ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. Identitas Pasien
Nama Pasien
: Tn ”M”
No RM
: 797658
Umur
: 55 Tahun
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Nikah
Pendidikan
: SMP
Alamat
: xxxxxxx
Pekerjaan
: Swasta
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Jawa
Diagnosa Medis
: AF RVR
Tanggal Masuk RS
: 23 Oktober 2013 (waktu; 12.00 WIB)
Tanggal Pengkajian
: 23 Oktober 2013 (waktu; 12.00 WIB)
Sumber informasi
: Pasien dan keluarga
Penaggung Jawab Nama
: Tn “K ”
Umur
: 28 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
: xxxxxxxx
Pekerjaan
: Wiraswasta
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Hubungan dengan Pasien : Anak pasien
B. Riwayat Kesehatan Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas pernafasan pendek pada inspirasi dan ekspirasi, RR= 36 x/menit dan nyeri dada sebelah kiri, nyeri terjadi terus menerus dan menjalar ke lengan kiri, durasi nyeri
kurang lebih 5-6 menit dengan skala nyeri 8, Pasien meringis kesakitan dan tampak lemah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IRD XXXXXX, pada tanggal 23 Oktober 2013 jam 12.00 WIB dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, Pasien tampak lemah, gelisah dan dan meringis kesakitan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan
“saya tidak pernah
mengalami sesak nafas dan nyeri yang dirasakan seperti saat ini ” sebelumnya pasien hanya merasakan sakit biasa dan tidak terlalu parah seperti yang di rasakan sekarang, pasien mempunyai riwayat hipertensi. 4. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan kakak kandungnya meninggal dunia karena sakit jantung dan saat ini adik kandungnya juga mengalami sakit jantung, j antung, untuk riwayat ri wayat kedua orang tua pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit orang tuannya karena tidak pernah di periksa ke rumah sakit. 5. Genogram
Tn “M ” th 55
Keterangan : : Laki-Laki
: Hubungan suami istri
: Perempuan
: Saudara Kandung
: Pasien
: Tinggal serumah
: Meninggal Dunia
2
kurang lebih 5-6 menit dengan skala nyeri 8, Pasien meringis kesakitan dan tampak lemah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IRD XXXXXX, pada tanggal 23 Oktober 2013 jam 12.00 WIB dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, Pasien tampak lemah, gelisah dan dan meringis kesakitan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan
“saya tidak pernah
mengalami sesak nafas dan nyeri yang dirasakan seperti saat ini ” sebelumnya pasien hanya merasakan sakit biasa dan tidak terlalu parah seperti yang di rasakan sekarang, pasien mempunyai riwayat hipertensi. 4. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan kakak kandungnya meninggal dunia karena sakit jantung dan saat ini adik kandungnya juga mengalami sakit jantung, j antung, untuk riwayat ri wayat kedua orang tua pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit orang tuannya karena tidak pernah di periksa ke rumah sakit. 5. Genogram
Tn “M ” th 55
Keterangan : : Laki-Laki
: Hubungan suami istri
: Perempuan
: Saudara Kandung
: Pasien
: Tinggal serumah
: Meninggal Dunia
2
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini yaitu sesak nafas dan nyeri dada serta bengkak di kaki, Pasien tampak gelisah, pasien mengatakan jarang mengontrol dan memeriksakan kesehatannya ke klinik kesehatan, dan ini merupakan pertamakalinya pasien mondok di Rumahsakit. 2. Pola nutrisi Pasien mengatakan nafsu makan baik, makanan yang diberikan rumah sakit dapat dihabiskan, pasien makan dengan disuapin oleh perawat, serta pasien tidak makan makanan sampingan/makanan dari luar Rumah Sakit. Pasien minum habis 5 gelas/hari. 3. Pola eliminasi Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar, pasien terpasang DC, warna urine kuning dan bau khas urine. Input Cairan: Infus NaCl
= 800 cc
Amiodaron (600 mg) =
30 cc
Cordaron (300 mg)
50 cc
Makan Minum
=
= 200 cc = 600 cc + 1680 cc
Output cairan: Urine (Drainage)
= 1550 cc
BAB
=
100 cc
IWL
= 1200 cc +
(15 cc x 80 kg)
= 2850 cc Jadi Balance cairan Tn “M” dalam 24 jam Intake cairan - output cairan 1680 cc – 2850 2850 cc = - 650
3
4. Aktivitas dan latihan No
Aktivitas
1 2 3 4 5 6 7
Kemampuan melakukan ROM Kemampuan mobilitas ditempat tidur Kemampuan makan dan minum Kemampuan toileting Kemampuan mandi Kemampuan berpindah Kemampuan berpakaian
0
Penilaian 1 2 3
4
√ √ √ √ √ √ √
Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Dengan alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3: Dengan bantuan alat dan orang lain 4. Tergantung total 5. Tidur dan Istirahat Pasien mengatakan sudah mulai tidur nyenyak dimalam hari bila sesak dan nyeri dada tidak muncul, pasien tidur sejak jam 20.00-05.00, dan pasien tidur siang 1-2 jam 6. Sensori, presepsi dan kognitif Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien baik dan jelas, pasien dapat menjawab pertanyaan perawat, Pasien mengatakan tidak pernah memperhatikan penyakit yang dialaminya sejak orang tuanya sakit dan pasien masih belum mengerti tentang penyakit yang dideritanya. Pasien dan keluarga banyak bertanya tentang penyakit yang dialaminya 7. Konsep diri - Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala keluarga dengan 3 anak remaja, dan mempunyai 8 anak buah dalam pekerjaannya - Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan pertolongan.
4
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarganya dirumah. - Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya. - Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai kepala rumah tangga bagi keluarganya. 8. Seksual dan Repruduksi Tidak terkaji 9. Pola Peran Hubungan Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya. 10. Manajemen Koping Setress Keluarga pasien mengatakan pasien bila ada masalah selalau membicarakan dengan istrinya, pasien tampak cemas dan takut dengan penyakit yang di deritanya 11. Sistem nilai dan keyakinan Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan tampak selalu berdo’a
atas
kesembuhannya
D. Pemeriksaan Fisisk
1. Tingkat kesadaran
: Compos metis
2. TTV
: S: 36,8 ⁰C, N : 138 x/mnt, TD : 150/80 mmHg,
RR: 36 x/menit, nyeri dada sebelah kiri, nyeri terjadi terus menerus dan menjalar ke lengan kiri, durasi nyeri kurang lebih 5-6 menit dengan skala nyeri 8, Pasien meringis kesakitan, tampak lemah dan berkeringat 3. Kepala
: Bentuk mesochepal, keadaan rambut bersih warna
rambut hitam 4. Mata, telinga, hidung : - Mata simetris antara kanan dan kiri, pupil ishokor, skelera tidak ikterik, kunjungtiva tidak anemis
5
- Telinga bentuk simetris antara kanan dan kiri terdapat secret dalam telinga - Hidung bentuk simetris, terdapat secret dalam hidung 5. Mulut : Mulut berbau, gigi agak kuning kehitaman, bibir kering, tidak ada stomatitis pada bibir. 6. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, teraba adanya peningkatan JVP dengan hasil 5+3 (5: merupkan jarak dari atrium kanan ke sudut manubrium yang merupakan konstanta dan +3: hasil dari meniscus) 7. Dada/thorak - Inspeksi
: Bentuk simetris kanan dan kiri, tampak Ictus Cordis (IC) melebar ke daerah lateral (RVE)
- Palpasi
: Letak IC Bergeser ke lateral Right ventricle enlargement (RVE), nyeri pada dada sebelah kiri
- Perkusi
: Suara paru sonor, suara jantung redup.
- Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2, S3 ireguler 8. Abdomen - Inspeksi
: Kulit bersih tidak ada luka pada daerah abdomen
- Auskultasi : Paristaltik usus 12x/menit dengan kekuatan usus lemah - Perkusi
: Suara timpani
- Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
9. Genetalian
:
Pasien terpasang DC sejak dirawat di IRD RSST Klaten 10. Ekstremitas : - Atas
: Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri,
pergerakan bebas, pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri, keadaan area daerah jarum infus bersih, dengan pemberian infus 20 tetes/menit - Bawah
: Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri, dan terdapat
edema pada kaki kanan dan kiri 11. Kulit : Kulit bersih, turgor kulit baik (elastic), warna kulit coklat, pasien tampak berkeringat, CRT 2 detik
6
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium darah lengkap pada Tanggal 23 Oktober 2013 WBC
: 24,6 +
x 10 -7/ml
(4,8 – 10,8)
RBC
: 4,71
L x 10 -6/ml
(4,7 – 6,10)
HCT
: 44,9
L%
(42,0 – 52,0)
MCV
: 95,3+
L fl
(80,0 – 94,0)
Mch
: 31,4+
L pg
(27,0 – 31,0)
HGB
: 14,8
L g/dl
(14,0 – 18,0)
MCHC : 33,0
pg
(33 – 37 )
PLT
: 196
10 3/u
(150 – 450)
RDW
: 51,5
fl
(35 – 45)
PDW
: 11,4
fl
(9 – 13)
MPV
: 9,7
fl
(7,2 – 11,1)
P-LCR : 23,5
%
(15 – 25)
LYM% : 8,2
%
(19-148)
Mxp% : 13,0
%
(0-8)
Neut% : 78,8
%
(40-74)
Tanggal 23 Oktober 2013 Ureum : 62,30+
mg/dl
(17.00-43,0)
Crea
: 1,53
mg/dl
(0,60-1,30)
SGOT
: 69,71+
u/l
(7.00-24,00)
SGPT
: 83,69+
u/l
(7,00-32,00)
BUN
: 29,09
mg/dl
(7,0-18,0)
Na
: 136
m.mon/l
(135-145)
K
: 4,4
m.mon/l
(3,8-5,5)
CL
: 98
m.mon/l
(98-105)
2. Laboratorium darah lengkap pada Tanggal 24 Oktober 2013 WBC
: 23,9 +
x 10 -7/ml
(4,8 – 10,8)
RBC
: 3,15
L x 10 -6/ml
(4,7 – 6,10)
7
HCT
: 48,3
L%
(42,0 – 52,0)
MCV
: 93,8
L fl
(80,0 – 94,0)
Mch
: 31,8+
L pg
(27,0 – 31,0)
HGB
: 16,4
L g/dl
(14,0 – 18,0)
MCHC : 34,0
pg
(33 – 37 )
PLT
: 192
10 3/u
(150 – 450)
RDW
: 52,8
fl
(35 – 45)
3. EKG Tanggal 23 Oktber 2013 Irama tidak teratur, HR 138, gelombang P tidak dapat terhitung, kompleks QRS normal 0,8 detik.
4. Rontgen Thorax Tanggal 23 Oktber 2013 Corakan bronchovaskuler normal,sinus costophrenicus lancip,diafragma licin. Cor : CTR > 0,5 ,Aorta tampak kalsifikasi,sistema tulang yg tervisualisasi intact. Kesan : cardiomegali (ASHD)
8
F. Therapi
IRD (23 Oktober 2013, Jam 12.00 WIB) -
Amiodorane HCL 320 mg drip (6 jam)
-
Lasix 40 mg
-
Captopril 25 mg
-
Digoxin 0,25 mg
-
Ranitidin 150 mg
- NaCl 500 ml HCU (23 Oktober 2013, Jam 13.00) - Furosemid 3 x 2 ampul (05.00, 13.00, 21.00 WIB) - Cordaron tab 3 x 200 mg (05.00, 13.00, 21.00 WIB) - Captopril 3 x 25 mg (05.00, 13.00, 21.00 WIB) - Cefriaxone 2 x 1 gr (10.00, 22.00 WIB) - Aspilet 1 x 80 mg (Jam 21.00WIB) - CPG 1 x 75 mg (Jam 21.00WIB) - Laxadine 1 x 1 ampul (Jam 21.00WIB) - Allprazplem 1 x 0,5 mg (Jam 21.00WIB)
G. Analisa Data No
1.
Data
Maslah
Penyebab
DS :
Penurunan curah
Respon fisiologis otot
DO:
jantung
jantung, peningkatan
- Pasien tampak berkeringan
frekuensi
- Teraba adanya peningkatan JVP dengan hasil 5+3 - CRT 2 detik - N: 138 x/menit - TD : 150/80 mmHg - EKG: Irama tidak teratur, HR 138, gelombang P tidak
9
dapat terhitung, kompleks QRS normal 0,8 detik - Terdapat edema pada kaki kanan dan kiri - BC Intake cairan - output cairan 1680 cc – 2850 cc = -650 2.
DS:
Pola Nafas tidak
Kelelahan otot
- Pasien mengatakan sesak
efektif
pernafasan,
nafas
Hiperventilasi
DO: - Pasien tampak lemah - pernafasan pendek pada inspirasi dan ekspirasi, - RR= 36 x/menit - N: 138 x/menit - TD : 150/80 mmHg - Rontgen Thorax Corakan bronchovaskuler normal,sinus ostophrenicus lancip,diafragma licin. Cor : CTR > 0,5 ,Aorta tampak kalsifikasi,sistema tulang yg tervisualisasi intact. Kesan : cardiomegali (ASHD) - Inspeksi thorak: Bentuk simetris kanan dan kiri, tampak Ictus Cordis (IC) melebar ke daerah lateral
10
(RVE)
- Palpasi thorak: Letak IC Bergeser k e lateral Right ventricle enlargement (RVE), nyeri pada dada sebelah kiri - Auskultasi Bunyi jantung S1, S2, S3 ireguler 3.
DS:
Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
Agen injuri (fisiologis) proses penyakit
dada sebelah kiri, nyeri terjadi terus menerus dan menjalar ke lengan kiri, durasi nyeri kurang lebih 56 menit dengan skala nyeri 8 DO: - Pasien tampak meringis kesakitan - Gelisah - N: 138 x/menit
4
DS: DO:
Intoleransi aktivitas
curah jantung yang rendah dan kelemahan
- Pasien tampak lemah - Pasien makan dengan disuapin oleh perawat - Kemampuan melakukan ROM, mobilitas ditempat tidur, toileting, mandi, berpindah, berpakaian di
11
bantu total oleh perawat 5
DS: -
Resiko Infeksi
Prosedur infasif
Cemas
hospitalisasi
DS:
Kurang
Keterbatasan kognitif
- Pasien mengatakan tidak
pengetahuan
pernah memperhatikan
tentang atrial
penyakit yang dialaminya
fibrilasi
DO: - S = 36,8 0C - Pasien terpasang DC - Pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri - WBC = 24,6 + (tinggi) 6
DS: - Pasien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini yaitu sesak nafas dan nyeri dada serta bengkak di kaki DO: - Pasien tampak gelisah - N: 138 x/menit - Pasien tampak cemas dan takut dengan penyakit yang di deritanya
7
sejak orang tuanya sakit
12
DO: - pasien masih belum mengerti tentan penyakit yang dideritanya. - Pasien dan keluarga banyak bertanya tentang penyakit yang dialaminya - Pendidikan terahir pasien di tingkat SMP
H. Diagnosa Keperawatan dan Perioritas Masalah No
1
Diagnosa Keperawatan
Keterangan
Penurunan curah jantung berhubungan
IRD (23 Okt 2013 Jam
dengan Respon fisiologis otot jantung,
12.00WIB)
peningkatan frekuensi 2
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
IRD (23 Okt 2013 Jam
dengan Kelelahan otot pernafasan,
12.00WIB)
Hiperventilasi 3
4
5
6
Nyeri berhubungan dengan Agen injuri
IRD (23 Okt 2013 Jam
(fisiologis) proses penyakit
12.00WIB)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
HCU (23 Okt 2013 Jam
curah jantung yang rendah dan kelemahan
13.00WIB)
Resiko Infeksi berhubungan dengan
HCU (23 Okt 2013 Jam
prosedur invasif
13.00WIB)
Cemas berhubungan dengan hospitalisasi
HCU (23 Okt 2013 Jam 13.00WIB)
7
Kurang pengetahuan tentang atrial firilasi
HCU (24 Okt 2013 Jam
berhubungan dengan keterbatasan kognitif
13.00WIB)
13
I. Rencanan Asuhan Keperawatan No
1
Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Penurunan curah jantung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
berhubungan dengan Respon
selama 3 x 24 jam penurunan curah
Cardiac Care
fisiologis otot jantung,
jantung teratasi dengan kriterian
peningkatan frekuensi ditandai
berdasarkan NOC yaitu:
dengan:
Cardiac Pump effectiveness, Circulation
Catat adanya disritmia jantung
DS :
Status, Vital Sign Status yang ditandai
Catat adanya tanda dan gejala penurunan
DO:
dengan:
- Pasien tampak berkeringan
- Teraba adanya peningkatan JVP dengan hasil 5+3
- CRT 2 detik - N: 138 x/menit
Tanda Vital dalam rentang normal
Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi, skala)
cardiac output Vital Sign Monitoring
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
Monitor bunyi jantung
ada kelelahan
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Hasil EKG dalam rentang normal
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
- TD : 150/80 mmHg
yang melebar, takikardi, peningkatan
- EKG: Irama tidak teratur, HR
sistolik)
138, gelombang P tidak dapat terhitung, kompleks QRS
14
normal 0,8 detik - Terdapat edema pada kaki kanan dan kiri - BC Intake cairan - output cairan 1680 cc – 2850 cc = -650 2
Pola Nafas tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
berhubungan dengan Kelelahan
selama 2 x 24 jam Pola Nafas tidak
Airway Management
otot pernafasan, Hiperventilasi
efektif teratasi dengan kriterian
ditandai dengan:
berdasarkan NOC yaitu:
DS:
Respiratory status : Ventilation and
- Pasien mengatakan sesak nafas
Airway patency yang ditandai dengan:
DO:
Pasien menunjukkan jalan nafas yang
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Pasien tampak lemah
paten (klien tidak merasa tercekik, irama
- pernafasan pendek pada
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
Oxygen Therapy
abnormal)
Pertahankan jalan nafas yang paten
- N: 138 x/menit
Atur peralatan oksigenasi
- TD : 150/80 mmHg
Monitor aliran oksigen
inspirasi dan ekspirasi, - RR= 36 x/menit
tambahan Monitor respirasi dan status O2
15
normal 0,8 detik - Terdapat edema pada kaki kanan dan kiri - BC Intake cairan - output cairan 1680 cc – 2850 cc = -650 2
Pola Nafas tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
berhubungan dengan Kelelahan
selama 2 x 24 jam Pola Nafas tidak
Airway Management
otot pernafasan, Hiperventilasi
efektif teratasi dengan kriterian
ditandai dengan:
berdasarkan NOC yaitu:
DS:
Respiratory status : Ventilation and
- Pasien mengatakan sesak nafas
Airway patency yang ditandai dengan:
DO:
Pasien menunjukkan jalan nafas yang
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Pasien tampak lemah
paten (klien tidak merasa tercekik, irama
- pernafasan pendek pada
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
Oxygen Therapy
abnormal)
Pertahankan jalan nafas yang paten
- N: 138 x/menit
Atur peralatan oksigenasi
- TD : 150/80 mmHg
Monitor aliran oksigen
inspirasi dan ekspirasi, - RR= 36 x/menit
tambahan Monitor respirasi dan status O2
15
- Rontgen Thorax
Pertahankan posisi pasien
Corakan bronchovaskuler normal,sinus ostophrenicus lancip,diafragma licin. Cor : CTR > 0,5 ,Aorta tampak kalsifikasi,sistema tulang yg tervisualisasi intact. Kesan : cardiomegali (ASHD) - Inspeksi thorak: Bentuk simetris kanan dan kiri, tampak Ictus Cordis (IC) melebar ke daerah lateral (RVE) - Palpasi thorak: Letak IC Bergeser ke lateral Right ventricle enlargement (RVE), nyeri pada dada sebelah kiri - Auskultasi Bunyi jantung S1, S2, S3 ireguler
16
- Rontgen Thorax
Pertahankan posisi pasien
Corakan bronchovaskuler normal,sinus ostophrenicus lancip,diafragma licin. Cor : CTR > 0,5 ,Aorta tampak kalsifikasi,sistema tulang yg tervisualisasi intact. Kesan : cardiomegali (ASHD) - Inspeksi thorak: Bentuk simetris kanan dan kiri, tampak Ictus Cordis (IC) melebar ke daerah lateral (RVE) - Palpasi thorak: Letak IC Bergeser ke lateral Right ventricle enlargement (RVE), nyeri pada dada sebelah kiri - Auskultasi Bunyi jantung S1, S2, S3 ireguler
16
3
Nyeri berhubungan dengan Agen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC
injuri (fisiologis) proses penyakit
selama 3 x 24 jam nyeri dapat teratasi
Pain M anagement
ditandai dengan:
dengan kriterian berdasarkan NOC
Ajarkan klien untuk memonitor nyeri
DS:
yaitu:
Anjurkan klien melakukan tehnik non
- Pasien mengatakan nyeri dada
Control nyeri yang ditandai dengan:
sebelah kiri, nyeri terjadi terus menerus dan menjalar ke lengan kiri, durasi nyeri kurang lebih 5-6 menit dengan skala
- Pasien mengatakan dapat
farmakologi untuk mengatasi nyeri
mengatasi/mengontrol nyeri - Pasien mengatakan nyeri berkurang
Evaluasi tentang keefektivan dari tindakan mengontrol nyeri
dengan skala 2
Kolaborasi dengan dokter untuk tehnik farmakologi
nyeri 8 DO: - Pasien tampak meringis kesakitan - Gelisah - N: 138 x/menit 4
Intoleransi aktivitas berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
dengan curah jantung yang
selama 3 x 24 jam Intoleransi aktivitas
Energy Management
rendah dan kelemahan ditandai
pasien dapat teratasi dengan kriterian
dengan:
berdasarkan NOC yaitu:
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
17
3
Nyeri berhubungan dengan Agen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC
injuri (fisiologis) proses penyakit
selama 3 x 24 jam nyeri dapat teratasi
Pain M anagement
ditandai dengan:
dengan kriterian berdasarkan NOC
Ajarkan klien untuk memonitor nyeri
DS:
yaitu:
Anjurkan klien melakukan tehnik non
- Pasien mengatakan nyeri dada
Control nyeri yang ditandai dengan:
sebelah kiri, nyeri terjadi terus menerus dan menjalar ke lengan kiri, durasi nyeri kurang lebih 5-6 menit dengan skala
- Pasien mengatakan dapat
farmakologi untuk mengatasi nyeri
mengatasi/mengontrol nyeri - Pasien mengatakan nyeri berkurang
Evaluasi tentang keefektivan dari tindakan mengontrol nyeri
dengan skala 2
Kolaborasi dengan dokter untuk tehnik farmakologi
nyeri 8 DO: - Pasien tampak meringis kesakitan - Gelisah - N: 138 x/menit 4
Intoleransi aktivitas berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
dengan curah jantung yang
selama 3 x 24 jam Intoleransi aktivitas
Energy Management
rendah dan kelemahan ditandai
pasien dapat teratasi dengan kriterian
dengan:
berdasarkan NOC yaitu:
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
17
DS:
Energy conservation, Self Care : ADLs
DO:
yang ditandai dengan:
- Pasien tampak lemah
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
- Pasien makan dengan disuapin oleh perawat - Kemampuan melakukan ROM,
dan emosi secara berlebihan
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR - Mampu melakukan aktivitas sehari
mobilitas ditempat tidur,
hari (ADLs) secara mandiri dan
toileting, mandi, berpindah,
bertahap
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
berpakaian di bantu total oleh
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
perawat
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
5
Resiko Infeksi berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
dengan prosedur invasif ditandai
selama 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi
Infection Control (Kontrol infeksi)
dengan:
pada pasien berdasarkan NOC yaitu
DS: -
Immune Status, Knowledge : Infection
DO:
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
control, Risk control yang ditandai
Batasi pengunjung bila perlu
- S = 36,8 C
dengan:
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Pasien terpasang DC
- Klien bebas dari tanda dan gejala
0
- Pasien terpasang jarum infus
infeksi
pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
18
DS:
Energy conservation, Self Care : ADLs
DO:
yang ditandai dengan:
- Pasien tampak lemah
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
- Pasien makan dengan disuapin oleh perawat - Kemampuan melakukan ROM,
dan emosi secara berlebihan
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR - Mampu melakukan aktivitas sehari
mobilitas ditempat tidur,
hari (ADLs) secara mandiri dan
toileting, mandi, berpindah,
bertahap
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
berpakaian di bantu total oleh
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
perawat
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
5
Resiko Infeksi berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
dengan prosedur invasif ditandai
selama 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi
Infection Control (Kontrol infeksi)
dengan:
pada pasien berdasarkan NOC yaitu
DS: -
Immune Status, Knowledge : Infection
DO:
control, Risk control yang ditandai
Batasi pengunjung bila perlu
- S = 36,8 C
dengan:
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Pasien terpasang DC
- Klien bebas dari tanda dan gejala
0
- Pasien terpasang jarum infus
infeksi
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
18
pada tangan kiri - WBC = 24,6 + (tinggi)
pemasangan alat
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Jumlah leukosit dalam batas normal - Menunjukkan perilaku hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
6
Monitor hitung granulosit, WBC
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Cemas berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
hospitalisasi ditandai dengan:
selama 2 x 24 jam cemas pada pasien
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
DS:
dapat teratasi dengan kriterian
- Pasien mengatakan sangat
berdasarkan NOC yaitu:
cemas dengan penyakit yang
Anxiety control, Coping, Impulse
dideritanya, karena sebelumnya
control yang ditandai dengan:
Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Dorong pasien untuk mengungkapkan
19
pada tangan kiri - WBC = 24,6 + (tinggi)
pemasangan alat
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Jumlah leukosit dalam batas normal - Menunjukkan perilaku hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
6
Monitor hitung granulosit, WBC
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Cemas berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
hospitalisasi ditandai dengan:
selama 2 x 24 jam cemas pada pasien
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
DS:
dapat teratasi dengan kriterian
- Pasien mengatakan sangat
berdasarkan NOC yaitu:
cemas dengan penyakit yang
Anxiety control, Coping, Impulse
dideritanya, karena sebelumnya
control yang ditandai dengan:
Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Dorong pasien untuk mengungkapkan
19
pasien tidak pernah mengalami
- Vital sign dalam batas normal
penyakit seperti yang dirasakan
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
saat ini yaitu sesak nafas dan
tubuh dan tingkat aktivitas
nyeri dada serta bengkak di
menunjukkan berkurangnya
kaki
kecemasan
perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
DO: - Pasien tampak gelisah - N: 138 x/menit - Pasien tampak cemas dan takut dengan penyakit yang di deritanya 7
Kurang pengetahuan tentang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
penyakit atrial fibrilasi
selama 2 kali konseling kurang
Teaching : disease Process
berhubungan dengan
pengetahuan tentang penyakit yang
keterbatasan kognitif ditandai
dialami pasien dapat teratasi dengan
muncul pada penyakit, dengan cara yang
dengan:
kriterian berdasarkan NOC yaitu:
tepat
DS:
Kowlwdge : disease process, health
- Pasien mengatakan tidak pernah
Behavior yang ditandai dengan
memperhatikan penyakit yang
- Pasien dan keluarga menyatakan
Gambarkan tanda dan gejala yang b iasa
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
20
pasien tidak pernah mengalami
- Vital sign dalam batas normal
penyakit seperti yang dirasakan
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
saat ini yaitu sesak nafas dan
tubuh dan tingkat aktivitas
nyeri dada serta bengkak di
menunjukkan berkurangnya
kaki
kecemasan
perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
DO: - Pasien tampak gelisah - N: 138 x/menit - Pasien tampak cemas dan takut dengan penyakit yang di deritanya 7
Kurang pengetahuan tentang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
penyakit atrial fibrilasi
selama 2 kali konseling kurang
Teaching : disease Process
berhubungan dengan
pengetahuan tentang penyakit yang
keterbatasan kognitif ditandai
dialami pasien dapat teratasi dengan
muncul pada penyakit, dengan cara yang
dengan:
kriterian berdasarkan NOC yaitu:
tepat
DS:
Kowlwdge : disease process, health
- Pasien mengatakan tidak pernah
Behavior yang ditandai dengan
memperhatikan penyakit yang
- Pasien dan keluarga menyatakan
Gambarkan tanda dan gejala yang b iasa
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
20
dialaminya sejak orang tuanya
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
sakit
prognosis dan program pengobatan
DO: - pasien masih belum mengerti tentan penyakit yang dideritanya. - Pasien dan keluarga banyak
- Pasien dan keluarga mampu
kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
melaksanakan prosedur yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
dijelaskan secara benar
komplikasi di masa yang akan datang dan
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
atau proses pengontrolan penyakit
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
bertanya tentang penyakit yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
mendapatkan second opinion dengan cara
dialaminya
lainnya.
yang tepat atau diindikasikan
- Pendidikan terahir pasien di tingkat SMP
21
dialaminya sejak orang tuanya
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
sakit
prognosis dan program pengobatan
DO:
- Pasien dan keluarga mampu
- pasien masih belum mengerti tentan penyakit yang dideritanya.
kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
melaksanakan prosedur yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
dijelaskan secara benar
komplikasi di masa yang akan datang dan
- Pasien dan keluarga mampu
- Pasien dan keluarga banyak
atau proses pengontrolan penyakit
menjelaskan kembali apa yang
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
bertanya tentang penyakit yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
mendapatkan second opinion dengan cara
dialaminya
lainnya.
yang tepat atau diindikasikan
- Pendidikan terahir pasien di tingkat SMP
21
J. Catatan Perkembangan NO
1
Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan Respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi ditandai dengan: DS : DO: - Pasien tampak berkeringan - Teraba adanya peningkatan JVP dengan hasil 5+3 - CRT 2 detik - N: 138 x/menit - TD : 150/80 mmHg - EKG: Irama tidak teratur, HR 138, gelombang P tidak dapat terhitung, kompleks QRS normal 0,8 detik - Terdapat edema pada kaki kanan dan kiri - BC Intake cairan - output cairan 1680 cc – 2850 cc = -650
Implementasi
Evaluasi
TTD
IRD (23Okt 2013, Jam 12.00 WIB) 1. Mencatat adanya disritmia jantung seta tanda dan gejala penurunan cardiac output 2. Melakukan TD, nadi, dan RR 3. Melakukan auskultasi bunyi jantung 4. Mengukur frekuensi dan irama jantung 5. Melakukan EKG 6. Melakukan kolaborasi pemberian terapi obat
IRD (23Okt 2013 Jam 13.00WIB) S: O: - Pasien tampak berkeringan - CRT 2 detik - N: 120 x/menit - TD : 148/90 mmHg A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi dipindahkan ke HCU 1. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 3. Monitor bunyi jantung Dedi 4. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 5. Kolaborasi pemberian terapi obat
HCU (23 Okt 2013, Jam 13.35 WIB) 1. Mmemonitor TD, nadi 2. Melakukan auskultasi bunyi jantung 3. Mengukur frekuensi dan irama jantung
Dedi
HCU (23Okt 2013 Jam 14.30WIB) S: O: - Pasien tampak berkeringan - CRT normal = 2 detik
22
J. Catatan Perkembangan NO
1
Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan Respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi ditandai dengan: DS : DO: - Pasien tampak berkeringan - Teraba adanya peningkatan JVP dengan hasil 5+3 - CRT 2 detik - N: 138 x/menit - TD : 150/80 mmHg - EKG: Irama tidak teratur, HR 138, gelombang P tidak dapat terhitung, kompleks QRS normal 0,8 detik - Terdapat edema pada kaki kanan dan kiri - BC Intake cairan - output cairan 1680 cc – 2850 cc = -650
Implementasi
Evaluasi
TTD
IRD (23Okt 2013, Jam 12.00 WIB) 1. Mencatat adanya disritmia jantung seta tanda dan gejala penurunan cardiac output 2. Melakukan TD, nadi, dan RR 3. Melakukan auskultasi bunyi jantung 4. Mengukur frekuensi dan irama jantung 5. Melakukan EKG 6. Melakukan kolaborasi pemberian terapi obat
IRD (23Okt 2013 Jam 13.00WIB) S: O: - Pasien tampak berkeringan - CRT 2 detik - N: 120 x/menit - TD : 148/90 mmHg A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi dipindahkan ke HCU 1. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 3. Monitor bunyi jantung Dedi 4. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 5. Kolaborasi pemberian terapi obat
HCU (23 Okt 2013, Jam 13.35 WIB) 1. Mmemonitor TD, nadi 2. Melakukan auskultasi bunyi jantung 3. Mengukur frekuensi dan irama jantung
Dedi
HCU (23Okt 2013 Jam 14.30WIB) S: O: - Pasien tampak berkeringan - CRT normal = 2 detik
22
4. Melakukan EKG 5. Melakukan kolaborasi pemberian terapi obat
- N: 132 x/menit - TD : 136/90 mmHg A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Dedi 3. Monitor bunyi jantung 4. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 5. Kolaborasi pemberian terapi obat
Dedi
HCU (24 Okt 2013, Jam 08.00 WIB) 1. Mengukur TD, nadi, suhu, dan RR 2. Melakukan auskultasi bunyi jantung 3. Melakukan kolaborasi pemberian terapi obat 4. Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
HCU (24 Okt 2013 Jam 13.30 WIB) S:O: - N: 160 x/menit - TD : 130/80 mmHg - Bunyi jantung S1, S2 Reguler A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 3. Monitor bunyi jantung Dedi 4. Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam 5. Kolaborasi pemberian terapo obat
Dedi
23
4. Melakukan EKG 5. Melakukan kolaborasi pemberian terapi obat
- N: 132 x/menit - TD : 136/90 mmHg A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Dedi 3. Monitor bunyi jantung 4. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 5. Kolaborasi pemberian terapi obat
Dedi
HCU (24 Okt 2013, Jam 08.00 WIB) 1. Mengukur TD, nadi, suhu, dan RR 2. Melakukan auskultasi bunyi jantung 3. Melakukan kolaborasi pemberian terapi obat 4. Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
HCU (24 Okt 2013 Jam 13.30 WIB) S:O: - N: 160 x/menit - TD : 130/80 mmHg - Bunyi jantung S1, S2 Reguler A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 3. Monitor bunyi jantung Dedi 4. Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam 5. Kolaborasi pemberian terapo obat
Dedi
23
HCU (25 Okt 2013, Jam 08.00 WIB) 1. Memonitor TD, nadi 2. Melakukan auskultasi bunyi jantung 3. Melakukan kolaborasi pemberian terapi obat 4. Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
HCU (25 Okt 2013, Jam 11.00 WIB) S:O: - N: 98 x/menit - TD : 130/90 mmHg - Bunyi jantung S1, S2 Reguler A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi pasien di pindahkan ke ruang Anggrek 1. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output Dedi 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 3. Monitor bunyi jantung 4. Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam 5. Kolaborasi pemberian terapi obat
2
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Kelelahan otot pernafasan, Hiperventilasi ditandai dengan: DS: - Pasien mengatakan sesak nafas DO: - Pasien tampak lemah - pernafasan pendek pada inspirasi dan ekspirasi, - RR= 36 x/menit
Dedi
IRD (23 Okt 2013, Jam 12.00 WIB) IRD (23 Okt 2013 Jam 13.00 WIB) 1. Membantu pasien melakukan posisi S: semi fowler pada pasien - Pasien mengatakan masih t erasa sesak 2. Memberikan O2 binasal canol 5 nafas Rpm dengan S2O 100% O: 3. Melakukan auskultasi Thorax - Pasien tampak lemah 4. Memonitor aliran oksigen pada - Pernafasan pendek baik inpirasi dan pasien ekspirasi - RR: 32 x/menit - N: 120 x/menit Dedi - TD : 148/90 mmHg
24
HCU (25 Okt 2013, Jam 08.00 WIB) 1. Memonitor TD, nadi 2. Melakukan auskultasi bunyi jantung 3. Melakukan kolaborasi pemberian terapi obat 4. Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
HCU (25 Okt 2013, Jam 11.00 WIB) S:O: - N: 98 x/menit - TD : 130/90 mmHg - Bunyi jantung S1, S2 Reguler A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi pasien di pindahkan ke ruang Anggrek 1. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output Dedi 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 3. Monitor bunyi jantung 4. Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam 5. Kolaborasi pemberian terapi obat
2
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Kelelahan otot pernafasan, Hiperventilasi ditandai dengan: DS: - Pasien mengatakan sesak nafas DO: - Pasien tampak lemah - pernafasan pendek pada inspirasi dan ekspirasi, - RR= 36 x/menit
Dedi
IRD (23 Okt 2013, Jam 12.00 WIB) IRD (23 Okt 2013 Jam 13.00 WIB) 1. Membantu pasien melakukan posisi S: semi fowler pada pasien - Pasien mengatakan masih t erasa sesak 2. Memberikan O2 binasal canol 5 nafas Rpm dengan S2O 100% O: 3. Melakukan auskultasi Thorax - Pasien tampak lemah 4. Memonitor aliran oksigen pada - Pernafasan pendek baik inpirasi dan pasien ekspirasi - RR: 32 x/menit - N: 120 x/menit Dedi - TD : 148/90 mmHg
24
- N: 138 x/menit - TD : 150/80 mmHg - Rontgen Thorax Corakan bronchovaskuler normal,sinus ostophrenicus lancip,diafragma licin. Cor : CTR > 0,5 ,Aorta tampak kalsifikasi,sistema tulang yg tervisualisasi intact. Kesan : cardiomegali (ASHD) - Inspeksi thorak: Bentuk simetris kanan dan kiri, tampak Ictus Cordis (IC) melebar ke daerah lateral (RVE) - Palpasi thorak: Letak IC Bergeser k e lateral Right ventricle enlargement (RVE), nyeri pada dada sebelah kiri - Auskultasi Bunyi jantung S1, S2, S3 ireguler
- Posisi tidur pasien semi fowler A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi dipindahkan ke HCU 1. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien 2. Monitor pemberian O2 binasal canol 5 Rpm dengan S2O 100% 3. Lakukan auskultasi Thorax
Dedi
HCU (23 Okt 2013, Jam 13.10 WIB) HCU (23 Okt 2013 Jam 14.35WIB) 1. Membantu pasien dengan S: memberikan posisi tidur semi fowler - Pasien mengatakan sesak mulai 2. Memonitor pemberian O2 binasal berkurang canol 5 Rpm dengan S2O 100% O: 3. Melakukan auskultasi Thorax - Pasien tampak lemah - RR: 24 rpm - Posisi tidur pasien semi fowler Dedi - Pasien terapsang O2 binasal 5 Rpm A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien 2. Monitor pemberian O2 binasal canol 5 Rpm dengan S2O 100% 3. Lakukan auskultasi Thorax
Dedi
25
- N: 138 x/menit - TD : 150/80 mmHg - Rontgen Thorax Corakan bronchovaskuler normal,sinus ostophrenicus lancip,diafragma licin. Cor : CTR > 0,5 ,Aorta tampak kalsifikasi,sistema tulang yg tervisualisasi intact. Kesan : cardiomegali (ASHD) - Inspeksi thorak: Bentuk simetris kanan dan kiri, tampak Ictus Cordis (IC) melebar ke daerah lateral (RVE) - Palpasi thorak: Letak IC Bergeser k e lateral Right ventricle enlargement (RVE), nyeri pada dada sebelah kiri - Auskultasi Bunyi jantung S1, S2, S3 ireguler
- Posisi tidur pasien semi fowler A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi dipindahkan ke HCU 1. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien 2. Monitor pemberian O2 binasal canol 5 Rpm dengan S2O 100% 3. Lakukan auskultasi Thorax
Dedi
HCU (23 Okt 2013, Jam 13.10 WIB) HCU (23 Okt 2013 Jam 14.35WIB) 1. Membantu pasien dengan S: memberikan posisi tidur semi fowler - Pasien mengatakan sesak mulai 2. Memonitor pemberian O2 binasal berkurang canol 5 Rpm dengan S2O 100% O: 3. Melakukan auskultasi Thorax - Pasien tampak lemah - RR: 24 rpm - Posisi tidur pasien semi fowler Dedi - Pasien terapsang O2 binasal 5 Rpm A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien 2. Monitor pemberian O2 binasal canol 5 Rpm dengan S2O 100% 3. Lakukan auskultasi Thorax
Dedi
25
HCU (24 Okt 2013, Jam 08.15 WIB) 1. Memotivasi pasien untuk selalu dalam posisi semi fowler 2. Memonitor pemberian O2 binasal canol 4 Rpm dengan S2O 100% 3. Melakukan auskultasi Thorax
HCU (24 Okt 2013, Jam 13.10 WIB) S: - Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, sesak hanya terjadi 3-4 kali sehari O: - RR: 24 rpm - Suara paru sonor A: Masalah teratasi sebagian Dedi P: Lanjutkan intervensi 1. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien 2. Monitor pemberian O2 binasal canol 5 Rpm dengan S2O 100% 3. Lakukan auskultasi Thorax
Dedi
HCU (25 Okt 2013, Jam 08.10 WIB) 1. Membantu posisi pasien untuk selalu dalam posisi semi fowler 2. Memonitor pemberian O2 binasal canol 3 Rpm dengan S2O 100% 3. Melakukan auskultasi Thorax
HCU (25 Okt 2013, Jam 11.00 WIB) S: - Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, sesak hanya terjadi malah hari sekitar jam 22.00 WIB O: - RR: 20 rpm - Suara paru sonor A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi pasien di Dedi pindahkan ke ruang Anggrek 1. Pertahankan posisi semi fowler
Dedi
26
HCU (24 Okt 2013, Jam 08.15 WIB) 1. Memotivasi pasien untuk selalu dalam posisi semi fowler 2. Memonitor pemberian O2 binasal canol 4 Rpm dengan S2O 100% 3. Melakukan auskultasi Thorax
HCU (24 Okt 2013, Jam 13.10 WIB) S: - Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, sesak hanya terjadi 3-4 kali sehari O: - RR: 24 rpm - Suara paru sonor A: Masalah teratasi sebagian Dedi P: Lanjutkan intervensi 1. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien 2. Monitor pemberian O2 binasal canol 5 Rpm dengan S2O 100% 3. Lakukan auskultasi Thorax
Dedi
HCU (25 Okt 2013, Jam 08.10 WIB) 1. Membantu posisi pasien untuk selalu dalam posisi semi fowler 2. Memonitor pemberian O2 binasal canol 3 Rpm dengan S2O 100% 3. Melakukan auskultasi Thorax
HCU (25 Okt 2013, Jam 11.00 WIB) S: - Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, sesak hanya terjadi malah hari sekitar jam 22.00 WIB O: - RR: 20 rpm - Suara paru sonor A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi pasien di Dedi pindahkan ke ruang Anggrek 1. Pertahankan posisi semi fowler
Dedi
26
3
Nyeri berhubungan dengan Agen injuri (fisiologis) proses penyakit ditandai dengan: DS: - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri terjadi terus menerus dan menjalar ke lengan kiri, durasi nyeri kurang lebih 5-6 menit dengan skala nyeri 8 DO: - Pasien tampak meringis kesakitan - Gelisah - N: 138 x/menit
pada pasien 2. Monitor pemberian O2 binasal canol 3 Rpm 3. Lakukan auskultasi Thorax IRD (23 Okt 2013, 12.11 WIB) IRD (23 Okt 2013 Jam 13.00WIB) 1. Mengajarkan klien untuk mengontrol S: nyeri yang di rasakannya - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah 2. Menganjurkan pasien melakukan kiri, nyeri terjadi terus menerus dan tehnik nafas dalam menjalar ke lengan kiri, durasi nyeri 3. Mengevaluasi tentang keefektivan kurang lebih 3-4 menit dengan skala dari tindakan mengontrol nyeri nyeri 7 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk O: tehnik farmakologi - Pasien tampak lemah - Pasien tampak melakukan tehnik nafas dalam dengan bimbingan - N: 120 x/menit Dedi - pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi dipindahkan ke HCU 1. Ajarkan klien untuk mengontrol nyeri yang di rasakannya 2. Anjurkan pasien melakukan tehnik nafas dalam 3. Evaluasi tentang keefektivan dari tindakan mengontrol nyeri 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
Dedi
27
3
Nyeri berhubungan dengan Agen injuri (fisiologis) proses penyakit ditandai dengan: DS: - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri terjadi terus menerus dan menjalar ke lengan kiri, durasi nyeri kurang lebih 5-6 menit dengan skala nyeri 8 DO: - Pasien tampak meringis kesakitan - Gelisah - N: 138 x/menit
pada pasien 2. Monitor pemberian O2 binasal canol 3 Rpm 3. Lakukan auskultasi Thorax IRD (23 Okt 2013, 12.11 WIB) IRD (23 Okt 2013 Jam 13.00WIB) 1. Mengajarkan klien untuk mengontrol S: nyeri yang di rasakannya - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah 2. Menganjurkan pasien melakukan kiri, nyeri terjadi terus menerus dan tehnik nafas dalam menjalar ke lengan kiri, durasi nyeri 3. Mengevaluasi tentang keefektivan kurang lebih 3-4 menit dengan skala dari tindakan mengontrol nyeri nyeri 7 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk O: tehnik farmakologi - Pasien tampak lemah - Pasien tampak melakukan tehnik nafas dalam dengan bimbingan - N: 120 x/menit Dedi - pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi dipindahkan ke HCU 1. Ajarkan klien untuk mengontrol nyeri yang di rasakannya 2. Anjurkan pasien melakukan tehnik nafas dalam 3. Evaluasi tentang keefektivan dari tindakan mengontrol nyeri 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
Dedi
27
terapi farmakologi HCU (23 Okt 2013, 13.10 WIB) 1. Memotivasi pasien melakukan tehnik nafas dalam 2. Mengevaluasi tentang keefektivan dari tindakan mengontrol nyeri
HCU (23 Okt 2013 jam 14.30 WIB) S: - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri sudah meulai berkurang , durasi nyeri kurang lebih 1-2 menit dengan sekala nyeri 6 O: - Pasien tampak lemah - Pasien tampak melakukan tehnik nafas dalam dengan bimbingan - N: 132 x/menit Dedi A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Ajarkan klien untuk mengontrol nyeri yang di rasakannya 2. Anjurkan pasien melakukan tehnik nafas dalam 3. Evaluasi tentang keefektivan dari tindakan mengontrol nyeri 4. Kolaborasi dengan dokter untuk tehnik farmakologi
Dedi
HCU (24 Okt 2013, 08.30 WIB) HCU (24 Okt 2013 jam 13.00 WIB) 1. Mengingatkan pasien untuk S: mengontrol nyeri yang di rasakannya - Pasien mengatakan nyeri sudah mulai 2. Memotivasi pasien melakukan tehnik berkurang , dan terkadang hilang,
28
terapi farmakologi HCU (23 Okt 2013, 13.10 WIB) 1. Memotivasi pasien melakukan tehnik nafas dalam 2. Mengevaluasi tentang keefektivan dari tindakan mengontrol nyeri
HCU (23 Okt 2013 jam 14.30 WIB) S: - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri sudah meulai berkurang , durasi nyeri kurang lebih 1-2 menit dengan sekala nyeri 6 O: - Pasien tampak lemah - Pasien tampak melakukan tehnik nafas dalam dengan bimbingan - N: 132 x/menit Dedi A: Masalah Belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Ajarkan klien untuk mengontrol nyeri yang di rasakannya 2. Anjurkan pasien melakukan tehnik nafas dalam 3. Evaluasi tentang keefektivan dari tindakan mengontrol nyeri 4. Kolaborasi dengan dokter untuk tehnik farmakologi
Dedi
HCU (24 Okt 2013, 08.30 WIB) HCU (24 Okt 2013 jam 13.00 WIB) 1. Mengingatkan pasien untuk S: mengontrol nyeri yang di rasakannya - Pasien mengatakan nyeri sudah mulai 2. Memotivasi pasien melakukan tehnik berkurang , dan terkadang hilang,
28
nafas dalam kalaupun nyeri muncul sekalanya 2 3. Mengevaluasi tentang keefektivan O: dari tindakan mengontrol nyeri - Pasien tampak melakukan tehnik 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk nafas dalam dengan bimbingan tehnik farmakologi A: Masalah teratasi P: -
4
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah dan kelemahan ditandai dengan: DS: DO: - Pasien tampak lemah - Pasien makan dengan disuapin oleh perawat - Kemampuan melakukan ROM, mobilitas ditempat tidur, toileting, mandi, berpindah, berpakaian di bantu total oleh perawat
Dedi HCU (23 Okt 2013, Jam 13.13 WIB) 1. Memoonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 2. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya, dengan menyuapi makan dan minum 3. Membantu pasien dalam kebutuhan aktivitas sehari-hari yaitu BAB, BAK.
Dedi
HCU (23 Okt 2013 jam 14.30 WIB) S:O: - Pasien tampak lemah - Pasien makan dan minum di bantu perawat - Kebutuhan aktifitas sehari-hari pasien di batu perawat dengan total A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara Dedi berlebihan 3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 4. Membantu pasien dalam kebutuhan
29
nafas dalam kalaupun nyeri muncul sekalanya 2 3. Mengevaluasi tentang keefektivan O: dari tindakan mengontrol nyeri - Pasien tampak melakukan tehnik 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk nafas dalam dengan bimbingan tehnik farmakologi A: Masalah teratasi P: -
4
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah dan kelemahan ditandai dengan: DS: DO: - Pasien tampak lemah - Pasien makan dengan disuapin oleh perawat - Kemampuan melakukan ROM, mobilitas ditempat tidur, toileting, mandi, berpindah, berpakaian di bantu total oleh perawat
Dedi HCU (23 Okt 2013, Jam 13.13 WIB) 1. Memoonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 2. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya, dengan menyuapi makan dan minum 3. Membantu pasien dalam kebutuhan aktivitas sehari-hari yaitu BAB, BAK.
Dedi
HCU (23 Okt 2013 jam 14.30 WIB) S:O: - Pasien tampak lemah - Pasien makan dan minum di bantu perawat - Kebutuhan aktifitas sehari-hari pasien di batu perawat dengan total A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara Dedi berlebihan 3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 4. Membantu pasien dalam kebutuhan
29
aktivitas sehari-hari yaitu mandi, makan, BAB, BAK mobilisasi di tempat tidur 5. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien membuat jadwal latihan diwaktu luang
Dedi
HCU (24 Okt 2013, Jam 08.15 WIB) 1. Melakukan sibin pada pasien 2. Membantu pasien dalam kebutuhan aktivitas sehari-hari yaitu makan, BAB, BAK di tempat tidur 3. Memotivasi pasien untuk istirahat di tempat tidur
HCU (24 Okt 2013, jam 13.00 WIB) S: - Pasien mengatakan sudah merasa segar setelah di sibin oleh perawat - Pasien mengatakan akan selalu mengikuti anjuran perawat untuk istirahat di tempat tidur O: - Pasien tampak lemas Dedi A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 4. Membantu pasien dalam kebutuhan
Dedi
30
aktivitas sehari-hari yaitu mandi, makan, BAB, BAK mobilisasi di tempat tidur 5. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien membuat jadwal latihan diwaktu luang
Dedi
HCU (24 Okt 2013, Jam 08.15 WIB) 1. Melakukan sibin pada pasien 2. Membantu pasien dalam kebutuhan aktivitas sehari-hari yaitu makan, BAB, BAK di tempat tidur 3. Memotivasi pasien untuk istirahat di tempat tidur
HCU (24 Okt 2013, jam 13.00 WIB) S: - Pasien mengatakan sudah merasa segar setelah di sibin oleh perawat - Pasien mengatakan akan selalu mengikuti anjuran perawat untuk istirahat di tempat tidur O: - Pasien tampak lemas Dedi A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 4. Membantu pasien dalam kebutuhan
Dedi
30
aktivitas sehari-hari yaitu mandi, makan, BAB, BAK mobilisasi di tempat tidur HCU (25 Okt 2013, Jam 08.15 WIB) 1. Melakukan sibin pada pasien 2. Membantu pasien makan dan minum 3. Membantu pasien dalam kebutuhan aktivitas sehari-hari yaitu BAB, BAK di tempat tidur 4. Memotivasi pasien untuk istirahat di tempat tidur
HCU (25 Okt 2013, Jam 11.15 WIB) S: - Pasien mengatakan sudah merasa nyaman setelah di sibin O: - Pasien tampak lemas - Pasien makan dengan disuapi perawat - Pasien BAB dan BAK di tempat tidur A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi di ruang Dedi Anggrek 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Anjurkan keluarga untuk membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Membantu pasien dalam kebutuhan aktivitas sehari-hari yaitu mandi, makan, BAB, BAK mobilisasi di tempat tidur
Dedi
31
aktivitas sehari-hari yaitu mandi, makan, BAB, BAK mobilisasi di tempat tidur HCU (25 Okt 2013, Jam 08.15 WIB) 1. Melakukan sibin pada pasien 2. Membantu pasien makan dan minum 3. Membantu pasien dalam kebutuhan aktivitas sehari-hari yaitu BAB, BAK di tempat tidur 4. Memotivasi pasien untuk istirahat di tempat tidur
HCU (25 Okt 2013, Jam 11.15 WIB) S: - Pasien mengatakan sudah merasa nyaman setelah di sibin O: - Pasien tampak lemas - Pasien makan dengan disuapi perawat - Pasien BAB dan BAK di tempat tidur A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi di ruang Dedi Anggrek 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Anjurkan keluarga untuk membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Membantu pasien dalam kebutuhan aktivitas sehari-hari yaitu mandi, makan, BAB, BAK mobilisasi di tempat tidur
Dedi
31
5
Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan: DS: DO: - S = 36,80C - Pasien terpasang DC - Pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri - WBC = 24,6 + (tinggi)
HCU (23 Okt 2013, Jam 13.10 WIB) 1. Menjaga lingkungan bersih di sekitar pasien dan mengukur suhu pasien 2. Membatasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 3. Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 4. Mengobservasi letak IV perifer dan line central dan dressing pada pasien 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
HCU (23 Okt 2013 jam 14.30 WIB) S: O: 0 - S = 36,5 C - Pasien terpasang DC - Pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri - Tidak terdapat tanda dan gejala infekasi seperti, kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi tanda dan gejala infeksi Dedi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Pertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien dan mengukur suhu pasien 3. Batasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 4. Mengobservasi letak IV perifer dan line central dan dressing pada pasien 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 6. Monitor hitung granulosit, WBC
Dedi
32
5
Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan: DS: DO: - S = 36,80C - Pasien terpasang DC - Pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri - WBC = 24,6 + (tinggi)
HCU (23 Okt 2013, Jam 13.10 WIB) 1. Menjaga lingkungan bersih di sekitar pasien dan mengukur suhu pasien 2. Membatasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 3. Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 4. Mengobservasi letak IV perifer dan line central dan dressing pada pasien 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
HCU (23 Okt 2013 jam 14.30 WIB) S: O: 0 - S = 36,5 C - Pasien terpasang DC - Pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri - Tidak terdapat tanda dan gejala infekasi seperti, kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi tanda dan gejala infeksi Dedi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Pertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien dan mengukur suhu pasien 3. Batasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 4. Mengobservasi letak IV perifer dan line central dan dressing pada pasien 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 6. Monitor hitung granulosit, WBC
Dedi
32
HCU (24 Okt 2013, Jam 10.00 WIB) 1. Mempertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien 2. Mengukur suhu pasien 3. Membatasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 4. Mengobservasi letak IV perifer dan keadaan DC pada pasien 5. Melakukan cek laboratorium WBC
HCU (24 Okt 2013, Jam 13.00 WIB) S: O: - WBC = 23,9 + 0 - S = 36,7 C - Pasien terpasang DC, keadaan bersihtidak teradapat tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkan pada daerah sekitar pemasangan DC - Pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri, keadaan bersih A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Dedi 1. Observasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Pertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien dan mengukur suhu pasien 3. Batasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 4. Mengobservasi letak IV perifer dan line central dan dressing pada pasien 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Dedi 6. Monitor hitung granulosit, WBC
33
HCU (24 Okt 2013, Jam 10.00 WIB) 1. Mempertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien 2. Mengukur suhu pasien 3. Membatasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 4. Mengobservasi letak IV perifer dan keadaan DC pada pasien 5. Melakukan cek laboratorium WBC
HCU (24 Okt 2013, Jam 13.00 WIB) S: O: - WBC = 23,9 + 0 - S = 36,7 C - Pasien terpasang DC, keadaan bersihtidak teradapat tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkan pada daerah sekitar pemasangan DC - Pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri, keadaan bersih A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Dedi 1. Observasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Pertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien dan mengukur suhu pasien 3. Batasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 4. Mengobservasi letak IV perifer dan line central dan dressing pada pasien 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Dedi 6. Monitor hitung granulosit, WBC
33
HCU (25 Okt 2013, Jam 09.00 WIB) 1. Mengukur suhu pasien 2. Membatasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 3. Mengobservasi letak IV perifer dan keadaan DC pada pasien 4. Mempertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien
HCU (25 Okt 2013, Jam 11.00 WIB) S: O: 0 - S = 36,5 C - Pasien terpasang DC, keadaan bersih tidak teradapat tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkan pada daerah sekitar pemasangan DC - Pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri, keadaan bersih A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi di ruang Anggrek Dedi 1. Observasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Pertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien dan mengukur suhu pasien 3. Batasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 4. Mengobservasi letak IV perifer dan line central dan dressing pada pasien 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Dedi
34
HCU (25 Okt 2013, Jam 09.00 WIB) 1. Mengukur suhu pasien 2. Membatasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 3. Mengobservasi letak IV perifer dan keadaan DC pada pasien 4. Mempertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien
HCU (25 Okt 2013, Jam 11.00 WIB) S: O: 0 - S = 36,5 C - Pasien terpasang DC, keadaan bersih tidak teradapat tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkan pada daerah sekitar pemasangan DC - Pasien terpasang jarum infus pada tangan kiri, keadaan bersih A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi di ruang Anggrek Dedi 1. Observasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, benjolan, dan adanya fungsionalisa 2. Pertahankan lingkungan bersih di sekitar pasien dan mengukur suhu pasien 3. Batasi pengunjung yang masuk ke ruang HCU 4. Mengobservasi letak IV perifer dan line central dan dressing pada pasien 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Dedi
34
6
Cemas berhubungan dengan hospitalisasi ditandai dengan: DS: - Pasien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini yaitu sesak nafas dan nyeri dada serta bengkak di kaki DO: - Pasien tampak gelisah - N: 138 x/menit - Pasien tampak cemas dan takut dengan penyakit yang di deritanya
HCU (23 Okt 2013, jam 13.00 WIB) 1. Menemani pasien dengan pendekatan yang menenangkan 2. Memebrikan penjelasan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien yaitu dengan melakukan mobilisasi di tempat tidur 3. Memotivasi pasien menggunakan teknik relaksasi dengan tehnik nafas dalam
HCU (23 Okt 2013 jam 14.30 WIB) S: - Pasien mengatakan sudah merasa tenang dengan kondisinya yang sudah ada peningkatan kesehatan O: - N: 132 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1. Lakukan pendekatan yang menenangkan pada pasien 2. Berikan penjelasan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Dedi yaitu dengan melakukan mobilisasi di tempat tidur 3. Motivasi pasien menggunakan teknik relaksasi dengan tehnik nafas dalam
HCU (24 Okt 2013, jam 10.00 WIB) 1. Melakukan pendekatan yang menenangkan pada pasien 2. Memebrikan penjelasan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien yaitu dengan melakukan mobilisasi di tempat tidur 3. Memotivasi pasien menggunakan
Dedi
HCU (24 Okt 2013, jam 10.00 WIB) S: - Pasien mengatakan sudah merasa tenang dengan kondisinya O: - Pasien tampak tenang A: Masalah teratasi P: -
Dedi
35
6
Cemas berhubungan dengan hospitalisasi ditandai dengan: DS: - Pasien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini yaitu sesak nafas dan nyeri dada serta bengkak di kaki DO: - Pasien tampak gelisah - N: 138 x/menit - Pasien tampak cemas dan takut dengan penyakit yang di deritanya
HCU (23 Okt 2013, jam 13.00 WIB) 1. Menemani pasien dengan pendekatan yang menenangkan 2. Memebrikan penjelasan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien yaitu dengan melakukan mobilisasi di tempat tidur 3. Memotivasi pasien menggunakan teknik relaksasi dengan tehnik nafas dalam
HCU (23 Okt 2013 jam 14.30 WIB) S: - Pasien mengatakan sudah merasa tenang dengan kondisinya yang sudah ada peningkatan kesehatan O: - N: 132 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1. Lakukan pendekatan yang menenangkan pada pasien 2. Berikan penjelasan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Dedi yaitu dengan melakukan mobilisasi di tempat tidur 3. Motivasi pasien menggunakan teknik relaksasi dengan tehnik nafas dalam
HCU (24 Okt 2013, jam 10.00 WIB) 1. Melakukan pendekatan yang menenangkan pada pasien 2. Memebrikan penjelasan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien yaitu dengan melakukan mobilisasi di tempat tidur 3. Memotivasi pasien menggunakan
Dedi
HCU (24 Okt 2013, jam 10.00 WIB) S: - Pasien mengatakan sudah merasa tenang dengan kondisinya O: - Pasien tampak tenang A: Masalah teratasi P: -
Dedi
35
teknik relaksasi dengan tehnik nafas dalam
7
Kurang pengetahuan tentang penyakit atrial fibrilasi berhubungan dengan keterbatasan kognitif ditandai dengan: DS: - Pasien mengatakan tidak pernah memperhatikan penyakit yang dialaminya sejak orang tuanya sakit DO: - pasien masih belum mengerti tentan penyakit yang dideritanya. - Pasien dan keluarga banyak bertanya tentang penyakit yang dialaminya - Pendidikan terahir pasien di tingkat SMP
Dedi HCU (24 Okt 2013, jam 10.00 WIB) 1. Menjelaskan kepada pasien tentang pengertian tanda dan gejala yang biasa muncul pada AF 2. Menjelaskan proses penyakit pada AF 3. Mendiskusikan dengan pasien perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 4. Memberi waktu pada pasien untuk bertanya
HCU (24 Okt 2013 jam 13.00 WIB) S: - Pasien mengatan sedikit mengerti tentan pengertian tandan dan gejala penyakit yang dideritanya - Pasien mengatakan akan selalu menjaga kesehatannya dengan melaukukan pola hidup yang sehat diantaranya tidak merokok dan minum kopi DO: - Pasien tampak bnyak bertanya kepada perawat A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Jelaskan kepada pasien tentang Dedi penyebeb terjadinya AF 2. Diskusikan kembali dengan pasien perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
36
teknik relaksasi dengan tehnik nafas dalam
7
Kurang pengetahuan tentang penyakit atrial fibrilasi berhubungan dengan keterbatasan kognitif ditandai dengan: DS: - Pasien mengatakan tidak pernah memperhatikan penyakit yang dialaminya sejak orang tuanya sakit DO: - pasien masih belum mengerti tentan penyakit yang dideritanya. - Pasien dan keluarga banyak bertanya tentang penyakit yang dialaminya - Pendidikan terahir pasien di tingkat SMP
Dedi HCU (24 Okt 2013, jam 10.00 WIB) 1. Menjelaskan kepada pasien tentang pengertian tanda dan gejala yang biasa muncul pada AF 2. Menjelaskan proses penyakit pada AF 3. Mendiskusikan dengan pasien perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 4. Memberi waktu pada pasien untuk bertanya
HCU (24 Okt 2013 jam 13.00 WIB) S: - Pasien mengatan sedikit mengerti tentan pengertian tandan dan gejala penyakit yang dideritanya - Pasien mengatakan akan selalu menjaga kesehatannya dengan melaukukan pola hidup yang sehat diantaranya tidak merokok dan minum kopi DO: - Pasien tampak bnyak bertanya kepada perawat A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Jelaskan kepada pasien tentang Dedi penyebeb terjadinya AF 2. Diskusikan kembali dengan pasien perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
36
3. Beri waktu pada pasien untuk bertanya Dedi HCU (25 Okt 2013, jam 08.15 WIB) 1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyebeb terjadinya AF 2. Menjelaskan kembali proses penyakit pada AF 3. Mendiskusikan kembali dengan pasien perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 4. Memberi waktu pada pasien untuk bertanya
Dedi
HCU (25 Okt 2013, Jam 10.00 WIB) S: - Pasien mengatan sudah mengerti penyebab penyakit yang dideritannya - Pasien mengatakan akan selalu menjaga kesehatannya dengan melaukukan pola hidup yang sehat diantaranya tidak merokok dan olah raga teratur DO: - Pasien kooperatif dalam melakukan diskusi. A: Masalah teratasi P: -
Dedi
37
3. Beri waktu pada pasien untuk bertanya Dedi HCU (25 Okt 2013, jam 08.15 WIB) 1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyebeb terjadinya AF 2. Menjelaskan kembali proses penyakit pada AF 3. Mendiskusikan kembali dengan pasien perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 4. Memberi waktu pada pasien untuk bertanya
HCU (25 Okt 2013, Jam 10.00 WIB) S: - Pasien mengatan sudah mengerti penyebab penyakit yang dideritannya - Pasien mengatakan akan selalu menjaga kesehatannya dengan melaukukan pola hidup yang sehat diantaranya tidak merokok dan olah raga teratur DO: - Pasien kooperatif dalam melakukan diskusi. A: Masalah teratasi P: -
Dedi
Dedi
37
K. Nursing Teories Model
Teori dapat diuji, diubah atau digunakan sebagai pedoman dalam penelitian. Ada 3 cara pendekatan dalam pengembangan dan pembentukan teori keperawatan, yaitu meminjam teori – teori dari disipin ilmu lain yang relevan dengan tujuan untuk mengintegrasikan teori- teori ini ke dalam ilmu keperawatan, menganalisa situasi praktik keperawatan dalam rangka mencari konsep yang berkaitan dengan praktik keperawatan, serta menumbuhkembangkan praktek keperawatan dan pendidikan keperawatan. Dalam hal ini model konsep teori yang di gunakan dalam melakukan asuhan keperawatan
pada Tn”M” dengan diagnisa medis Atrial Fibrilasi (AF) yaitu dengan pendekatan Teori Pola Fungsional Kesehatan menurut Gordon. Pola/konsep di definisikan seperti pembentukan tingkah laku yang terjadi secara berangkai.
(Gordon,1994). “Pola Fungsional Kesehatan (cara
hidup) klien, apakah pribadi, keluarga atau masyarakat, berkembang dari interaksi klien-lingkungan. Masing-masing pola adalah penjabaran dari
K. Nursing Teories Model
Teori dapat diuji, diubah atau digunakan sebagai pedoman dalam penelitian. Ada 3 cara pendekatan dalam pengembangan dan pembentukan teori keperawatan, yaitu meminjam teori – teori dari disipin ilmu lain yang relevan dengan tujuan untuk mengintegrasikan teori- teori ini ke dalam ilmu keperawatan, menganalisa situasi praktik keperawatan dalam rangka mencari konsep yang berkaitan dengan praktik keperawatan, serta menumbuhkembangkan praktek keperawatan dan pendidikan keperawatan. Dalam hal ini model konsep teori yang di gunakan dalam melakukan asuhan keperawatan
pada Tn”M” dengan diagnisa medis Atrial Fibrilasi (AF) yaitu dengan pendekatan Teori Pola Fungsional Kesehatan menurut Gordon. Pola/konsep di definisikan seperti pembentukan tingkah laku yang terjadi secara berangkai.
(Gordon,1994). “Pola Fungsional Kesehatan (cara
hidup) klien, apakah pribadi, keluarga atau masyarakat, berkembang dari interaksi klien-lingkungan. Masing-masing pola adalah penjabaran dari gabungan biopsikososial. Tidak satupun pola yang dapat dimengerti tanpa mengetahui pola yang lain. Pola fungsional kesehatan dipengaruhi oleh faktor
biologi,perkembangan,budaya,sosial dan spiritual” (Gordon.1994 ). Pola Fungsional Kesehatan dapat dikaji perkembangannya sejalan dengan perubahan waktu. 11 pola fungsional kesehatan termasuk Persepsi kesehatan-managemen Kesehatan, Nutrisi-metabolisme, eliminasi, aktivitas – latihan, istirahat-tidur. Persepsi kognitif, konsep diri-persepsi diri, Hubungan peran, seksual-reproduksi, Pola pertahanan diri-toleransi,keyakinan dan nila. (Gordon,194). Model Konsep & Tipologi Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon diantaranya: 1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan Menggambarkan
Persepsi,pemeliharaan
dan
penanganan
kesehatan
Persepsi terhadap arti kesehatan,dan penatalaksanaan kesehatan,kemampuan menyusun tujuan,pengetahuan tentang praktek kesehatan
38
2. Pola Nurtisi – Metabolik Menggambarkan
Masukan
Nutrisi,
balance
cairan
dan
elektrolit
Nafsu makan,pola makan, diet,fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan menelan,Mual/muntah,Kebutuhan jumlah zat gizi, masalah /penyembuhan kulit,Makanan kesukaan. 3. Pola Eliminasi Menjelaskan Kebiasaan
pola
Fungsi
defekasi,ada
eksresi,kandung
tidaknya
masalah
kemih
dan
Kulit
defekasi,masalah
miksi
(oliguri,disuri dll), penggunaan kateter, frekuensi defekasi dan miksi, Karakteristik
urin
dan
feses,
pola
input
cairan,
infeksi
saluran
kemih,masalah bau badan, perspirasi berlebih, dll 4. Pola Latihan-Aktivitas Menggambarkan pola latihan,aktivitas,fungsi pernafasan dan sirkulasi. Pentingnya latihan/gerak dalam keadaan sehat dan sakit,gerak tubuh dan kesehatan berhubungan satu sama lain Kemampuan klien dalam menata diri apabila tingkat kemampuan 0: mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3 : dibantu orang dan alat 4 : tergantung dalam melakukan ADL, kekuatan otot dan Range Of Motion, riwayat penyakit jantung, frekuensi,irama dan kedalam nafas,bunyi nafas riwayat penyakit paru, 5. Pola Kognitif Perseptual Menjelaskan Persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu,tempat,
dan
nama
(orang,atau
benda
yang
lain).
Tingkat pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan nyeri,kemampuan untuk mengikuti,
menilai
nyeri
skala
0-10,pemakaian
alat
bantu
dengar,melihat,kehilangan bagian tubuh atau fungsinya, tingkat kesadaran,
39
orientasi pasien, adakah gangguan penglihatan,pendengaran, persepsi s ensori (nyeri),penciuman dll. 6. Pola Istirahat-Tidur Menggambarkan Pola Tidur,istirahat dan persepasi tentang energy. Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh letih 7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri Menggambarkan
sikap
tentang
diri
sendiri
dan
persepsi
terhadap
kemampuan. Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri, peran, identitas dan ide diri sendiri. Manusia sebagai system terbuka dimana keseluruhan bagian manusia akan berinteraksi dengan lingkungannya. Disamping sebagai system terbuka, manuasia juga sebagai mahkluk bio psiko-sosio-kultural
spriritual
dan
dalam
pandangan secara
holistic
Adanya kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri., dampak sakit terhadap diri, kontak mata, asetif atau passive, isyarat non verbal,ekspresi wajah, merasa tak berdaya, gugup/relaks 8. Pola Peran dan Hubungan Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien Pekerjaan,tempat tinggal, tidak punya rumah, tingkah laku yang passive/agresif teradap orang lain,masalah keuangan dll 9. Pola Reproduksi/Seksual Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid,pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit hub sex,pemeriksaan genital 10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres ) Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system pendukung Penggunaan obat untuk menangani stress,interaksi dengan orang terdekat, menangis, kontak mata,metode koping yang biasa digunakan,efek penyakit terhadap tingkat stress
40
11. Pola Keyakinan Dan Nilai Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual. Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan buadaya,berbagi denga orang lain,bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama sakit.
L. Daftar Pustaka
1. ACCF/AHA Pocket Guidelne. (2011). Management of Patients With Atrial Fibrillation. American: American College of Cardiology Foundation and American Heart Association. www.heart.org 2. Barrett, T. W., Martin, A. R., Storrow, A. B., et al. (2011). A clinical prediction model to estimate risk for 30-day adverse events in emergency department patients with symptomatic atrial fibrillation. Ann Emerg Med. 57, 1-12. 3. Bellone, A., Etteri, M., Vettorello, M., et all. (2011). Cardioversion of acute atrial fibrilation in the emergency department: A Prospective Randomized Trial. Emergency Medicine Journal. 4. Benjamin, E. J., Chen, P. S., Bild, D. E. (2009). Prevention of atrial fibrillation: Report From A National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop. Circulation. 119 (4), 606 – 618 5. Berry. A and Padgett, H. (2012). Management of patients with atrial fibrillation: Diagnosis and Treatment. Nursing Standard/RCN Publishing. 26 (22), 47. 6. Camm, A. J., Kirchhof, P., Lip, G. Y., Schotten, U., Irene, S., Ernst, S., Gelder, I. C. V., et al. (2010). Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force For The Management of Atrial Fibrillation of The European Society of Cardiology. Europen Heart Journal. 31, 23692429
41
