ASKEP ICU Hipertensi

ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PADA NY. KN DENGAN DEN GAN HIPERTENSI HI PERTENSI + BRADIKARDI BRADIKARD I + HIPOKALEMIA HIPOKA LEMIA + HIPONATREMIA DI ICU BRSU TABANAN TABANAN PADA PADA TANGGAL TANGGAL 25 – 27 OKTOBER 2016

I.

Id!"#"$% P$%#!

Nama

: Ny. KN

Umur

: 85 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

:-

Agama

: Hindu

Alamat

:

Tangga nggall as asuk uk !"

: ## ## $kt $kt%& %&er er #'() #'()

Tanggal Tanggal asuk !. *+U : #5 $kt%&er #'() N% !

: ,/#,

0iagn%sa edis 1di 1di ruangan2 :

Hipertensi

3

4radikard ardi

3

Hip%kalemia

3

Hip%natremia . II. II.

K&'($ K&' ($! ! U"$ U"$)$ )$ S$$" S$$" P!* P!*$ $,# ,#$! $! "aat pengkajian pasien mengeluh lemah.

III. III.

P!* P!*$ $,# ,#$! $! K K- -$ $/$" /$"$! $! B1 B$"(#!*

Pasien mengatakan dirinya tidak mengalami sesak saat terå maupun duduk. Tidak ada penggunaan %t%t &antu na6as. Tidak terdapat sum&atan jalan napas irama pernapasan teratur dan paru mengem&ang mengem&ang se7ara simetris Auskultasi : tidak ada suara na6as tam&ahan. !!  #' 9menit B2 B&d

"aat dilakukan inspeksi tidak terdapat perdarahan. Kulit pu7at 1-2 sian%sis 1-2 pem&esaran ;ena jugularis 1-2 T0  (#')' mmHg H!  5' 9menit 1&radikardi2

B3 B$#!

"aat dilakukan pengkajian pasien dalam k%ndisi sadar penuh 17%mp%s mentis2 dengan <+" (5 1=>5)2 pupil is%k%r re6le9 7ahaya 132 saat di&eri rangsang 7ahaya tidak terdapat re6le9 pat%l%gis. Klien mampu &er&i7ara se7ara jelas. Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak pada malam hari. Tidur dari pukul (' malam ? 5 pagi. B4 B&$d

0alam rentang / jam 1dari pukul (' malam ? ) pagi2 7airan masuk se&anyak 5' 77 7airan keluar : ken7ing  ('' 77 *@  ()) B5 B/&

Pasien mengatakan mual sudah &erkurang dan tidak ada muntah. P%rsi makan di ruanganse&elumnya &iasanya ha&is B p%rsi. Pasien mengatakan &elum 4A4 sejak pagi. +airan pasien di&atasi. 0apat terdengar adanya &ising usus. B6 B! Pasien dapat mengikuti instruksi peraCat. !esp%n m%t%rik &aik. Pasien mengeluh

lemah. A0 masih di&antu %leh keluarga dan peraCat.. P!*$,#$! S'!d

(.

!iCayat Kesehatan a. !iCayat Kesehatan 0ahulu Pasien mengatakan memiliki

riCayat

hipertensi

se&elumnya.

Pasien

mengatakan se&elumnya kira-kira , tahun yang lalu dan diraCat kurang le&ih &. 7.

#. ,.

selama  hari pernah diraCat dengan keluhan yang sama di ruang *+U. !iCayat Kesehatan "ekarang Pasien mengeluh lemah. !iCayat Kesehatan Keluarga Angg%ta keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit yang sama dengan

pasien. !iCayat dan ekanisme Trauma Pemeriksaan Disik 1Head t% T%e2 a. Kepala Kulit Kepala : 4ersih tidak terdapat nyeri tekan. ata : "imetris palpe&rae tidak %edema s7lera %n ikterik k%njungti;a tidak anemis pupil is%k%r. Telinga : +analis &ersih pendengaran &aik tidak memakai alat &antu pendengaran. Hidung : Tidak ada p%lip se7ret 1-2 hiperemesis 1-2 &enj%lan 1-2 muk%sa hidung lem&a&  6ungsi pen7iuman &aik.

ulut dan
&. 7.

:
sedikit kering. @ajah : Tirus. eher : Pem&esaran kelenjar thyr%id 1-2 pem&esaran ;ena Jugularis 1-2 0adath%raks 1pemeriksaan e6usi pleura kanan2 Paru-paru *nspeksi : pergerakan dada simetris Palpasi : simetris tidak ada nyeri tekan retraksi dinding dada 1-2 : redup : ;esikuler 3  3 E r%n7hi 3  - E CheeFing -  -

.

Perkusi Auskultasi Jantung 17ek lagi2 *nspeksi : gerak jantung n%rmal Palpasi : *7tus 7%rdis tera&a Perkusi : !edup Auskultasi : kualitas denyu jantung lam&at. d. A&d%men *nspeksi : 0atar pada empat kuadran Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : !edup Auskultasi : 4ising usus ada e. Pel;is *nspeksi : "imetris Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 6. Perineum dan !ektum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan g. +H

K=T

H H

HA"* (,/ # , (# 8 55, #) ( ,' ()( /' #8)

"ATUAN grd G (',u (',u (')u G G G G G 6l pg

N*A* !UJUKAN ((.5 ? ().5 ,5.' ? /.' .' ? ('.' (5' ? 5'' . ? ).' '.' ? .' (/.' ? 8.' ,.' ? /.'' '.) ? .' '.' ? (.5 8# ? /# # ? ,(

+H+ !0@ P> &.

 H

gd G 6l

,# ? ,) ((.) ? (.8 ).8 ? ('.'

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal ## $kt%&er #'()

J=N*" P==!*K"AAN K**A K*N*K
,(5 (,5 (',

K=T

HA"*

"ATUAN

N*A* !UJUKAN

H

(#) (5 '/ #, ( '',

mgd mgd mgd U U ngm

-(') 8-(8 ')'-((' '-5' '-5' ''-''(

H

Hasil Pemeriksaan =lektr%lit Tanggal # $kt%&er #'()

J=N*" P==!*K"AAN ==KT!$*T Natrium Kalium Kl%rida

K=T

HA"*

"ATUAN

N*A* !UJUKAN

(, , //

mm%ll mm%ll mm%ll

(,5-(55 ,5-55 /5-('5

d.

5.

I. N (.

*nterpretasi =K< tanggal #, $kt%&er #'() "inus &rady7ardia. 0isritmia. Terapi edis *"0N ,95 mg $ndansentr%n (9() mg Aml%dipin (9(' mg *npepsa ,9+* *P Al&umin (9(

ANALISIS DATA D$"$ '% H!  5' 9menit 14radikardi2 Peru&ahan

elektr%kardi%gram Pr%duksi urine dalam rentang /

jam

1%liguria2.

hanya

(''

A!$&#%#% Hipertensi

M$%$&$( Penurunan 7urah

jantung.
77 >as%k%ntriksi

Aritmia

Penurunan 7urah jantung

#.

0alam rentang / jam 1dari

Hipertensi

Kele&ihan

pukul (' malam ? ) pagi2 7airan masuk se&anyak 5'

;%lume

7airan.
77 7airan keluar : ken7ing  ('' 77 *@  (85

!etensi Na

4alan7e 7airan  + ? +K  5' ? #))  8 Jadi pasien kele&ihan

Kele&ihan ;%lume 7airan mengalami

7airan

se&anyak

8 77. .

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH (. Penurunan 7urah jantung &erhu&ungan dengan gangguan sirkulasi ditandai dengan

nadi  5' 9menit 1&radikardi2 pasien mengeluh lemah dan letih. #. Kele&ihan ;%lume 7airan &erhu&ungan dengan retensi Na ditandai dengan + I +K. I.

PERENCANAAN

N. D (

T','$!

"etelah

I!"8!%#

di&erikan

asuhan

keperaCatan selama # 9 # jam

R$%#!$&

(. %nit%r tanda-tanda ;ital (. Ketidaksta&ilan tandase7ara teratur.

tanda

;ital

dapat

diharapkan

7urah

mengindikasikan suatu

meningkat

dengan

kelainan dalam tu&uh. #. 0ata penunjang dalam

jantung

kriteria hasil :

#. %nit%r

- Tanda ;ital dalam rentang n%rmal

1Tekanan

nilai

la&%rat%rium terkait.

maupun

darah

apa&ila

nadi respirasi2. - 0apat ment%leransi akti;itas kelelahan. - Tidak ada kesadaran.

tidak

ada

penurunan

penegakkan

diagn%se indikasi

ada

kelainan

dalam tu&uh. ,. Untuk mensta&ilkan ,. "ediakan antiaritmia

terapi

Heart !ate.

&erdasarkan

pada ke&ijaksanaan unit jika diperlukan. . %nit%r penerimaan atau resp%n pasien terhadap medikasi antiaritmia.

. engetahui

apa&ila

terapi yang di&erikan tidak

mem&erikan

hasil  adanya resp%n negati;e

setelah

pem&erian terapi. 5. erupakan &e&arapa tanda 5. %nit%r

dispnea

keletihan

takipnea

%rt%pnea.

aki&at

dari

penurunan

7urah

jantung. ). Tanda-tanda

yang

&erhu&ungan

dengan

sirkulasi dalam tu&uh. ). akukan

penilaian

k%mpreheni6

untuk

sirkulasi peri6er 17ek nadi

#

"etelah

peri6er

edema

serta

Carna

+!T dan

temperatur ekstremitas2. asuhan (. %nit%r indikasi (. "alah satu tanda apa&ila

di&erikan

keperaCatan selama # 9 #

retensikele&ihan 7airan

ada

jam

17ra7les +>P edema

dalam tu&uh.

diharapkan

kele&ihan

;%lume 7airan tidak terjadi

distensi

atau ;%lume 7airan seim&ang

as7ites2.

dengan kriteria hasil :

#.

%nit%r

;ena

- 4unyi na6as &ersih tidak

muk%sa

mem&ran

%rt%statik2

jika

diperlukan.

- Ter&e&as dari kelelahan ,. atau

ke&ingungan.

hasil

la&%rat%rium

yang

dengan

retnsi

7airan 1penurunan Ht2. .

%nit%r

kekurangan

tanda-tanda

;ital.

kele&ihan 7airan.

,. engetahui

penye&a&

ketidakseim&angan

. Ketidaksta&ilan tandatanda

;ital

%nit%r

kelainan dalam tu&uh. 5. enentukan apa&ila ada

intake

%utput 7airan.

dan

dapat

mengindikasikan suatu

kekurangan

maupun

5.



7airan tu&uh.

%nit%r

rele;an

tu&uh

keadekuatan

nadi dan tekanan darah

jugularis.

ke7emasan

leher

status hidrasi

1kelem&apan

- Ter&e&as dari distensi ;ena

7airan

#. "alah satu tanda apa&ila

- Ter&e&as dari edema.

ada dyspneu %rt%pneu.

kele&ihan

kele&ihan

7airan tu&uh. ). Pada pasien

dengan

kele&ihan

7airan

&iasanya

).

ada

pem&atasan

dalam

4atasi masukan 7airan

pem&erian

7airan

pada

sehingga

keadaan

hip%natrermi

dilusi

dengan serum Na  (,'

tidka

memperparah kele&ihan 7airan.

m=l. II. PELAKSANAAN N.

(.

N.

T*&9:$)

"elasa

I)-&)!"$%#

D

R%-!

P$$;

#5

$kt%&er #'() Pukul. ##.''

em%nit%r ( #

tanda-tanda

;ital ":-

se7ara teratur.

@*TA

$: T0  (,')' mmHg !!  #' 9menit em%nit%r

tanda-tanda

se7ara teratur. Pukul. #,.55

;ital

N  5' 9menit "  ,)5L+

( #

":-

@*TA

$: em%nit%r 7airan.

intake

dan

%utput T0  (#')' mmHg !!  ## 9menit N  55 9menit "  ,))L+

Pukul. #.'' @*TA

#

" : Pasien mengatakan tidak ada minum air sejak

pukul

##.''

@*TA $: +  in6us 1('' 772 +K  *@ 1( 772 #.

!a&u

#)

$kt%&er #'()

Pukul. ',.''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

;ital " : -

se7ara teratur.

$: T0  (#'' mmHg !!  #' 9menit N  5'9menit "  ,)L+

Pukul. ',.'5

#

@*TA

em%nit%r

7airan

masuk

dan " : -

7airan keluar.

$: +  (#5' 77 +K  urine '' 77 *@ 8 77

Pukul. ').''

(

@*TA

enyediakan

terapi

antiaritmia " : -

&erdasarkan pada ke&ijaksanaan $ : unit jika diperlukan.

0i&erikan terapi *"0N , mg per %ral.

Pukul. ').'5

#

@*TA

em%nit%r

7airan

masuk

dan " : -

7airan keluar.

$: + 1pukul. ##.'' ? ').''2  in6us 5' 77 +K  ken7ing M ('' 77 *@  ()) 77 4+  + ? +K  5' ? #))  8 77

Pukul. ').,'

(

@*TA

em%nit%r

penerimaan

atau " : Pasien mengatakan

resp%n pasien terhadap medikasi keadaannya &aik-&aik antiaritmia.

saja. $

:

resp%n

Tidak

tampak

negati6

dari

pem&erian terapi. Pukul. '.''

#

em&atasi masukan 7airan pasien.

@*TA

":$ : pasien mendapat diet hasil k%la&%rasi dengan tim giFi.

Pukul. '8.''

(

em%nit%r

dispnea

keletihan

" : pasien mengatakan

@*TA

takipnea %rt%pnea.

dirinya merasa lemah. $: Takipnea 1-2 %rt%pnea 1-2 dispnea 1-2

Pukul. '/.''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

;ital " : -

se7ara teratur.

$: T0  (#')' mmHg !!  #' 9menit N  / 9menit "  ,)L+

Pukul. '/.'5

#

@*TA

em%nit%r

intake

dan

%utput " : -

7airan.

$: +  in6us #'' 77 +K  urine ('' 77 *@ )# 77 4+  #'' ? ()#  3,8 77

Pukul. (#.''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

;ital " : -

se7ara teratur.

$: T0  (#'' mmHg !!  #' 9menit N  5'9menit "  ,)L+

Pukul. (#.'5

#

@*TA

em%nit%r

intake

dan

%utput " :

7airan.

$: +  in6us ,'' 77 enteral  ('' 77 +K  urine #'' 77 *@  (#5 77

Pukul. (,.''

#

@*TA

em&atasi masukan 7airan pasien


Pukul. (.''

(

elakukan tindakan k%la&%rati6 " : -

@*TA

pem&erian terapi antiaritmia.

$ : di&erikan *"0N ta&let 5 mg.

Pukul. (.,'

(

@*TA

em%nit%r

dispnea

keletihan


" : pasien mengatakan dirinya merasa lemah. $: Takipnea 1-2 %rt%pnea 1-2 dispnea 1-2

Pukul. (5.''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

;ital " : -

se7ara teratur.

$: T0  (5'8' mmHg !!  #' 9menit N  )' 9menit "  ,))L+

Pukul. (5.'5

#

@*TA

em%nit%r

intake

dan

%utput " : 1-2

7airan.

$: +  in6us ''77 %&at  #''77 +K  urine #'' 77 *@ (877

Pukul. (8.''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

;ital " : -

se7ara teratur.

$: T0  (#')' mmHg !!  #( 9menit N  )' 9menit "  ,)L+

Pukul. (8.'5

#

@*TA

em%nit%r

intake

dan

%utput " : -

7airan.

$: +  in6us )5' 77 %&at ,'' 77 +K  urine ,'' 77 *@  #5' 77

Pukul. (8.,' @*TA

#

em&atasi masukan 7airan pasien

":$ : pasien mendapat diet hasil k%la&%rasi

dengan tim giFi. Pukul. #(.''

#

@*TA

em%nit%r

7airan

intake

%utput.

dan " : $: +  in6us 5' 77 %&at ,5' 77 +K  urine '' 77 *@ ,(# 77

Pukul. ##.''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

se7ara teratur.

;ital " : $: T0  (5'8' mmHg !!  ## 9menit N  ' 9menit "  ,)L+

Pukul. ##.'5

(

@*TA

elakukan tindakan k%la&%rati6 " : pem&erian %&at antihipertensi.

$

:

di&erikan

Aml%dipine ta&let (' mg. Pukul. ##.('

(

@*TA

elakukan

tindakan

k%la&%rasi " : -

pem&erian terapi antiaritmia.


Pukul. #,.55

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

se7ara teratur.

;ital " : $: T0  (#')' mmHg !!  #' 9menit N  )' 9menit "  ,)5L+

Pukul. #.'' @*TA

#

em%nit%r %utput.

7airan

intake

dan " : $: +  in6us /'' 77 %&at ,5' 77 +K  urine '' 77 *@ ,5 77

,.

Kamis

#

$kt%&er #'()

Pukul. ',.''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

;ital " : -

se7ara teratur.

$: T0  (#'' mmHg N  ' 9menit !!  #' 9menit "  ,)5L+

Pukul. ',.'5

#

@*TA

em%nit%r

7airan

intake

dan " : -

%utput.

$: +  in6us ((5' 77 enteral ,5' 77 +K  urine '' 77 *@ 8 77

Pukul. ').''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

;ital " : -

se7ara teratur.

$: T0  (,'' mmHg N  )' 9menit !!  #' 9menit "  ,)L+

Pukul. ').'5

#

em%nit%r ++K.

":-

@*TA

$: +  (85' 77 1in6us (,'' 77 enteral 55' 772 +K  (('' 77 1urine )'' 77 *@ 5'' 772 ++K  (85' ? ((''  3 5' 77

Pukul. '.''

#

em&atasi masukan 7airan pasien.

@*TA


Pukul. '/.'' @*TA

( #

em%nit%r se7ara teratur.

tanda-tanda

;ital " : $: T0  ('' mmHg

N  )' 9menit !!  #' 9menit "  ,)5L+ Pukul. '/.'5

#

@*TA

em%nit%r

7airan

intake

%utput.

dan " : $: +  in6us (8' 77 +K  urine ('' 77

Pukul. (#.''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

se7ara teratur.

;ital " : $: T0  (,'' mmHg N  ' 9menit !!  "  ,)5L+

Pukul. (#.'5

#

@*TA

em%nit%r

7airan

intake

%utput.

dan " : $: +  in6us 5' 77 enteral ('' 77 +K  urine ('' 77 *@ (# 77

Pukul. (,.''

#

em&atasi masukan 7airan.

@*TA


Pukul. (.''

(

@*TA

enyediakan

terapi

antiaritmia " : -

&erdasarkan pada ke&ijaksanaan $ : unit jika diperlukan.

0i&erikan terapi *"0N , mg per %ral.

Pukul. (.,'

(

@*TA

em%nit%r

penerimaan

atau " : Pasien mengatakan

resp%n pasien terhadap medikasi keadaannya &aik-&aik antiaritmia.

saja. $

:

resp%n

Tidak

tampak

negati6

pem&erian terapi. Pukul. (5.''

( #

em%nit%r

tanda-tanda

;ital " : -

dari

@*TA

se7ara teratur.

$: T0  (#')' mmHg N  )5 9menit !!  #' 9menit "  ,))L+

Pukul. (5.'5

#

@*TA

em%nit%r

7airan

intake

%utput.

dan " : $: +  in6us )'' 77 enteral #'' 77 +K  urine ,'' 77 *@ (8 77

Pukul. (8.''

( #

@*TA

em%nit%r

tanda-tanda

se7ara teratur.

;ital " : $: T0  ('8' mmHg N  ) 9menit !!  #( 9menit "  ,)5 L+

Pukul. (8.'5

#

@*TA

em%nit%r

7airan

intake

%utput.

dan " : $: +  in6us '' 77 enteral ,'' 77 +K  urine '' 77 *@ #5' 77

Pukul. (8.,'

#

em&atasi 7airan masuk.

@*TA


Pukul. #(.'' @*TA

#

enghitung &alan7e 7airan.

":$: +  85' 77 enteral '' 77 +K  urine )'' 77 *@  ,(# 77 ++K  (#5' ? ,(#

 3,,8 77 Pukul. ##.''

(

@*TA

elakukan

tindakan

k%la&%rasi " : -

pem&erian terapi anti hipertensi.

$

:

di&erikan

Aml%dipine ta&let (' mg. Pukul. ##.'5

(

@*TA

elakukan

tindakan

k%la&%rasi " : -

pem&erian %&at anti aritmia.


Pukul. ##.('

(

@*TA

em%nit%r

dispnea

keletihan


" : pasien mengatakan &adannya masih letih namun

sudah

mem&aik. $ : pasien tampak k%perati6. takipnea 1-2 %rt%pnea 1-2 Pukul. ##.(5

#

@*TA

em%nit%r

indikasi

retensi " :-

kele&ihan 7airan 1edema distensi $ : edema 1-2 distensi ;ena leher as7ites2.

;ena leher 1-2 as7ites 1-2

Pukul. ##.#'

#

@*TA

em%nit%r

status

hidrasi " : 1-2

1kelem&apan mem&ran muk%sa

$ : nadi adekuat 1)

keadekuatan nadi2.

9menit2

mem&rane

muk%sa lem&a&. Pukul. ##.#5

#

@*TA

em%nit%r

hasil

la&%rat%rium " : -

yang rele;an dengan retnsi 7airan

$:

1penurunan Ht2.

T0  dalam rentang n%rmal ('8' mmHg

Pukul. ##.,' @*TA

#

elakukan penilaian k%mpreheni6 " : untuk sirkulasi peri6er 1+ek nadi $ : peri6er edema +!T serta Carna =dema

1-2

Carna

dan temperatur ekstremitas2 se7ara ekstermitas

n%rmal

rutin.

hangat

temperature +!T  , detik.

III. EALUASI N

T*&9:$) D. ( Kamis # $kt%&er " :

#'() Pukul.

C$"$"$! P)<$!*$!

− Pasien mengatakan &adannya masih letih ##.,'

@*TA

namun sudah mem&aik. $:

− Pasien k%%perati6. − T0  ('8' mmHg − N  ) 9menit − !!  #' 9menit. − <+" (5 tidak ada penurunan kesadaran. A: asalah teratasi. P: Pertahankan k%ndisi pasien. #

Kamis # $kt%&er " : #'() Pukul.

− Pasien mengatakan sudah masih terasa letih #(.,5

namun sudah mem&aik.

@*TA

− Pasien mengatakan tidak merasa terlalu 7emas. $:

− =dema 1-2 − 0istensi ;ena jugularis 1-2 − Tidak ada&unyi na6as tam&ahan. − + I +K 13,,8772 A: asalah teratasi se&agian. P: Ulangi inter;ensi.

P$$;

ASKEP ICU Hipertensi

Recommend Documents