ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN GANGGUAN RASA NYERI PADA KASUS CEDERA CE DERA KEPALA RINGAN DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
Untuk Memenuhi Seb!in Pe"#$"tn Tu!# P"ktek P"%!"m P"%&e#i Ne"# St#e Ke!'t("u"tn
Di#u#un O)eh * SUJATMAKA+ S. Ke, A-/001/
STIKES MUHAMMADIYAH GOM2ONG
/0-
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN GANGGUAN RASA NYERI PADA KASUS CEDERA KEPALA RINGAN DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
Oleh Su3tmk+ S.Ke, A-/001/
Telah disetujui pada Hari/tanggal:
Januari !"#
Mengetahui
Pe$%i$%ing A&ade$i&
'PO(O )*+ONO, S-.ep- Ns-
Pe$%i$%ing .lini&
'+id0d0 Su&$a A,S-.ep-Ns-MM
.a- Pr0di S1 .epera2atan
'Herni3atun, M-.ep-Sp-Mat
2A2 I TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN
N3eri a&ut adalah pengala$an sens0ri serta e$0si 3ang tida& $en3enang&an dan $ening&at a&i%at adan3a &erusa&an jaringan 3ang a&tual atau p0tensial, diga$%ar&an dala$ istilah seperti &erusa&an: a2itan 3ang ti%a4ti%a atau perlahan dari intensitas ringan sa$pai %erat dengan a&hir 3ang dapat diantisipasi atau dapat dira$al&an dan durasin3a &urang dari 5 %ulan '+il&ins0n, !!5 2. ETIOLOGI
Agen 6 agen 3ang $en3e%a%&an 7edera '$isaln3a %i0l0gis, &i$ia, 8isi&, psi&0l0gis Pen3e%a% 7edera &epala adalah &arena adan3a trau$a rudapa&sa 3ang di%eda&an
$enjadi,3aitu:
"-Trau$a pri$er: Terjadi &arena %enturan langsung atau tida& langsung 'a&selerasi dan deselerasi-Trau$a se&under: Terjadi a&i%at dari trau$a sara8 '$elalui a&s0n 3ang $eluas, hipertensi intra&ranial, hip0&sia, hiper&apnea, atau hip0tensi siste$i&-
C. 2ATASAN KARAKTERISTIK
"-
Su%je&ti8 Mengung&ap&an se7ara 9er%al atau n0n 9er%al
-
4
O%je&ti8 4
Gera&an $enghindari n3eri
4
P0sisi $enghindari n3eri Peru%ahan aut0n0$i7 dari t0nus 0t0t 'dapat dala$ rentang tida& %erenergi sa$pai &a&u
4
Resp0n 6resp0n aut0n0$i7 '$isaln3a: diaph0resis, te&anan darah, perna8asan, atau peru%ahan nadi, dilatasi pupil
4
Peru%ahan na8su $a&an dan $a&an
4
Perila&u distra&si
4
Perila&u e&spresi8
4
+ajah t0peng 'n3eri
4
Perila&u $enjaga atau $elindungi
4
Gangguan tidur
Tn( (n Ge3) )inn$
"-Mengantu& -Mual atau $untah -.ejang4&ejang atau sa2an #-Mengalirn3a darah atau 7airan dari hidung/telinga ;-N3eri &epala 5-.ele$ahan atau &ehilangan rasa dari tung&ai atau lengan <-Bingung/&ela&uan asing =-Gera&an 3ang tida& %iasa dari %0la $ata 'satu pupil >%agian hita$ dari $ata? le%ih le%ar dari sisi lainn3a dan penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lain @-(en3ut nadi 3ang sangat la$%at atau sangat 7epat
D. PATO4ISIOLOGI
Trau$a pada &epala $en3e%a%&an teng&0ra& %eserta isin3a %ergetar, &erusa&an 3ang terjadi tergantung pada %esarn3a getaran $a&in %esar getaran $a&in %esar &esusahan 3ang ti$%ul, getaran dari %enturan a&an diterus&an $enuju galia ap0neur0ti&a sehingga %an3a& energi 3ang diserap 0leh perlindungan 0ta&- Hal itu $en3e%a%&an pe$%uluh darah r0%e& sehingga a&an $en3e%a%&an he$at0$a epidural, su%dural $aupun intra&ranial, perdarahan terse%ut juga a&an $e$pengaruhi pada sir&ulasi darah &e 0ta& $enurun- Sehingga suplai 0&sigen %er&urang dan terjadi
hip0&sia jaringan a&an $en3e%a%&an ede$a 7ere%ral- A&i%at dari he$at0$a di atas a&an $en3e%a%&an dist0rsi pada 0ta&, &arena isi 0ta& terd0r0ng &e arah 3ang %erla2anan 3ang %era&i%at pada &enai&an T-1-.- 'Te&anan 1ntra .ranial $erangsang &elenjar pituitari dan ster0id adrenal sehingga se&resi asa$ la$%ung $ening&at, a&i%atn3a ti$%ul rasa $ual dan $untah dan an0re&sia sehingga $asu&an nutrisi &urang 'Sat3a Negara, "@@=: "-
PATHWAY
Jatuh dari te%ing
idera 8isi&
Merangsang resp0n n3eri di hip0tala$us
N$e"i kut
E. INTER5ENSI
"- M0nit0r &eter%atasan a&ti8itas, &ele$ahan saat a&ti8itas - Bantu pasien dala$ $ela&u&an a&ti8itas sehari4hari - atat TT se%elu$ dan sesudah a&ti8itas #- .0la%0rasi dengan d0&ter dan psi&0terapi dala$ a&ti8itas ;- La&u&an istirahat 3ang ade&uat setelah latihan 8isi&
5- Beri&an diiit 3ang ade&uat dengan &0la%0rasi dengan ahli giCi <- Beri&an pengertian &esehatan tentang a- Peru%ahan ga3a hidup untu& $en3iap&an energ3 %- Penggunaan alat %antu pergera&an ji&a diperlu&an
Rasi0nalisasi "- Men7atat inter9ensi - Pasien dapat $e$ilih dan $eren7ana&an sendiri - Meng&aji sejauh $ana per%edaan pening&atan sela$a a&ti8itas #- Mening&at&an &erja sa$a ti$ pera2at h0listi7 'ji&a ada ;- Me$%antu $enge$%ali&an energi 5- Meta%0lis$e $e$%utuh&an energi <- Pening&atan pengetahuan dala$ pera2atan diri
2A2 II TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Peng&aji
: Sujat$a&a
Tanggal Peng&ajian
: januari !"#
+a&tu
: "#-# +1B
Ruangan
: 1G(
. I(entit# K)ien a1dentitas Pasien Na$a : Tn- ) *$ur : < tahun Ala$at : .edungsari !;/! Pur20rej0 Aga$a : 1sla$ N0- RM : @##= (iagn0saMedis : .R %1dentitas Penanggung Ja2a% Na$a : N3-S *$ur : ! tahun Pe&erjaan : 1%u Ru$ah Tangga
Alamat : Kedungsari 05/02 Purworejo Hubungan dengan pasien : Istri /. Dt 4%ku# a .eluhan *ta$a : n3eri % Ri2a3at &esehatan se&arang Pasien %aru datang pada pu&ul "#-# +1B p0st jatuh dari te%ing
sedala$ D "! $eter- Terdapat lu&a dipelipis se%elah &anan D ; 7$ He$at0$a di$ata dan pipi se%elah &anan-Perdarahan hidung &ananPingsan '4, Mual ', $untah '4, Pusing '- Pasien $engata&an n3eri pada pelipis, $ata dan pipi se%elah &anan- Rasan3a seperti disa3at %enda taja$- s&ala n3eri 5, n3eri hilang ti$%ul se&itar ; deti&7 Ri2a3at .esehatan (ahulu Pasien $engata&an %elu$ pernah di ra2at di ru$ah sa&it se%elu$n3ad Ri2a3at &esehatan .eluarga
.eluarga tida& ada 3ang $e$ili&i ri2a3at hipertensi, (M, jantung, $aupun pen3a&it &eturunan-
e) Primary survey dan seundary survey ! Airway
: "ida ada sumbatan
jalan na#as 2 $reat%ing
: "ida ada retrasi
dinding dada& suara na#as vesiular
ir7ulati0n
: 1ra$a nadi teratur,den3ut
&uat,a&ral tera%a hangat #
(isa%ilit3
: Pe$eri&saan status neur0l0gis 'GS : ";
;
EFsp0sure : •
(i&epala dan 2ajah
:
terdapat lu&a di pelipis dan he$at0$a di pipi &anan •
(idada
: •
ta& ada retra&si dada-
'ie(stremitas
:
aral %angat tida sianosis 3. Terapi Medis • • • • • •
:
In#us *+ 20 tpm Inj ,e#tria(one 2(! grm Inj etorola, 2(-0 mg Inj ,iti,olin 2(! ampl Inj Kalne( 2(250mg Inj .arbion !(! ampl
2. ANALISA DATA
N0-
(ata 0&us
Pr0%le$
Eti0l0gi
"-
(s : Ps $engata&an n3eri pada lu&a p0st jatuhPasien $engata&an n3eri dipelipis se%elah &anan %erta$%ah saat %er&edip-s&ala n3eri 5, n3eri hilang ti$%ul se&itar ;deti&-
N3eri a&ut
Agen 8isi&
(0 : 4
4
4
4 4 4 4
2ajah ta$pa& &esa&itan,pusing', $ual' terdapat lu&a r0%e& di pelipis se%elah &anan D ; 7$ he$at0$a di $ata dan pipi se%elah &anan T( : ""!/
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN yeri Aut bd agen ,edera si
D. INTERVENSI N0
(iagn0sa
Tujuan dan .H
1nter9ensi
7edera
"-
N3eri
A&ut
Setelah
dila&u&an
tinda&an " Teri$a Ps %aru Beri&an p0sisi %-d agen &epera2atan sela$a "F5! $enit sen3a$an $ung&in 7edera 8isi& di 1G( diharap&an n3eri Pantau TT %er&urang atau hilang dengan # Pantau s&ala n3eri ; Me$asang in8us RL ! .riteria hasil : tp$ Pasien a&an 5 Ne$%ersih&an lu&a dan $engguna&an tinda&an $enjahit lu&a< .0la%0rasi dengan $engurangi n3eri E&spresi 2ajah rile&s d0&ter untu& pe$%erian S&ala n3eri %er&urang anti%i0ti& dan analgeti&dari 5 $enjadi Melap0r&an •
• •
•
&esejahteraan 8isi& dan psi&0l0gis
E. IMPLEMENTASI
Tanggal /
N0
ja$
(F
21!1 20! !2 3I$
!
1$ple$entasi
Resp0n
! 4enerima Ps baru 2 4emberian posisi epala
pasien
elevasi
-0 1 0
dengan
le%er
!
9: 1
: Ps baru dtg e I;' 2
9: 1
: pasien tidur terlentang dengan
posisi
epala
pasien elevasi -010
dalam posisi netral
dengan
le%er
dalam
posisi netral
- 4enguur ""6 -
9: 1
: "' : !!0/80 mmHg& : 4engaji nyeri
8<(/mnt&
**
:
2
(/mnt& 9 : -7=
9: Ps mengataan nyeri bertamba% saat beredip& nyeri seperti di sayat benda tajam& nyeri pada mata dan
5 4emasang
in#us
lua
*+ 20 tpm
dipelipis& sala
nyeri 7& nyeri %ilang timbul durasi 5 deti
!50 3I$
7 membersi%an lua dan menja%it
5
:
Ps
tampa
meringis esaitan
lua
9: Ps mau dipasang in#us !505 3I$
8 4emberian terapi sesuai
advi,e
7 9: 1
doter
untu
:
pemberian terapi
lua
di
dengan
bersi%an a,l
dan
betadin& lua di ja%it simpul
!5!5 3I$
8
9:1
: "erapi masu Inj ,e#tria(one 2(! grm Inj etorola 2(-0 mg Inj ,iti,olin 2(! ampul Inj alne 2(250 mg Inj .arbion !(! ampul
4. E5ALUASI
Tanggal / ja$ 4"4!"# ";-! +1B
N0-(F "
E9aluasi S
:
Pasien
TT(
$engata&an
n3eri
sudah
%er&urang, ps $engata&an n3eri seperti di sa3at %enda taja$, n3eri pada lu&a p0s jatuh dan
pada
$ata, n3eri
%erta$%ah saat
%er&edip, s&ala #, durasi deti&O : pasien terlihat le%ih rile&s A : $asalah teratasi se%agian P : Lanjut&an inter9ensi 4
O%ser9asi &ara&teristi& n3eri, s&ala,
4
intensitas O%ser9asi
adan3a
tanda4tanda
pening&atan te&anan intra &ranial
Jat$a&a
2A2 III PEM2AHASAN A.
Pen!k3in
Peng&ajian dila&u&an pada tanggal Januari !"# ja$ "#-# 2i%- (ata 3ang dapat diper0leh dari peng&ajian ini 3aitu peng&ajian Air2a3s : tida& ada su$%atan jalan na8as, Breathing : tida& ada retra&si dinding dada, suara na8as 9esi&uler, RR: !F/$nt, ir7ulati0n : Nadi: <= F/$enit, ira$a nadi teratur, den3ut &uat, (isa%ilit3 : sadar penuhAnalisa (ata (ari hasil analisa data dari peng&ajian, penulis $ene$u&an $asalah &epera2atan 3aitu n3eri- Menurut +il&ins0n '!!5 %atasan &ara&teristi& untu& diagn0sa n3eri 3aitu : "-
Su%je&ti8 Mengung&ap&an se7ara 9er%al atau n0n 9er%al
-
4
O%je&ti8 4
Gera&an $enghindari n3eri
4
P0sisi $enghindari n3eri Peru%ahan aut0n0$i7 dari t0nus 0t0t 'dapat dala$ rentang tida& %erenergi sa$pai &a&u
4
Resp0n 6resp0n aut0n0$i7 '$isaln3a: diaph0resis, te&anan darah, perna8asan, atau peru%ahan nadi, dilatasi pupil
4
Peru%ahan na8su $a&an dan $inu$
4
Perila&u distra&si
4
Perila&u e&spresi8
4
+ajah t0peng 'n3eri
4
Perila&u $enjaga atau $elindungi
4
Gangguan tidur
Pada Pasien Tn-) $engung&ap&an n3eri pada lu&a p0s jatuh, n3eri %erta$%ah %ila %er&edip, n3eri seperti di sa3at %enda taja$ s&ala n3eri 5, n3eri hilang ti$%ul durasi ;deti&Berdasar&an data 3ang ada pada pasien dan $enurut +il&ins0n '!!5, $a&a penulis $enega&an diagn0sa 3aitu : N3eri %-d agen 7edera 8isi&-
2.
Inte"6en#i
Peren7anaan $engga$%ar&an $engenai tujuan 3ang diharap&an dan ren7ana tinda&an 3ang a&an dila&u&an terhadap pasien sesuai &e%utuhan %erdasar&an diagn0sa &epera2atan N3eri a&ut %-d agen 7edera
8isi&: diharap&an n3eri %er&urang dengan
i$0%ilisasi, te&ni& distra&si rela&sasi dan penggunaan analgesi&-
C.
Im,)ement#i
1$ple$entasi adalah tinda&an untu& $erealisasi&an ren7ana 3ang telah ditetap&an dala$ tahap peren7anaan- *ntu& $asalah n3eri : $eng&aji ting&at, s&ala, dan intensitas n3eri, i$0%ilisasi dengan pe$asangan s&in tra&si, penggunaan te&ni& distra&si rela&sasi dan penggunaan analgesi&-
D.
E6)u#i
E9aluasi $erupa&an tahap pengu&uran &e%erhasilan ren7ana data pela&sanaan tinda&an &epera2atan 3ang dila&u&an untu& $e$enuhi &e%utuhan pasien- Pada tgl Januari !"# ja$ ";-! 2i% dila&u&an e9aluasi untu& $asalah n3eri %elu$ teratasi &arena pasien $asih $erasa&an n3eri 2alaupun sudah %er&urang dan le%ih rile&s dan s&ala n3eri #-
2A2 I5 DA4TAR PUSTAKA
(0enges, Maril3nn E- '"@@- Ren7n A#uhn Ke,e"'tn - Edisi Ja&arta- EG
Pri7e, SA, +ils0n,LM- '"@@#- Pt%&i#i%)%!i P"%#e#8P"%#e# Pen$kit+ Bu&u Perta$a- Edisi #- Ja&arta- EG
S$eltCer, Bare '"@@<- 2uku A3" Ke,e"'tn Me(ik) 2e(h. 2"unne" I suddart- Edisi =- 0lu$e - Ja&arta, EG
S2earingen- '"@@5- Ke,e"'tn Me(ik) 2e(h - Edisi - .Ja&artaEG
http://naC2a473%er-%l0gsp0t-70$/!""/!@/asuhan4&epera2atan4 7&r-ht$lK-*a .
