Contoh askep medikal bedah 3.1 3.1.1
Pengkajian Identitas Nama : Tidak berpengaruh Umur Umur : Kebanya Kebanyakan kan disem disemua ua umur umur (pada (pada anak-a anak-anak nak juga juga bisa bisa sepe sepert rtii pada pada kela kelain inan an jant jantun ung g bawa bawaan an)) (pad (padaa oran orang g dewasa juga bisa dilakukan dengan indikasi gagal jantung) tapi lebih sering pada anak-anak Jenis Jenis kelam kelamin in : Kebany Kebanyaka akan n terja terjadi di pada pada laki-l laki-laki aki tapi tapi tida tidak k menutup kemungkinan terjadi juga pada perempuan 3.1.2 Riwayat Kesehatan Keluhan Utama Biasanya pasien-pasien yang akan dilaksanakan operasi bedah jantung keban kebanyak yakan an datang datang dengan dengan keluh keluhann annya ya sesak sesak naas! naas! nyeri nyeri dada! dada! syanosis! kelemahan! palpitasi dan naas "epat #iwayat $enyakit %ekarang %esak naas! nyeri dada! syanosis! kelemahan! naas "epat! palpitasi #iwayat $enyakit &ahulu $asien sebelumnya pernah merasa sesak dan nyeri pada dada tapi hilang dengan obat warung
3.1. 3.1.3 3
#iwayat $enyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kelainan jantung
Peme Pemeri riks ksaa aan n Fis Fisik ik Kesadaran : 'omposmentis Keadaan umun: biasanya dalam keadaan lemas TT Nadi : 90-110 90-110 x/menit TD : 110/70-140/90 10/70-14 0/90 mmHg : 24-27 x/menit RR Suhu : 37,5-385 !" Kepala dan eher #ambut : Keriting! ada lesi! distribusi merata* : Normal! konjungti,a pu"at +ajah : $ernapasan "uping hidung! Tidak ada polip idung .ulut : Bersih eher : Tidak idak terab terabaa adany adanyaa pembes pembesar aran an kelen kelenjar jar eher tyroid Thora/ Jantung : Tampak i"tus "ordis 0nspeksi $alpasi : 0"tus "ordis kuat angkat : Batas jantung melebar $erkusi : BJ 2 dan 3 melemah! BJ %4 dan %5! disritmia! 1uskultasi gallop $aru 0nspeksi : $engembangan paru kanan-kiri simetris : ada #t#t $antu %e&na'a(an $alpasi
$erkusi : sonor 1uskultasi : )ee*ing 1bdomen 0nspeksi : Bulat datar : Tidak ada nyeri tekan $alpasi : $erkusi 1uskultasi : Bising usus (6) 7kstremitas 7ks* 1tas : +da u$$ing 'inge&(, te&da%at #edema : +da u$$ing 'inge&(, te&da%at #edema 7ks* Bawah %istem 0ntegumen : kulit kering dan turgor kulit juga jelek 8enetalia : bersih! normal! tidak ada penyakit kelamin! tidak ada hemoroid Pengkajian Fngsional !ordon 2* $ersepsi dan pemeliharaan kesehatan
3.1.4
3*
$asien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting! jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat* $ola nutrisi dan metabolik
4*
.akan : Tidak nasu makan disebabkan dipsnea .inum : minum air putih tidak banyak sekitar 599-99"" $ola eliminasi
5*
B1K : adanya retensi urin ; inkonteninsia urine B1B : adanya konstipasi $ola akti,itas dan latihan
*
$asien tidak bisa melakukan akti,itas seperti biasanya karena adanya sesak dan naas pendek* $ola istirahat tidur
<*
$asien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri di dada $ola persepsi sensori dan kogniti
$asien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera berobat =* $ola hubungan dengan orang lain
>*
$asien dapat berhubungan dengan orang lain se"ara baik tetapi akibat kondisinya pasien malas untuk keluar dan memilih untuk istirahat* $ola reproduksi ; seksual
$asien berjenis kelamin laki ?laki dan akibat penyakitnya pasien tidak bisa berhubungan seksual * @* $ola persepsi diri dan konsep diri $asien ingin "epat sembuh dan tidak ingin mengalami penyakit seperti ini lagi
29* $ola mekanisme koping $asien apabila merasakan tidak nyaman sekali dan memegangi dadanya* 22* $ola nilai keper"ayaan ; keyakinan $asien beragama islam dan yakin akan "epat merupakan "obaan dari 1llah %+T* 3.1." Contoh #nalisa $ata No &ata 7tiologi 2 &s : $enurunan $asien mengatakan "epat kontraktilitas lelah saat beraktiitas dan miokard nyeri pada dadanya* &o : - TT (T& : 239;>9259;@9 mmg! N : takikardi (lebih dari 299/;menit)! ## : takipnea (353>/;menit)! % : 4=!9-4>!9 ' ) - Bunyi Jantung %4 dan %5 3 &s: Ketidakseimbangan $asien mengatakan dapat antara suplai berakti,itas seperti biasa oksigen dan tidak mudah lelah* &o: - TT (T& : 239;>9259;@9 mmg! N : takikardi (lebih dari 299/;menit)! ## : takipnea (353>/;menit)! % : 4=!9-4>!9 ' ) 4 &s: .enurunnya pasien mengatakan air iltrasi glomelurus ken"ingnya sedikit &o: - TT (T& : 239;>9259;@9 mmg! N : takikardi (lebih dari 299/;menit)! ## : takipnea (353>/;menit)! % : 4=!9-4>!9 ' ) - Aedema pada kaki
sembuh menganggap ini
.asalah $enurunan "ardia" output
8angguan intoleransi akti,itas
Kelebihan ,olume "airan
3.1.%
$iagnosa Keperawatan 2* $enurunan "ardia" output b*d penurunan kontraktilitas miokard*
3* 8angguan intoleransi aktiitas b*d adanya ketidakseimbangan antara suplay oksigen 4* Kelebihan ,olume "airan b*d menurunnya iltrasi glomelurus 3.1.&
No 2
Proses Keperawatan
Tujuan dan K $enurunan "ardia" %etelah dilakukan output berhubungan proses dengan penurunan keperawatan kontraktilitas miokard* selama 2/35 jam diharapkan keseimbangan heart rate dan rekuensi jantung dapat terjaga dengan K : K : pasien dan keluarga pasien mengetahui apa yang menyebabkan dari menurunnya "ardia" output* 1 : pasien dan keluarga pasien bisa menunjukan bagaimana "ara untuk menjaga "ardia" output tetap stabil* $ : pasien dan keluarga pasien bisa mempertahankan "ardia" output tetap stabil $ : - TT normal : (T& : 229;=9239;>9 mmg! %uhu: 4
0nter,ensi 2* Abser,asi TT
#asional .engetahui keadaan umum pasien
3* 1uskultasi 3* &isritmia khusus bunyi jantung! lebih jelas "atat terdeteksi dengan rekuensi! pendengaran dari irama* 'atat pada dengan adaya denyut palpasi* jantung ekstra! $endenganaran penurunan terhadap bunyi nadi* jantung ekstra atau penurunan nadi membantu mengidentiikasi disritmia pada pasien tak terpantau 4* Abser,asi 4* .enurunnya status mental! perusi otak dapat "atat mengakibatkan perkembangan perubahan keka"auan! obser,asi; disorientasi* pengenalan dalam sensori* 5* 'atat warna kulit! adanya kuwalitas pulse *
5* %irkulasi perieral turun ketika 'ardia" Autput menurun! membuat;menjadi kan warna pu"at;abu-abu bagi kulit (tergantung dari derajat hipoksia) dan penurunan kekuatan dari
3
tambahan %4 (gallop) dan %5 (murmur) - keluaran urin adekuat - tidak ada edema - $eralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil normal (tekanan ,ena "entral ('$) normal antara 3> mmg atau 422 "m air! "urah jantung normal antara 4 - ; m! tekanan kapiler pulmonal ($'+$) normal yaitu <-23 mmg! indeks jantung normal 3!-4! ;mnt ;mm3! tekanan ,askuler sistemik normal antara <99-2599 dynes;se"! rerata tekanan arteri normal =9299mmg) 8angguan intoleransi %etelah dilakukan aktiitas berhubungan proses dengan adanya keperawatan ketidakseimbangan selama 2/35 jam antara suplay oksigen pasien dapat melakukan akti,itas seperti biasa dan tidak mudah lelah dengan K : K : pasien dan keluarga pasien mengetahui penyebab dari gangguan intoleransi akti,itas
denyut perieral* * $antau status * Untuk kardi,askuler menge,aluasi setiap jam eektiitas sampai stabil pengobatan! melalui banyak parameter parameter digunakan untuk hemodinamik menge,aluasi ungsi kardio,askuler <* Kolaborasi obat anti aritmia
<* .eringankan beban jantung
2* Abser,asi TT
2* .engetahui keadaan umum pasien
3* 'atat respon kardiopulmon al terhadap akti,itas! "atat takikardi! disritmia! dispnea! berkeringat! pu"at*
3* $enurunan;ketida kmampuan miokardium untuk meningkatkan ,olume sekun"up selama akti,itas! dengan menyebabkan peningkatan segera pada rekuensi jantung dan kebutuhan
4
Kelebihan ,olume "airan berhubungan dengan menurunnya iltrasi glomelurus*
1 : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana "ara mengatasi 4* Abser,asi gangguan warna kulit! intoleransi membran akti,itas mukosa dan $ : pasien dan kuku* 'atat keluarga pasien adanya mampu mengatasi sianosis gangguan perier (kuku) intoleransi atau sianosis akti,itas sentral* $ : - TT normal : (T& : 229;=9239;>9 mmg! %uhu: 4
oksigen! juga peningkatan kelelahan dan kelemahan* 4* %ianosis kuku menunjukkan ,asokontriksi respon tubuh terhadap demam;menggigi l namun sianosis pada daun telinga! membran mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik* 5* &apat menunjukkan peningkatkan dekompensasi jantung daripada kelebihan akti,itas* *.embantu menjaga jalan naas tetap paten! men"egah atele"tasis dan memungkinkan pengembangan paru*
2*Untuk mengetahui keadaan umum pasien* 3* Autput urine mungkin sangat sedikit dan pekat! karena menurunnya perusi jaringan
mengetahui 4* 1tur posisi 4* &engan posisi penyebab dari semi owler berbaring semi kelebihan ,olume selama ase owler "airan akut meningkatkan 1 : pasien dan iltrasi keluarga pasien glomerulus dan mampu mengurangi menunjukan produksi 1& bagaimana "ara sehingga menangani menambah kelebihan ,olume diuresis* "airan $ : pasien dan 5* $eriksa tubuh 5* #etensi "airan keluarga pasien dari edema yang berlebihan mampu mengatasi dengan;tanpa dimaniestasikan kelebihan ,olume pitting! "atat dengan adanya "airan adanya edema edema* $ : - TT seluruh tubuh .eningkatnya normal : (anasarka) kongesti ,askuler (T& : 229;=9yang akhirnya 239;>9 mmg! mengakibatkan %uhu: 4
<* &iureti" (Curosemi")! .eningkatkan aliran urine dan menghalangi reabsorsi dari sodium;klorida didalam tubulus ginjal* Thiaide (%pironola"tone)! .eningkatnya diuresis tanpa
kehilangan potassium yang berlebihan* 3.2 3.2.1
Pengkajian Pasien yang telah menjalani 'perasi (antng Riwayat Kesehatan Keluhan Utama .ia(ana %a(ien-%a(ien ang teah dia(anaan #%e&a(i $edah antung e$anaan euhanna (e(a na'a(, ne&i dada, eemahan, %a%ita(i dan na'a( e%at #iwayat $enyakit %ekarang Se(a na'a(, ne&i dada, eemahan, na'a( e%at, %a%ita(i #iwayat $enyakit &ahulu a(ien (e$eumna $eum %e&nah menaani $edah antung
3.2.2
#iwayat $enyakit Keluarga Tida ada angg#ta eua&ga ang mengaami eainan antung hingga diauan %em$edahan
Pemeriksaan Fisik Kesadaran : +%ati( Keadaan umun: $ia(ana daam eadaan ema( TT Nadi : ->9 /;menit T& : @9;<-239;> mmg ## : 33-3= /;menit %uhu : 4=!-4>* D ' Kepala dan eher #ambut : Keriting! ada lesi! distribusi merata* +ajah : Normal! konjungti,a agak merah muda idung : Tidak ada polip .ulut : Bersih eher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid Thora/ Jantung 0nspeksi : te&da%at $ea( ahitan ua #%e&a(i $alpasi : adana ne&i tean $erkusi : 1uskultasi : terdengar BJ 2 dan 3 $aru 0nspeksi : $engembangan paru kanan-kiri simetris $alpasi : Tidak ada otot bantu pernaasan $erkusi : 1uskultasi : )ee*ing 1bdomen 0nspeksi : Bulat datar $alpasi : tidak ada nyeri tekan $erkusi :1uskultasi : Bising usus (6)
7kstremitas 7ks* 1tas : +da u$$ing 'inge&(, te&da%at #edema 7ks* Bawah : +da u$$ing 'inge&(, te&da%at #edema %istem 0ntegumen : tu&g#& uit em$ai 1 deti 8enetalia : bersih! normal! tidak ada penyakit kelamin! tidak ada hemoroid! dan te&%a(ang atete& Bila pasien telah dipindahkan ke unit perawatan kritis! 5-23 jam sesudahnya! harus dilakukan pengkajian yang lengkap mengenai semua system untuk menetukan status pas"aoperasi pasien dibandingkan dengan garis dasar perioperati,e dan mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama pembedahan* $arameter yang dikaji adalah sebagai berikut : 2* %tatus neurologis :tingkat responsi,itas! ukuran pupil dan reaksi terhadap "ahaya! releks! gerakan ekstremitas! dan kekuatan genggaman tangan* 3* %tatus Jantung :rekuensi dan irama jantung! suara jantung! tekanan darah arteri! tekanan ,ena sentral ('$)! tekanan arteri paru! tekanan baji arteri paru ($1+$ E pulmonary artery wedge pressure)* tekanan atrium kiri (1$)! bentuk gelombang dan pipa tekanan darah in,asi! "urah jantung atau indeks* tahanan pembuluh darah sistemik dan paru! saturasi oksigen arteri paru bila ada! drainase rongga dada! dan status serta ungsi pa"emaker* 4* %tatus respirasi : gerakan dada! suara napas! penentuan ,entilator (rekuensi! ,olume tidal! konsentrasi oksigen! mode Fmis! %0.G! tekanan positi akhir ekspirasi F$77$G! ke"epatan napas! tekanan ,entilator! saturasi oksigen anteri (%aA3)! 'A3 akhir tidal! pipa drainase rongga dada! gas darah arteri* 5* %tatus pembuluh darah perier :denyut nadi perier! warna kulit! dasar kuku! mukosa! bibir dan "uping telinga! suhu kulit! edema! kondisi balutan dan pipa in,asi* * Cungsi ginjal :haluaran urin! berat jenis urin! dan osmolaritas* <* %tatus "airan dan elektrolit asupan : haluaran dan semua pipa drainase* semua parameter "urah jantung! dan indikasi ketidakseimbangan elektrolit berikut: a* ipokalemia : intoksikasi digitalis! disritmia (gelombang U! 1 blok! gelombang T yang datar atau terbalik)* b* iperkalemia : konusi mental! tidak tenang! mual! kelemahan! parestesia eksremitas! disrirmia (tinggi! gelombang T pun"ak! meningkatnya amplitudo! pelebaran kompleks H#%I perpanjangan inter,al HT)* "* iponatremia : kelemahan! kelelahan! kebingungan! kejang! koma* d* ipokalsemia parestesia! spasme tangan dan kaki! kram otot! tetani* e* iperkalsemia intoksikasi digitalis! asistole* =* Nyeri :siat! jenis! lokasi! durasi! (nyeri karena irisan harus dibedakan dengan nyeri angina)! aprehensi! respons terhadap analgetika* Beberapa pasien yang telah menjalani '1B8 dengan arteri mamaria interna akan mengalami parestesis ner,us ulnaris pada sisi yang sama dengan grat yang diambil* $arestesia tersebut bisa sementara atau permanen* $asien yang menjalani '1B8 dengan arteri gastroepiploika juga akan mengalami ileus selama beberapa waktu pas"aoperati dan akan mengalami nyeri abdomen pada tempat insisi selain nyeri dada*
$engkajian juga men"akup obser,asi segala peralatan dan pipa untuk menentukan apakah ungsinya baik: pipa endotrakheal! ,entilator! monitor 'A3akhir tidal! monitor %aA3! kateter arteri paru! monitor saturasi oksigen arteri paru (%a,A3)! pipa arteri dan ,ena! alat inus intra,ena dan selang! monitor jantung! pa"emaker! pipa dada! dan sistem drainase urin* 3.2.3 Contoh #nalisa $ata No 1nalisa data 7tiologi $roblem 2* &s: Kehilangan darah dan $enurunan "urah Keluarga klien mengatakan gangguan miokardium jantung bahwa pasien mengalami keletihan! berdebar-debar! naas pendek! bingung
3*
&o: - TT (T& : 239;>9259;@9 mmg! N : takikardi (lebih dari 299/;menit)! ## : takipnea (35-3>/;menit)! % : 4=!9-4>!9 ' ) - Bunyi Jantung %4 dan %5 - Keluaran urin anadekuat - $eralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil tidak normal - Terdapat edema &s: Trauma pembedahan Keluarga klien mengatakan dada ekstensi bahwa pasien sesak! naas pendek! &o: - TT (T& : 239;>9 259;@9 mmg! N : takikardi (lebih dari 299/;menit)! ## : takipnea (35-3>/;menit)! % : 4=!9-4>!9 ' ) - 18& tidak normal ($A3 :dibawah >9 mmg! $'A3 : diatas 5 mmg! 'AA-4 : dibawah 32 mmg! $ : dibawah =!4! %A3 : dibawah @9 mmg) - %uara naas krekel - Jalan naas terganggu - &asar kuku dan membrane mukosa pu"at
8angguan pertukaran gas
4
5*
&s: Trauma operasi Nyeri Keluarga klien mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri pada daerah dada &o: - Dahi %a(ien menge&ut, me&intih dan meindungi tem%at &a(a ne&i - Saa ne&i 5 - a(ien memegang dada $agian ata( - engg#(# engan i&i - TT : TD: 120/80140/90 mmHg, Nadi: 100-110 x/menit, RR: 2024x /menit, Suhu : 37 0"380" - : ne&i $e&tam$ah ia digunaan $e&ge&a dan $e&u&ang $ia digunaan i(ti&ahat - 6 : (e%e&ti te&tu(u - R : didae&ah dada, - S : 5, - T : )atu $e&ge&a &s: keluarga klien 0neksi atau sindroma ipertermi mengatakan bahwa pasien pas"a perikardiotomo demam &o: - Suhu : 38,5 0" 39 0" - +dana eme&ahan -+dana $enga -eningatan &a(a ne&i
3.2.4 $iagnosa Keperawatan 2* .enurunnya "urah jantung berhubungan dengan kehilangan darah dan ungsi jantung yang terganggu*
3* 8angguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma akibat pembedahan dada ekstensi* 4* Nyeri berhubungan dengan trauma operasi* 5* Terjadinya hipertermi berhubungan dengan terjadinya ineksi atau sindrom pas"a perikardiotomi*
3.2."Proses Keperawatan No &iagnosa 2 .enurunnya "urah jantung berhubungan dengan kehilangan darah dan ungsi jantung yang terganggu*
Tujuan dan K %etelah dilakukan proses keperawatan selama 3/35 jam diharapkan "urah jantung pasien normaluntuk menjaga gaya hidup yang diinginkan dengan K : K : pasien dan keluarga pasien mengetahui apa yang menyebabkan dari menurunnya "urah jantung* 1 : pasien dan keluarga pasien bisa menunjukan bagaimana "ara untuk menjaga "urah jantung tetap stabil* $ : pasien dan keluarga pasien bisa mempertahankan "urah jantung tetap stabil $ : - TT normal : (T& : 229;=9-239;>9 mmg! %uhu: 4
0nter,ensi 2* Abser,asi TT
#asional 2* .engetahui keadaan umum pasien
3* #aba nadi (radial! "arotid! emoral! dorsalis pedis) "atat rekuensi! keteraturan! amplitude (penuh;kuat) dan simetris* 'atat adanya pulsus alternan! nadi bigeminal! atau dei"it nadi*
3* perbedaan rekuensi! kesamaan dan keteraturan nadi menunjukkan eek gangguan "urah jantung pada sirkulasi sistemik;perier*
4* 1uskultasi bunyi jantung! "atat rekuensi! irama* 'atat adaya denyut jantung ekstra! penurunan nadi*
4* disritmia khusus lebih jelas terdeteksi dengan pendengaran dari pada dengan palpasi* $endenganaran terhadap bunyi jantung ekstra atau penurunan nadi membantu mengidentiikasi disritmia pada pasien tak terpantau
5* $antau keluaran urin
5* untuk mengetahui ungsi ginjal
* $antau status kardi,askuler setiap jam sampai stabil melalui parameter hemodinamik
* untuk menge,aluasi eektiitas pengobatan! banyak parameter digunakan untuk menge,aluasi ungsi
3
8angguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma akibat pembedahan dada ekstensi*
mmg atau 4-22 "m air! "urah jantung normal antara 4;menit! tekanan kapiler pulmonal ($'+$) normal yaitu <-23 mmg! indeks jantung normal 3!-4! 3 ;mnt;mm ! tekanan ,askuler sistemik normal antara <992599 dynes;se"! rerata tekanan arteri normal =9299mmg) %etelah dilakukan proses keperawatan selama 2/35 jam pertukaran gas adekuat dengan K : K : pasien dan keluarga pasien mengetahui penyebab dari gangguan pertukaran gas 1 : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana "ara mengatasi gangguan pertukaran gas $ : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi gangguan pertukaran gas $ : - TT normal : (T& : 229;=9-239;>9 mmg! %uhu: 49-@ mmg! $'A3 : 4-5 mmg! 'AA-4 : 32-3< mmg! $ : =!4=!5! %A3 : @9-
kardio,askuler <* Kolaborasi obat anti <* .eringankan aritmia beban jantung
2* Abser,asi TT 2* .engetahui 3* $antau gas darah keadaan umum ,olume tidal! tekanan pasien inspirasi pun"ak! dan 3* 18& dan parameter ektubasi ,olume tidal 4* Abser,asi warna menunjukan kulit! membran eektiitas mukosa dan kuku* ,entilator dan 'atat adanya sianosis perubahan yang perier (kuku) atau harus dilakukan sianosis sentral* untuk memperbaiki 5* 1uskultasi dada pertukaran gas terhadap suara naas 4* %ianosis kuku * Berikan isioterapi menunjukkan dadasesuai resep ,asokontriksi <* 1njurkan untuk respon tubuh menarik naas dalam! terhadap batuk eekti! demam;menggigil berpindah posisi! namun sianosis memakai spirometer pada daun telinga! dan mematuhi terapi membran mukosa naas* dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik* 5* Krekel menunjukan kongesti paru! penurunan atau hilangnya suara naas menunjukan pneumothoraks * .embantu
299 mmg) suara naas ,esikuler - jalan naas tidak terganggu - mukosa dan dasar kuku berwarna merah muda
4
5
Nyeri berhubungan %etelah dilakukan dengan trauma proses keperawatan operasi* selama 2/35 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan K: K : pasien dan keluraga pasien mengetahui penyebab dari nyerinya 1 : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana "ara menangani nyerinya $ : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi nyerinya $ : - TT normal : (T& : 229;=9-239;>9 mmg! %uhu: 4
2* 3*
4*
5*
*
men"egah retensi sekresi dan athelektasis <* .embantu menjaga jalan naas tetap paten! men"egah atele"tasis dan memungkinkan pengembangan paru* Abser,asi TT* 2* Untuk Tentukan riwayat mengetahui nyeri misalnya keadaan umum lokasi! rekuensi! pasien* durasi 3* Untuk Berikan tindakan mengetahui kenyamanan dasar skala nyeri* (reposisi! gosok 4* .eringankan punggung) dan nyeri dan akti,itas hiburan memberikan $enggunaan rasa nyaman* ketrampilan 5* .emberikan manajemen nyeri rasa nyaman (teknik relaksasi! pada saat nyeri* ,isualisasi! * Untuk bimbingan memper"epat imajinasi) musik! hilangnya nyeri %entuhan dan untuk terapeutik penghilang rasa Kontrol Kolaborasi nyeri* : berikan analgesik sesuai indikasi misalnya .orin metadon atau "ampuran narkotik
2* Abser,asi TT 2* Untuk khususnya suhu mengetahui 3* 8unakan teknik keadaan umum steril saat mengganti pasien balutan 3* .enurunkan 4* Abser,asi adanya kemungkinan gejala sindrom pas"a terjadinya ineksi perikardiotomi : 4* Terjadi pada 29
keluarga pasien demam! malese! mengetahui eusi peri"ardium! penyebab hipertermi nyeri sendi atau demam 5* 1jarkan teknik 1 : pasien dan kompres air hangat keluarga pasien untuk mengurangi mampu menunjukan demam "ara mengurangi * Kolaborasi demam pemberian $ : pasien dan antiradang sesuai keluarga pasien resep mampu melakukan pengurangan demam $ : - TT normal : (T& : 229;=9-239;>9 mmg! %uhu: 4*99 3* .eraba nadi (radial! 2!3 9@*99 wib "arotid! emoral! dorsalis 2!4!5 29*99 wib pedis) "atat rekuensi! 2 22*99 wib keteraturan! amplitude 3 23*99 wib (penuh;kuat) dan simetris* 5 24*99 wib .en"atat adanya pulsus 3!4!5 alternan! nadi bigeminal! atau dei"it nadi* 4* .engauskultasi bunyi jantung! dan suara naas 5* Kolaborasi : memberikan obat anti aritmia! anti radang dan anlgesik* * .emantau status kardi,askuler melalui parameter hemodinamik <* .emantau gas darah! ,olume tidal! tekanan inspirasi pun"ak! dan parameter ektubasi =* .engganti balutan dengan teknik steril
sampai 59 pasien setelah bedah jantung 5* Untuk mengurangi demam * Untuk menghilangkan gejala peradangan (mis : demam! bengkak! rasa penuh! kaku atau gatal! dan kelelahan)
R/0P')
2*&% : Keluarga pasien mengatakan pasien agak mendingan &A : TT normal : (T& : 229;=9-239;>9 mmg! %uhu: 4
++$
>* .engajarkan teknik relaksasi! kompres air hangat dan isioterapi dada
%5 (murmur) - %uara naas ,esikuler tidak ada krekel 5* &% : $asien mengatakan akan segera minum obat &A : $asien kooperati * &% : pasien sudah enakan &A : $eralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil normal ( tekanan ,ena "entral ('$) normal antara 3-> mmg atau 422 "m air! "urah jantung normal antara 4-;menit! tekanan kapiler pulmonal ($'+$) normal yaitu <-23 mmg! indeks jantung normal 3!-4! ;mnt;mm3! tekanan ,askuler sistemik normal antara <99-2599 dynes;se"! rerata tekanan arteri normal =9-299mmg) <* &% : $asien sudah merasa enak &A : 18& normal : ($A3 :>9-@ mmg! $'A 3 : 4-5 mmg! 'AA-4 : 32-3< mmg! $ : =!4- =!5! %A3: @9-299 mmg) =* &% : $asien bisa diajak kerjasama &A : Tidak ada tanda-tanda ineksi >* &% : $asien bisa menerima apa yang diajarkan &A : %kala nyeri berkurang! demam menurun! tidak ada sesak dan krekel*
3.4 /alasi )'. +!,-(# $* 2 3-22-3923
3
3-22-3923
4
3-22-3923
5
3-22-3923
/#,#0I
%:A : TT normal : (T& : 229;=9-239;>9 mmg! %uhu: 4 mmg atau 4-22 "m air! "urah jantung normal antara 4;menit! tekanan kapiler pulmonal ($'+$) normal yaitu <-23 mmg! indeks jantung normal 3!-4! ;mnt;mm3! tekanan ,askuler sistemik normal antara <99-2599 dynes;se"! rerata tekanan arteri normal =9299mmg) tidak ada bunyi jantung tambahan baik %4 maupun %5 1 : .asalah teratasi $ : 0nter,ensi dihentikan % : $asien mengatakan tidak sesak naas A : TT normal : (T& : 229;=9-239;>9 mmg! %uhu: 49-@ mmg! $'A3 : 4-5 mmg! 'AA -4 : 32-3< mmg! $ : =!4- =!5! %A 3 : @9-299 mmg) - %uara naas ,esikuler - Jalan naas tidak terganggu - .ukosa dan dasar kuku berwarna merah muda tidak ada sianosis! tidak ada oedema! ekstremitas hangat 1 : .asalah teratasi $ : 0nter,ensi dihentikan % : $asien mengatakan nyeri berkurang A : TT normal : (T& : 229;=9-239;>9 mmg! %uhu: 49 mmg! %uhu: 4
++$
