A. Pengkajian Stroke
1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: -
Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
-
Mudah lelah, kesulitan istirahat nyeri atau ke!ang "t"t #
Data "byektif: -
$erubahan tingkat kesadaran
-
$erubahan t"nus "t"t flaksid atau spasti%#, paraliysis hemiplegia # , kelemahan umum.
-
&angguan penglihatan
'. Sirkulasi Data Subyektif: (i)ayat penyakit !antung penyakit katup !antung, disritmia, gagal !antung , end"karditis ba%terial #, p"lisitemia. Data "byektif: -
*ipertensi arterial *ipertensi arterial
-
Disritmia, perubahan +K&
-
$ulsasi : kemungkinan bervariasi
-
Denyut kar"tis, fem"ral dan arteri iliaka atau a"rta abd"minal
. ntegritas eg" Data Subyektif: -
$erasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data "byektif: -
+m"si yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
-
Kesulitan berekspresi diri
. +liminasi Data Subyektif: -
nk"ntinensia, anuria
Distensi abd"men kandung kemih sangat penuh #, tidak adanya suara usus ileus paralitik # /. Makan0 minum Data Subyektif: -
afsu makan hilang
-
ausea 0 v"mitus menandakan adanya $2K
-
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tengg"r"kan, disfagia
-
(i)ayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data "byektif: -
$r"blem dalam mengunyah menurunnya reflek palatum dan faring #
-
3besitas fakt"r resik" #
4. Sens"ri neural Data Subyektif: -
$using 0 syn%"pe sebelum 56A 0 sementara selama 2A #
-
yeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub ara%hn"id.
-
Kelemahan, kesemutan0kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh0mati
-
$englihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sens"r pada sisi k"lateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral sisi yang sama # -
&angguan rasa penge%apan dan pen%iuman
Data "byektif: Status mental ; k"ma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku seperti: letargi, apatis, menyerang# dan gangguan fungsi k"gnitif +kstremitas : kelemahan 0 paraliysis k"ntralateral pada semua !enis str"ke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tend"n dalam k"ntralateral # -
7a!ah: paralisis 0 parese ipsilateral #
Afasia kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif0 kesulitan berkata-kata, reseptif 0 kesulitan berkata-kata k"mprehensif, gl"bal 0 k"mbinasi dari keduanya. -
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan m"t"rik
-
(eaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
8. yeri 0 kenyamanan Data Subyektif: -
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data 3byektif: -
2ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan "t"t 0 fasial
9. (espirasi Data Subyektif: -
$er"k"k fakt"r resik" #
2anda: -
Kelemahan menelan0 batuk0 melindungi !alan napas
-
2imbulnya pernapasan yang sulit dan 0 atau tak teratur
-
Suara nafas terdengar r"n%hi 0aspirasi
.Keamanan Data 3byektif:
-
M"t"rik0sens"rik : masalah dengan penglihatan
$erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat "b!ek, hilang ke)aspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit -
2idak mampu mengenali "b!ek, )arna, kata, dan )a!ah yang pernah dikenali
-
&angguan beresp"n terhadap panas, dan dingin0gangguan regulasi suhu tubuh
diri
&angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran
1. nteraksi s"sial Data 3byektif: -
$r"blem berbi%ara, ketidakmampuan berk"munikasi
11. $enga!aran 0 pembela!aran Data Sub!ektif : -
(i)ayat hipertensi keluarga, str"ke
-
$enggunaan k"ntrasepsi "ral
1'. $ertimbangan ren%ana pulang -
Menentukan regimen medikasi 0 penanganan terapi
B. Diagnosa Keperawatan Stroke 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spase pebuluh darah serebral, edea serebral
Dibuktikan "leh : -
perubahan tingkat kesadaran , kehilangan mem"ri
-
perubahan resp"n sens"rik 0 m"t"rik, kegelisahan
-
defisit sens"ri , bahasa, intelektual dan em"si"nal
-
perubahan tanda tanda vital
2u!uan $asien 0 kriteria evaluasi ; -
terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, k"gnisi dan fungsi sens"ri 0 m"t"r
-
menampakkan stabilisasi tanda vital dan tidak ada $2K
-
peran klien menampakkan tidak adanya kemunduran 0 kekambuhan
ntervensi : ndependen 2entukan fakt"r-fakt"r yang berhubungan dengan situasi individu0 penyebab k"ma 0 penurunan perfusi serebral dan p"tensial $2K -
M"nit"r dan %atat status neur"l"gist se%ara teratur
-
M"nit"r tanda tanda vital
-
+valuasi pupil ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap %ahaya
-
Kepala dielevasikan perlahan lahan pada p"sisi netral .
$ertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kun!ungan sesuai indikasi K"lab"rasi -
-
Antifibr"litik, misal amin"%apr"i% a%id ami%ar #
•
Antihipertensi
•
6as"dilat"r perifer, misal %y%landelate, is"=suprine.
•
Manit"l
!. Ketidakapuan obilitas fisik b.d keleahan neurous"ular, ketidakapuan dala persespi kognitif
Dibuktikan "leh : Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, k""rdinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan "t"t. 2u!uan $asien 0 kriteria evaluasi ; -
tidak ada k"ntraktur, f""t dr"p.
-
Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau k"mpensasi dari bagian tubuh
-
Menampakkan kemampuan perilaku 0 teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
-
2erpeliharanya integritas kulit
ntervensi ndependen -
(ubah p"sisi tiap dua !am pr"ne, supine, miring #
-
Mulai latihan aktif 0 pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
2"pang ekstremitas pada p"sisi fungsi"nal , gunakan f""t b"ard pada saat selama peri"de paralysis flaksid. $ertahankan kepala dalam keadaan netral -
+valuasi penggunaan alat bantu pengatur p"sisi
-
A)asi bagian kulit diatas t"n!"lan tulang
K"lab"ratif -
K"nsul kebagian fisi"terapi
-
-
&unakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
#. $angguan kounikasi %erbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neurouskuler, kehilangan tonus otot fasial & ulut, keleahan uu & letih.
Ditandai : -
&angguan artikulasi
-
2idak mampu berbi%ara 0 disartria
-
Ketidakmampuan m"dulasi )i%ara , mengenal kata , mengidentifikasi "b!ek
-
Ketidakmampuan berbi%ara atau menulis se%ara k"mprehensip
2u!uan 0 kriteria evaluasi -
$asien mampu memahami pr"blem k"munikasi
-
Menentukan met"de k"munikasi untuk berekspresi
-
Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
ntervensi ndependen -
-
-
Sediakan bel khusus !ika diperlukan
-
Sediakan met"de k"munikasi alternatif
-
Antisipasi dan sediakan kebutuhan klien
-
-
K"lab"rasi : -
K"nsul dengan ahli terapi )i%ara
'. Perubahan persepsi sensori b.d peneriaan perubahan sensori transisi, perpaduan ( traua & penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyepitan lapangan persepsi disebabkan oleh ke"easan)
Ditandai ; -
Dis"rientasi )aktu, tempat , "rang
-
$erubahan p"la tingkah laku
-
K"nsentrasi !elek, perubahan pr"ses pikir
-
Ketidakmampuan untuk mengatakan letak "rgan tubuh
-
$erubahan p"la k"munikasi
-
Ketidakmampuan mengk""rdinasi kemampuan m"t"rik.
2u!uan 0 kriteria hasil : -
Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
-
$erubahan pengetahuan dan mampu terlibat
-
Mendem"nstrasikan perilaku untuk k"mpensasi
ntervensi ndependen -
Ka!i pat"l"gi k"ndisi individual
-
+valuasi penurunan visual
-
>akukan pendekatan dari sisi yang utuh
-
Sederhanakan lingkungan
-
-
-
>indungi klien dari temperatur yang ekstrem
-
$ertahankan k"ntak mata saat berhubungan
-
6alidasi persepsi klien
*. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro uskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol &koordinasi otot
Ditandai dengan : Kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang0melepas ba!u, kesulitan tugas t"iletng Kriteria hasil: -
Melakukan aktivitas per)atan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
Mengidentifikasi sumber pribadi 0k"munitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan -
Mendem"nstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan pera)atan diri
ntervensi: Ka!i kemampuan dan tingkat kekurangan dengan menggunakan skala 1-# untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari *indari melakukan sesuatu untuk kllien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan Ka!i kemampuan klien untuk berk"munikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan. dentifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan p"la n"rmal tersebut. Kadar makanan yang berserat, an!urkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.
-
K"nsultasikan dengan ahli fisi"terapi0"kupasi
4. Ketidakefektifan bersihan !alan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir Kriteria hasil:
-
Klien memperlihatkan kepatenan !alan napas
-
+kspansi dada simetris
-
-
2idak terdapat tanda distress pernapasan
-
&DA dan tanda vital dalam batas n"rmal
ntervensi: -
Ka!i dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
$"sisikan tubuh dan kepala untuk menghindari "bstruksi !alan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang "ptimal -
$enghisapan sekresi
-
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi !alan napas setiap !am
-
-
$antau <&A dan *b sesuai indikasi
+. $angguan peenuhan nutrisi b.d penurunan reflek enelan, kehilangan rasa ujung lidah
Ditandai dengan: -
Keluhan masukan makan tidak adekuat
-
Kehilangan sensasi penge%apan
-
("ngga mulut terinflamasi
Kriteria evaluasi: -
Klien dapat berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu makan
-
<< stabil
-
Klien mengungkapkan pemasukan adekuat
ntervensi;
-
$antau masukan makanan setiap hari
-
?kur << setiap hari sesuai indikasi
-
D"r"ng klien untuk makan diit tinggi kal"ri kaya nutrisi sesuai pr"gram
K"ntr"l fakt"r lingkungan bau, bising#, hindari makanan terlalu manis, berlemak dan pedas. 5iptakan suasana makan yang menyenangkan -
dentifikasi klien yang mengalami mual muntah
K"lab"rasi: -
$emberian anti emetik dengan !ad)al reguler
-
6itamin A,D,+ dan <4
-
(u!uk ahli diit
-
$asang 0pertahankan slang &2 untuk pemberian makanan enteral
D"enges+, Marilynn,' hal '-/#
