ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN ACUT MIOCARD INFARK ( AMI ) DI RUANG ICU RSDK SEMARANG
I.
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari kamis, tanggal 7 Juli 2005 jam 8.00 WIB
A. IDEN IDENTI TITA TAS S PASIE PASIEN N
Nama
: Tn. S
Umur
: 50 tahun
Pekerjaan
: Ka Kabag Perusda
Status
: Kawin
Alamat
: Puspowarno Tengah VIII / 6, Salaman, Semarang
No Register Register
: 5115427 5115427
Diagno Diagnosa sa Medis Medis : AMI AMI Tanggal masuk : 5 Juli 2005
B. RIWA RIWAYA YAT T KESEH KESEHAT ATAN AN
1.
Keluhan Utama Nyeri dada dada kiri
2.
Riw Riwayat ayat Pe Penyak nyakit it Sek Sekar aran ang g ±
3 jam sebelum masuk RS, klien tiba – tiba merasakan merasakan nyeri dada
kiri dan nyeri nyeri ulu hati, hati, mual, mual, muntah muntah cair 2x @ 100 ml, ml, warna putih, keringat dingin, lalu oleh keluarganya keluarganya klien dibawa ke UGD RSDK. 3.
Riw Riwayat ayat Peny Penyak akit it Dahul ahulu u Riwayat hipertensi sejak tahun 2003, rajin kontrol sebulan sekali ke dokter. Pernah opname di ruang B1 syaraf RSDK selama 15 hari dengan stroke Riwayat penyakit jantung, DM, TBC tidak ada.
4.
Riwa Riwaya yatt Peny Penyak akit it Kelu Keluar arga ga Ayah klien menderita penyakit hipertensi, namun sudah meninggal.
44
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC, jantung
C. PENGKAJIAN PRIMER 1.
Airway
Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret 2.
Breathing
RR 24 x/menit, irama teratur, dalaaam, suara nafas vesikuler, tidak ada tarikan otot intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, reflek batuk ada, terpasang O 2 3 Liter / menit dengan nasal kanul. 3.
Circulation
Tekanan darah 156/90 mmHg, nadi 96 x/menit, teratur, kuat, suhu 36,2 0 C, akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill < 3 detik, terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, nyeri menetap, seperti ditusuk-tusuk.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keadaan umum Kien tampak lemah 2. Kesadaran Kompos mentis, GCS 15 ( E4M6V5 ) 3. Tanda-tanda vital TD
: 156 / 90 mmHg
HR
: 96 x / menit
RR
: 24 x / menit
Suhu
: 36,2 oC
SaO2
: 100%
4. BB
: 55 kg
; TB
: 165 cm
5. Kepala Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
45
6. Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik 7. Telinga Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada serumen, pendengaran baik 8. Hidung Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi, terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul. 9. Leher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH 2O 10. Dada Paru - paru
I
: Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta
Pa
: Stem fremitus kanan = kiri
Pe
: Sonor seluruh lapang paru
Au
: Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi
Jantung
I
: Ictus cordis tidak tampak
Pa
: Ictus cordis teraba di SIC V ± 2 LMCS
Pe
: Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au
: Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur
Abdomen
I
: Datar
Au
: Bising usus (+), 20 x/menit
Pa
: tidak ada pembesaran hepar dan lien
Pe
: Timpani
11. Ekstremitas
46
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus Asering 20 tetes / menit dan Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ) di tangan kiri. 12. Genitalia Bersih, tidak ada hemoroid.
E. KEBUTUHAN SEHARI – HARI
1.
Makanan dan cairan Klien selama dirawat di ICU makan dengan diit cair 1700 kkal, selalu menghabikan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya. Saat ini klien sudah tidak mual, tidak muntah, tidak ada anoreksia. Minum 3 –4 gelas / hari, @ 250 ml, terpasang infus Asering 20 tetes / menit dan Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ).
2.
Eliminasi Pola BAB di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, BAB setiap hari, konsistensi lembek. Pola BAK di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan,
±
4–5
kali / hari, @ 300 ml 3.
Kenyamanan Terdapat nyeri dada sebelah kiri dan nyeri ulu hati. Nyeri bertambah berat bila melakukan aktifitas, skala nyeri 5
4.
Oksigenasi Tidak ada dispnea, wheezing maupun ronkhi, terpasang O 2 3 L / m dengan nasal kanul.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG tanggal 7 Juli 2005 Hasil : ST elevasi dan Q patologis 2. Laboratorium darah a. Tanggal 5 Juli 2005 jam 14.40
CKMB : 78 U / l ( normal : 0 – 10 )
b. Tanggal 5 Juli 2005 jam 16.58
47
Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit Glukosa sewaktu Urea Kreatinin Natrium Kalium Klorida c.
Hasil 12,10 36,7 4,17 29,6 88,9 33,1 14,1 276 107 29 1,13 138 4,2 106
Satuan gr% % Juta/ mmk Pg Fl g/ dl Ribu / mmk Ribu / mmk Mg / dl Mg / dl Mg / dl mmol / L mmol / L mmol / L
Harga Normal 12 – 15 40-54 4,5 – 6,5 27 – 32 76 – 96 29 - 36 4 - 11 150 – 400 80-110 15 -39 0,6 – 1,3 136 - 145 3,5 – 5,1 96 - 107
Tanggal 5 juli 2005 jam 19.37
Waktu tromboplastin
: > 150 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )
APPT kontrol
: 15,6 dtk
d. Tanggal 6 Juli 2005 jam 00.37
e.
Waktu tromboplastin
: 53 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )
APPT kontrol
: 31,3 dtk
Tanggal 6 Juli 2005 jam 09.05
Pemeriksaan Waktu
Hasil 83,4
Satuan Dtk
Harga Normal 23,4 – 36,8
tromboplastin APPT kontrol Glukosa sewaktu Urea Creatinin Asam urat Kolestrol Trigliserid HDL LDL CKMB
36,4 111 25 1,1 4,2 202 118 36 114 79
Dtk Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl U/l
80 – 110 15 – 39 0,6 – 1,3 2,6 – 7,2 50 – 200 30 – 150 35 – 60 62 – 136 0 -10
f.
Tanggal 6 Juli 2005 jam 19.23
Waktu tromboplastin
: 32,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )
APPT kontrol
: 28,5 dtk
48
g. Tanggal 7 Juli 2005 jam 07.09
Waktu tromboplastin
: 52,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )
APPT kontrol
: 28,5 dtk
G. TERAPI
-
Diit cair 1700 kkal
-
O2 nasal kanul 3 Liter / menit
-
infus Asering 20 tetes/menit
-
Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam )
-
ISDN 10 mg / 8 jam Laxadin 3 x 1 sendok makan ( kalau perlu ) ASA 160 gr / 24 jam Ticlopidin 250 mg / 24 jam Diazepam 5 mg / 24 jam Captopril 12,5 gram / 8 jam Plavix 1 x 1 tablet
ANALISA DATA
No 1.
Data Fokus
Etiologi Iskemia otot jantung
Ds: Klien
mengeluh
Masalah Nyeri
nyeri
dada kiri seperti ditekan dan nyeri ulu hati dengan skala nyeri 5 (rentang 0– 10 ) Do: - Ekspresi wajah tegang - Klien tampak meringis
49
kesakitan
menahan
sakit - TD : 156 / 90 mmHg 2.
- Nadi : 96 x/menit Ds : Klien
Penurunan
kontraktilitas Resiko
mengatakan miokard
badannya
terasa
penurunan
curah jantung
lemes
dan mudah capek Do: - EKG : ST elevasi dan Q patologis - Klien tampak lemah - TD : 156 / 90 mmHg 3.
Nadi : 96 x/menit
Ds:
Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktifitas
Klien mengatakan dada suplai kiri
terasa
sakit
oksigen
miokard
dan dan kebutuhan tubuh
badannya terasa lemah Do: - Klien tampak lemah - TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit - Klien bedrest - ADL dibantu keluarga 4
dan perawat Ds : -
Pemberian
Do :
antikoagulan
-
Adanya obat
obat Resiko perdarahan
pemberian anti koagulan
( ticlopidin 250 mg / 24 jam dan heparin 1000 U / jam ) -
Adanya
pemantauan
nilai PTTK tiap jam 07.00 dan 19.00
50
-
Lab tanggal 7 juli 2005 jam 07.09 :
Waktu tromboplastin : 52,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )
APPT kontrol : 28,5 dtk
5
Ds :
Adanya krisis situasi
Cemas
Klien mengatakan takut mati Do : -
klien tampak tegang
-
klien gelisah
- TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit
Diagnosa keperawatan yang muncul;
1. Nyeri behubungan dengan iskemia otot jantung 2. Resiko
penurunan
curah
jantung
berhubungan
dengan
penurunan
kontraktilitas miokard 3. Resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian obat anti koagulan 4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh 5. Cemas berhubungan dengan adanya krisis situasi
51
NURSING CARE PLAN
NO DP 1.
TUJUAN –KRITERIA
INTERVENSI
HASIL Nyeri hilang / berkurang - Pertahankan tirah baring dan posisi yang
setelah dilakukan tindakan
nyaman
keperawatan selama 2 x 24 - Kaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi, jam dengan kriteria hasil : -
Pasien
skala )
mengatakan - Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik
nyeri hilang / berkurang
nafas panjang
-
Ekspresi wajah rilex
pelan-pelan melalui mulut
-
Skala nyeri 0-3
-
TTV
dalam
mengeluarkannya
- Monitor TTV tiap jam batas - Berikan lingkungan yang tenang dan
normal :
dan
TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 – 100 x/menit
nyaman dengan membatasi pengunjung - Kolaborasi
medis
untuk
pemberian
analgetik
52
RR : 16 – 24 x/menit
- Kolaborasi pemberian )ksigen
Suhu : 36-37 oC Tidak terjadi penurunan - Kaji ulang TTV tiap jam
2.
curah
jantung
setelah - Kaji ulang adanya sianosis, akral dingin
dilakukan
tindakan - Anjurkan klien untuk istirahat
keperawatan selama 2 x 24 - Batasi aktifitas klien jam dengan kriteria hasil :
- Berikan makanan sesuai diitnya
- EKG : NSR
- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
- TD : 120/ 80 mmHg
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Nadi : 60 – 100 x/menit - RR : 16 – 24 x/menit - Urin : 0,5 – 1 cc/ jam - Tidak ada sianosis 3.
- Akral hangat Tidak terjadi
perdarahan -
Observasi tanda-tanda perdarahan
setelah dilakukan tindakan -
Monitor TTV tiap jam
keperawatan selama 2 x 24 -
Observasi PTTK secara teratur sesuai
jam dengan kriteria hasil : - Tidak
ada
tanda–tanda -
program Berikan anti perdarahan sesuai advis
perdarahan : hematemesis, melena, dll - Tanda – tanda vital dalam batas normal
TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 – 100 x/menit
RR : 16 – 24 x/menit
Suhu : 36-37 oC
- Hasil
lab
:PTTK,
trombosit,Hb dalam batas normal
PTTK : 23,4 – 36,8 dtk
Hb : 12 –15 gr%
Trombosit : 150 – 400 ribu/mmk
4
Klien
mampu -
catat frekuensi, irama jantung, perubahan
53
mendemonstrasikan
tekanan darah, sebelum, selama dan
peningkatan
sesudah aktifitas
toleransi
aktifitas setelah dilakukan -
batasi aktifitas saat nyeri
tindakan
berikan aktifitas senggang yang tidak
keperawatan -
selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil :
berat -
-TTV dalam batas normal
klien
menghindari
tekanan
abdomen ( mengejan ) saat defekasi -
TD : 120/ 80 mmHg
kaji
ulang
tanda/
gejala
yang
Nadi : 60 – 100 x/menit
menunjukkan tidak toleransi terhadap
RR : 16 – 24 x/menit
aktifitas
Suhu : 36-37 oC
-
akral hangat
-
melaporkan
adanya 5
anjurkan
-
evaluasi EKG setiap hari
-
kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi jantung
tidak
nyeri
dada
/
nyeri dada terkontrol Klien mengatajkan tidak cemas
lagi
/
cemas
Jelaskan tentang penyakitnya, penyebab, prosedur pengobatan,dll
berkurang setelah dilakukan -
Anjurkan
tindakan
mengekspresikan perasaan takutnya
keperawatan
selama 1 x 24 jam dengan
-
pada
klien
untuk
Dorong penggunaan koping mekanisme
kriteria hasil :
yang adaptif
-
klien mengatakan tidak -
Jelaskan
cemas
memberikan support mental pada klien
lagi
/
cemas
berkurang -
koping klien efektif
pada
keluarga
untuk
-
Monitor TTV tiap jam
-
Kolaborasi pemberiaan anti sedatif
ikut
TTV dalam batas normal
TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 – 100 x/menit
RR : 16 – 24 x/menit
Suhu : 36-37 oC
54
CATATAN KEPERAWATAN
NO
TGL/
IMPLEMENTASI - RESPON
DP 1
JAM 7/7/5
- Memonitor TTV
8.00
8.05
EVALUASI
Jam 13.30
Respon :
S : Klien mengatakan
TD : 156/90 mmHg
nyeri
HR : 97 x/menit
dengan skala nyeri 4
RR : 20 x/menit
O:
Suhu : 36,2 oC
-
- Mempertahankan tirah baring Respon : klien bedrest
-
Ekspresi
dan mengeluarkannya pelan-
mmHg
:
-
mampu A:
klien
tidak
merintih kesakitan TD
Respon
wajah
Klien
dengan tarik nafas panjang -
pelan melalui mulut
berkurang
rileks
- Mengajarkan tehnik relaksasi 8.10
TT
:
148/90
N : 88 x/menit
masalah
teratasi
melakukan tehnik relaksasai sebagian P
dengan benar - Mempertahankan kanul 3 Liter/menit
O2
:
Lanjutkan
intervensi
nasal -
Observasi TTV tiap
55
8.15
Respon
:
Aliran oksigen
lancar
jam -
Ajarkan
- Mengkaji adanya nyeri
8.20
tehnik
relaksasi
Respon : Nyeri dada kiri -
Berikan obat sesuai
dengan skala nyeri 5
indikasi
- Memberikan ISDN 10 mg tablet 8.25
Respon : obat diminum klien
setelah makan - Menciptakan suasana tenang Respon
10.00
2
7/7/5 8.30
9.00
: pengunjung
bergantian
dan
tidak
berkunjung
saat
klien
istirahat / tidur - Mengkaji adanya
sianosis, Jam 13.30
akral dingin
S:
Respon : tidak ada sianosis,
klien
akral hangat
lemes
- Memonitor TTV
berkurang
Respon :
O:
TD : 156/124 mmHg
segar
RR : 18 x/menit
- Klien bedrest
Suhu : 36,3 oC
- EKG : ST elevasi, Q
- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat Respon
:
memahami
klien saran
12.05
patologis -
dapat
TD
:
148/90
mmHg
dari - N : 88 x/menit
perawat 12.00
badannya
- Klien tampak lebih
HR : 97 x/menit
9.15
mengatakan
-Memberikan klien makanan
- Sesak
nafas
berkurang
sesuai diitnya
- RR 24x/mnt
Respon : klien makan 1 porsi
- Nafas
makanan yang dihidangkan
dangkal,
sesuai diitnya
teratur
cepat
dan irama
-Memberikan obat ASA 160
- TD 140 / 90 mmHg
gr, Diazepam 5 mg, Captopril
- Nadi 120x/menit
56
12,5 mg, Plavix 1 tablet
A : masalah teratasi
Respon : obat telah diminum sebagian
klien
P
:
lanjutkan
intervensi : observasi 3
7/7/5 8.00
- Mengambil
TTV tiap jam untuk Jam 13.30
darah
pemeriksaan
laboratorium S :
PTTK
O:
Respon : sample darah telah
-
tidak
diambil 8.35
hematemesis,
- Mengobservasi
tanda-tanda
perdarahan
8.40
melena,epistaksis -
Waktu
Respon : tidak ada tanda-
tromboplastin
tanda perdarahan
52,8 dtk ( normal :
- Memberikan
obat
antikoagulan ( Ticlopidin 250
8.45
-
APPT kontrol : 28,5 dtk
Respon : obat telah diminum -
TD 148/90 mmHg
klien
Nadi 88 x / menit
-
- Memberikan
heparin
Respon
1000
RR : 19 x/menit Suhu : 36 oC
:
diberikan
heparin melalui
telah A: syringe
Masalah
Tidak terjadi
- memonitor TTV
perdarahan
Respon :
P: Lanjutkan intervensi
TD : 130/88 mmHg
-
8.50
Monitor
adanya
HR : 95 x/menit
tanda-tanda
RR : 19 x/menit
perdarhan
Suhu : 36 oC 7/7/5
teratasi
sebagian
pump
4
:
23,4 – 36,8 )
mg)
U / jam
10.00
ada
-
- Menganjurkan klien membatasi melakukan
aktifitas aktifitas
Observasi TTV tiap
jam unutk jam 13.30 : dan S : klien mengatakan sesuai
lemes
kemampuan Respon : klien kooperatif dan
badannya
berkurang O:
57
8.55
bersedia memenuhi anjuran -
Klien tampak lebih
perawat
segar
- Menciptakan suasana yang tenag
dengan
membatasi -
pengunjung keluarga
memenuhi
anjuran
dapat dari
untuk -
menghindari mengejan saat BAB
A: :
memahami
klien
dapat
saran
dari
perawat 9.05
Terpasang
infus
TD 148/90 mmHg Nadi 88 x / menit Masalah
teratasi
sebagian P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan
laxadin
1 -
Bantu klien dalam
sendok teh
AKS
Respon : obat telah diminum -
Monitor TTV tiap
klien 9.10
3
kiri
- Menganjurkan klien
Respon
O2
Asering di tangan
perawat 9.00
Terpasang L/m
:
Respon
Klien bedrest
jam
- Membantu
klien
BAK
dengan urinal diatas tempat tidur Respon : klien BAK dengan
urinal diatas tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning transparan 12.00
- Membantu klien makan di atas
tempat
tidur
( menyuapi ) Respon : klien menghabiskan
1 5
7/7/05 08.00
porsi
makanan
yang
disediakan sesuai diitnya - Menjelaskan tentang penyakit Jam 13.30 AMI, prosedur pengobatan S: klien
mengatakan
dan perawatan di rumah
sudah tidak cemas
Respon : klien memahami
lagi
anjuran
dan
penjelasan O: ekspresi wajah
58
perawat.
rileks
- Menganjurkan 08.15
klien
menerangkan yang
untuk
kembali
sudah
di
Klien nampak tidak
apa
cemas
jelaskan
TD 148/90 mmHg
perawat. Respon
Nadi : 88x/menit :
klien
mampu A: masalah teratasi
menjelaskan kembali dengan benar
dan
memberikan
P: pertahankan
perawat
intervensi
re-inforcement
-
positif.
berikan support mental
- Memberikan diazepam 5 mg 08.30
Respon : obat telah diminum
klien. - Mengkaji tingkat kecemasan 08.45
klien. Respon : klien sudah tidak
cemas lagi - Menganjurkan klien 12.00
untuk
shalat. Respon
:
klien
dapat
menjalankan shalat di tempat tidur
1
7/7/5 07.00
- Mengkaji adanya nyeri
Jam 13.30
Respon : Nyeri dada kiri
S: Klien mengatakan
dengan skala nyeri 5 07.05
sudah tidak nyeri
- Mengajarkan tehnik relaksasi
lagi
dengan tarik nafas panjang O : dan mengeluarkannya pelan-
-
pelan melalui mulut Respon
:
klien
melakukan tehnik relaksasai
- Mempertahankan
Klien
tidak
merintih kesakitan -
O2
wajah
rileks mampu -
dengan benar
Ekspresi
nasal -
TD: 120/80 mmHg N : 80 x /menit
59
07.10
kanul 3 Liter/menit Respon
:
A: masalah teratasi
Aliran oksigen P: Pertahankan
lancar
intervensi
- Mempertahankan tirah baring 07.15
-
Respon : klien bedrest
Observasi TTV tiap jam
- Memonitor TTV
-
Respon :
08.00
Ajarkan
tehnik
relaksasi
TD : 130/90 mmHg
-
HR : 84 x /menit
Berikan obat sesuai indikasi
RR : 18 x /menit Suhu : 36,1 oC - Memberikan ISDN 10 mg tablet 08.15
Respon : obat diminum klien
setelah makan - Menciptakan suasana tenang : pengunjung
Respon
10.00
bergantian
dan
tidak
berkunjung
saat
klien
istirahat / tidur 2
7/7/5
- Memonitor TTV
Jam 13.30
07.00
Respon :
S: klien
TD : 156/124 mmHg
badannya
HR : 97 x/menit
tidak lemes lagi
RR : 18 x/menit
8.15
- Mengkaji adanya
sudah
O:
Suhu : 36,3 oC 8.00
mengatakan
sianosis,
Klien
tampak segar
akral dingin
-
Klien bedrest
Respon : tidak ada sianosis,
-
EKG : ST elevasi,
akral hangat
Q patologis
-Memberikan klien makanan -
TD : 120/80 mmHg
-
sesuai diitnya
N : 80 x/menit
- Respon : klien makan 1 A : masalah teratasi porsi
makanan yang
dihidangkan sesuai diitnya
Tidak penurunan
terjadi curah
60
8.30
-Memberikan obat ASA 160
jantung
gr, Diazepam 5 mg, Captopril
P: pertahankan
12,5 mg, Plavix 1 tablet
intervensi :
Respon : obat telah diminum -
observasi TTV tiap
klien
jam
- Menganjurkan klien untuk 12.00
banyak istirahat Respon
:
memahami
klien
dapat
saran
dari
perawat
3
7/7/5 7.00
- Mengambil
darah
pemeriksaan
untuk Jam 13.30
laboratorium S :
PTTK
O:
Respon : sample darah telah
-
diambil 7.05
- Mengobservasi
tanda-tanda
Waktu
Respon : tidak ada tanda-
tromboplastin
tanda perdarahan
72,3 dtk ( normal :
- Memberikan
Respon
diberikan
heparin
1000
:
heparin melalui
- Memberikan
telah
APPT kontrol: 28,9 dtk
syringe obat
TD 120/80 mmHg Nadi 80 x / menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 oC
antikoagulan ( Ticlopidin 250
-
mg)
A: Masalah teratasi
Respon : obat telah diminum
Tidak terjadi
klien
perdarahan
- memonitor TTV Respon :
P: Lanjutkan intervensi -
Monitor
TD : 120/80 mmHg
tanda-tanda
HR : 80 x/menit
perdarhan
RR : 20 x/menit
:
23,4 – 36,8 ) -
pump
9.00
melena,epistaksis -
U / jam
8.15
ada
hematemesis,
perdarahan
7.10
tidak
-
adanya
Observasi TTV tiap
61
4
7/7/5 07.00
Suhu : 36,6 oC - Menganjurkan klien
jam untuk jam 13.30 :
menghindari mengejan saat S: klien BAB
badannya :
Respon
klien
memahami
saran
dapat
klien
BAK -
Klien bedrest Terpasang
tidur
L/m -
Terpasang
O2
3
infus
urinal diatas tempat tidur,
Asering di tangan
urin 100 cc, warna kuning
kiri
transparan
-
- Membantu klien makan di atas tempat tidur (menyuapi) Respon
menghabiskan
1
makanan
disediakan -
porsi
intervensi Bantu klien dalam AKS
- Menciptakan suasana yang tenang
Nadi 80 x / menit
klien P: Pertahankan
:
yang
TD 120/80 mmHg
A: Masalah teratasi
sesuai diitnya
10.00
Klien tampak segar
dengan urinal diatas tempat -
Respon : klien BAK dengan
9.00
lemas lagi
-
- Membantu
tidak
dari O :
perawat 8.00
mengatakan
dengan
membatasi
Monitor TTV tiap jam
pengunjung :
keluarga
dapat
memenuhi
anjuran
dari
Respon
perawat
62
