Askep Pneumonia Igd

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG GAWAT DARURAT RSUD ULIN BANJARMASIN Tanggal 22 s.d 27 Oktober 2012

Oleh : SYAMSU RIZALI NIM I1B108626

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT 2012

LEMBAR PENGESAHAN Judul : Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Pneumonia di Ruagn Gawat Daurat RSU Ulin Banjarmasin Disusun oleh : Syamsu Rizali NIM. I 1B108626

Dengan ini telah disetujui pembuatannya oleh Pembimbing Lahan dan Pembimbing Akademik sebagai penugasan individu dalam Stase Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Tahun 2012 Banjarmasin,

2012

Menyetujui Pembimbing Akademik

Pembimbing Lahan

_______________________

______________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENUMONIA

I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. Pengertian Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. (Arif Mansjoer, 2000) Pneumonia adalah infeksi akut pada paru-paru, ketika paru-paru terisi oleh cairan sehingga terjadi gangguan pernapasan, akibat kemampuan paru-paru menyerap oksigen berkurang. (www.conectique.com) Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksemia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit. (Irman Somantri, 2008) B. Penyebab Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti : a. Bakteri : stapilokokus, streptokokus, aeruginosa, enterobacter, H.Influenza b. Virus : virus influenza, adenovirus c. Micoplasma pneumonia d. Jamur : candida albicans e. Parasit f. Aspirasi : lambung C. Patofisiologi Hepatisasi merah diakibatkan pembesaran eritrosit dan beberapa leokosit dari kapiler paru-paru. Pembesaran tersebut membuat aliran darah menurun, alveoli dipenuhi dengan leukosit dan eritrosit (jumlah eritrosit relatif lebih sedikit). Leukosit lalu melakukan fagositosis Pneumococcus dan sewaktu resolusi berlangsung makrofag masuk kedalam alveoli dan menelan leukosit beserta Pneumokokus. Paru-paru masuk dalam tahap hepatisasi abu-abudan tampak berwarna abu-abu kekuningan. Secara perlahan sel darah merah yang mati dan eksudat fibrin dibuang dari alveoli sehingga terjadi pemulihan sempurna. Paru-paru kembali menjadi normal tanpa kehilangan kemampuan dalam pertukaran gas. Inhalasi mikroba dengan jalan : - melalui udara - aspirasi organisme dari naso faring - hematogen

Reaksi inflamasi hebat

Nyeri pleuritis

- Nyeri dada - Panas dan demam - Anoreksia, nousea, vomitus

Membran paru-paru meradang dan berlubang 1

Syamsu Rizali / I1B108626

Hepatisasi merah

RBC,WBC dan cairan keluar masuk ke alveoli

- Dispnoe - Sianosis - Batuk

Partial oclusi

Daerah paru menjadi padat (Konsolidasi)

Luas permukaan membrane respirasi

Penurunan ratio ventilasi-perfusi

Kapasitas difusi menurun

Hipoksemia

D. Manifestasi Klinis Secara umum dapat dibagi menjadi : a. Manifestasi non spesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal. b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnue, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. c. Tanda Pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah kedalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah dan ronkhi. d. Tanda efusi pleura atau empiema (bila sudah terjadi komplikasi) berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat diatas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningien tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonatus dan bayi kecil tanda Pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi. e. Tanda infeksi ekstrapulmonal. 2 Syamsu Rizali / I1B108626

E. Klasifikasi Pembagian pneumonia tidak ada yang memuaskan. Pada umumnya diadakan pembagian atas dasar anatomis dan etiologis. Pembagian anatomis yaitu : - Pneumonia Lobaris - Pneumonia Lobularis (bronkhopneumonia) - Pneumonia Interstitialis (bronkioloitis) Pembagian etiologis yaitu : - Bakteri : Diplococus pneumoniae, Pneumococus, Streptococus hemolyticus - Virus : Respiratory Syncytial virus, virus influenza, adenovirus, virus sitomegalik - Mycoplasma pneumonia - Jamur : Histoplasma capsulatum, Candida albicans - Aspirasi : makanan, karosen, cairan amnion, benda asing - Pneumonia hipostatik - Sindrom Loeffler Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sukar dibedakan. Untuk pengobatan tepat, pengetahuan tentang penyebab pneumonia perlu sekali , sehingga pembagian etiologis lebih rasional daripada pembagian anatomis. Adapun pembagian menurut Ditjen P2M-PL adalah : - Bukan Pneumonia - Pneumonia - Pneumonia berat F. Pemeriksaan Penunjang 1. Radiologi (foto toraks), terindikasi adanya penyebaran (misal: lobus dan bronkial), dapat juga menunjukkan multipel abses/infiltrat, empiema (staphilokokus), penyebaran atau lokasi infiltrat (bakterial), atau penyebaran/extensive nodul infiltrat (sering kali viral), pda pneumonia mycoplasma foto toraks mungkin bersih 2. Analisa Gas Darah dan Pulse Oximetry, abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru-paru. 3. Pewarnaan Gram/Culture Sputum dan Darah; didapatkan dengan needle biopsy, aspirasi transtrakheal, fiberoptik bronchoscopy, atau biopsi paru-paru terbuka untuk mengeluarkan organisme penyebab. Lebih dari satu tipe organisme yang dapat ditemukan, seperti Diplococus pneumoniae, Staphylococus aureus, A. Hemolytic streptococus, dan Hemophilus Influenzae. 4. Periksa Darah Lengkap : leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah putih (white blood count – WBC) rendah pada infeksi virus. 5. Tes Serologi; membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme secara spesifik. 6. LED; meningkat 7. Pemeriksaan Fungsi Paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun, hipoksemia. 8. Elektrolit: sodium dan klorida mungkin rendah. 9. Billirubin mungkin meningkat.

3 Syamsu Rizali / I1B108626

G. Penatalaksanaan Medis 1. Standart penatalaksanaan Pneumonia dari DEPKES RI ( 2006 ) adalah : a. Beri antibiotik oral sesuai indikasi. Untuk semua klasifikasi yang membutuhkan antibiotik yang sesuai. Antibiotik pilihan pertama adalah Kotrimoksazol (trimetroprim+sulfametoksazol) dan pilihan kedua adalah Amoksisilin. Kotrimoksazol diberikan 2 x sehari selama 5 hari dan amoksisilin diberikan 3 x sehari selama 5 hari sesuai dengan umur dan berat badan. Umur atau berat badan Kotrimoksazol Amoksisilin Tab. dewasa Tab. anak Sirup Sirup 2 – 4 bulan (4 - < 6kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml 4 – 12 bulan (6 - < 10kg) ½ 2 5,0 ml 5,0 ml 12 bln – 5 th (10 - < 19kg) 1 3 7,5 ml 10 ml Ket : - Tablet kotrimoksazol dewasa terdiri dari 80mg trimetroprim + 400mg sulfametoksazol - Tablet kotrimoksazol untuk anak terdiri dari 20mg trimetroprim + 200mg sulfametoksazol - Sirup per 5ml mengandung 40mg trimetroprim + 200mg sulfametoksazol b. Beri antibiotika intramuscular Untuk anak yang harus segera dirujuk tetapi tidak dapat menelan obat oral, beri dosis (IM) kloramfenikol dan atau ampisilin dan rujuk segera. Jika rujukan tidak memungkinkan ulangi suntikan kloramfenikol setiap 12 jam selama 5 hari dan atau ampisilin setiap 6 jam selama 5 hari. Kemudian ganti dengan antibiotik yang sesuai, untuk melengkapi 10 hari pengobatan. Umur atau berat badan 1 – 4 bln ( 4 - < 6 kg) 4 – 9 bln ( 6 - < 8 kg) 9 – 12 bln ( 8 - < 10kg) 12 bln – 3 th (10 - < 14 kg) 3 – 5 tahun ( 14 - < 19 kg)

Kloramfenikol 180mg/ml Dosis 40mg per kg BB 1 ml = 180 mg 1,5 ml = 270 mg 2 ml = 360 mg 2,5 ml = 450 mg 3,5 ml = 630 mg

Ampisilin 180 mg/ml Dosis 20 mg per kg BB 0,5 cc = 90 mg 0,8 cc = 145 mg 1 cc = 180 mg 1,3 cc = 225 mg 1,8 cc = 315 mg

c. Perawatan di rumah ( untuk anak 2 bulan - < 5 tahun) :  Pemberian makanan : - Berilah makanan secukupnya selama anak sakit - Tambahkan jumlah makanan setelah sembuh - Bersihkan hidung agar tidak mengganggu pemberian makanan  Pemberian cairan : - Berilah minuman lebih banyak - Tingkatkan pemberian ASI  Pemberian obat pereda batuk - Berikan ramuan yang aman dan sederhana  Pada anak bukan Pneumonia perhatikan apabila timbul tanda pneumonia, bawalah kembali kepada petugas kesehatan bila : - Napas menjadi sesak - Napas menjadi cepat - Anak tidak mampu minum 4 Syamsu Rizali / I1B108626

- Sakit lebih parah d. Pengobatan demam ( > 38,5ºC ) - Memberikan cairan lebih banyak - Berilah paracetamol (tab. 500 mg) pemberian tiap 6 jam selama 2 hari Umur anak Dosis 2 bulan - < 6 bulan 1/8 tablet 6 bulan - < 3 tahun ¼ tablet 3 tahun - < 5 tahun ½ tablet 2. Menurut Arif Mansjoer penatalaksanaan pneumonia adalah :  Oksigen 1 -2 L/menit  IVFD dextrose 10% : NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi.  Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.  Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.  Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.  Antibiotika sesuai hasil biakan atau berikan : Untuk kasus pneumonia community base : - Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian - Kloramfenikol 75mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian Untuk kasus pneumonia hospital base - Sefotaksim 100mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian - Amikasin 10 – 15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian Tabel pemilihan antibiotika berdasarkan etiologi Mikroorganisme Antibiotik Streptokokus dan Penisilin G 50.000 unit/hari IV atau Stafilokokus Penisilin Procain 600.000/kali/hari IM atau Ampisilin 100mg/kgBB/hari atau Seftriakson 75 – 200 mg/kgBB/hari M. Pneumonia Eritromisin 15 mg/kgBB/hari atau derivatnya H. Influenzae Kloramfenikol 100mg/kgBB/hari atau Klebsiella Sefalosforin P.aeroginosa Catatan : - Pengobatan diberikan selama 7 – 10 hari pada kasus tanpa komplikasi - Pneumonia ringan tidak memerlukan perawatan dan diberikan antibiotika oral golongan derivatnya atau kotrimoksazol H. Komplikasi Komplikasi umumnya dapat terjadi apabila penanganannya tidak cepat dan tidak adekuat, yang sering terjadi adalah : - Otitis Media Akut (OMA0 - Efusi pleura - Empyema - Empisema - Hipoksemia


- Atelektasis Komplikasi yang jarang terjadi adalah : - Meningitis - Perikarditis - Osteomielitis - Peritonitis

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Data Demografi Menggali tentang identitas pasien secara umum, menentukan resiko penyakit berdasarkan usia, jenis kelamin, tempat tinggal dan pekerjaan yang mungkin menjadi penyebab sakit. 2. Keluhan Utama Biasanya pasien dengan pneumonia datang dengan keluhan sesak nafas, iramanya cepat, pada anak biasanya rewel, pergerakan dada yang abnormal. 3. Riwayat Kesehatan  Kesehatan sekarang Bagaimana jalannya penyakit saat ini bisa dilihat dari lamanya sakit, kualitas dan kuantitas batuk, seringnya serangan, waktunya serangan, dan lain-lain, sebagai gambaran tingkat keparahan sakit yang sedang dialami klien, dan sebagai penentuan jenis tindakan yang dapat diberikan kepada klien.  Kesehatan dahulu Penggambaran faktor resiko / pencetus kondisi saat ini yang mungkin berhubungan, seperti riwayat penyakit ISPA lainnya, status nutrisi, penyakit menular lain yang pernah diderita, dan lain-lain.  Kesehatan keluarga Apakah pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa, curigai adanya infeksi antar manusia, riwayat penyakit keturunan yang mungkin berkaitan dengan keluhan utama, dan perilaku keluarga terhadap sakit apabila kemungkinan pernah mengalami kondisi serupa sebelumnya.  Imunisasi Pernah / tidaknya diberikan imunisasi pneumonia mungkin berpengaruh terhadap kondisi sakit saat ini. 4. Pengkajian Sistem Fungsional  Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan  Pada pasien anak/bayi : keluarga sering mendapatkan pemahaman yang kurang terhadap pneumonia, tidak tahu penyebab, pencetus,tanda gejala awal, penanganan dan pencegahan awal kasus pneumonia.  Pada klien dewasa : terjadi kurangnya pemahaman terhadap sakit saat ini, tidak melakukan pencegahan, peningkatan daya tahan tubuh dan lain-lain.  Lama untuk membawa ke pelayanan kesehatan  Riwayat penyakit keluarga, infeksi lain, imunisasi  Nutrisi – metabolic  Tidak ada nafsu makan, perasaan mual muntah.  Riwayat gangguan nutrisi (adanya faktor imunitas, berkaitan dengan resiko pneomunia)  Penurunan berat badan dan indikator nutrisi lainnya. 6 Syamsu Rizali / I1B108626

 Perasaan haus, berkeringat banyak karena demam.

 Eliminasi

 Kadang-kadang normal, bisa terjadi konstipasi atau diare.  Produksi urine normal / menurun  Terjadi keluhan gastrointestinal, distensi abdomen karena nyeri

 Aktivitas – latihan  Kelemahan, kelelahan, intoleransi terhadap aktivitas  Perasaan sesak nafas sehingga tidak bisa beraktivitas  Batuk-batuk, nafas cepat, takipnu, tarikan dinding dada, hipoksia  Perubahan warna kulit, sianosis karena gangguan perfusi  Istirahat – tidur  Tidak bisa tidur karena sesak nafas dan rasa nyeri  Pada bayi / anak : menangis / rewel  Kognitif – perceptual  Nyeri dada, kadang menjalar sampai ke abdomen dan organ lain  Perasaan demam, perubahan suhu tubuh abnormal.  Gelisah  Pencarian posisi yang nyaman  Respon verbal dan nonverbal terhadap nyeri  Pada bayi : rewel  Persepsi diri / konsep diri  Perubahan deskripsi terhadap diri sendiri, pengaruhnya terhadap kehidupan  Adanya kecemasan terhadap kondisi saat ini (diri sendiri / keluarga)  Peran – hubungan  Perubahan aktivitas peran sosial / keluarga saat sakit (pekerjaan)  Kecemasan terhadap gangguan pada produktivitas individu  Seksual – reproduksi  Penerimaan terhadap kondisi saat ini yang berpengaruh pada keadaan seksual.  Kecemasan terjadi gangguan perkembangan fisik dan mental (pada anak/bayi)  Kooping – toleransi stress  Datang ke pelayanan kesehatan karena tidak mampu menangani sendiri.  Perilaku cemas yang mungkin timbul.  Nilai – kepercayaan  Penerimaan keadaan saat ini sesuai dengan nilai kepercayaan yang dianut (verbal maupun nonverbal). B. Diagnosa Keperawatan 1. Pertukaran gas, gangguan 2. Bersihan jalan nafas, ketidakefektifan 3. Pola nafas, ketidakefektifan 4. Perfusi jaringan, perubahan kardiopulmonal 5. Nyeri akut 6. Termoregulasi, ketidakefektifan 7. Kekurangan volume cairan, resiko 8. Nutrisi, kurang dari kebutuhan 9. Infeksi, resiko 10. Intoleransi Aktivitas 11. Pola tidur, gangguan 12. Ansietas


C. Assessment

Assessment NANDA Nursing Diagnosis Definition of diagnosis

Pertukaran gas, gangguan Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/ atau eliminasi karbondioksida di membran kapiler-alveolar Faktor yang berhubungan : Perubahan membran kapiler-alveolar Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Subjective Data Objective Data Dispneu Gas darah arteri tidak normal Nyeri dada Sianosis Sakit kepala / spesifik Irama nafas abnormal Hipoksia Gelisah Takikardi

Planning Goals:

Definitions for each outcome

Status pernafasan: Pertukaran gas: Pertukaran CO2 dan O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri Status pernafasan : Ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru Dalam 3 hari perawatan Status pernafasan: Pertukaran gas: Pertukaran CO2 dan O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri tidak terganggu, dibuktikan dengan indikator sebagai berikut (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak) : Status neurologis dalam rentang normal (5) Dispneu (5) Gelisah, sianosis dan keletihan (5) Saturasi O2 normal

Nursing Activities Nursing Intervention Group (checkmark) (see chart below): X

1. Physiological: Basic (Classes A-F) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 3. Behavioral (Classes O-T)

Definitions for each intervention Aktivitas

4. Safety (Classes U-V) 5. Family (Classes W, X, Z) 6. Health System (Classes Ya-Yb) 7. Community (Classes Yc-Yd)

Pengelolaan asam basa: Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya Pengelolaan Jalan Nafas: Memfasilitasi kepatenan jalan nafas  Kaji bunyi paru: frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha nafas. Produksi sputum (bila ada)  Pantau saturasi, analisa gas darah, status mental, dan tanda sianosis  Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan  Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi, batuk efektif.  Atur posisi untuk memaksimal potensial ventilasi  Jelaskan alasan pemberian oksigenasi  Kolaborasi : bronchodilator, oksigenasi  Menjelaskan prosedur sebelum pelaksanaan untuk menurunkan kecemasan 8


 

Lakukan tindakan penurunan konsumsi oksigen Bersihkan sekret bila terjadi sumbatan dijalan nafas


Dispneu

Pembersihan jalan nafas, ketidakefektifan Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih Faktor yang berhubungan : Obstruksi jalan nafas: penumpukan sekresi, mukus yang berlebih, sekresi pada bronchus dan eksudat pada alveoli Subjective Data Objective Data Bunyi nafas tambahan (ronkhi, wheezing) Perubahan irama dan frekuensi nafas Batuk Sianosis Gelisah Rewel (pada bayi)

Planning Goals: Definitions for each outcome

Status pernafasan: Ventilasi: Pergerakan udara masuk dan keluar paru optimal Dalam 3 hari perawatan klien dapat menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif, ditandai dengan indikator gangguan (15: ekstrem, berat, sedang, ringan dan tidak ada) Mudah untuk bernafas (5) Gelisah, sianosis, dispneu (5) Saturasi dalam batas normal (5) Pada bayi tidak rewel (5)





Pengelolaan jalan nafas : Fasilitas untuk kepatenan udara  Kaji tentang :  Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan lain  Keefektifan pengobatan  Lakukan auskultasi bagian dada untuk mengetahui ada tidaknya ventilasi dan bunyi tambahan  Jelaskan tentang penggunaan peralatan pendukung  Informasikan tentang cara memudahkan pengeluaran sekresi  Konsultasikan dengan ahli tentang :  Kebutuhan oksigen  Peralatan pendukung  Lakukan monitoring analisa gas darah  Lakukan ambulasi  Lakukan pengisapan lendir sesuai kebutuhan




Pertahankan keadekuatan hidrasi


Pola nafas, ketidakefektifan Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat Faktor yang berhubungan : Sindrom hipoventilasi, kelelahan otot respirasi Subjective Data Objective Data Dispneu Perubahan gerakan dinding dada Nafas pendek Napas cuping hidung Penggunaan otot bantu pernafasan Respirasi yang cepat / abnormal

Planning Goals:


Status respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan keluar dari paru-paru Status tanda vital: dalam rentang normal Dalam 3 hari perawatan, menunjukkan status pernafasan: ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan indikator gangguan sebagai berikut (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak) : Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas (5) Ekspansi dada simetris (5) Tidak ada penggunaan otot bantu nafas (5) Bunyi nafas tambahan (5)



Definitions for each intervention

Aktivitas


Pengelolaan jalan nafas : Fasilitas untuk kepatenan udara Pemantauan respirasi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan potensi jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas  Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi  Perhatikan pergerakan dada, penggunaan otot bantu  Auskultasi bunyi nafas  Pantau peningkatan kegelisahan, nafas tersengal-sengal  Informasikan tentang teknik relaksasi  Ajarkan cara batuk efektif  Instruksikan kepada pasien / keluarga untuk memberitahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernafasan  Kolaborasi : pemberian tindakan bronkodilator bila perlu dan sesuai kebutuhan, annagetik, oksigenasi  Lakukan pengisapan lendir sesuai indikasi  Posisikan pasien unyuk mengoptimalkan pernafasan (spesifik)  Sinkronisasikan antara pola pernafasan dengan kecepatan


ventilasi.


Perfusi jaringan, perubahan kardiopulmonal Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler Faktor yang berhubungan : Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membran kapiler Hipoventilasi Subjective Data Objective Data Nyeri dada Analisa gas darah tidak normal Dispneu Sianosis Rasa seperti “akan mati” Sesak nafas, perubahan tanda vital Broncospasme Retraksi dada Pengembangan cuping hidung Penggunaan otot bantu pernafasan

Planning Goals:


Perfusi jaringan: perifer: Tingkat pengaliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas dan mempertahankan perfusi jaringan Status tanda vital : Suhu tubuh, pernafasan, nadi dan tekanan darah dalam batas yang diharapkan individu Dalam 3 hari perawatan pertama, dapat menunjukkan : Keefektifan perfusi jaringan perifer, status sirkulasi ditandai dengan indikator berikut (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) Tanda vital dalam rentang yang diharapkan (5) Tidak ada bunyi nafas tambahan (5) Tidak ada keletihan ekstrem (5) Tidak ada hipotensi ortostatik (5) Analisa gas darah normal (5)




Aktivitas


Pemantauan respirasi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan potensi jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas  Pantau nyeri dada (misalnya intensitas, durasi, dan faktor presipitasi)  Auskultasi bunyi paru, cek tanda vital pernafasan  Pantau hasil pemeriksaan laboratorium  Pantau status cairan, asupan dan haluaran  Pantau peningkatan kecemasan, kegelisahan, keletihan  Jarkan tentang menghindari aktivitas berlebih  Kolaborasi : analgesik 11




Tingkatkan istirahat


Nyeri akut Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dengan awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan Faktor yang berhubungan : Proses inflamasi pada parenkim paru Subjective Data Objective Data Melaporkan secara verbal adanya Posisi mengurangi / menghindari rasa nyeri nyeri Respon autonomik Perilaku distraksi Perilaku ekspresif

Planning Goals:


Tingkat kenyamanan : perasaan senang secara fisik dan psikologis Tingkat nyeri : Jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan berkurang Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan indikator (5-1: ekstrem, berat, sedang, ringan,nyaman) Posisi tubuh (1) Respon autonomik (1) Ekspresi (1) Tidak gelisah (1) Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan indikator (5-1: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada) Melaporkan rasa nyeri (1)




Aktivitas


Penatalaksanaan nyeri : Meringankan / mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien Pemberian analgesik : penggunaan agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri  Kaji respon nyeri klien (gunakan skala), lakukan  secara komprehensif (lokasi, karakteristik nyeri, awitan / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, faktor presipitasi.  Observasi penggunaan respon nonverbal 12


      



 

Berikan informasi tentang nyeri. Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat. Ajarkan teknis nonfarmakologis Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurang nyeri tidak dapat dicapai. Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan saran koping. Pengelolaan nyeri dengan pemberian anelgetik Lakukan pemantauan pemberian (respon pasien), laporkan jika tindakan tidak berhasil / adanya perubahan bermakna dari pengalaman nyeri sebelumnya. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukannya Berikan perubahan posisi untuk mengurangi nyeri Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan


Termoregulasi, ketidakefektifan Keadaan fluktuasi suhu tubuh antara hipertermia dan hipotermia Faktor yang berhubungan : Proses penyakit Subjective Data Objective Data Melaporkan kelemahan Sianosis Melaporkan kesulitan bernafas Fluktuasi rentang suhu tubuh (diatas / dibawah nilai normal. Peningkatan frekuensi nafas Menggigil (ringan) Kulit teraba hangat

Planning Goals: Definitions for each outcome

Termoregulasi : Keseimbangan antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas Dalam 3 hari pertama perawatan pasien menunjukkan termoregulasi yang efektif dengan indikator (1-5 : ekstrim, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) : Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan (5) Suhu tubuh dalam batas normal (5) Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan (5)





Regulasi suhu : mencapai dan/ mempertahankan 13


suhu tubuh dalam rentang normal  Pantau hidrasi  Pantau tanda-tanda vital minimal 2 jam  Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan  Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertemia  Berikan obat antipiretik, sesuai dengan kebutuhan  Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh, sesuai dengan kebutuhan  Lepaskan pakaian yang berlebihan, gunakan pakaian yang tipis  Gunakan waslap dingin (kantong es) pada aksila, kening, leher dan lipat paha  Gunakan selimut pendingin

Aktivitas


Kekurangan volume cairan, resiko Kondisi seorang individu yang berisiko mengalami dehidrasi. Faktor resiko : Gangguan status metabolik (proses inflamasi) Subjective Data Objective Data

Planning Goals:


Keseimbangan cairan : Keseimbangan cairan dalam ruang intrasel dan ekstrasel Hidrasi : Jumlah air dalam ruang intrasel dan ekstrasel Dalam 3 hari perawatan, terjadi keseimbangan cairan dan hidrasi yang adekuat, dengan indikator sebagai berikut (5-1: berat, substansial, sedang, ringan, tidak ada) : Masukan cairan oral optimal + 2500 cc perhari Gangguan pada tanda vital (3) Tidak terjadi tanda-tanda kekurangan cairan (1) Tidak terjadi penurunan kesadaran (1)

Nursing Activities Nursing Intervention Group (checkmark) (see chart below): 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 3. Behavioral (Classes O-T)


Aktivitas

X


Pengelolaan cairan : Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi Pemantauan cairan : Pengumpulan dan analisis data untuk mengatur keseimbangan cairan Terapi intravena : Pemberian dan pemantauan cairan dan obat via IV  Kaji pencetus dan penyebab kehilangan cairan


       

Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi pada bertambah buruknya dehidrasi, misalnya status demam Pantau kontinyu tanda-tanda vital Tentukan jumlah cairan perhari yang masuk Pasang kateter urien bila perlu, untuk pengawasan Usahakan untuk meningkatkan asupan per oral Anjurkan kepada klien / keluarga untuk melaporkan bila terjadi kondisi abnormal Catat dan laporkan haluaran dan masukan cairan perhari Kolaborasi : terapi IV sesuai dengan anjuran


Keseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik Faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan menelan atau mencerna makanan dan menyerap nutrien yang diakibatkan faktor biologis seperti mual muntah Subjective Data Objective Data Porsi makanan tidak dihabiskan Nyeri dada atau menjalar Bising usus hiperaktif Melaporkan perubahan sensasi rasa Melaporkan kurangnya makanan yang Tidak tertarik pada makanan masuk

Planning Goals:


Asupan makanan dan cairan : Jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama 24 jam dapat memenuhi kebutuhan Menunjukkan status gizi : dalam 3 hari perawatan klien mendapat asupan makanan, cairan dan zat gizi sesuai kebutuhana, ditandai dengan indikator (1-5 : tidak adekuat, ringan, sedang, kuat dan adekuat total) : Makanan oral, pemberian makanan lewat slang, atau nutrisi parenteral total (5) Asupan cairan oral atau IV (5)





Pengelolaan nutrisi : bantuan atau pemberian asupan diet makanan dan cairan yang seimbang  Pantau nilai laboratorium, khususnya tranferin, albumin dan elektrolit  Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan  Timbang pasien pada interval yang tepat  Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah  Catat warna, jumlah dan frekuensi muntal 15


   

  





Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya Instruksikan pasien agar menarik nafas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar untuk mengurangi mual/muntah Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pada kasus ketidakadekuatan asupan. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slang, atau nutrisi parenteral total agar asupan nutrisi yang adekuat dapat dipertahankan Tentukan jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Berikan obat antiemetik dan analgesik sebelum makan atau sesuai jadwal yang dianjurkan Buat rencana makan dengan pasien untuk dimasukkan kedalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan/ketidaksukaan pasien, dan suhu makanan Minimalkan faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah Tawarkan hygiene mulut sebelum makan


Infeksi, resiko Suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik Faktor resiko : Imunosupresi Malnutrisi Pajanan terhadap lingkungan Kurangnya pengetahuan Subjective Data Objective Data

Planning Goals:


Status imun: keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal. Pengetahuan, pengendalian infeksi: Tingkat pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi Pengendalian resiko: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual, pribadi, serta dapat dimodifikasi. Selama perawatan, tidak terjadi infeksi yang lebih banyak, status imun, pengetahuan tentang infeksi dan pengendalian faktor resiko adekuat, dengan indikator sebagai berikut (15:tidak ada, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten): Mendapatkan imunisasi yang tepat (5) Memantau faktor resiko (5) Menghindari pajanan lingkungan (5) 16


Mengubah gaya hidup / pengetahuan (5)

Nursing Activities Nursing Intervention Group (checkmark) (see chart below): 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 3. Behavioral (Classes O-T)


Aktivitas

X


Pemberian imunisasi: Mencegah penularan Pengendalian infeksi: Meminimalkan penularan agens infeksius Perlindungan terhadap infeksi: Mencegah dan deteksi dini infeksi terhadap pasien yang beresiko  Kaji riwayat imunisasi  Pantau tanda dan gejala infeksi  Kaji faktor yang meningkatkan kemungkinan infeksi (misalnya malnutrisi, usia)  Pantau hasil laboratorium secara ketat  Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan terjadinya infeksi.  Instruksikan untuk menjaga/menghindari faktor yang dapat meningkatkan resiko infeksi.  Ajarkan untuk menjaga hygiene pribadi dan lingkungan  Kobalorasi : pemberian antibiotik bila diperlukan  Bantu pasien dan keluarga untuk memodifikasi lingkungan, mengubah gaya hidup, kewaspadaan universal.

Assessment NANDA Nursing Diagnosis Intoleransi Aktivitas Definition of diagnosis Keadaan tidak cukup mempunyai energi fisiologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan seharihari yang diinginkan Faktor yang berhubungan : Kelemahan fisik secara umum Subjective Data Objective Data Melaporkan kelemahan secara verbal Perubahan tanda vital yang diluar batas normal bila Respon nyeri beraktivitas Tampak lemah Adanya nyeri Perubahan pola tidur

Planning Goals:


Penghematan energi : Tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas Perawatan diri : ADL kemampuan untuk melakukan tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas pribadi minimal. Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan penghematan energi dan kemampuan perawatan diri (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada) Menyeimbangkan antara aktivitas dan istirahat (4) Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas sesuai kondisi (3) Aktivitas ringan diri sendiri (3) 17





Aktivitas


Pengelolaan Energi : Pengaturan penggunaan energi untuk mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi Perawatan diri : Tindakan minimal sendiri maupun dengan bantuan dalam aktivitas fisik dasar.  Tentukan penyebab keletihan.  Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas  Pantau keadekuatan asupan nutrisi (sebagai sumber energi)  Pantau pola istirahat pasien  Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan bantuan yang dapat diberikan untuk mencegah kelelahan  Ajarkan tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi energi dan oksigen  Kolaborasi pengobatan nyeri  Kolaborasi rencana pemberian jenis asupan makanan tinggi energi  Bantu pasien dalam aktivitas yang dapat ditoleransi  Bantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang dapat ditoleransi  Fasilitasi relaksasi; batasi rangsang lingkungan

Assessment NANDA Nursing Diagnosis

Pola tidur, gangguan berhubungan dengan nyeri dan demam, batuk-batuk Definition of diagnosis Gangguan jumlah dan kualitas tidur yang dibatasi waktu dalam jumlah dan kualitas Faktor yang berhubungan : Fisiologis (demam, mual) Nyeri dada atau menjalar Subjective Data Objective Data Bangun lebih dari 3 x dimalam hari Keluhan verbal tentang kesulitan Gelisah untuk tidur Keluhan verbal tentang tidak dapat beristirahat dengan baik Melaporkan nyeri Melaporkan adanya perasaan tidak nyaman pada waktu istirahat

Planning Goals:

Tingkat kenyamanan : Perasaan fisik dan psikologis yang nyaman. Tingkat nyeri : Banyaknya nyeri yang dilaporkan atau diperlihatkan Istirahat : Tingkat dan pola berkurangnya aktivitas untuk 18



pemulihan fisik dan mental Tidur : Tingkat dan pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental Dalam 3 hari perawatan, pasien menunjukkan tidur yang efektif, dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) Nyeri (5) Jumlah jam tidur terganggu (5) Perasaan segar setelah bangun (5)





Peningkatan Tidur : Fasilitasi siklus tidur-bangun yang teratur  Pantau pola tidur pasien dan catat faktor-faktor fisik yang dapat mempengaruhi pola tidur  Ajarkan pasien dan keluarga tentang faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pola tidur pasien  Diskusikan tentang peninjauan kembali program pengobatan : pemberian analgetik atau yang lain.  Membuat lingkungan yang nyaman untuk tidur (gaduh, pencahayaan, suasana yang nyaman)  Berikan tidur siang, jika diperlukan, untuk memenuhi kebutuhan tidur.


Ansietas Suatu keresahan, perasaan tidaknyaman yang tidak mudah yang disertai dengan respon autonomis;sumber sering tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu, perasaan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya Faktor yang berhubungan : Krisis situasional, kurangnya pengetahuan terhadap sakit Subjective Data Objective Data Keluhan nyeri dan kelainan fisik Kegelisahan lainnya Ketegangan motorik Sering menanyakan kondisi Kebingungan

Planning Goals:


Kontrol ansietas: Kemampuan untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan khawatir dan tegang dari suatu sumber yang tidak dapat diindentifikasi Dalam 3 hari perawatan klien/keluarga dapat menunjukkan kontrol ansietas, dibuktikan dengan indikator sebagai berikut (15: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten) : Merencanakan strategi koping untul situasi yang membuat cemas (5) 19


Mempertahankan penampilan peran (5) Melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik (5) Manifestasi perilaku akibat kecemasan (1) Menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan yang baru (5) Mengkomunikasikan kebutuhan dan perasaan negatif secara tepat (5)





Pengurangan ansietas: Meminimalkan kekhawatiran, kecemasan yang dikaitkan dengan sumber yang tidak dapat diidentifikasi namun dapat diantisipasi.  Kaji tentang tingkat kecemasan pasien setiap hari  Kaji tentang teknik yang telah, belum dimiliki untuk mengurangi kecemasan masa lalu  Kaji kemampuan dalam pengambilan keputusan menyelesaikan masalah  Kembangkan rencana pengajaran dengan tujuan yang realistis  Sediakan informasi aktual tentang diagnosis, perawatan dan prognosis  Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasa dirasakan selama prosedur  Kolaborasi : pemberian pengurang ansietas, sesuai kebutuhan  Dorong untuk mengungkapkan perasaan dan pikiran secara realistis  Bantu untuk tetap fokus pada situasi saat ini.  Berikan reinforcement yang positif  Beri dukungan kepada orang tua untuk menemani anak, sesuai kebutuhan


D. Discharge Planning 1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : a. Status pernafasan yang stabil b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat c. Kebutuhan obat yang stabil d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah - orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan - sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan - orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan - keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. penjelasan tentang penyakit b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya c. kebutuhan makan perorangan d. kebutuhan bayi sehat e. kapan harus memanggil dokter f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan i. pencegahan infeksi j. pentingnya daerah bebas rokok k. aktivitas perkembangan yang tepat l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga


DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2. Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn E. et. all. Nursing care plans : guidelines for individualizing client care across the life span 8th. Edition. 2010. F. A. Davis Company Hardiono, et all. 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I. Jakarta http://www.infeksi.com http://www.wikipedia.com http://www.medicastore.com Mansjoer, Arif et all.2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I Edisi 3. Jakarta.FKUI NANDA. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 20052006 NANDA. 2007. Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2007-2008. Wilkinson, Judith. M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta. EGC Soeparman. 1994. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi 2. Jakarta. FKUI Somantri, Irman. 2008. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Cetakan Kedua. Salemba Medika. Jakarta


Askep Pneumonia Igd

Recommend Documents