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake kurang 4. Defisit perawatan diri, makan, toileting, berpakaian berhubungan dengan kelemahan umum 5. Defisit pengetahuan (tentang penyakit, penyebab) berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. 6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum 7. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia berat 8. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia berat
14
K. INTERVENSI KEPERAWATAN NO.
1.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Ketidak efektifan
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama NIC: Temperature regulation
termoregulasi
proses keperawatan diharapkan status termoregulasi
berhubungan dengan
efektif
-
Monitor S, N, RR, TD
proses penyakit
NOC: Immune status
-
Monitor suhu tiap 2 jam
Kriteria hasil
-
Monitor tanda-tanda hipotermia dan
-
Intervensi:
Keseimbsngan antara produksi panas, panas
hipertermia
yang diterima dan kehilangan panas
-
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
-
Temperature stabil
-
Selimuti pasien untuk mencegah
-
Tidak ada kejang
-
Tidak ada perubhan warna kulit
hilangnya kehangatan tubuh -
Berikan antipiuretik jika perlu
Keterangan Skala : 1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan
15
2.
Bersihan jalan nafas
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama NIC: Airways management
tidak efektif
proses diharapkan bersihan jalan nafas efektif
Intervensi:
berhubungan dengan
NOC: Respiratori status: Airways patency
-
obstruksi jalan napas
Kriteria Hasil :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
-
Suara napas bersih
-
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-
Tidak ada sianosis
-
Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau
-
Tidak ada sputum
-
Tidak ada dyspneu
-
Menunjukan jalan nafas yang paten.
suction -
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Keterangan Skala :
-
Berikan bronkodilator bila perlu
1 : Tidak pernah menunjukkan.
-
Monitor respirasi dan status O2
2 : Jarang menunjukkan
-
Ajarkan batuk efektif
3 : Kadang menunjukkan
-
Anjurkan untuk minum air putih hangat
4 : Sering menunjukkan
-
Anjurkan untuk menghindari makanan
5 : Selalu menunjukkan
yang merangsang batuk -
Anjurkan untuk menghindari makanan merangsang pembentukkan dahak
-
16
Kolaborasi
dokter
dengan
pemberian
2.
Bersihan jalan nafas
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama NIC: Airways management
tidak efektif
proses diharapkan bersihan jalan nafas efektif
Intervensi:
berhubungan dengan
NOC: Respiratori status: Airways patency
-
obstruksi jalan napas
Kriteria Hasil :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
-
Suara napas bersih
-
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-
Tidak ada sianosis
-
Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau
-
Tidak ada sputum
-
Tidak ada dyspneu
-
Menunjukan jalan nafas yang paten.
suction -
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Keterangan Skala :
-
Berikan bronkodilator bila perlu
1 : Tidak pernah menunjukkan.
-
Monitor respirasi dan status O2
2 : Jarang menunjukkan
-
Ajarkan batuk efektif
3 : Kadang menunjukkan
-
Anjurkan untuk minum air putih hangat
4 : Sering menunjukkan
-
Anjurkan untuk menghindari makanan
5 : Selalu menunjukkan
yang merangsang batuk -
Anjurkan untuk menghindari makanan merangsang pembentukkan dahak
-
Kolaborasi
dokter
dengan
pemberian
16
nebulizer -
Bantu dan ajarkan kepada pasien dalam menggunakan teknik napas dalam
3.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang
dari proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi
kebutuhan berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
terpenuhi. dengan
penurunan
reflek
menelan,
intake
NIC : Nutrition Management Intervensi : -
Kaji adanya alergi makanan
-
Anjurkan pasien untuk meningkat intake
NOC : Nutritional Status
Fe
Kriteria Hasil : -
kurang
-
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
-
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
-
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Keterangan Skala :
untuk
meningkatkan
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
-
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi -
1 : Tidak pernah menunjukkan.
pasien
intake protein -
-
Anjurkan
Kolaborasi
dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
2 : Jarang menunjukkan
dibutuhkan pasien.
3 : Kadang menunjukkan
17
nebulizer -
Bantu dan ajarkan kepada pasien dalam menggunakan teknik napas dalam
3.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang
dari proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi
kebutuhan berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
terpenuhi. dengan
penurunan
reflek
menelan,
intake
NIC : Nutrition Management Intervensi : -
Kaji adanya alergi makanan
-
Anjurkan pasien untuk meningkat intake
NOC : Nutritional Status
Fe
Kriteria Hasil : -
kurang
-
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
-
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
-
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Keterangan Skala :
pasien
untuk
meningkatkan
intake protein -
-
Anjurkan
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
-
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi -
1 : Tidak pernah menunjukkan.
Kolaborasi
dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
2 : Jarang menunjukkan
dibutuhkan pasien.
3 : Kadang menunjukkan
17
4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan 4.
Defisit perawatan diri berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Self care assistance
dengan proses keperawatan diharapkan personal hygiene Intervensi :
kelemahan umum.
pasien dapat terpenuhi.
-
Monitor kebutuhan pasien untuk personal
NOC : Self care ; activity of daily living
hygiene
Kriteria Hasil :
berpakaian, toileting.
-
Makan secara mandiri
-
Berpakaian terpenuhi
-
Mandi terpenuhi
-
Kebersihan terjaga
-
termasuk
Mandirikan
makan.
aktivitas
rutin
Mandi,
untuk
perawatan diri. -
Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.
Keterangan Skala :
-
1 : Ketergantungan
Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian
2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat 3 : Membutuhkan bantuan orang lain 4 : Mandiri dengan bantuan alat. 5 : Mandiri sepenuhnya
18
4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan 4.
Defisit perawatan diri berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Self care assistance
dengan proses keperawatan diharapkan personal hygiene Intervensi :
kelemahan umum.
pasien dapat terpenuhi.
-
Monitor kebutuhan pasien untuk personal
NOC : Self care ; activity of daily living
hygiene
Kriteria Hasil :
berpakaian, toileting.
-
Makan secara mandiri
-
Berpakaian terpenuhi
-
Mandi terpenuhi
-
Kebersihan terjaga
-
termasuk
Mandirikan
makan.
aktivitas
Mandi,
rutin
untuk
perawatan diri. -
Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.
Keterangan Skala :
-
1 : Ketergantungan
Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian
2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat 3 : Membutuhkan bantuan orang lain 4 : Mandiri dengan bantuan alat. 5 : Mandiri sepenuhnya
18
5.
Defisit
pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Teaching : disease Process
(tentang
penyakit, proses keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan Intervensi:
penyebab)
meningkat
-
Berikan
penilaian
berhubungan dengan NOC: Kowlwdge : disease process
pengetahuan
tidak
penyakit yang spesifik
mengenal Kriteria hasil:
sumber informasi.
-
-
tingkat
tentang
proses
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman -
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
tentang
bagaimana hal ini berhubungan dengan
penyakit,
kondisi,
prognosis
dan
program pengobatan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
tepat.
prosedur yang dijelaskan secara benar -
pasien
tentang
Pasien kembali
dan
keluarga
apa
yang
-
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
mampu
menjelaskan
muncul pada penyakit, dengan cara yang
dijelaskan
perawat/tim
tepat
kesehatan lainnya
-
Keterangan Skala :
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
1 : Tidak pernah menunjukkan.
-
2 : Jarang menunjukkan
Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengna cara yang tepat
3 : Kadang menunjukkan
-
4 : Sering menunjukkan
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
19
5.
Defisit
pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Teaching : disease Process
(tentang
penyakit, proses keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan Intervensi:
penyebab)
meningkat
-
Berikan
penilaian
berhubungan dengan NOC: Kowlwdge : disease process
pengetahuan
tidak
penyakit yang spesifik
mengenal Kriteria hasil:
sumber informasi.
-
-
tingkat
tentang
proses
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman -
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
tentang
bagaimana hal ini berhubungan dengan
penyakit,
kondisi,
prognosis
dan
program pengobatan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
tepat.
prosedur yang dijelaskan secara benar -
pasien
tentang
Pasien kembali
dan
keluarga
apa
yang
-
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
mampu
menjelaskan
muncul pada penyakit, dengan cara yang
dijelaskan
perawat/tim
tepat
kesehatan lainnya
-
Keterangan Skala :
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
1 : Tidak pernah menunjukkan.
-
2 : Jarang menunjukkan
Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengna cara yang tepat
3 : Kadang menunjukkan
-
4 : Sering menunjukkan
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
19
5 : Selalu menunjukkan
-
Hindari harapan yang kosong
-
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
-
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit -
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
-
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
-
Eksplorasi
kemungkinan
sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat -
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yg tepat
-
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pd pemberi perawatan kesehatan, dngan cara yg tepat.
20
5 : Selalu menunjukkan
-
Hindari harapan yang kosong
-
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
-
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit -
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
-
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
-
Eksplorasi
kemungkinan
sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat -
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yg tepat
-
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pd pemberi perawatan kesehatan, dngan cara yg tepat.
20
6.
Intoleransi berhubungan
aktifitas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : Activity therapy
dengan proses
kelemahan umum
keperawatan
intoleransi
aktifitas
tidak Intervensi:
muncul.
-
NOC: Activity tolarence
Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi.
Kriteria hasil:
-
Ajarkan tentang pengaturan aktifitas dan
-
Menyadari keterbatasan energi
tehnik
-
Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat
mencegah kelelahan.
-
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas
Keterangan Skala :
manajemen
waktu
untuk
-
Bantu dengan aktifitas fisik teratur
-
Rencanakan aktifitas pada periode pasien
1 : Tidak pernah menunjukkan.
mempunyai energi paling banyak
2 : Jarang menunjukkan
-
3 : Kadang menunjukkan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan
7.
Gangguan
perfusi NOC : · Circulation status jaringan berhubungan · Tissue Prefusion : cerebral dengan hipoksia berat Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi
21
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
6.
Intoleransi berhubungan
aktifitas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : Activity therapy
dengan proses
kelemahan umum
keperawatan
intoleransi
aktifitas
tidak Intervensi:
muncul.
-
NOC: Activity tolarence
Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi.
Kriteria hasil:
-
Ajarkan tentang pengaturan aktifitas dan
-
Menyadari keterbatasan energi
tehnik
-
Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat
mencegah kelelahan.
-
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas
Keterangan Skala :
manajemen
waktu
untuk
-
Bantu dengan aktifitas fisik teratur
-
Rencanakan aktifitas pada periode pasien
1 : Tidak pernah menunjukkan.
mempunyai energi paling banyak
2 : Jarang menunjukkan
-
3 : Kadang menunjukkan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan
7.
Gangguan
perfusi NOC : · Circulation status jaringan berhubungan · Tissue Prefusion : cerebral dengan hipoksia berat Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
21
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Monitor adanya paretese diharapkan Instruksikan keluarga untuk Tidak ada ortostatikhipertensi mengobservasi kulit jika ada lsi atau Tidak ada tanda tanda peningkatan t ekanan laserasi intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Gunakan sarun tangan untuk proteksi Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang Batasi gerakan pada kepala, leher dan ditandai dengan: punggung Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai Monitor kemampuan BAB dengan kemampuan Kolaborasi pemberian analgetik Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan Monitor adanya tromboplebitis orientasi Diskusikan menganai penyebab perubahan Memproses informasi sensasi Membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter NOC : NIC : Gangguan pertukaran Respiratory Status : Gas exchange Airway Management gas berhubungan Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift Vital Sign Status atau jaw thrust bila perlu dengan hipoksia berat Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan ventilasi oksigenasi yang adekuat Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari jalan nafas buatan tanda tanda distress pernafasan Pasang mayo bila perlu Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas Lakukan fisioterapi dada jika perlu yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
8.
22
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Monitor adanya paretese diharapkan Instruksikan keluarga untuk Tidak ada ortostatikhipertensi mengobservasi kulit jika ada lsi atau Tidak ada tanda tanda peningkatan t ekanan laserasi intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Gunakan sarun tangan untuk proteksi Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang Batasi gerakan pada kepala, leher dan ditandai dengan: punggung Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai Monitor kemampuan BAB dengan kemampuan Kolaborasi pemberian analgetik Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan Monitor adanya tromboplebitis orientasi Diskusikan menganai penyebab perubahan Memproses informasi sensasi Membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter NOC : NIC : Gangguan pertukaran Respiratory Status : Gas exchange Airway Management gas berhubungan Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift Vital Sign Status atau jaw thrust bila perlu dengan hipoksia berat Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan ventilasi oksigenasi yang adekuat Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari jalan nafas buatan tanda tanda distress pernafasan Pasang mayo bila perlu Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas Lakukan fisioterapi dada jika perlu yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
8.
22
dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan kebutuhan suction dengan Tentukan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
23
dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan kebutuhan suction dengan Tentukan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
23
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai
gangguan
kesadaran.
Gejala
ini
bukan
disebabkan
oleh
kuman Clostridium tetani, tetapi akibat toksin (tetanospasmin) yang dihasilkan kuman.Tetanus adalah penyakit infeksi yang ditandai oleh kekakuan dan kejang otot, tanpa disertai gangguan kesadaran, sebagai akibat dari toksin kuman closteridium tetani. Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka. Penyebabnya adalah Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai
gangguan
kesadaran.
Gejala
ini
bukan
disebabkan
oleh
kuman Clostridium tetani, tetapi akibat toksin (tetanospasmin) yang dihasilkan kuman.Tetanus adalah penyakit infeksi yang ditandai oleh kekakuan dan kejang otot, tanpa disertai gangguan kesadaran, sebagai akibat dari toksin kuman closteridium tetani. Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka. Penyebabnya adalah Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul: 1) Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus), 2) Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot ( otot leher, otot dada, merambat ke otot perut, otot lengan dan paha, otot punggung, seringnya epistotonus), 3) Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat), 4) Iritabilitas, 5) Demam.
B. Saran
Mahasiswa dapat memahami dan mengerti mengenai konsep asuhan keperawatan
tetanus. Memahami
tentang Definisi,
Etiologi,
patofisiologi,
manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan fisik dan dapat memberikan Asuhan Keperawatan yang tepat pada klien tetanus.
24
DAFTAR PUSTAKA
Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2, Cetakan I , Medika FK UGM: Yogyakarta Nanda, 2012. Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2012-2014, Ed-, United States of America. Arif, Hardi. 2013. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis & nanda nic noc jilid 1. Media Action publishing: Yogyakarta Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1, 2, 3, edisi keempat . Internal Publising: Jakarta Sumarmo, herry. 2002. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua. IDAI. Jakarta
25
