BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bel Belak akan ang g
Stroke merupakan penyakit pembuluh darah otak (cerebrovacular) yang ditandai deng dengan an kema kemati tian an jarin jaringa gann otak otak,, hal hal ini ini dise diseba babk bkan an karen karenaa adan adanyya peny penyem empi pitan tan,, penyumbatan serta pecahnya pembuluh darah ke otak sehingga pasokan nutrisi dan oksige oksigenn ke otak otak berkur berkurang ang dan menimb menimbulk ulkan an reaksi reaksi biokim biokimia ia yang yang merusa merusakk atau atau mematikan sel-sel saraf (neuron) otak. Stroke dapat juga terjadi akibat dari gangguan fungsi sistem saraf yang terjadi mendadak dan akibat gangguan peredaran darah otak. Gangguan fungsi saraf akan terganggu bila aliran darah otak turun. Bila gangguan aliran darah berkepanjangan dapat terjadi kematian jaringan saraf yang disebut infark (Pinzon, 2010). Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kank kanker er,, dan dan meru merupa paka kann peny penyeb ebab ab keca kecaca cata tann nomo nomorr satu satu di duni dunia. a. Data Data WHO WHO menunjukkan bahwa lebih dari 60% pasien stroke di dunia dan di negara berkembang. Peningkatan kejadian stroke di beberapa negara Asia (China, India, dan Indonesia) ditengarai akibat pengaruh perubahan pola hidup, polusi, dan perubahan pola konsumsi makanan (Barr, 2006). Angk Angkaa kejad kejadia iann stro stroke ke meni mening ngka katt akib akibat at peni pening ngka kata tann fakt faktor or risik risikoo stro stroke ke misal misalny nyaa hipe hiperte rtens nsi,i, mero meroko kok, k, kada kadarr kole kolest ster erol ol dara darahh yang yang ting tinggi gi,, dan dan diab diabet etes es.. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa ada 3 juta warga Amerika yang terkena penyakit pembuluh darah (penyakit jantung, stroke, dan pembuluh darah tepi) dan 150.000 diantaranya meninggal setiap tahunnya. Kejadian stroke berulang umum pula dijumpai, 33% pasien stroke yang selamat akan mengalami stroke ulang dalam waktu 5 tahun (Pinzon, 2010).
Penelitian di Thailand menunjukkan bahwa hanya 20,2% pasien stroke yang datang ke RS dalam waktu kurang dari 24 jam. Penelitian di Australia memperlihatkan memperlihatkan bahwa 41% datang ke RS kurang dari 3 jam j am setelah gejala muncul, dan 15% antara 3-6 jam. Ada sekitar 25% pasien yang datang lewat dari 24 jam setelah serangan stroke. Jumlah ini sudah relatif lebih baik setelah adanya kampanye nasional tentang 'brain attack' (Barr,
2006). Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk
terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat (Pinzon, 2010). Berdas Berdasark arkan an data data yang yang dipero diperoleh leh di ruang ruang Merak Merak II RSUD RSUD Arifin Arifin Achmad Achmad Pekanbaru, jumlah pasien stroke pada tahun 2009 sebanyak 227 orang (33,89%), tahun 2010 sebanyak 286 (47,81%) dan tahun 2011 sebanyak 397 orang (55,75%). Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif. Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah menjadi keharusan, keharusan, terlebih bila melihatangka penderita Stroke yang terus meningkat meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan Stroke yang cepat, tepat dan akurat akan meminim meminimalkan alkan kecacat kecacatan an yang yang ditimb ditimbulk ulkan. an. Untuk Untuk itulah itulah penuli penuliss menyu menyusun sun makalah makalah mengenai Stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia. Menurut data dasar rumah sakit di Indonesia, seperti diungkapkan Yayasan Stroke Indonesia, angka kejadian stroke mencapai 63,52 per 100.000 pada kelompok usia 65 tahun ke atas. Secara kasar, setiap hari dua orang Indonesia terkena stroke. Berdasarkan latarbelakang diatas maka penulis merasa tertarik untuk mengambil judul tentang asuhan keperawatan keperawatan pada Tn.I dengan stroke di Ruangan Ruangan Merak II (Syaraf)
Penelitian di Thailand menunjukkan bahwa hanya 20,2% pasien stroke yang datang ke RS dalam waktu kurang dari 24 jam. Penelitian di Australia memperlihatkan memperlihatkan bahwa 41% datang ke RS kurang dari 3 jam j am setelah gejala muncul, dan 15% antara 3-6 jam. Ada sekitar 25% pasien yang datang lewat dari 24 jam setelah serangan stroke. Jumlah ini sudah relatif lebih baik setelah adanya kampanye nasional tentang 'brain attack' (Barr,
2006). Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk
terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat (Pinzon, 2010). Berdas Berdasark arkan an data data yang yang dipero diperoleh leh di ruang ruang Merak Merak II RSUD RSUD Arifin Arifin Achmad Achmad Pekanbaru, jumlah pasien stroke pada tahun 2009 sebanyak 227 orang (33,89%), tahun 2010 sebanyak 286 (47,81%) dan tahun 2011 sebanyak 397 orang (55,75%). Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif. Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah menjadi keharusan, keharusan, terlebih bila melihatangka penderita Stroke yang terus meningkat meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan Stroke yang cepat, tepat dan akurat akan meminim meminimalkan alkan kecacat kecacatan an yang yang ditimb ditimbulk ulkan. an. Untuk Untuk itulah itulah penuli penuliss menyu menyusun sun makalah makalah mengenai Stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia. Menurut data dasar rumah sakit di Indonesia, seperti diungkapkan Yayasan Stroke Indonesia, angka kejadian stroke mencapai 63,52 per 100.000 pada kelompok usia 65 tahun ke atas. Secara kasar, setiap hari dua orang Indonesia terkena stroke. Berdasarkan latarbelakang diatas maka penulis merasa tertarik untuk mengambil judul tentang asuhan keperawatan keperawatan pada Tn.I dengan stroke di Ruangan Ruangan Merak II (Syaraf)
RSUD Arifin Achmad Pekanbaru
B. Tujuan
1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui konsep dasar medis stroke, dan mampu melaksanakanasuhan keperawatan pada Tn.I dengan stroke. stroke. 2. Tujuan Khusus a. Maha Mahasi sisw swaa dapa dapatt meng mengeta etahu huii kons konsep ep dasa dasarr medi mediss stro stroke ke melip meliput utii Anatom Anatomii fisiol fisiologi ogi Klasif Klasifika ikasi, si, Etiolo Etiologi, gi, Patofi Patofisio siolog logi, i,
Pengertian,
Manefes Manefestas tasii Klinis Klinis,,
Pemeriksaan Penunjang, Penatalaksanaan, Komplikasi b. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada klien dengan dengan stroke c. Maha Mahasi sisw swaa dapa dapatt meneg menegak akka kann diag diagno nosa sa kepe kepera rawa watan tan yang munc muncul ul pada pada klie klienn dengan stroke d. Mahasiswa Mahasiswa mengetah mengetahui ui intervensi intervensi keperawata keperawatann berdasarkan berdasarkan diagnos diagnosaa keperawatan keperawatan yang didapat pada klien dengan stroke e. Mahasiswa Mahasiswa dapat dapat melakukan melakukan implemen implementasi tasi keperawata keperawatann pada klien klien dengan dengan stroke stroke f. Mahasi Mahasiswa swa menge mengetah tahui ui evalua evaluasi si pada pada pasien pasien dengan dengan strok stroke. e.
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Brunner dan Suddarth, 2002 ). Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak ( Elizabeth J. Corwin, 2002 ). Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak non traumatic (Mansjoer 2002) Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh darah serebral, misal: Trombosis, embolis, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar (Prince, 2002). Menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat. Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler. Persoalan pokok pada stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu. 2. Anatomi fisiologi
a.
Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk
impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna (Fransisca. B, 2008). Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh (Fransisca. B, 2008). Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan (Widagdo, 2008). Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi (Widagdo, 2008). b.
Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi (Lukman, 2011). Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior
dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri (Lukman, 2011). Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabangcabang sistem vertebrobasilaris ini jmemperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial (Widagdo, 2008). 3. Klasifikasi
Menurut Lumbantobing (2002) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah. Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : a. Infark Iskemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan pembuluh darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus. Harsono (2002) membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain : 1) Serangan
Iskemia sepintas
atau
transient
ischemic Attack
(TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. 2) Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit (RIND). Gejala neurologik timbul ± 24 jam, tidak lebih dari seminggu. 3) Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat. 4) Completed Stroke Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi. b. Perdarahan (Stroke Hemoragi) Terjadi pecahnya pembuluh darah otak. Stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu : 1) Hemoragik Intraserebral : Pendarahan yang terjadi di dalam jaringan otak. 2) Hemoragik Subaraknoid : Pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). (Harsono, 2002) 4. Etiologi
Stroke non haemoragi merupakan penyakit yang mendominasi kelompok usia menengah dan dewasa tua karena adanya penyempitan atau sumbatan vaskuler otak yang berkaitan erat dengan kejadian. a. Trombosis Serebri Merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemui yaitu pada 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya berkaitan erat dengan kerusakan fokal dinding pembuluh darah akibat anterosklerosis. b. Embolisme Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari penyakit jantung. Sedangkan menurut price (2002) mengatakan bahwa stroke haemoragi disebabkan oleh perdarahan serebri. Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri. Ekstravasali darah terjadi dari daerah otak dan atau subaracnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser. Perdarahan ini dibedakan berdasarkan tempat terjadinya perdarahan. Menurut Harsono ini dibedakan berdasarkan tempat terjadinya perdarahan antara lain:
a. Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) Kira-kira ¾ harus perdarahan sub arachnoid disebabkan oleh pecahnya seneusisma 5-6% akibat malformasi dari arteriovenosus. b. Perdarahan Intra Serebral (PIS) Penyebab yang paling sering adalah hipertensi, dimana tekanan diastolik pecah. Harsono (2002) membagi faktor risiko yang dapat ditemui pada klien dengan Stroke yaitu: 1) Faktor risiko utama a) Hipertensi Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian. b) Diabetes Mellitus Debetes mellituas mampu ,menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke otak, pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak. c) Penyakit Jantung Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan strok. Dikemudian hari seperti Penyakit jantung reumatik, Penyakit jantung koroner dengan infark obat jantung dan gangguan irana denyut janung. Factor resiko ini pada umumnya akan menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepaskan sel- sel / jaringan- jaringan yang telah mati ke aliran darah. c. Transient Ischemic Attack (TIA) TIA dapat terjadi beberapa kali dalan 24 jam/ terjadi berkali- kali dalam seminggu. Makin sering seseorang mengalami TIA maka kemungkinan untuk mengalami stroke semakin besar. d. Faktor Resiko Tambahan 1) Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida. Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya kl
is
baln
dindin
mbuluh da h
diik i
penurunan elastisitas pembuluh darah. 2) Kegemukan atau obesitas 3) Merokok Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah. 4) Riwayat keluarga dengan stroke 5) Lanjut usia Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak. 6) Kadar asam urat darah tinggi 7) Penyakit paru- paru menahun. 5. Patofisiologi
a. Stroke Hemoragik Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). 1) Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. 2) Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala. 3) Hemoragi subrachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma.
4) Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif). Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. b. Stroke Non Hemoragic Terbagi atas 2 yaitu : 1) Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancer. Penurunan aliran arah ini menyebabakan iskemi yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat. 2) Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemik. (Hurlock, 2004) 6. Manefestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada
sesi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. b. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya) c. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial, kehilangan sensori d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis e. Disfungsi kandung kemih (Harsono, 2003). 7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke antara lain adalah: a. Angiografi Angiografi adalah tehnik pemberian zat kontras.Sedangkan angiografi koroner adalah prosedur diagnostik dengan tehnik pemberian zat kontras ke arteri koroner yang dilakukan untuk mendapatkan hasil / kelainan dari pembuluh darah arteri koroner baik itu presentase, letak lumen, jumlah kondisi dari penyempitan lumen, besar kecilnya pembuluh darah, ada tidaknya kolateral dan fungsi ventrikel kiri. b. CT-Scan CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan. c. EEG (Elektro Encephalogram) Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan. d. Pungsi Lumbal Menunjukan adanya tekanan normal, Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan e. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Harsono, 2003)
8. Penatalaksanaan
a. Perawatan umum stroke 1) Penatalaksanaan awal selama fase akut dan mempertahankan fungsi tubuh Mengenai penatalaksanaan umum stroke, konsensus nasional pengelolaan stroke di Indonesia, 2001 mengemukakan hal-hal berikut: a) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan oksigen 0-2 L/menit sampai ada hasil gas darah. b) Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten. 2) Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus. Asia Pacific Consensus on Stroke Manajement, 2001, mengemukakan bahwa peningkatan tekanan darah yang sedang tidak boleh diobati pada fase akut stroke iskemik. Konsensus nasional pengelolaan stroke di Indonesia, 2002, mengemukakan bahwa tekanan darah diturunkan pada stroke iskemik akut bila terdapat salah satu hal berikut : a) Tekanan sistolik > 220 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit. b) Tekanan diastolik > 120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit. c) Tekanan darah arterial rata-rata > 130-140 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit. d) Disertai infark miokard akut/ gagal jantung atau ginjal akut.\ Pada umumnya peningkatan tekanan darah pada fase akut stroke diakibatkan oleh: •
Stress daripada stroke
•
Jawaban fisiologis dari otak terhadap keadaan hipoksia
•
Tekanan intrakranial yang meninggi.
•
Kandung kencing yang penuh
•
Rasa nyeri.
Tekanan darah dapat berkurang bila penderita dipindahkan ke tempat yang tenang, kandung kemih dikosongkan, rasa nyeri dihilangkan, dan bila penderita dibiarkan beristirahat. e) Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi.
Keadaan hiperglikemia dapat dijumpai pada fase akut stroke, disebabkan oleh stres dan peningkatan kadar katekholamin di dalam serum. Dari percobaan pada hewan dan pengalaman klinik diketahui bahwa kadar glukosa darah yang meningkat memperbesar ukuran infark. Oleh karena itu, kadar glukosa yang melebihi 200 mg/ dl harus diturunkan dengan pemberian suntikan subkutan insulin. Konsensus nasional pengelolaan stroke di Indonesia mengemukakan bahwa hiperglikemia ( >250 mg% ) harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu sekitar 150 mg% dengan insulin intravena secara drips kontinyu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia harus diatasi segera dengan memberikan dekstrose 40% intravena sampai normal dan diobati penyebabnya. f) Suhu tubuh harus dipertahankan normal. Suhu yang meningkat harus dicegah, misalnya dengan obat antipiretik atau kompres. Pada penderita iskemik otak, penurunan suhu sedikit saja, misalnya 2-3 derajat celsius, sampai tingkat 33ºC atau 34 °C memberi perlindungan pada otak. Selain itu, pembentukan oxygen free radicals dapat meningkat pada keadaan hipertermia. Hipotermia ringan sampai sedang mempunyai efek baik, selama kurun waktu 2-3 jam sejak stroke terjadi, dengan memperlebar jendela kesempatan untuk pemberian obat terapeutik. g) Nutrisi peroral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik, bila terdapat gangguan menelan atau penderita dengan kesadaran menurun, dianjurkan melalui pipa nasogastrik. h) Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan. Pemberian cairan intravena berupa cairan kristaloid atau koloid, hindari yang mengandung glukosa murni atau hipotonik. i) Bila ada dugaan trombosis vena dalam, diberikan heparin dosis rendah subkutan, bila tidak ada kontra indikasi. Terapi farmakologi yang dapat diberikan pada pasien stroke : a) Antikoagulasi dan dekstran dapat diberikan pada stroke non haemoragic, diberikan sdalam 24 jam sejak serangan gejala-gejala dan diberikan secara intravena seperti : Aspirin, sulfinpirazon, dipiridamol, tiklopidin. b) Obat antiplatelet obat ini untuk mengurangi pelekatan platelet. Obat ini kontraindikasi pada stroke haemorhagic, seperti : aspirin, Thienopyridine derivatives, cilostazol, dipyridamole, dan yang terakhir adalah Glycoprotein.
c) Bloker kalsium untuk mengobati vasospasme serebral, obat ini merilekskan otot polos pembuluh darah Seperti : Atenolol, Metoprolol, Propanolol, Karvedilol, Labetalol. d) Trental dapat digunakan untuk meningkatkan aliran darah kapiler mikrosirkulasi, sehingga meningkatkan perfusi dan oksigenasi ke jaringan otak yang mengalami iskemik. 1) Kebutuhan psikososial Gangguan emosional, terutama ansietas, frustasi dan depresi merupakan masalah umum yang dijumpai pada penderita pasca stroke. Korban stroke dapat memperlihatkan masalah-masalah emosional dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke. Emosinya dapat labil, misalnya pasien mungkin akan menangis namun pada saat berikutnya tertawa, tanpa sebab yang jelas. Untuk itu, peran perawat adalah untuk memberikan pemahaman kepada keluarga tentang perubahan tersebut. Hal-hal yang bisa dilakukan perawat antara lain memodifikasi perilaku pasien seperti seperti mengendalikan simulasi di lingkungan, memberikan waktu istirahat sepanjang siang hari untuk mencegah pasien dari kelelahan yang berlebihan, memberikan umpan balik positif untuk perilaku yang dapat diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan pengulangan ketika pasien sedang berusaha untuk belajar kembali satu ketrampilan. 2) Rehabilitasi selama di rumah sakit Rehabilitasi di rumah sakit memerlukan pengkajian yang sistematik dan evaluassi dari defisit dan perbaikan fungsi pasien. Fokus perawatan adalah langsung membantu pasien belajar kembali kehilangan keterampilan yang dapat membentu kembali kemungkinan kemandirian pasien. Pada fase ini pasien dimonitor secara hati-hati untuk mencegah berkembangnya komplikasi yang lebih lanjut. Adapun intervensi yang dapat kita lakukan adalah sebagai berikut : a) Anjurkan pasien untuk mengerjakan sendiri ”personal Hygiene” semampunya. b) Ajarkan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan menghargai cara pasien mengkompensasi ketidakmampuan pasien.
c) Anjurkan pasien untuk latihan di tempat tidur. d) Berikan spesial perawatan kulit. e) Berikan privacy dengan menggunakan penutup jika ia belajar keahlian baru seperti belajar makan sendiri. f) Berikan support emosional. g) Berikan
empati
pada
perasaan
klien.anjurkan
keluarga
untuk
berpartisipasi. 3) Perencanaan pasien pulang Untuk mencegah kembalinya klien ke rumah sakit, diperlikan suatu program untuk membimbing klien dan keluarga yang tercakup dalam perencanaan pulang. Perencanaan pulang dilakukan segera setelah klien masuk rumah sakit, yang dilakukan oleh semua anggota tim kesehatan. Perencanaan pulang yang baik adalah perencanaan pulang yang tersentralisasi, terorganisir, dan melibatkan berbagai anggota tim kesehatan. Perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan melalui asuhan keperawatan mutlak harus mengikuti dan berperan aktif dalam mementukan rencana pemulangan klien, sehingga klien mendapatkan pelayanan yang holistik dan komprehensif. Tujuan perencanaan pulang : a) Mempersiapkan klien untk menyesuaikan diri dengan rumah dan masyarakat. b) Agar klien dan keluarga mempunyai pengetahuan dan ketrampilan serta sikap dalam memperbaiki dan mempertahankan status kesehatannya. c) Agar klien dan keluarga dapat menerima keadaan diri klien jika terdapat gejala sisa ( cacat ) d) Membantu merujuk klien ke pelayanan kesehatan lain. Mengingat banyaknya informasi dan pendidikan yang harus diterima oleh klien selama perawatan maupun dalam persiapan untuk pulang, maka prinsip belajar mengajar juga harus diperhatikan dalam proses rencana pemulangan. Informasi untuk klien dan keluarga : a) Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas. b) Jelaskan langkah-langkah dalam melaksanakan perawatan. c) Perk
njel
li
de
in
ksi
ulis jik
klie
bi
membaca. d) Motivasi klien mengikuti langkah-langkah tersebut selama perawatan dan pengobatan. e) Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yabg harus dilaporkan kepada tim kesehatan. f) Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pengawasan dan perawatan klien. g) Berikan keluarga nomor penting yang dapat dihubungi bila klien perlu pertolongan medis. 9. Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 yaitu : a. Hipoksia Serebral b. depresi Inilah dampak yang paling menyulitkan penderitaan dan orang-orang yang berada di sekitarnya.oleh karena itu terbatasnya akibat lumpuh sulit berkomunikasi dan sebagianya,penderita stroke sering mengalami depresi. c. darah beku Darah beku mudah berbentuk pada jaringan yang lumpuh terutama pada kaki sehingga menyebabkan pembengkakan yang menggangu,selain itu pembekuaan darah juga dapat terjadi pada arteri yang mengalirkan darah ke paru-paru(embelio paru-paru)sehingga penderita sulit bernafas dan dalam beberapa kasus mengalami kematian. d. otot mengerut dan sendi kaku Kurang gerak dapatr menyebabkan sendi menjadi kaku dan nyeri.misalnya jika otot-otot betis mengerut kaki terasa sakit ketika harus berdiri dengan rumit menyentuh lantai.hal ini biasanya di tangani fisiotrapi. B. ASKEP 1. Pengkajian o
Aktivitas/Istirahat
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu ditemukannya kelemahan. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus
yaitu Terjadinya gangguan penglihatan sedangkan pada klien tidak hal ini dikarenakan karena stroke yang terjadi pada pasien tidak mengenai pada nervus kranial pada klien dan ditemukan nyeri sedangkan pada pasien tidak hal ini dikarenakan pada anggota tubuh pasien. o
Sirkulasi
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama terdapat gejala hipertensi dan sama-sama terjadi kelemahan otot. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Ditemukannya penyakit jantung sedangkan pada pasien tidak mengalami akan apa terjadi (penyakit jantung) hal ini dikarenakan tidak ada faktor penujang yang mengrahkan kepenyakit itu, baik dilihat dari riwayat kesehatan sekarang,dahulu maupun keluarga. o
Integritas Ego
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama adanya rasa putus asa dari exspresi/ raut wajah klien. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Pada pasien emosinya tidak terkontrol sedangakan dari tanda dan gejalanya dalam teory tidak, hal ini dikarenakan pola pikir pasien yang selalu positif ( possitive thinking ). o
Eliminasi
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama mengalami pola berkemih inkontenesia urine sehingga dipasang DC/ kateter. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus Tidak ada perbedaan. o
Makanan/Cairan
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Jika dilihat dari tandanya sama-sama sulit menelan hal ini ditemukan sesuai dengan kondisi pasien. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Jika dilihat dari gejalanya tidak sama, hal ini dikarenakan pada kasus Tn. I kerusakan nervus bukan karena dari TIK. o
Neuronsesori
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama terdapatnya kelemahan dan sama-sama ditemukan Sinkope/pusing. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Dalam teory
didapatkan penglihatan menurun, sedangkan pada pasien tidak ditemukan karena pada pasien tidak didapatkannya didapatkannya kerusakan nervus. o
Nyeri/Kenyamanan
Pada Pada teoriti teoritiss ditemu ditemukan kan persamaa persamaann dengan dengan teori teori kasus kasus yaitu yaitu Tidak ada persamaan. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Pada teory didapatkan nyeri sedangkan pada pasien tidak hal ini dikarenakan ambang nyeri pasien tidak terkaji, atau dengan kata lain tidak ditemukan nyeri pada diri pasien itu sendiri. o
Pernapasan
Pada Pada teoriti teoritiss ditemu ditemukan kan persamaa persamaann dengan dengan teori teori kasus kasus yaitu yaitu Tidak ada persamaan. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu didalam teory didapatkan didapatkan pola nafasnya mengalami mengalami hambatan, hambatan, sedangkan sedangkan pada kasus Tn. I tidak hal ini dikarenakan pola nafasnya lancar tidak adanya hambatan dan masih dalam keadaan normal. o
Keamanan
Pada teoritis ditemukan persamaan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama sulit untu untukk mene menelan lan sesu sesuii deng dengan an teory teory.. Seda Sedang ngka kann pada pada teori teoriti tiss ditem ditemuk ukan anny nyaa perbedaan dengan teori kasus yaitu Dalam teory didapatkan kerusakan penglihatan, keti ketida dakk mamp mampua uann meng mengena enali li objek objek ,warn ,warna, a, seda sedang ngak akan an pada pada pasi pasien en tida tidak k ditemukan hal ini dikarenakan syaraf kranial/ nervus masih dalan keadaan normal sehingga tidak ditemukan. o
Interaksi Sosial
Pada Pada teorit teoritis is ditemu ditemukan kan persamaa persamaann dengan dengan teori kasus kasus yaitu yaitu Sama-sa Sama-sama ma mempunyai masalah masalah tidak dapat bicara, serta ketidak kemampuan berkomunikasi. berkomunikasi. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Tidak ada. o
Penyuluhan/Pembelanjaran
Pada Pada teorit teoritis is ditemu ditemukan kan persamaa persamaann dengan dengan teori kasus kasus yaitu yaitu Sama-sa Sama-sama ma mempuny mempunyai ai riwayat riwayat hipertensi. hipertensi. Sedangkan pada teoritis teoritis ditemukanny ditemukannyaa perbedaan perbedaan dengan teori kasus yaitu Tidak ada. 2. Diagno Diagnosa sa Keperaw Keperawata atan n
a. Peruba Perubahan han perfusi perfusi jaring jaringan an serebr serebral al berhub berhubung ungan an dengan dengan tidak adekuat adekuatny nyaa supla suplaii
darah darah serebr serebral, al, menin meningka gkatny tnyaa tekana tekanann intrak intrakran ranial ial,, menuru menurunny nnyaa oksig oksigeni enisas sasii serebral b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, meningkatnya tekanan intrakranial c. Jalan Jalan napas tidak tidak efektif efektif berhub berhubung ungan an dengan dengan obstruks obstruksii jalan jalan napas, napas, reflek reflek batuk tidak adekuat. d. Gan Ganggua gguann mobili bilita tass fis fisik berh erhubung bungan an deng engan menu enurun runnya nya kesad esadar aran an,, paresis/plegia. e. Peruba Perubahan han nutrisi nutrisi kurang kurang dari dari kebutu kebutuhan han berhubun berhubungan gan dengan dengan disfag disfagia, ia, kesulita kesulitann menelan dan menurunnya nafsu makan. f. Gangguan Gangguan menelan menelan berhubu berhubungan ngan dengan dengan hilang hilangnya nya fungs fungsii motorik motorik.. g. Gangguan Gangguan integritas integritas kulit kulit berhubungan berhubungan dengan dengan perubahan perubahan sensorik, sensorik, immobilis immobilisasi, asi, inkontensia, perubahan status nutrisi. h. Peru Peruba baha hann pola pola elim elimin inas asii urin urin:: inko inkont ntin inen en fung fungsi sion onal al berh berhub ubun unga gann deng dengan an kerusakan motorik, immobilisasi, kerusakan komunikasi. i. Perubahan Perubahan pola pola eliminas eliminasii feses: konsti konstipasi, pasi, diare, inkon inkontinen tinen berhub berhubungan ungan dengan dengan pemasukan cairan dan makanan, hilangnya pengontrolan volunteer, gangguan komunikasi, perubahan peristaltik, intoleran terhadap makanan. 3. Interven Intervensi si dan Rasional Rasional
a. Peruba Perubahan han perfus perfusii jaringa jaringann serebr serebral al berhub berhubung ungan an dengan dengan tiak tiak adekua adekuatny tnyaa supla suplaii darah darah serebr serebral, al, mening meningkatn katnya ya tekana tekanann intracr intracrani anial, al, menuru menurunny nnyaa oksige oksigenis nisasi asi serebral. Rasional : Klin akan memperlihatkan perfusi jaringan yang adekuat Intervensi : •
Observasi status neurologi klien meliputi status mental, pupil, gerakan gerakan mata, fungsi sensorik sensorik dan motorik, respon verbal setiap 1-4 jam untuk mendeteksi perubahan-perubahan yang berindikasi adanya gangguan fungsi serebral.
•
Monitor tanda-tanda vital setiap 1-4 jam
•
Berikan obat antihipertensi dan pantau pengaruhnya
•
Pertahankan jalan napas dan ventilasi secara adekuat.
Kriteria Evaluasi :
•
Mend Mendem emon onst stra rasi sika kann
peru peruba baha hann
atau atau
mempe emperb rbai aiki ki
stat status us
neurologi •
Mempertahankan tekanan darah dalam batas normal
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, meningkatnya tekanan intracranial c. Jalan napas napas tidak efektif berhubung berhubungan an dengan obstruks obstruksii jalan napas, reflek batuk batuk tidak adekuat Rasional Rasional :
klien akan mepertahanka mepertahankann potensi potensi jalan napas dengan dengan ventilasi ventilasi
paru yang adekuat; akan mengeluarkan sekresi bronchial yang terakumulasi, akan terhindar dari hipoksia kongestio paru. Intervensi : •
Observasi kemampuan klien untuk mempertahankan jalan nafas yang terbuka
•
Jaga jalan napas yang adekuat dengan memberikan posisi semo fowles dan penghisapan sekresi.
•
Monitor frekuensi pernafasan, irama dan kedalaman setiap 1-4 jam
•
Auskultasi suara napas setiap 4 jam untuk mennetukan adekuat tindakan penghisapan sekresi.
Kriteria Evaluasi : •
Memiliki pertukaran udara dalam paru kanan dan kiri adekuat
•
Memiliki frekuensi pernapasan antara 12-14 kali/menit
•
Memiliki nilai gas arteri dalam batas normal
•
Tidak terjadi tanda-tanda hipoksia
d. Gang Ganggu guan an mobi mobili lita tass fisi fisikk berh berhub ubun unga gann deng dengan an menu menuru runn nnyya kesa kesada dara ran, n, paresis/plegia. Rasional : klien akan mepertahankan kekuatan otot klien, akan terhindar dari komplikasi immobilisasi. Intervensi : •
Observ Observasi asi fungsi fungsi motor motorik ik klien, klien, sensas sensasii dan reflek reflek pada pada selu seluru ruhh ekst ekstre remi mita tass untu untukk mene meneta tapk pkan an kema kemamp mpua uann dan dan keterbatasan.
•
Pertahankan sikap tubuh yang terapeutik yang meliputi kepala,
bahu, dan sendi panggung pada mattress dengan papan tempat tidur •
Berikan footboard dan mattress untuk mecegah penekanan dan mencegah footdrop dan kerusakan kulit.
•
Letakkan sendi-sendi pada posisi fungsional: siku sedikit fleksi, pergelangan tangan ekstensi, handroll untuk menjaga posisi menggenggam dan untuk mengontrol spasme, lengan ditinggikan untuk mencegah edema.
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan f. Gangguan menelan berhubungan dengan hilangnya fungsi motorik. Rasional : klien akan mempertahankan status nutrisi, pemasukan cairan dan keseimbangan cairan secara optimal. Intervensi : •
Observasi gag reflek. Kemampuan menelan, adanya praralisis wajah, fungsi sensorik dan motorik ekstremitas atas klien untuk menetapkan kemampuan fungsional klien untuk makan.
•
Monitor pemasukan dan pengeluaran dan pemasukan diet untuk menetapkan deficit
•
Monitor elektrolit (pemasukan secara peroral yang buruk dan kurangnya cairan dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit)
•
Berikan cairan IV
Kriteria Evaluasi : •
Berat badannya lebih kurang 10% dari berat badan ideal
•
Mentoleransi terhadap nutrisi parenteral, makanan cair dengan residu minimal, tidak diare, elektrolit seimbang.
•
Menelan makanan yang lunak tanpa aspirasi
g. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi, inkontensia, perubahan status nutrisi h. Perubahan pola eliminasi urin: inkontinen fungsional berhubungan dengan kerusakan motorik, immobilisasi, kerusakan komunikasi i. Perubahan pola eliminasi feses: konstipasi, diare, inkontinen berhubungan dengan
pemasukan cairan dan makanan, hilangnya pengontrolan volunteer, gangguan komunikasi, perubahan peristaltik, intoleran terhadap makanan
4. Pathway
(Mansjoer, 2002)
BAB III TINJAUAN KASUS
TANGGAL PENGKAJIAN: 16 Februari 2012 I. PENGKAJIAN A. Identitas Pasien Nama Umur Pendidikan Suku Bangsa Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat No. Telp/HP No. Medical Record Ruang Rawat Golongan Darah
: : : : : : : : : : : :
Tn. I 32 Tahun SD Jawa Pedagang Buah Islam Kawin Jalan Melur No.24 0852 7172 4539 6633351 Merak II (Syaraf) B
: : : :
Ny. A Ibu rumah tangga Jalan Melur No. 24 081365323196
B. Penanggung Jawab Nama Pekerjaan Alamat No. Telp/HP C. Data Saat Masuk RS Tanggal Masuk RS Jam Masuk Rs Yang Mengirim/Merujuk
Cara Masuk Alasan Masuk/Chief Complain Diagnosa medis saat masuk
: 2 Februari 2012 : 10.00 WIB : Keluaraga : IGD (kursi roda) : Pasien merasa sakit pada ekstremitas kanan : Stroke Non Hemoragik
D. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Keluhan Utama/Gejala
: Klian Mengeluh Sulit menggerakkan an ggota bagian tubuh sebelah kanan dan tidak bisa menelan makanan dan minu man.
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu,jelaskan) : Lemah,Terpasang Infus RL 20 tts/mnt. Masalah keperawatan :....
E. RIWAYAT PENGOBATAN TERAKHIR Apakah sudah berobat? Bila Berobat Kemana? Penanganan yang diterima
( √)Ya ( )Belum : Dirumah Sakit Air Molek ( √ )Dirawat ( )Obat-obatan ( )Berobat jalan( )................... Bila dirawat dimana : _ Berapa lama : 1 minggu Bila berobat jalan,obat obt yang diterima?........ F. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU 1. Penyakit yang pernah diderita : sesak nafas dan batuk 2. Penyebab penyakitnya 3. Apakah sudah berobat?
: _ ( )Ya ( )Tidak
Bila sudah kemana : Penanganan yang di terima (√ )Dirawat ( )Berobat jalan ( )Obat-obatan Bila berobat jalan : Obat-obatan yang diterima Bila dirawat nafas Tindakan yang dilakukan Sembuh 4.pernah di operasi Bila pernah , Kapan Tempat Lokasi Operasi 5.Alergi Jika ya pada Jelaskan
:Alasan dirawat Pasian mengeluh sering batuk- batuk dan sesak : ( )Ya ( )tidak ( )Ya ( )tidak : : : : ( )ya (√ )tidak : ( )Makanan ( )obat ( ) dan lain-lain, : pasien tidak pernah alergi dengan makanan apa pun
G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1) Kejadian penyakit keturunan/ Menular /lain-lain : Tidak ada 2) Genogram keluarga :
Keterangan : = Laki-laki = Garis Keturunan
= Wanita = Garis Satu Keluarga
fLayoutInCell1fPseudoInline0fLayoutInCell1
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a) PSIKOLOGIS Suasana hati/mood : tidak mood Karakter : pendiam Keadaan emosionil : Tidak Stabil Konsep Diri : Kurang Baik Persepsi pasien terhadap penyakit nya: Hal amat yang difikirkan saat ini
: Penyakit Yang Dideritanya Harapan setelah menjalani perawatan
: Ingin Cepat Sembuh Dan Cepat Pulang Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Aktifitas Terganggu Mekanisme koping :
b) SOSIAL
Orang yg terdekat dengan pasien : istri(keluarga)
Hubungan antar keluarga
Hubungan dengan orang lain : baik
Perhatian trhdp org lain
Perhatian trhdp lawan bicara : baik
Kegemaran/hobi
c) SPIRITUAL
: baik
: baik
:-
Pelaksanaan ibadah
: terganggu
Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yg ingin dilakukan
Keyakinan kepada tuhan
: yakin
Lain lain,jelaskan
:-
Keluhan lain : Masalah Keperawatan : 1. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1) Pola Nutrisi dan Cairan a. Makan 1. Sehat Pola makan Makan pantangan Makanan kesukaan Diet khusus
: 3 × sehari : tidak ada :Bubur Kacang Hijau :-
2. Sakit Pola makan Diet Keluhan
: MC
Makanan pantangan : Perubahan berat badan ngabiskan makanan nya. Keluhan lain :
: 3× sehari kurang porsi ( )Anoreksia ( )Nausea ( √ )Disphagia
( )Vomitus
( )Tetap ( )Meningkat (√ )Menurun Jelaskan: pasian kurang makan. Sulit tuk
Masalah Keperawatan: b. Cairan dan Minum 1. Sehat Pola minum : 7-8 gelas / hari Minuman kesukaan : air putih 2. Sakit Intake cairan (√ )oral : ( √ )NGT : ( )Parenteral : ( )Total : Keluhan lain : Pasien Sulit Untuk Bernapas Dada Nya Terasa Sakit.
Masalah keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri. 2) POLA ELIMINASI A. BAK a.Sehat Jumlah urine Warna Bau Pola Bak
: 1200-1500 cc : kuning bening
: khas : ( )Urgency ( )Dysuria (√ )Polyuria ( )Anuria ( )Olygouria ( )Olygouria Masalah eliminasi urine ( )Retensi Urine ( )Enuresis ( )Inkontinensia urine( )nokturia ( )hematuri B. BAB a.Sehat konsistensi : 1-2 × sehari warna : kuning Bau : khas Pola defekasi :Bentuk : padat Lendir ( )Ada (√ )Tidak Darah ( )Ada ( √ )Tidak Masalah eliminasi Bowel ( )Tidak ada ( )Melena ( )Diare ( )Konstipasi ( )Fecal Imfaction ( )Inkontinensia alvi ( )Kembung ( )Hemoroid/nyeri saat BAB Pemakaian laksatif( )Ya
( )tidak
Keluhan lain : Tidak ada Masalah keperawatan : ganggun pemenuhan nutrisi 3) Pola aktifitas/latihan a.sehat pola aktifitas sehari-hari : bekerja Latihan fisik Jenis :Frekuensi :Lama :3-4 Jam Aktifitas yang membuat lelah : Terlalu Lama Bekerja Lelah : Gangguan pergerakan :Penyebab :-
Gejala Efek
:Pegal-Pegal :Lemas
b.sakit pola aktifitas sehari hari : Terbaring Latihan fisik :Jenis :Frekuensi :Lama : Akifitas yg membuat lelah : Gangguan pergerakan : Penyebab :Gejala :Efek :Tingkat ketergantungan : Keluhan lain
:
Masalah keperawatan
:
4) Pola istirahat tidur a.Sehat Pola tidur Malam(jam) Siang (jam) Total (jam) Gangguan tidur
Dampak pola tidur Alat bantu tidur b.Sakit Pola tidur Malam Siang Total Gangguan tidur Dampak pola tidur Alat Bantu tidur
: 8 Jam
: 6 jam
: 2 jam : 8 jam ( )insomnia ( )hipersomnia ( )parasomnia ( )narcolepsy ( )mendengkur dan apnoe tidur ( )mengigau (√ )segar ( ).............................. ( )obat ( ).............................. : 5 jam : 3 – 4 jam : 1 jam : 5 jam (√ )Insomnia ( )Parasomnia ( )mengigau ( )Segar ( )Obat
( )Hipersomnia ( )Narcolepsy ( ).................... ( )....................
Keluhan lain
: Tidak Ada
Masalah keperawatan
: Gangguan Pola Istirahat
6. Personal hygiene a. Sehat
Mandi : 2 x sehari Gosok gigi : 3 x sehari Cuci rambut : 1 x sehari Potong kuku : 1 x seminggu Hambatan pemenuhan Personal hygiene : Tidak Ada b. Sakit Mandi : 1 x sehari Gosok gigi : 1 x semnggu Cuci rambut : 1 x seminggu Potong kuku : 1 x seminggu Hambatan pemenuhan Personal hygiene Keluhan lain
: Tidak Ada
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri 7. Keselamatan dan keamanan Kebisingan Peralatan medik Pasien gelisah Tabung O2 Identitas klien Keluhan lain Masalah keperawatan
: Tidak Ada Kebisingan : Terpasang Infus RL : Tidak : Tidak : Tn.I : tidak ada :
J . CATATAN KHUSUS 1. Apa pasien mengerti tentang Penyakit yang di deritanya 2. Bila dulu pernah dirawat, Macam kegiatan perawatan Apa yang dirasakan terganggu
( √ )ya : tidak ada
3. Bagaimana hubungan suami istri Sebelum dan sesudah sakit 4. Apakah ada pertanyaan Yang diajukan 5. Bila ada Masalah keperawatan K. PEMERIKSAAN FISIK 1. Umum Keadaan umum sedang
( )tidak
:
( )ya :
(√ )tidak : tidak ada
(√ )baik ( )buruk
( )dispnea
( )cukup ( )nyeri
( )
Tingkat kesadaran
( √ )komposmentis ( )somnolen ( )sopor : 170 cm : 49 kg : Gangguan Nutrisi
Tinggi badan Berat badan Masalah keperawatan 2.Tanda tanda vital Suhu Nadi Pernafasan Tekanan darah
: 36,7oC : 89 x/menit : 30 x/menit : 130 / 90 mmHg
Masalah keperawatan
:
3.integumen Kulit Inspeksi : Kebersihan kulit ( )Bersih (√ )normal ( )pucat ( )merah ( )sianosis Lesi ( )ya Jaringa parut ( )ya Edema ( )ya Kelembaban (√ )lembab ( )kering Lain-lain : Palpasi :suhu ( )dingin Tekstur ( )halus Turgor (√ )baik Lain –lain
( )kotor ( √ )coklat ( )ikterik ( )albinisme ( )ptechie (√ )tidak (√ )tidak (√ )tidak ( )berminyak ( )normal (√ )hangat (√ )kasar ( )menurun
:
Masalah keperawatan 4.Kuku Inspeksi
( )apatis ( )delirium ( )koma
: tdak ada
Palpasi
: Warna Bentuk Lesi Keadaan Capillary Refill
Lain lain
: tidak ada
Masalah keperawatan
( √ ) normal ( )sianosis ( √ )normal ( )tidak ( )ada ( √ )tidak (√ )bersih ( )kotor (√ )normal ( )lambat
: tidak ada
( )pucat
5.Rambut dan kepala Inspeksi :kuantitas Distribusi Palpasi :tekstur Kulit kepala
(√ )tipis ( )lebat (√ )normal ( )jarang ( )alopesia ( √ )halus ( )kasar ( √ )normal ( )peradangan ( )tumor/pembengkakan ( )lesi ( )nyeri tekan (√ )bersih ( )pecah-pecah ( )pediculosa ( )ketombe ( )kotor ( )rontok ( )halus ( )kasar
Keadaan rambut Tekstur Lain lain
:
Masalah keperawatan : tidak ada 6.Wajah/Muka Inspeksi :Simetris (√ )ya Ekspresi wajah ( )emosi Kelainan ( )jerawat
( )tidak (√ )tidak ( )kanker
( )meringis ( )pucat
Lain-lain : Masalah keperawatan : tidak ada 7.Mata Inspeksi : kesejajaran Palpebra
(√ )normal (√ )normal ( )peradangan Sclera ( √ )normal Conjunctiva (√ )normal Pupil ( √ )isokor Reaksi pupil terhadap cahaya ( )mengecil Keadaan mata (√ )bersih Palpasi :Nyeri tekan ( )ya
( ( ( ( ( (
)strabismus )ptosis ( )oedema )lagophatalmus )icterik )anemis ( )pus )an isokor ( )melebar ( )kotor ( √ )tidak
Lain-lain : Masalah keperawatan : tidak ada 8.Telinga Inspeksi Keadaan telinga Palpasi belakang telinga Lain lain
( )lesi ( )massa ( )kotor ( √ )tidak
:
Masalah keperawatan 9.Hidung dan sinus Inspeksi :simetris
( √ )normal ( √ )bersih ( )nyeri
: tidak ada ( √ )ya
( )tidak
Kesulitan bernafas (√ )ya Warna kulit hidung : normal Pembengkakan ( )ya Mukosa ( √ )lembab Perdarahan ( )ya Keadaan hidung (√ )bersih Palpasi sinus terhadap nyeri tekan Frontal ( )nyeri Maxilaris ( )nyeri Lain lain
(√ )tidak ( )kering (√ )tidak ( )kotor (√ )tidak (√ )tidak
:
Masalah keperawatan 10.Mulut Inspeksi
( )tidak
: tidak ada
: Bibir
( √ )normal ( ( )ulkus ( ( )lesi ( Gusi ( √ )normal ( ( )perdarahan Gigi ( √ )normal ( ( )ompong ( Lidah (√ )simetris ( ( )ulkus ( ( )bercak putih Keadaaan mulut(√ )bersih ( Palpasi palatum (√ )normal ( ( )fisura ( Lain lain : Masalah keperawatan : tidak ada
)labioschisis )sianosis )pucat )gingivitis )caries ( )karang gigi )sisa makanan )tidak )lesi ( )edema ( )hiperemis )kotor )pembengkakan )palatoschisis
11.Leher Inspeksi : warna
(√ )normal ( )icterus ( )jaringan parut( )merah ( )pembengkakan Palpasi :leher (√ )panas ( )nyeri tekan Kelenjar limfe submandibula ( )membesar (√ )tidak Kelenjer tiroid ( )membesar/gondok (√ )tidak JVD ( )ya ( )tidak Lain lain
:
Masalah keperawatan
: tidak ada
12.Thorax/Dada dan paru paru Inspeksi :Postur (√ )Normal Bentuk (√ )Normal ( )Funnel Chest Pola Nafas ( )Eupnea (√ )Takipnea
( )Elevasi Klavikula ( )Pigeon Chest ( √ )Barel Chest ( )Cheyne Stokes ( )Biot’s
( )Bradipnea ( )Kusmaul ( )Apnea ( )Apneustik ( )Hiperventilasi Sifat Pernafasan (√ )Dada ( )Perut Retraksi Interkostalis ( √ )Ada ( )Tidak Batuk (√ )Ya ( )Tidak ( √ )Sputum ( )Darah Palpasi ( )Normal ( )Nyeri tekan ( )Massa ( √ )Peradangan Ekspansi Paru pd( )Simetris ( )Asimetris Sisi kanan dan kiri Taktil fremitus : Anterior (√ )Normal ( )Keras ( )lemah Posterior (√ )Normal ( )Keras (√ )lemah Perkusi Paru ( )Resonan/normal (√ )Pekak ( )Timpani Auskultasi: Bunyi Nafas ( )Vesikuler ( )Bronkovesikuler ( )Bronkeal ( )Trakeal ( )Ronchi kering ( )Wheezing ( √)Ronchi Basah/Rales Lain –lain 13.Payudara Inspeksi Palpasi
:
Masalah Keperawatan
: kerusakan organ tubuh
(√ )Normal ( √ )Normal
Lain lain
:
Masalah keperawatan
:
( )Tidak ( )Pembengkakan
14.Kardiovaskuler Inspeksi Jantung :Pulsasi Apikal (√ )Terlihat ( )Tidak Terlihat Inspeksi dan Palpasi :Pulsasi Apikal ( √ )Normal ( )Bergeser JVP (√ )Normal ( )Meninggi Palpasi :Irama Jantung ( √ )Teratur ( )Tidak Teratur Perkusi ( )Redup Auskultasi :Murmur ( )Ya (√)Tidak Bunyi Jantung :S1 ( √ )Normal ( )Tidak S2 (√ )Normal ( )Tidak Bunyi Tambahan ( )S3 ( )S4 Lain lain : Masalah Keperawatan: tidak ada 15.Abdomen/Perut a. Abdomen Inspeksi
( √ )Normal
( )pembesaran
( )Jaringan Perut ( Auskultasi:bising usus (√ )Terdengar ( )Tidak ada ( Perkusi Hepar (√ )Pekak ( Limpa (√ )Redup ( Abdomen (√ )Timpani ( Palpasi Ringan ( √ )Normal ( )Nyeri Tekan b.Anus (√ )Normal ( ( )Lesi ( Lain-lain
)Vena-Vena ( )Sangat Lambat )Hiperaktif )................... )................... ).................. ( )Massa ( )Distensi bladder )Hemoroid )Kemerah-merahan
:
Masalah keperawatan : tidak ada 16.Genitalia Inspeksi ( √ )Normal ( )Tidak,Sebutkan: Kateter ( )Terpasang (√ )Tidak Palpasi ( √ )Normal ( )Hernia ( )Lesi ( )Nyeri Tekan Lain-lain
:
Masalah keperawatan
: tidak ada
17.Muskuloskeletal Inspeksi Otot:Ukuran Kontraktur Tremor Tulang Tulang belakang Sendi ROM Palpasi: Otot Tulang
(√ )Normal ( )Ya ( )Ya ( √ )Normal ( √ )Normal ( )Lordosis ( √ )Normal (√ )Normal
( )Atrofi ( )Hipertrofi ( √ )Tidak ( √ )Tidak ( )Deformitus ( )Kifosis ( )Skoliosis ( )Fraktur ( )Bengkak ( )Krepitasi ( )Terbatas
( √ )Normal ( )Flasiditas ( )spastisitas ( √)Normal ( )Nyeri Tekan ( )Pembengkakan Sendi (√ )Normal ( )Nyeri Tekan ( )Bengkak Lingkar Lengan atas Laki :...........................(N=28,3 cm) Perempuan :............................(N=28,5 cm) Uji Kekuatan otot(0-5) : 3 Lain-lain : Masalah keperawatan
: tidak ada
18.Persarafan/Neurologi GCS (3-15) Orientasi (√ )Orang
: ( )Tempat
( )Waktu
Atensi Berbicara Sensasi
( √ )Baik ( )Tidak ( √ )Normal ( )Tidak (√ )Nyeri ( √ )Sentuhan ( √ )Tekanan ( √ )Suhu Penciuman ( √ )Baik ( )Tidak Berfungsi Pengecapan (√)Baik ( )Tidak Berfungsi Ingesti-Digesti :Mengunyah ( √ )Mampu ( )Tidak :Menelan (√ )Mampu ( )Tidak Gerakan:Berjalan ( )Mampu (√ )Tidak Mampu Parestesia pada : Kejang ( )Ya ( √ )Tidak Lain –lain
:
Masalah Keperawatan
:
L. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Hasil labor PH PCO2 (mmHg) PO2 HCO3
7,43 38 241 25,2
7,35-7,45 35-45 80-104 18-23
M. PROGRAM DOKTER a). Captopril 3 x 25 mg b). Nifedipin 2 x 10 mg c). Ranitidin 2 x 50 mg d). B1,B6,B12 3 x 1 N. CATATAN TAMBAHAN Hasil MSCT Kepala Tampak lesi hipodens batas tegas pada preventrikuler lateralis kanan, corona radiata kanan kiri, lobus temporal kiri.
Pekanbaru,2 Februari 2012 Nama Mahasiswa
(,...................................)
II. ANALISA DATA DAN DIANGNOSA KEPERAWATAN ANALISA DATA NO
DATA FOKUS (SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF)
Etiologi
masalah
1
DS: klien mengatakan tidak bisa bicara klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan pada ekstremitas kanan. DO: Mulut klien tampak merot Klien mengalami disfagia Kesadaran klien komposmetis
Penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama makin menebal.
Gangguan perfusi jaringan
TTV : TD : 170/100 mmHg N : 84 x/ mnit RR : 22 x/ mnit S : 36 C Klien tampak tidak bisa menelan makanan dan minuman
2
Kekuatan otot : 2 2 2
555
222
555
DS : a). Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menelan makan menggunakan mulut sejak 5 hari yang lalu. b). Keluarga klien mengatakan makanan yang dapat masuk makanan yang berupa makanan cair DO :
a). Konjungtiva anemis b). Klien terpasang NGT untuk makan dan minum c). Pasien tampak kurus d). BB klien mengalami penurunan dari 40 kg menjadi 38 kg. e). Diet klien : MC
TTV :
a). b). c). d).
TD : 170/100 mmHg N : 84 x/mnit RR : 22 x/mnit S : 36 C
Kerusakan tonus otot/kontrol otot fasial/oral
Ganggguan nutrisi
3
DS :
a). Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa berbaring di tempat tidur. b). Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan ditangan dan kaki kanan. c). Keluarga klien mengatakan aktivitas klien terganggu
Kelemahan ekstremitas kanan
Gangguan mobilitas fisik dengan kelemahan ekstremitas kanan.
DO :
a). Klien tampak terbaring di tempat tidur b). Kelemahan di ekstremitas kanan c). Kekuatan otot 2 2 2 5 5 5 222 555 d). Klien kelihatan kurang nyaman TTV :
TD: 170/100 mmHg N : 84 x/mnit RR : 22 x/mnit N : 36 C
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penyumbatan lumen pembuluh darah ke otak 2. Gangguan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan. III.
PERENCANAAN Nama Pasien : Tn.I Nomor Registrasi Umur : 32 Tahun Diagnosa Medis Ruangan/Kamar : Merak II (Syaraf) Diagnosis
Tujuan dan Kriteria
: 6633351 : Stroke non hemoragik
Intervensi dan Rasional
1.
Gangguan perfusi jaringan berhubunga n dengan penyumbata n lumen pembuluh darah ke otak
Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam , masalah gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya pendarahan intra serebral dengan kriterial hasil : Klien tidak gelisah −
−
−
−
−
Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. GCS 456 Pupil isokor, reflek cahaya (+) Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya rasional : Keluarga lebih berpartisipasi alam proses penyembuhan
b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
rasional : Untuk mencegah perdarahan ulang
c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam
rasional : Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk menerapkan tindakan yang tepat
d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis)
rasional : Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.
e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra cranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.
f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung rasional aktivitas d t
: Rangsangan yang meningkat i k tk
kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke/perdarahan lainnya
g. .Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
rasional : Memperbaiki sel yang masih variabel
2.
Gangguan nutrisi berhubunga n dengan kurangnya intake yang tidak adekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, masalah gangguan nutrisi berhubungan dengan kurangnya intake yang tidak adekuat dibuktikan dengan kriteria hasil: mendemonstr asikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. −
−
mempertahan kan berat badan yang ideal.
a. Tinjau ulang patologi/kemamp uan menelan pasien secara individual, catat luasnya paralisis fasial,gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas. Timbang berat badan secara teratur sesuai kebutuhan. Rasional : Intervensi nutrisi/pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.
b. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan.
Rasional : Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi.
c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/di bawah dagu jika dibutuhkan
rasional : Membantu dan
melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskular
d. Sentuh pipin bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan es untuk mengetahui adanya kelemahan lidah.
Rasional : Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan.
a. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.
Rasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar.
3.
Gangguan mobilitas fisik berhubunga n dengan kelemahan ekstremitas
Setelah dilakukan Intervensi mandiri tindakan keperawatan a. Melakukan ROM aktiv selama 1 X 24 jam, pada ekstremitas yang masalah gangguan tidak lemah, pasiv pada mobilitas fisik yang lemah berkurang dibuktikan Rasional: ROM aktiv dan pasif dengan kriteria hasil: sangat penting untuk mobilisasi klien a. Pergerakan pasien b. Kaji dan identifikasi bertambah luas tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. b. Ada sedikit Rasional : Untuk mengetahui gerakan dari derajat kekuatan otot-otot kaki ekstremitas pasien. yang lemah c. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan c. Gerakan yang aktivitas untuk adekuat dari menghindari timbulnya ekstremitas luka di bagian bawah yang yang tidak tertekan serta mencegah lemah kelemahan menetap Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.
d Ml k k
ROM
ki
pada ekstremitas yang tidak lemah, pasiv pada yang lemah
e. Rasional: ROM aktiv dan
pasif sangat penting untuk mobilisasi klien
f. Observasi TTV
R: Untuk mengetahui status kesehatan umum klien
g. Libatkan keluarga dalam setiap intervensi.
Rasional: Keluarga adalah yang paling dekat dengan klien
Intervensi kolaboratif a. Kerja sama dengan tim kesehatan lain: tenaga fisioterapi. Rasional: fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.
IV.
TINDAKAN
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien Ruangan/Kamar Tanggal 06 JUNI
Jam 08:00
: Tn. I : Merak II (Syaraf) No. Dx I
Tindakan keperawatan
Nama jelas −
M e
2011
m b 10.00
e r
12.00
i k a n p e n j e
13.00
l a s
13.30
a n k
14.00
e p 43
a d 15.00
a k e l u a r g a k l i e n t e n t a n g s e b a
b s e b a b p e n i n g k a t a n T I K d a n a k i 45
b a t n y a −
M e n g a n j u r k a n k e p a d a k l i e n
u n t u k b e d r e s t t o t a l −
M e n g o b s e r 47
v a s i d a n c a t a t t a n d a t a n d a v i t a
l d a n k e l a i n t e k a n a n i n t r a k r a n i 49
a l t i a p d u a j a m . o
TTV : •
TD :170/100 mmHg
•
•
N : 84(x/menit) RR:22 (x/menit)
•
S : 36OC −
M e m b e r
i k a n p o s i s i k e p a l a l e b i h t i n g g i 51
1 5 3 0 d e n g a n l e t a k j a n t u n g ( d e
n g a n m e m b e r i b a n t a l t i p i s ) −
M e n g 53
a n j u r k a n k l i e n u n t u k m e n g h i n d a r
i b a t u k d a n m e n g e j a n b e r l e b i h a n 55
−
M e n c i p t a k a n l i n g k u n g a n y a n g t e n
a n g d a n b a t a s i p e n g u n j u n g y a n g
57
m e n e m u i k l i e n −
M e l a a k u k a n K o l a b o r
a s i d e n g a n t i m d o k t e r d a l a m p e m 59
b e r i a n o b a t n e u r o p r o t e k t o 08:00
II
−
Menininjau
r ulang
patologi/kemampuan menelan pasien secara individual, catat luasnya paralisis fasial,gangguan
lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas. Timbang berat badan secara 09.00
teratur
sesuai
kebutuhan. −
Mengatur letak pasien pada posisi duduk/tegak selama
11.00
dan
setelah
makan dengan posisi semi fowler −
Membantu
stimulasi
bibir untuk menutup dan membuka mulut secara 12.00
manual dengan menekan ringan diatas bawah
dagu
bibir/di jika
dibutuhkan −
14.00
Memberikan sentuh pipi bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan es untuk
mengetahui
adanya kelemahan lidah. −
Memberikan
makan
dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. 08:00
III
−
Mengubah posisi klien tiap 2 jam dengan mika-
09.30
miki −
Mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak 61
aktif pada ekstremitas 12.00
yang tidak sakit dengan ekstensi-fleksi dll
14.00
−
Melaakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
−
Melakukan
Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien V.
EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn I Umur : 57 tahun Tanggal
Nomor Registrasi Diagnosa Medis Ruangan/Kamar
No.Dx I
S
:
SOAP Keluarga klien mengatakan
mulut klien tidak ada lagi terlihat merot, bisa menelan makanan maupun minuman, dan sudah bisa berbicara. O : TTV normal •
TD
:120/80
mmHg •
N : 84(x/menit)
•
RR:22 (x/menit)
•
S : 36OC
A : Masalah keperawatan teratasi P : Tindakan dihentikan
: 74-78-55 : Ca.Paru : Merak II ( Syaraf) Paraf
II
S : Keluarga klien mengatakan klien menghabisakan makan, makanan yang diberikan, bisa melan makanan dan minuman O : Klien mengalamai peningkatan BB dari 38 kg menjadi 39 kg A : Masalah keperawatan teratasi
III
P : Tindakan dihentikan S : Keluarga klien mengatakan klien
sudah
ada
kemajuan
dalam pergerkan tidak hanya ditempat tidur, tidak adanya kelemahan
pada
anggota
tubuhnya. O : Klien dapat
menggerakkan
ekstrimitasnya A : Masalah keperawatan teratasi P : Tindakan dihentikan
BAB IV
63
PEMBAHASAN
Pada tinjauan teoritis di temukan gejala stroke yaitu : a. trombosis cerebri yang berkaitan dengan keusakan fokal didnidng pembuluh darah akibat anterosklerosis. b. Embolisme yaitu kebanyakan dari embolis cerebri berasal dari suatu flowess dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari penyakit jantung. Sedangkan pada kasus ditemukan gejala stroke pada pasien yang bernama Tn. I klien tidak bisa menelan makanan dan minuman serta terasa pusing dan mengalami kelemahan pada bagian ekstremitas kanan A. Diagnosa Keperawatan
Dalam teory ditemukan sembilan ( 9 ) diagnosa keperawatan dalam Doengoes sedangkan pada kasus Tn. I ditemukan tiga diagnosa ( 3) yaitu: 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penyumbatan lumen pembuluh darah ke otak 2. Gangguan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan. Hal ini disebabkan karena pada saat pengkajian tidak ditemukan data-data yang menunjang untuk ditegakkan masalah keperawatan yang lainnya. B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Secara keseluruhan intervensi yang ada di teoritis semuanya sama dengan yang dikasus, dan tidak ada perbedaan antara diteory dan dikasus. Semua tindakan intervens yang telah dilakukan sesuai. C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada kasus ini dilakukan sama sesuai pada teoritis, jadi tidak ditemukan perbedaan. D. EVALUASI KEPERAWATAN
Dari ketiga masalah keperawatan pada pasien Tn.I semua masalahnya teratasi. BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Berdasarkan pembuatan makalah ini saya dapat menyimpulkan bahwa didalam dunia kesehatan itu, khususnya dalam keperawatan medikal bedah sangat banyak sekali yang dilakukakan apalagi dalam melakukan tindakan dan pemberian asuhan keperawatan khususnya dalam oprerasi dan dalam keperawatan medikal bedah ini pun beraneka ragam kasus yg ditangani. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif. B. SARAN
Semoga dengan adanya makalah ini bisa menambah wawasan dan bisa digunakan sebagai acuan dalam melakukan tindakan keperawatan medik bedah pemilihan secara tepat dan baik dikalangan dunia kesehatan khususnya dibagian keperawatan. 1. Untuk Perawat
Saran yang dapat diberikan kepada perawat adalah agar mampu mendiagnosis stroke secara cepat dan tepat serta mampu melakukan tatalaksana gawat darurat pada pasien dengan stroke.
65
2. Untuk Institusi Pendidikan
Dapat dijadikan bahan masukan dalam melakukan proses belajar mengajar serta dapat dijadikan sebagai bahan bacaan, perpustakaan dan masukan untuk pengembangan pembuatan makalah yang akan datang. 3. Untuk Pasien
Saran yang dapat diberikan kepada pasien ini, terutama kepada keluarga pasien adalah agar keluarga pasien dapat kooperatif dalam pemberian terapi pasien dan membantu dalam menjalankan terapi seperti membantu pasien untuk memposisikan kepala setinggi 30° dengan menambahkan bantal, membantu memiringkan pasien untuk mencegah timbulnya dekubitum, dan menemani pasien selama terapi dijalankan.
DAFTAR PUSTAKA
Ancowitz, A. 2002. The Stroke Book. New York : William Morrow and Company, inc. Depkes. 2002. Menjaga hidup sehat. Jakarta: Salemba medika Elizabet, j, corwin. 2001. Seputar stroke. Jakarta: Paradigma Harsono. 2002. Penyakit stroke. Jakarta: Hipokrates Hudak Gallo. 2002. Keperawatan Kritis. Edisi VI Volume II. Jakarta : EGC. Lumbantobing. 2002. Neurogeriatri. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Mansjor. 2002. Stroke. Jakarta: Binarupa aksara Mardjono.2002. ciri-ciri stroke. Yogyakarta: salemba medika Marilynn E, Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC. Pahria, Tuti, dkk. 2002. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : EGC. Prince. 2002. All about stroke. New York: saddow inc Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth vol 3. Jakarta : EGC. Brunner & Suddarth.2002, Keperawatan Medikal-Bedah vol.2. Jakarta : EGC. Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan . Jakarta : EGC. Batricaca, B.Fransisca.2008. Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Persyarafan . Jakarta : Salemba Medika. Ners,anda.2010.Askepstroke,: Http://Andaners.Wordpress.Com/2009/01/06/Asuhan Keperawatan-Pada-Klien-Stroke/
67
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena telah memberikan kesempatan dan kesehatan sehingga kami dapat menyelesaikan “Makalah Asuhan Keperawatan dengan Pasien Stroke” ini tepat pada waktunya. Salawat dan salam kami ucapkan kepada junjungan alam nabi besar Muhammad SAW yang telah mengantarkan ilmu, iman, akhlaq dan islam, sehingga kami dan semua manusia berada dalam lindungan Allah SWT. Kami menyadari bahwa penulisan Makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu segala kritik, saran serta masukan perbaikan demi sempurnanya Makalah ini kami terima dengan tangan terbuka. Terima kasih kami ucapkan kepada Ibu Devi Syafiawati, S.Kep sebagai dosen pembimbing dalam pembuatan Makalah ini. Dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan Makalah ini. Akhirnya kami sekali lagi mengucapkan terima kasih serta maaf, kepada semua kalangan yang telah mendukung penulisan dan selesainya Makalah ini. Semoga apa yang ditulis ini sebagai amal shaleh disisi Allah SWT. Amin ya Rabbal Alamin. Pekanbaru, Desember 2010
Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..............................................................................................i DAFTAR ISI.............................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN TEORITIS
i.Latar Belakang.................1 ii.Tujuan.................................3
i.Konsep Dasar Medis..............4 2. Pengertian................................................4 3. Anatomi fisiologi.....................................4 4. Klasifikasi................................................6 5. Etilogi......................................................7 6. Patofisiologi............................................9 7. Manifestasi Klinis...................................10 8. Pemeriksaan Penunjang...........................11 9. Penatalaksanaan......................................12 10. Komplikasi..............................................16 i.Askep........................................16
11. Pengkajian...............................................16 12. Diagnosa Keperawatan............................18 13. Intervensi dan Rasional...........................19 14. Pathway...................................................22 BAB III TINJAUAN KASUS
I. II. III. IV. V.
Pengkajian....................................................................................22 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan....................................23 Perencanaan.................................................................................38 Tindakan......................................................................................42 Evaluasi........................................................................................44
BAB IV PEMBAHASAN
i.Diagnosa Keperawatan B. Perencanaan.......................................................................................46 C. Penatalaksanaa...................................................................................46 D. Evaluasi..............................................................................................46
46
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan..................................................................................47 B. Saran............................................................................................47
DAFTAR PUSTAKA
69
