BAB I KONSEP DASAR
1.1 Definisi CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak. Cerebrovascular accident (CVA), (CVA), merupakan penyakit persarafan yang paling sering di jumpai. Stroke Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut Brunner & Sudarth stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. Menurut Mansjoer A stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat cep at berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam ja m atau lebih yang menyebabkan kematian k ematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Menurut Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut Marilyn E. Doenges stroke/penyakit stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. 1.2 Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144). 1.2.1 Trombosis
Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular (yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus. Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai trombus. Trombosis ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya. 1.2.2 Embolisme serebral
Embolisme serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. 1.2.3 Iskemia serebri
Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya menerima menerima sekitar 60-80 ml darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah darah aliran darah serebri 20 ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli, trombosis dan penyakit lain.
1.2.4 Hemoragi serebral
Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat terjadi karena arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak. Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah. Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 : 1. Faktor resiko yang dapat diobati/dicegah : 1) Perokok. 2)
Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
3)
Tekanan darah tinggi.
4)
Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
5)
Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah : 1) Usia di atas 65. 2)
Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).
3)
DM.
4)
Keturunan ( Keluarga ada stroke).
5)
Pernah terserang stroke.
6)
Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
7)
Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
1.3 Klasifikasi
Klasifikasi stroke di bedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi. Dibawah ini skema pembagian stroke menurut patologi serangan stroke. 1.3.1
Stroke hemoragik
Merupakan
pendarahan
serebri
dan
mungkin
pendarahan
subarakhnoid.
Disebabkan oleh pec.ahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istrahat.
Kesadaran
klien
umumnya
menurun
(Arif
Muttaqin,
2008).
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis vocal yang akut dan disebabkan oleh pendarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena dan kapiler. Pendarahan otak dibagi dua yaitu (Arif Muttaqin, 2008):
1).
Pendarahan intraserebri (PIS) Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum. 2)
pendarahan subarakhnoid (PSA) Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya). Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. energi yang di hasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. 1.3.2
Stroke nonhemorogik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbvul edema sekunder. Klasifikasi stroke di bedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumn ya : 1). TIA (Transient Ischemic Attack). Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang cdengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. 2). Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. 3). Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat di awali dengan serangan TIA berulang.
1.4 Patofisiologi Faktor-faktor resiko stroke
Katup jantung rusak, miokard infark, fibrilisasi,endokarditis
Aterosklerosis, hiperkoagulasi, artesis Trombosis serebral
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara
Pembuluh darah oklusi
Pendarahan intraserebral
Perembesan darah ke dalam parenkim otak
Emboli serebral
Aneurisma, malformasi, arterioveneous
Iskemik jaringan otak
Penekanan jaringan otak
Edema dan kongesti jaringan sekitar
Stroke (cerebrovacular accident )
Infark otak, edema dan herniasi otak
Defisist neurologis
Infark serebral
2. penurunan perfunsi jaringan serebral
Kehilangan kontrol volunter
Hemiplegia dan hemiparesisi
4. kerusakan mobilitas fisik
koma
Intake nutrisi tidak adekuat
5. perubahan pemenuhan nutrisi
Penurunan tingkat kesadaran
Kelemahan fisik umum
7. ketidakmamp uan perawatan diri
Disfungsi presepsi visual spasial dan kehilangan sensorik
1. Resiko peningkatan TIK
Herniasi falks serebri dan ke oramen magnum
Kerusakan terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortika
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
Kompresi batang otak
Depresi saraf kardiovaskuler dan pernafasan
Kegagalan kardiovaskular dan pernapasan
Lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi, frustasi, kurang kerjasama.
11. kopong individu tidak efektif 12. perubahan proses berpikir
kematian
Disfungsi bahasa dan komunikasi
Disartria, disfagia/afasia, apraksia
10. kerusakan komunikasi verbal
Disfungsi kandung kemih dan alvi
8. gangguan eliminasi uri dan alvi
9. resiko trauma
12. perubahan presepsi sensorik
Penekanan jaringan setempat
6. resiko tinggi kerusakan intregritas kulit
1.5 Manifestasi Klinis 1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
1) Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus. 2) Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai p aralysis. 3) Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral. 4) Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh. 5) Keluhan kepala pusing. 6) Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ). 2.Kelumpuhan dan kelemahan. 3.Penurunan penglihatan. 4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ). 5.Pelo / disartria. 6.Kerusakan Nervus Kranialis. 7.Inkontinensia alvi dan uri.
1.6 Komplikasi 1) Aspirasi.
2) Paralitic illeus. 3) Atrial fibrilasi. 4) Diabetus insipidus. 5) Peningkatan TIK. 6) Hidrochepalus.
1.7 Pemeriksaan Penunjang 1.7.1 Labolatorium 1) Hitung darah lengkap.
2) Kimia klinik. 3) Masa protombin.
4) Urinalisis. 1.7.2
Diagnostik
1) SCAN KEPALA, menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. 2) Angiografi serebral, membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. 3) EEG, untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark segingga menurunnya inpuls listrik dalam jaringan otak. 4) Pungsi lumbal, tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 5) MRI, dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. 6) X-Ray tengkorak
1.8 Penatalaksanaan Medik 1.8.1 Konservatif.
1. 2. 1)
Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus. Mencegah peningkatan TIK. Antihipertensi.
2)
Deuritika.
3)
Vasodilator perifer.
4)
Antikoagulan.
5)
Diazepam bila kejang.
6)
Anti tukak misal cimetidine.
7)
Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah
terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung. 8)
Manitol : mengurangi edema otak.
1.8.2 Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.
1.8.3 Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu : 1) Terapi wicara.
2)
Terapi fisik.
3)
Stoking anti embolisme.
1.9 Manajemen Keperawatan 1.9.1 Pengkajian 1) Biodata
Pengkajian biodata di fokuskan pada, umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya. 2). Keluhan Utama.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar. 3). Riwayat Penyakit Dahulu.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun. 4). Riwayat Penyakit Sekarang .
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma. 5). Riwayat Penyakit Keluarga.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke. 6). Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi : 1) mandi 2) makan/minum 3) bab / bak 4) berpakaian 5) berhias 6) aktifitas mobilisasi 7). Pemeriksaan Fisik Dan Observasi. BI ( Breathing / pernafasan).
Perlu di kaji adanya : 1) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk. 2) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang. 3) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor. 4) Catat jumlah dan irama nafas B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. TD biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif >200 mmHg. B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran, kualitas kesadaran merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting. B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri. B5 ( Bowel : Pencernaan )
Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Tandatanda inkontinensia alfi berkelanjutan menunjukkan kerusakan neurologis yang luas. B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama, kekuatan otot, disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena adanya lesi pada sisi otak yang berlawanan. 8). Sosial Interaksi.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.
1.9.2 Diagnosa Yang Muncul. 1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan
penambahan
isi otak sekunder
terhadap perdarahan otak . 2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi. 5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan
kerusakan mobilitas dan kerusakan
neurologis. 6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum. 1.9.3 Intervensi Keperawatan .
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1.Resiko Peningkatan Tik Berhubungan Dengan Penambahan Isi Otak Sekunder Terhadap Hipoksia, Edema Otak. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial . Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
1) Peningkatan tekanan darah. 2) Nadi melebar. 3) Pernafasan cheyne stokes 4) Muntah projectile. 5) Sakit kepala hebat. Pencegahan TIK meningkat di laksanakan. Intervensi. NO INTERVENSI Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK 1. 1) tekanan darah 2) nadi
RASIONAL Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
3) GCS 4) Respirasi 5) Keluhan sakit kepala hebat 6) Muntah projectile 7) Pupil unilateral 2.
3.
4.
5.
6.
Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid
Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena. Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tibatiba. Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial. Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan Aktifitas ini menimbulkan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem manuver valsalva yang merusak panggul dan lutut. aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.
Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak Mencegah konstipasi dan feces jika di perlukan. mengedan yang menimbulkan manuver valsalva. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan Meningkatkan istirahat dan pencahayaan redup. menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan: 1) Anti hipertensi. 1) Menurunkan tekanan darah. 2) Anti koagulan.
2) Mencegah 3) Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit.
terjadinya
trombus. 3) Mencegah defisit cairan.
4) Pelunak feces. 5) Anti tukak.
4) Mencegah obstipasi.
6) Roborantia.
5) Mencegah stres ulcer. 6) Meningkatkan daya tahan
7) Analgetika.
tubuh.
8) Vasodilator perifer.
7) Mengurangi nyeri. 8) Memperbaiki
sirkulasi
darah otak.
2.Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil 1) Tidak terjadi kontraktur sendi 2) Bertambahnya kekuatan otot 3) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas INTERVENSI 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
RASIONAL 1) Menurunkan resiko terjadinnya
iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek 2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan
gerak
aktif
pada
gerak
pasif
pada
papan
ekstrimitas
kaki
dalam
pada posisi
fungsionalnya 5. Tinggikan kepala dan tangan 6. Kolaborasi
dengan
ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
jantung dan pernapasan 3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan
ekstrimitas yang sakit 4. Berikan
2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
ekstrimitas yang tidak sakit 3. Lakukan
pada daerah yang tertekan
kekuatannya digerakkan
bila
tidak
dilatih
untuk
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil 1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien 2) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan. INTERVENSI 1. Tentukan
kemampuan
RASIONAL dan
tingkat 1. Membantu
dalam
mengantisipasi
kekurangan dalam melakukan perawatan
/merencanakan pemenuhan kebutuhan
diri.
secara individual
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap 2. Meningkatkan harga diri dan semangat melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
untuk berusaha terus-menerus 3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien
dan sangat tergantung dan meskipun
yang dapat dilakukan klien sendiri,
bantuan
yang
diberikan
bermanfaat
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin
untuk
diri-sendiri
mempertahankan
kemandirian dengan
serta
mendorong
klien
untuk berusaha secara kontinyu
ahli
fisioterapi/okupasi
dan
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan
keberhasilannya 5. Kolaborasi
diri
meningkatkan pemulihan
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
harga
untuk
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan mengidentifikasi
rencana
terapi
kebutuhan
dan alat
penyokong khusus
4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi. Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil 1) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan 2) Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI 1. Tentukan
kemampuan
RASIONAL klien
dalam 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang
mengunyah, menelan dan reflek batuk
akan diberikan pada klien
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada 2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan waktu, selama dan sesudah makan
karena gaya gravitasi
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan 3. Membantu membuka mulut secara manual dengan
sensori
menekan ringan diatas bibir/dibawah
muskuler
dalam
dan
melatih
kembali
meningkatkan
kontrol
dagu jika dibutuhkan 4. Letakkan makanan pada daerah mulut
4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan
yang tidak terganggu
usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan 5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang 6. Mulailah
untuk
5. Klien
mekanisme
memberikan
makan
peroral setengah cair, makan lunak
berkonsentrasi makan
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan
tanpa
pada adanya
distraksi/gangguan dari luar 6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya
ketika klien dapat menelan air
didalam
mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi 7. Menguatkan otot fasial dan dan otot
meminum cairan
menelan 8. Anjurkan
dapat
klien
berpartisipasidalam
untuk
dan
menurunkan
resiko
terjadinya tersedak
program 8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin
latihan/kegiatan.
dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv makanan melalui selang
atau
9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
5.
Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis. Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi. Kriteria Hasil : klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat, konsistensi feses lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon ( scibala ).
INTERVENSI
RASIONAL
1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga pasien tentang penyebab konstipasi.
makanan yang mengandung serat. 4. Bila klien mampu minum, berikan cairan
yang
jika
tidak
cukup ada
kontraindikasi.
menandakan
sifat
3. Diet seimbang tinggi kandungan serat
meransang
peristalti
dan
eliminasi reguler. 4. Masukan
cairan
membantu
adekuat
mempertahankan
konsistensi feses yang pada usus
5. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. 6. Kolaborasi
usus
aktivitas peristaltik.
3. Anjurkan untuk klien untuk makan
(2L/hari)
penyebab dari konstipasi. 2. Bising
2. Auskultasi bising usus
asupan
1. Klien dan keluarga akan mengerti
dan membantu eliminasi reguler. 5. Aktivitas fisik reguler membantu
dengan
tim
dokter
eliminasi
dengan
dalam pemberian pelunak faces (
tonus
otot
laksatif, supositoria, enema )
meransang
memperbaiki
abdomen nafsu
makan
dan dan
peristaltik. 6. Pelunak
feses
meningkatkan
efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.
6.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum. Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu mengkomunikasikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat. Kriteria Hasil : Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien dapat merespon secara verbal maupun isyarat. INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak
mengerti
masalah
kata-kata
berbicara
atau
atau tidak
1. Membantu
menentukan
kerusakanp pada area otak dan menentukan
kesulitan
klien
mengerti bahasa yang digunakan.
dengan
sebagian
atau
seluruh
2. Bedakan afasia dengan disatria.
proses komunikasi, klien mungkin
3. Lakukan metode percakapan yang
mempunyai
baik dan lengkap, beri kesemoatan klien untuk mengklarifikasi.
secara
sederhana
seperti
tutup
matamu dan lihat ke pintu.
berbicara
pilihat
intervensi yang sesuai dengan tipe gangguan. dapat
kemampuan
kehilangan
untuk
memantau
dan
tengan,
ucapannya, komunikasinya secara
pertanyaan
yang
tidak sadar, dengan melengkapi
jawabannya “ tidak” dan “ya” dan
dapat merealisasikan pengertian
perhatikan respon klien.
klien dan dapt mengklarifikasi
gunakan
pelan
menentukan
3. Klien
5. Ucapkan lansung kepada klien
dalam
mengartikan kata-kata . 2. Dapat
4. Katakan untuk mengikuti perintah
masalah
6. Kolaborasi : konsultasi dengan ahli terapi bicara.
percakapan. 4. Untuk mengikuti afasia reseptif. 5. Mengurangi kecemasan
kebingungan terhadap
atau
banyaknya
informasi. Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata. 6. Mengkaji kemampuan individual dan sensorik motorik dan funsi kognitif
untuk
mengidentifikasi
defisit dan kebutuhan terapi.
1.9.4 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin,
Arif.2011. Asuhan
Keperawatan
Persarafan.Salemba Medika; jakarta.
Klien
Dengan
Gangguan
Sistem
