ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN TAN PADA Ny. SR DENGAN DENGAN POST PARTUM DI RUANG DDS RSUP DR SARDJITO JOGJAKARTA Nama Mahasiswa Tempat Te mpat Praktek Tanggal Ta nggal Praktek
I. 1% !% *% #% (% 6% +% 3% ,% 1"% 11%% 11 1!% 1*% 1#% 1(%
: : Ruang DDS RSUP DR Sardjit Sardjitoo : 1-6 Nopemer !""#
PENGKAJIAN Nama klien Umur klien .enis kelamin Nama suami Umur suami $lamat Status perkawinan $ g a m a Suku Pendidikan Pendidik an Pekerjaan Diagnosa medik Tanggal Ta nggal masuk RS No% RM Tgl Pengkajian
: N'% SR : !( tahun # ulan )*-"+-1,+, : Perempuan : Tn% /ah'unta : !, tahun : Samiroto !01 Purwomartani Purwomartani 2alasan Sleman : 2awin : 4slam : .awa : S5T$ : 4u rumah tangga : Post partum hari ke-" : "*-11-!""# : "",36,!6 : "*-11-!""#
4u men'atakan n'eri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan erjalan%
C. Riwayat Penyakit Dahulu 4u mengatakan tidak memiliki riwa'at pen'akit erat hingga harus ke rumah sakit%
1%
5ama persalinan:
!% *% #% (%
Total waktu persalinan # jam *" menit% Posisi &etus memanjang punggung kiri dengan presentasi kepala% Tipe kelahiran spontan% Penggunaan analgesik dan anestesi selama proses persalinan iu tidak dierikan analgesik dan anestesi% Masalah selama persalinan tidak ada a'i lahir spontan terjadi ruptur perineum derajat 4 dengan jahitan dalam 1 luar 1% .umlah perdarahan kala 4 " 77 kala 44 " 77 kala 444 1"" 77 kala 48 (" 77% Total Total perdarahan 1(" 77%
1% a% %
2eadaan umum a'i aru lahir ).enis kelamin: 5aki-laki erat adan : *1"" ram% Panjang adan : #( ;m%
" menit it nit
7% d% e% &%
5ingkar kepala 5ingkar dada 5ingkar perut 5ingkar lengan atas
: *! ;m% : ** ;m% : *1( ;m% : 1"( ;m%
ore
Menit 5 Tgl/Jam
Karakteristik Penilaian
1% *-11-!""# Den'ut jantung !% "6%!( /4 Pernapasan *% Re&leks #% Tonus otot (% /arna kulit Total 2esimpulan: a'i normal tidak mengalami as&iksia%
! ! 1 1 1 +
! ! 1 ! ! ,
4u merasa aik-aik saja senang a'in'a lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilann'a leih dari , ulan )#( minggu%
4u mengatakan ahwa dalam keluarga tidak ada 'ang menderita pen'akit hipertensi gula atau pen'akit menurun lainn'a% .uga tidak ada 'ang menderita pen'akit menular%
4u mengalami menar7he pada usia 1# tahun lama menstruasi ( hari dengan siklus *" hari% Darah 'ang keluar iasan'a 7ukup an'ak en7er erwarna merah dengan au amis% =ari pertama menstruasi terakhir )=P=T ",-"1!""# dengan =ari perkiraan lahir )=P5 16-1"-!""#% 4u merupakan akseptor 4UD dan sudah dipakai selama ! tahun seelum gagal dan diekstraksii pada ulan Maret !""#%
4u !P1 $" anak pertama laki-laki usia * tahun dengan 5 *!"" gram lahir spontan di RS Dr Sardjito%
1% !% *% #%
Penampilan umum erat adan Tinggi adan Tanda-tanda ?ital
: 4u tampak rapi terlihat lelah erjalan dengan antuan dan tertatih-tatih% : 6" 2g% : 1(1 ;m% : TD: 11"03" mm=g N: 3# kali0menit R: !# kali0menit S: *6( o;%
1%
2ulit ramut kuku
!%
2epala dan leher
4u mengatakan setelah melahirkan langsung dimandikan oleh idan kuku sudah dipotong sejak dari rumah% Tidak ada keluhan% 4u mengatakan tadi pagi sudah men7u7i muka sekalian mandi
2ulit ersih turgor kulit aik lema ramut ersih tidak rontok kuku rapi dan pendek%
9kspresi wajah merintih ketika ergerak atau duduk% Tampak lelah%
tidak ada keluhan%
Tidak ada oedema konjungti?a tidak anemis sklera tidak ikterik penglihatan normal kelenjar tiroid tidak memesar kelenjar lim&e tidak teraa ?ena jugularis tidak meningkat tidak terdapat ekas operasi% Tidak ada keluhan% ersih dis7harge tidak ada pendengaran normal% Tidak ada keluhan% ersih tidak terdapat karies gigi tidak ada stomatitis sekret hidung ersih tidak memakai alat antu &ungsi aik% Tidak ada keluhan% Simetris kanan-kiri tidak ada ketinggalan gerak paru dalam atas normal tidak terdengar suara na&as tamahan% 4u mengatakan air susu sudah 5unak puting susu menonjol keluar keluar dan akan men'usui $S4 sudah keluar% a'in'a setelah istirahat% Tidak ada keluhan% Tidak memesar i7tus kordis pada 4;S ke ( tidak ada ising jantung% 4u mengatakan perut terasa Terdapat striae gra?idarum tinggi mual-mual dan seperti dipelintir% &undus uteri ! jari diawah pusat teraa lunak peristaltik positi& agak lemah% 4u mengatakan n'eri pada 5o7hia jumlahn'a sedang warna daerah kemaluan terutama jika merah gelap terdapat ekuan ke7il% untuk ergerak dan duduk n'eri tajam perih lokasi pada daerah perineum n'eri sedang skala 6% 4u men'atakan sudah uang air ke7il 1 kali% 4u mengatakan uang air esar Terdapat ruptur perineum dengan tadi malam seelum melahirkan jahitan luar 1 jenis @ide% 5uka tampak setelah melahirkan sampai asah% sekarang elum% Tidak ada keluhan% Re&leks positi& tidak ada ?arises tidak terjadi oedema tanda-tanda R99D$ negati& kekuatan otot ( R>M normal%
*%
Telinga
#%
Mulut tenggorokan hidung
(%
Thoraks dan paruparu
6%
Pa'udara
+%
.antung
3%
$domen
,%
enetalia
1"%
$nus dan rektum
11%
Mus7uloskeletal
1%
Pola persepsi kesehatanpemeliharaan kesehatan
4u mengatakan a'i ini merupakan anak kedua anak pertaman'a dulu juga dilahirkan di Sardjito jadi iu merasa 'akin atas kemampuann'a untuk merawat a'in'a ini% Selama ini iu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan jika
merasa tidak enak adan juga langsung ke Puskesmas atau dokter praktek%
1%
!%
Pola nutrisi-metaolisme
*%
Pola akti&itas-latihan
#%
Pola eliminasi
(%
Pola isitirahat-tidur
6%
Pola persepsi-kogniti&
+%
Pola persepsi terhadap diri
3%
Pola huungan-peran
,%
Pola seksualitas-reproduksi
1"%
Pola stress-koping
11%
Pola keper7a'aan-nilai-nilai
4u makan * kali sehari minum 6-3 gelas perhari selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin ertamah usia kehamilan gejala semakin hilang% Sekarang iu sudah mulai makan makanan ke7il 'ang diawa oleh suamin'a% Selama hamil iu sering jalan-jalan ersama suami dan akti?itas sehari-hari apat dilakukan mandiri sekarang iu merasa lelah dan ingin tidur juga tampak erhati-hati ketika ergerak di tempat tidur% 4u tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga akti?itas keersihan diri diantu oleh keluarga% iasan'a iu a 1-! kali sehari dengan konsistensi lunak dan ak 6-3 kali sehari selama hamil% Setelah melahirkan a elum sedangkan ak 1 kali tadi pagi% Selama hamil istirahat0tidur tidak ada gangguan tidur siang selama ! jam dan malam tidur jam !1%"" /4 dan angun pagi jam "#%*" /4% Semalam iu tiak dapat tidur karena dalam proses persalinan aru setelah a'i lahir dan iu dimandikan dapat tidur seentar% 4u mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan% 4u juga mengatakan ahwa kehamilan 'ang sekarang ini tidak disengaja karena gagaln'a 4UD tetapi iu dan suamin'a merasa senang juga dengan kehadiran anak 'ang kedua ini% 4u sangat kooperati& terhadap tindakan keperawatan 'ang dierikan dan me'akini ahwa semua tindakan itu adalah untuk memper7epat menolong diri dan a'in'a% >rang terdekat adalah suamin'a dan iun'a 'ang selalu mendampingi% 4u mengatakan selama ini huungan antar anggota keluarga dan mas'arakat sekitar aik-aik saja% Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi &rekwensi huungan seksual% Tidak ada gangguan dalam melakukan aktti&itas terseut juga tidak terjadi kontak leeding% 4u erpenampilan rapi eri7ara pelan-pelan dan selalu minta pertimangan suami atau iun'a jika ada masalah atau harus mengamil keputusan% 4u erasal dari suku jawa dan eragama 4slam sehingga keuda'aan 'ang umum di mas'arakat masih dilakukan seperti tujuh ulanan dan selamatan% 4u merasa sangat ers'ukur a'in'a dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan 'ang mundur%
Pendukung keluarga
Ibu tinggal serua! "engan suai# satu ana$nya# "an satu a"i$nya. Ji$a a"a a%a&a%a biasa inta t'l'ng $e%a"a 'rang tuanya. Hubungan "engan asyara$at se$itar (uga bai$. !%
.umlah anak
Dua "engan ana$ yang se$arang. Ana$ %ertaa la$i&la$i# ana$ $e"ua %ere%uan. *%
Tipe rumah dan komunitas
Rua! ili$ sen"iri "engan bangunan %eranen# lantai $erai$ "engan )entilasi "an *a!aya yang *u$u%. Suber air PAM "an eili$i W+ sen"iri. Jara$ "engan tetangga "e$at "an ti%e $'unitas asyara$at "esa "engan bu"aya g't'ng r'y'ng. #%
Pekerjaan
Ibu ti"a$ be$er(a# "i rua! sa(a engurus ana$nya# se"ang$an suainya a"ala! se'rang %ega,aii negeri si%il -Guru. (%
Tingkat pendidikan
Ibu ber%en"i"i$an tera$!ir S/TA se"ang$an suainya sar(ana. 6%
Tingkat sosial ekonomi Menengah dengan penghasilan perulan Rp +("%"""%""%
Ibu %erna! engguna$an IUD selaa 0 ta!un ta%i gagal# ibu erasa ti"a$ nyaan a$!irnya "ie$stra$si %a"a bulan Maret 0112. Ibu engata$an beren*ana a$an ea$ai IUD lagi.
Tanggal "*-11-!""# 5a% Darah : = $5 $9 $T =;T olongan Darah
,, 1** #%*( 1(! *" $
)11(-16( )#-11 )*3-(3 )1("-#(" )*+-#+
Turun Naik Normal Normal Turun
*-11!""#
$moA'7illin $sam Me&enamat 9mineton
>ral >ral >ral
* A ("" Mg $ntiiotik )men7egah in&eksi * A ("" Mg $nalgetik )mengurangi n'eri 1 A 1 ta% Deri?at esi )mengatasi anemia
#-11!""#
$moA'7illin $sam Me&enamat 9mineton
>ral >ral >ral
* A ("" Mg $ntiiotik )men7egah in&eksi * A ("" Mg $nalgetik )mengurangi n'eri 1 A 1 ta% Deri?at esi )mengatasi anemia
(-11!""#
$moA'7illin $sam Me&enamat 9mineton
>ral >ral >ral
* A ("" Mg $ntiiotik )men7egah in&eksi * A ("" Mg $nalgetik )mengurangi n'eri 1 A 1 ta% Deri?at esi )mengatasi anemia
$gen injuri &isik 4u mengatakan n'eri pada daerah kemaluan 2ontraksi uterus
N'eri akut
terutama jika untuk ergerak dan duduk n'eri tajam perih lokasi pada daerah perineum n'eri sedang skala 6% 4u mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir% Tampak erhati-hati ketika ergerak di tempat tidur% 9kspresi wajah merintih ketika ergerak atau duduk% Tanda-tanda ?ital : TD: 11"03" mm=g N: 3# kali0menit R: !# kali0menit S: *6( o;%
De&isit perawatan diri: Mandi0keersihan diri Toileting
4u tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi% Tampak lemah% $kti?itas keersihan diri diantu oleh keluarga%
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Sesuai dengan prioritas diagnosa 'ang mun7ul adalah: 1% N'eri akut erhuungan dengan $gen injuri &isik 2ontraksi uterus% !% De&isit perawatan diri: Mandi0keersihan diri Toileting erhuungan dengan 2elelahan% *% Risiko in&eksi erhuungan dengan
III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
2erja
4stirahat
5atihan ='giene 2oitus
2ontrasepsi
Memerikan in&ormasi ahwa selama tiga minggu post partum elum diperolehkan ekerja keras seperti mengangkat emer arang-arang 'ang erat dan memperolehkan ekerja ringan seperti men'apu men'etrika dan memasak% Mengajarkan kepada iu agar istirahat dengan 7ukup saat a'i tertidur hal ini sangat aik untuk memulihkan kondisi iu walaupun iu tidak pun'a masalah dengan keadaan tidur% Mengajarkan kepada iu ahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga senam post partum% Mengajarkan pada iu untuk selalu memersihkan daerah ?agina dan perineum setelah ak atau a dengan air saun% Mengajarkan pada iu ahwa koitus isa dimulai apaila lokhia eruah menjadi putih dan luka perineum sudah semuh sempurna serta iu merasa n'aman untuk melakukan huungan% Menjelaskan kepada iu isa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu post partum dan apaila iu men'usui se7ara penuh dan tidak memerikan makanan tamahan pada a'i isa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam ulan post partum% 4u isa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutn'a kontrol sampai #! hari post partum -
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALASI
Evaluasi 1%
N'eri akut %d% $gen injuri &isik 2ontraksi uterus%
Rau *-11-!""# .am ",%#( Rau *-11-!""# .am !1%*" /4 /4 S: Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada Mengkaji n'eri klien: PBRST% daerah sekitar kemaluan meskipun sudah Mengukur TT8% berkurang dibanding tadi pagi.
Menganjurkan klien untuk melakukan moilisasi ertahap% Mematasi pengunjung%
N'eri tajam perih n'eri sedang skala ( waktu ketika melakukan moilisasi0amulasi% 4u mengatakan sudah men7oa turun dari tempat tidur dengan antuan kursi dan posisi tidur eruah-uah% Rau *-11-!""# .am !1%1">: 9kspresi wajah ketika melakukan amulasi tampak menahan n'eri% /4 Posisi tidur miring ke kanan% Mengkaji n'eri klien: PBRST% Men'arankan klien untuk 4u mampu mempraktekkan teknik napas dalam menguah posisi tidur se7ara dan masase% Penunggu 1 orang iu klien% teratur% Mengajarkan klien tehnik $: Tujuan elum erhasil% napas dalam dan masase P: 5anjutkan inter?ensi% pada daerah ekstremitas dan punggung% Mematasi pengunjung% 2amis #-11-!""# .am "6%"" 2amis #-11-!""# .am "+%"" /4 /4 S: 4u mengatakan n'eri jauh erkurang diandingkan Mengkaji n'eri klien: PBRST% kemarin n'eri ringan skala * lokasi di daerah Mengukur TTV. sekitar kemaluan% Memerikan analgetik asam>: Tanda-tanda ?ital: TD: 1!"0+" mm=g N: 3" me&enamat ("" Mg oral% kali0mnt R: !# kali0mnt S: *66 o;% Menjelaskan tentang n'eri >at diminum% pada post partum% /ajah tampak segar tenang% Dapat turun dari tempat tidur dan erjalan% $: Tujuan erhasil seagian% P: 5anjutkan inter?ensi% 4: R: !
De&isit perawatan diri: Mandi0keersihan diri Toileting %d% 2elelahan%
Rau *-11-!""# .am ",%#( Rau *-11-!""# .am !!%"" /4 /4 S: 4u mengatakan sudah isa memersihkan daerah Mengkaji kemampuan mandi perineal 'aitu dengan saun dan selalu dijaga iu% kekeringann'a mengganti pemalut jika asah% Mengkaji kemampuan iu ke 4u mengatakan kalau mandi dan ke toilet toilet% sementara waktu diantu oleh iun'a tadi sore% Mengkaji keadaan kuku% O: Akti dalam diskusi.
Rau *-11-!""# .am !1%*" /4 Melakukan diskusi dengan iu 7ara memersihkan daerah perineal% Menganjurkan iu pada saat mandi untuk: - Menggunakan suhu air 'ang n'aman% - Memonitor kondisi kulit% - Menempatkan alat mandi
A: Tu!uan berhasil sebagian. P: 5anjutkan inter?ensi%
-
sesuai kondisi% Men'ediakan alat mandi priadi% 2amis #-11-!""# .am "(%*" /4 S: Mem&asilitasi iu untuk mandi dengan men'ediakan air hangat menjaga pri?asi meliatkan keluarga dalam memantu mandi dan toileting% Mengkaji kemampuan klien ke toilet%
2amis #-11-!""# .am "+%"" /4 4u mengatakan pagi ini akan men7oa mandi sendiri ke kamar mandi% 2eluarga men'atakan akan memantu semua keutuhan klien% >: 4u tampak erjalan ke kamar mandi% 4u mampu mandi dan melakukan eliminasi di kamar mandi% 2eluarga memantu menuntun klien dan men'ediakan alat mandin'a% 4u tampak segar dan erau harum% $: Tujuan erhasil% P: 5anjutkan dengan moti?asi iu untuk melakukan akti?itas lainn'a se7ara mandiri% 4:R:-
*%
Risiko in&eksi %d%
Rau *-11-!""# .am ",%#( Rau *-11-!""# .am !!%"" /4 /4 S: 4u mengatakan akan melakukan hal-hal 'ang disarankan meskipun selama ini juga sudah Membatasi !umlah melakukann'a% pengun!ung.
Menga!arkan "ara men"u"i tangan kepada #rang tua. Mengan!urkan #rang tua untuk men"u"i tangan sebelum dan sesudah k#ntak dengan bayi. Mem#nit#r tanda ineksi l#kal dan sistemik. Mem#nit#r A$. Mengukur tanda-tanda ?ital% Mengawasi tanda-tanda R99D$% Mengoser?asi kontraksi uterus% Rau *-11-!""# .am !1%*" /4 Menganjurkan iu dan keluarga untuk:
- Men!aga kebersihan kamar. - membatasi !umlah
O: %lien dan keluarga akti dalam diskusi. Tidak ditemukan tanda-tanda in&eksi% $: Tujuan erhasil seagian% P: lanjutkan inter?ensi%
-
-
pengun!ung. Memberikan nutrisi yang adekuat. Memberikan "airan dan istirahat yang "ukup. Men!aga kebersihan dan melakukan pera&atan kulit. Melakukan aktivitas dan m#bilisasi. Menga!arkan ibu dan keluarga tentang tanda- S: tanda ineksi' "ara men"egah ineksi.
2amis #-11-!""# .am "+%"" /4 4u mengatakan 7airan 'ang keluar erwarna merah dengan jumlah luma'an an'ak perut juga masih terasa mulas tapi sudah erkurang dianding kemarin% >: 2ulit inta7t mukosa tampak asah kemerahan dan tidak ada perlukaan% 5okhia rura% 4n?olusi uterus aik% Tat diminum% $: Tujuan erhasil% P: Monitoring hasil implementasi% 4:R:-
%amis' (-))-*++( ,am +5.+ I/ Meginspeksi kulit dan muk#sa dari kemerahan' panas' atau drainase. Mem#nit#r pengeluaran l#khia. Mem#nit#r inv#lusi uterus dan tinggi undus uteri. Memonitor tanda-tanda ?ital% Mengawasi tanda-tanda R99D$% Men7u7i tangan seelum dan sesudah melakukan tindakan% Memberikan antibi#tik Am#0y"illin 5++ Mg per #ral dan derivat besi Eminet#n ) tablet.
