ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA GASTROENTERITIS GASTROENTERITIS DEHIDRASI
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA GASTROENTERITIS DEHIDRASI
Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Prier a. Airwa! Klien dengan gastroenteritis biasanya biasanya didapatkan kondisi dengan karakteristik adanya mual
dan muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi, alergi atau keracunan zat makanan Diagnosa keperawatan" keperawatan" #asa$ah #asa$ah kepe keperawa rawatan% tan% &iagnosa &iagnosa kepe keperawat rawatan an 'er& 'er&asar asarkan kan NANDA NANDA &engan &engan ko&e &iagnosa ()))*+, " Keti&ake-ekti-an 'ersihan ja$an napas '%& sekresi sekresi !ang tertahan. Eergen/! treatent " Pastikan kepatenan jalan napas
-
Kaji adanya penyumbatan jalan napas seperti air ludah, muntahan, dan secret. Pasien dimiringkan ke kanan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Lidah dijaga agar tidak menghalangi jalan nafas atau tergigit.
Siapkan alat bantu untuk menolong jalan napas jika perlu ika terjadi perburukan jalan napas segera hubungi ahli anestesi dan ba!a ke "#$
a.
0reathing Pada klien %&' dapat ditemkan abnormalitas metabolik atau ketidak seimbangan asam basa
yang dapat menimbulkan gangguan pernapasan. Diagnosa keperawatan" keperawatan" #asa$ah #asa$ah kepe keperawa rawatan tan % &iagnosa &iagnosa kepe keperawa rawatan tan 'er& 'er&asar asarkan kan NANDA &engan &engan ko&e &iagno &iagnosa sa ()))* ()))*1, 1, " Ket Keti&a i&akeke-ekt ekti-a i-an n po$a po$a napas napas '%& a'nor a'nora$ a$ita itass eta' eta'o$i o$ik k atau atau keti&ak sei'angan asa 'asa. Eergen/! treatent" Kaji respiratory rate Kaji saturasi oksigen (erikan oksigen jika ada hypoksia untuk mempertahankan saturasi ) *+ uskultasi dada Lakukan pemeriksaan rontgent
b. 2ir/u$ation Pada klien %&' ditemukan penurunan kadar kalium darah di ba!ah ,/ m&0 liter 2S" 3 mmol L4 sehingga menyebabkan disritmia jantung 2talukardio atrium dan 5entrikel, febrilasi 5entrikel dan kontraksi 5entrikel prematur4. Diagnosa keperawatan " #asa$ah keperawatan % &iagnosa keperawatan 'er&asarkan NANDA &engan ko&e &iagnosa ()))13, " Penurunan /urah jantung '%& a&an!a &istritia jantung !ang &ise'apkan o$eh penurunan ka&ar ka$iu &arah. Eergen/! treatent" Kaji denyut jantung 6onitor tekanan darah Kaji lama pengisian kapiller Pasang infuse, berikan ciaran jika pasien dehidrasi Periksakan dara lengkap, urin dan elektrolit #atat temperature Lakukan kultur jika pyreksia Lakukan monitoring ketat (erikan cairan per oral ika ada mual dan muntah, berikan antiemetik "7.
c.
Disa'i$it! Pada klien %&' terjadi penurunan tingkat kesadaran karena dehidrasi dengan gejala seperti
gelisah, kulit yang lembab, lengket dan dingin dan berkeringat tidak muncul sampai total 5olume darah yang hilang sebesar 1/-+/ sehingga dapat menyebapkan terjadinya syok hipo5olemik. Diagnosa keperawatan" #asa$ah keperawatan % &iagnosa keperawatan 'er&asarkan NANDA &engan ko&e &iagnosa ()))13, " Penurunan /urah jantung '%& a&an!a &istritia jantung !ang &ise'apkan o$eh penurunan ka&ar ka$iu &arah. Eergen/! treatent " Pantau tanda-tanda 5ital, tingkat kesadaran, curah jantung, refleks korneal, batuk dan muntah,
tonus otot dan pergerakan motorik. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus. 8inggikan bagian kepala sampai 9: derajat, bergantung pada kondisi pasien. d. E4posure
Klien %&' biasanya mengalami dehidrasi akibatnya dapat terjadi peningkatan suhu tubuh karena proses infeksi sekunder. Diagnosa keperawatan" #asa$ah keperawatan % &iagnosa keperawatan 'er&asarkan NANDA &engan ko&e &iagnosa ())))5, " Hiperteri '%& terja&in!a &ehi&rasi &an keti&akapuan atau penurunan keapuan untuk 'erkeringat. Eergen/! treatent" Kaji ri!ayat sedetil mungkin Kaji makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya Kaji tentang !aktu sampai adanya gejala Kaji apakah ada anggota keluarga atau teman yang terkena pakah sebelumnya baru mengadakan perjalanan; Lakukan pemeriksaan abdomen Lakukan pemeriksaan roentgen abdominal mbil samper feses untuk pemeriksan mikroskopi, kultur dan sensiti5itas (erikan anti diare seperi codein atau loperamide sampai hasil kultur diketahui angan dulu berikan antibiotic sampai dengan hasil kultur diketahui Laporkan jika mengalami keracunanan makanan 1. Pengkajian Sekun&er a. "dentitas Perlu diperhatikan adalah usia. &pisode diare terjadi pada + tahun pertama kehidupan. "nsiden
paling tinggi adalah golongan umur <-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur + tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan pera!atannya . '. Keluhan $tama (( lebih dari = /. >i!ayat Penyakit Sekarang (( !arna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari kali, !aktu pengeluaran 3 -: hari 2diare akut4, lebih dari ? hari 2 diare berkepanjangan4, lebih dari 19 hari 2diare kronis4. &. >i!ayat Penyakit 'ahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang 2perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit4, alergi makanan, "SP, "SK, @6 campak. e. >i!ayat Autrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang de!asa, porsi yang diberikan kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. #ara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan, -. >i!ayat Kesehatan Keluarga da salah satu keluarga yang mengalami diare. g. >i!ayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal. h. Pemeriksaan Bisik +, Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, 1, *, 6, 7,
lingkar abdomen membesar, Keadaan umum 3 klien lemah, gelisah, re!el, lesu, kesadaran menurun. Kepala 3 ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih 6ata 3 cekung, kering, sangat cekung Sistem pencernaan 3 mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat ) : =mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan
kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum 8, Sistem Pernafasan 3 dispnea, pernafasan cepat ) 9/ =mnt karena asidosis metabolic 2kontraksi otot pernafasan4 Sistem kardio5askuler 3 nadi cepat ) 1+/ =mnt dan lemah, tensi menurun pada diare 5, sedang . 9, Sistem integumen 3 !arna kulit pucat, turgor menurun ) + dt, suhu meningkat ) ? : / c, akral hangat, akral dingin 2!aspada syok4, capillary refill time memajang ) + dt, kemerahan pada daerah perianal. 3, Sistem perkemihan 3 urin produksi oliguria sampai anuria 2+//-9// ml +9 jam 4, frekuensi berkurang dari sebelum sakit. +), 'ampak hospitalisasi 3 semua anak sakit yang 6>S bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan !aktu bermain, terhadap tindakan in5asi5e respon yang ditunjukan i. +, 1, j.
adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 3 feses kultur 3 (akteri, 5irus, parasit, candida Serum elektrolit 3 Cipo natremi, Cipernatremi, hipokalemi %' 3 asidosis metabolic 2 Ph menurun, p@+ meningkat, pc@+ meningkat, C#@ menurun 4 Baal ginjal 3 $# meningkat 2%%4 >adiologi 3 mungkin ditemukan bronchopemoni Terapi
>ehidrasi enis cairan #ara rehidrasi oral 3 Bormula lengkap 2Aa#l, AaC#@ , K#l dan %lukosa4 seperti orali, pedyalit setiap kali diare. Bormula sederhana 2 Aa#l dan sukrosa4 #ara parenteral #airan " 3 >L dan AS #airan "" 3 ': D salin,nabic. K#L ': 3 >L E 9 3 1 F K#L ': F < cc Aa#l 1: F Aabic 2? m&0lt4 F K#L CS' 2half strengh darro!4 ' G +,: AS cairan khusus pada diare usia ) bulan. alan pemberian @ral 2dehidrasi sedang, anak mau minum, kesadaran baik4 "ntra gastric 2 bila anak tak mau minum,makan, kesadran menurun4 umlah #airan H tergantung pada 3 'efisit 2 derajat dehidrasi4 Kehilangan sesaat 2concurrent less4 >umatan 2maintenance4. ad!al kecepatan cairan Pada anak usia 1- : tahun dengan pemberian gelas bila berat badanya kurang lebih 1 kg 3
maka pemberianya adalah 3 (( 2kg4 = :/ cc (( 2kg4 = 1/ I +/ E 1/ I +
• • •
elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasi$ " 8anda 5ital dalam batas normal 2A3 1+/-> 3 J 9/ =mnt 4 8urgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak co!ong, $$( tidak cekung. Konsistensi (( lembek, frek!ensi 1 kali perhari Inter:ensi Rasiona$ Pantau tanda dan gejala kekurangan Penurunan sirkulasi 5olume cairan cairan dan elektrolit menyebapkan kekeringan mukosa dan pemekat urine. 'eteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
Pantau intake dan output
'ehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.
6endeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg (( sama dengan kehilangan cairan 1 lt
8imbang berat badan setiap hari
njurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, +- lthr
6engganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral
Kolaborasi 3 Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit 2Aa, K,#a, ($A4
Koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, ($A untuk mengetahui faal ginjal 2kompensasi4.
#airan parenteral 2 "7 line 4 sesuai dengan umur
6engganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
@bat-obatan 3 2antisekresin, antispasmolitik, antibiotik4
nti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.
Gangguan nutrisi kurang &ari ke'utuhan tu'uh '%& ua$ &an untah. Tujuan " setelah dilakukan tindakan pera!atan selama dirumah di >S kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria "
-
Aafsu makan meningkat (( meningkat atau normal sesuai umur Inter:ensi 'iskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet 2makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin4
Rasiona$ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan sluran usus.
#iptakan lingkungan yang bersih, Situasi yang nyaman, rileks akan jauh dari bau yang tak sedap atau merangsang nafsu makan. sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat (erikan jam istirahat 2tidur4 serta 6engurangi pemakaian kurangi kegiatan yang berlebihan yang berlebihan 6onitor intake dan out put dalam +9 jam
energi
6engetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.
Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain 3 6engandung zat yang diperlukan ,
a.
terapi gizi 3 'iet 8K8P rendah serat, susu b. obat-obatan atau 5itamin 2 4
untuk proses pertumbuhan
Resiko gangguan integritas ku$it '%& iritasi; -rekwensi 0A0 !ang 'er$e'ihan. Tujuan " setelah dilakukan tindaka kepera!tan selama di rumah sakit integritas kulit tidak
-
terganggu Kriteria hasi$ " 8idak terjadi iritasi 3 kemerahan, lecet, kebersihan terjaga Keluarga mampu mendemontrasikan pera!atan perianal dengan baik dan benar "nter5ensi >asional 'iskusikan dan jelaskan pentingnya Kebersihan mencegah menjaga tempat tidur biakan kuman
perkembang
'emontrasikan serta libatkan keluarga 6encegah terjadinya iritassi kulit yang dalam mera!at perianal 2bila basah dan tak diharapkan oleh karena kelebaban mengganti pakaian ba!ah serta dan keasaman feces alasnya4 tur posisi tidur atau duduk dengan 6elancarkan 5askulerisasi, mengurangi selang !aktu +- jam penekanan yang lama sehingga tak terjadi iskemi dan irirtasi .
Re-erensi
(etz, #ecily Lynn. Kepera!atan Pediatri. akarta3 &%#, +//*. 'oengoes, & 6arilyn. +//+. >encana suhan Kepera!atan. &disi akartaH &%#. Agastiyah, +//:. Pera!atan nak Sakit. akartaH &%#. Aursalam 'r. et. l. +//: suhann Kepera!atan (ayi dan nak. &disi " akarta 3 Salemba 6edika. Smeltzer # Suzanne, (renda % (are, Kepera!atan 6edikal (edah, Penerbit (uku Kedokteran, akartaH &%#. Sudoyo, . ru, dkk., "lmu Penyakit 'alam. ilid + &disi "7, Pusat Penerbitan 'epartemen Penyakit 'alam BK$", akarta +//<. ong, 'onna L. +//. Pedoman Klinis Kepera!atan Pediatr ik. akartaH &%#
