ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL 10-12 JUNI 2008
OLEH: Ni Kad Kadek ek Saw Sawit itri ri Ala Alam m Mame Mamera ra
05C1 05C100 0041 41
Ni Made Sinta Kartikasari
05C10061
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI DENPASAR 2008
TINJAUAN TEORITIS
A. Tinj Tinjau auan an Te Teor orii 1
Pengertian a.
Pengertian Cedera Kepala
Cedera Cedera kepala kepala adalah adalah adany adanyaa deform deformasi asi berupa berupa penyi penyimpa mpanga ngan n garis pada tulang tengkorak percepatan dan perlambatan (aselerasi dan deselerasi) deselerasi) yang merupakan perubahan bentuk yang dipengaruh dipengaruhii oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Price, 2000). Cedera kepala adalah suatu trauma yang terjadi pada kepala yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak (Brunner & Suddarth, 2006). Cedera kepala adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2000). 2
WOC
3
Pemeriksaan Diagnostik
a.
CT SCAN (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler dan perubahan jaringan otak. Untuk mengetahui adanya infark atau iskemia jaringan dilakukan pada 24-72 jam setelah injuri. b.
MRI
Digunakan sama seperti CT Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif c.
Cerebral Angiography
Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti: perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma. d.
Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis e.
X-ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan atau edema), fragmen tulang. f.
BAER
Mengoreksi perubahan metabolisme otak g.
PET
Mendeteksi metabolisme otak h.
Lumbal Fungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid i.
ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intra kranial j.
Kadar Elektrolit
Untuk
mengkoreksi
keseimbangan
elektrolit
sebagai
akibat
peningkatan tekanan intra kranial k.
Screentoxicology
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga mengakibatkan penurunan kesadaran l.
Pemeriksaan
darah
(hematokrit,
pemeriksaan
darah
perifer lengkap, masa protrombin atau tromboplastin partial) dan pemeriksaan kadar alkohol
4
Penatalaksanaan Medis
a.
Menilai tingkat kesadaran
b.
Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang atau
berat dilakukan prosedur berikut: 1). Pasang jalur intravena dari larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan Ringer laktan. Cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler dari pada cairan hipotonis dan larutan ini tidak menambah edema serebri. 2). Lakukan pemeriksaan Ht, trmbosit, masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alkohol
c.
Pada semua pasien cedera kepala dan atau leher, lakukan
foto tulang belakang servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal d.
Lakukan Ct Scan dengan jendela tulang: foto rontgen
kepala tidak diperlukan jika Ct Scan dilakukan. Pasien dengan cedera kepala ringan, sedang atau berat harus dievaluasi adanya: 1). Hematoma epidural 2). Darah dalam subarachnoid dan intraventrial 3). Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4). Edema serebri 5). Obliterasi sisterna permesensefalik 6). Pergeseran garis tengah 7). Raktur kranium, fneumosenfalus e.
Pada pasien yang koma (skor GCS < 8 ) atau pasien
dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini 1). Elevasi kepala 30 2). Hiperventilasi:
intubasi
dan
berikan
ventilasi
mendatorik
intermiten dengan kecepatan 16-20 x/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg atur tekana CO 2 sampai 28-32 mmHg. Hipokapnea berat (PCO2 < 25 mmHg) harus dihindari karena dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri
3). Berikan manitol 20% 10/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian ¼ dosis semula @ 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4). Pasang kateter foley 5). Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma) epidural yang besar, hematoma sub dural, cedera kepala terbuka dan fraktur impresi
5
Penatalaksanaan Keperawatan
a.
Tirah baring dan mobilisasi bertahap sesuai
keadaan jantung b.
Melakukan manajemen nyeri
c.
Memberikan bantuan dalam perawatan diri
d.
Meningkatkan istirahat
e.
Membantu
dalam
pengobatan/menghilangkan penyebab yang mendasari f.
Mengatasi
penyakit
sistemik
dasar/mencegah komplikasi g.
Memberitahu
pengobatan dan pencegahan
tentang
etiologi
penyakit,
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL 10-12 JUNI 2008
A.
Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Juni 2008, pukul 18.40 Wita di ruang IRD BP. RSUD Wangaya Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medik keperawatan. 1
Pengumpulan Data
a. Identitas
Pasien
Penanggung (Ayah)
Nama
:
RK
PW
Umur
:
18 tahun
45 tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Laki-laki
Status
:
Belum kawin
Kawin
Agama
:
Hindu
Hindu
Pendidikan
:
SMA
SMA
Pekerjaan
:
Pelajar
Swasta
Suku Bangsa
:
Bali/Indonesia
Bali/Indonesia
Alamat
:
Jl. Tkd. Balian
Jl. Tkd. Balian
No. 40 Denpasar
No. 40 Denpasar
(0361) 223344
(0361)223344
No. Telepon
:
No. Register
:
245687
Tanggal MRS
:
10 Juni 2008
-
b. Riwayat Kesehatan
1).
Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh pusing dan mual karena kecelakaan 2).
Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh pusing dan mual 3).
Riwayat penyakit sekarang Tanggal 10 Juni 2008 pukul 18.20 Wita pasien pergi ke
rumah temannya dengan mengendarai sepeda motor dan tanpa menggunakan helm, saat pasien akan belok ke kanan tiba-tiba ada seseorang yang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan ± 80 km/jam menyerempetnya sehingga pasien goyah dan terjatuh, pasien jatuh dengan posisi perutmenghadap ke bawah dan bagian kepala kanan belakang menyentuh aspal, sehingga kepala di daerah tersebut langsung berbenturan dengan aspal. Setelah terjatuh, pasien masih sadar, pasien mual tetapi tidak muntah. Oleh orangorang yang ada di sana pasien langsung dikerumunin dan 3 orang diantara mereka dengan segera membawa pasien ke BP. RSUD Wangaya Denpasar. Selama perjalanan pasien mual tetapi tidak muntah, pasien dalam keadaan sadar, pasien hanya merasakan nyeri pada bekas benturan dikepalanya. Pada pukul 18.39 pasien
tiba di BP. RSUD Wangaya Denpasar dengan di antar oleh 3 orang laki-laki, pasien dipindahkan ke Brankar dengan dibopong. Pasien dibawa oleh perawat menuju kamar 5 dan akan mendapatkan penanganan lebih lanjut. Kemudian selang beberapa detik ke-2 orang tua pasien datang menemani pasien. Saat pengkajian pasien dalam keadaan sadar, namun bila ditanya kadang-kadang tidak mau menjawab. Diagnosa Medis
: CKR
Therapy tanggal 10 Juni 2008, di UGD: -
IVFDRL 28 tts/menit
-
Cefotaxime 3 x 1 gr
-
Antrain 2 x 1 ampul
-
Caltrofensup 2
-
Brain act 3 x 500 mg
-
O2 4 liter/mnt
-
Foto Skuul
-
Cek DL
4).
Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami penyakit jantung, DM maupun penyakit berat lainnya, pasien juga tidak menderita hemofilia
5).
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis maupun penyakit keturunan seperti DM, penyakit jantung dan hipertensi
c. Pola Kebiasaan
1).
Bernafas
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas, baik saat menghirup maupun menghembuskan nafas. Saat pengkajian pasien tidak sesak 2). -
Makan dan Minum Makan Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 x sehari dengan nasi, sayur dan daging. Pasien makan habis 1 porsi tiap kali makan. Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan terakhir
pukul 14.00 Wita, saat
pengkajian pasien mengalami mual tapi tidak muntah -
Minum Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa minum air putih ± 7-8 gelas per hari (1400-1600cc per hari). Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien minum terakhir pukul 16.00 Wita
3).
Eliminasi
-
BAB Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa BAB sekali dalam sehari di pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kekuningan dan bau khas faeses. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa tadi pagi pasien sudah BAB
-
BAK Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa BAK 4-5 x sehari dengan volume ± 150cc tiap kali kencing. Dengan keadaan warna kekuningan bau pesing dan rasa sakit saat kencing tidak ada
4).
Gerak dan Aktivitas
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien bisa pergi ke sekolah, melakukan pekerjaan rumah sehari-hari seperti menyapu dan mengepel. Pada saat pengkajian pasien mampu melakukan perlawanan juga bisa bergerak pelan-pelan dalam mengubah posisinya 5).
Istirahat dan Tidur
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa tidur mulai dari pukul 22.00 Wita sampai dengan 05.00 Wita. Pasien biasa tidur siang, lamanya tidur pasien sehari adalah ± 9 jam. Saat pengkajian pasien dalam keadaan bingung 6).
Kebersihan diri
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa mandi 2 x sehari, ganti pakaian dalam sehari, cuci rambut 3 hari sekali. Saat pengkajian pasien tampak bersih 7).
Pengaturan suhu tubuh
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak pernah mengalami peningkatan suhu tubuh. Saat pengkajian pasien juga tidak panas 8).
Rasa Nyaman
Pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya dan mengeluh kesakitan. Nyeri pasien bertambah saat kepalanya disentuh. Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat disentuh 9).
Rasa aman
Keluarga pasien mengatakan bahwa ia sangat mengkhawatirkan keadaan pasien, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien, keluarga pasien tampak bingung, serta ibu pasien menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya 10).Data sosial Keluarga pasien mengatakan
bahwa
sebelum
sakit
pasien biasa
berinteraksi dengan orang disekitarnya, hubungannya dengan keluarga dan teman-temannya sejauh ini baik-baik saja. Saat pengkajian pasien tidak bisa melakukan interaksi dengan orang lain
dan orang disekitarnya karena pasien dalam keadaan bingung. Keluarga pasien mengatakan bahwa orang yang sering diajak bertukar pikiran menceritakan masalah adalah ibunya 11).Prestasi dan produktivitas Pasien mengatakan dapat mengikuti pelajaran disekolahnya dulu, namun belum pernah berprestasi. Setelah sakit pasien tidak dapat bersekolah seperti biasa 12).Rekreasi Sebelum sakit pasien biasa berekreasi dengan keluarga dan temantemannya. Namun, setelah sakit pasien tidak dapat bersekolah seperti biasa. 13).Belajar Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya. Pasien tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya 14).Ibadah Pasien beragama Hindu, dan setelah sakit pasien hanya dapat berdoa dari tempat tidur
d. Pemeriksaan Fisik
1).
Keadaan umum pasien
a)
Kesadaran
: CM dengan GCS 14
Bangun tubuh
: Sedang
”E=3, V=5, M=6” b)
c)
Postur tubuh
: Tegak
d)
Keadaan kulit
: Turgor kulit elastis
2).
Gejala kardinal -
Suhu
: 36°C
-
Nadi
: 72 x/menit
-
Respirasi
-
Tekanan darah: 110/70 mmHg
3).
: 20 x/menit
Ukuran lain -
TB
: 155 cm
-
BB sebelum sakit
: 48 kg
-
BB saat sakit : tidak dapat diukur
4).
Keadaan Fisik a.
Kepala
:
Terdapat hematoma dan luka robek
dengan ukuran 2 cm pada temporal parietal. Nyeri tekan disekitar luka, terdapat perdarahan pada luka b.
Muka
:
Lesi tidak ada, edema tidak ada,
nyeri tekan tidak ada, masa tidak ada c.
Mata :
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, buka
mata spontan, penglihatan baik, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera anloterik, nyeri tekan tidak ada d.
Hidung
:
Lesi tidak ada, nyeri tekan tidak ada,
mukosa hidung merah muda, sekret ada, pernafasan cuping hidung tidak ada e.
Telinga
:
Pendengaran
baik,
seruman
ada,
kebersihan cukup, nyeri tekan tidak ada f.
Mulut
:
Mukosa bibir lembab, mulut bersih,
jumlah gigi lengkap g.
Leher
:
Pembesaran vena jugularis tidak ada,
lesi tidak ada, edema tidak ada, nyeri tekan tidak ada h.
Thorax
:
Nyeri tekan tidak ada, lesi tidak ada,
edema tidak ada, ronchi -/-, wheezing -/-, jantung S1S2 tunggal reguler, jejas tidak ada i.
Abdomen
tidak ada,
:
Distensi abdomen tidak ada, lesi
bising usus 3x/20 detik, nyeri tekan tidak ada dan jejas tidak ada j.
Ekstremitas:
Atas
:
Cianosis tidak ada, kuku bersih, edema tidak ada
Bawah
:
Cianosis tidak ada, kuku bersih, edema tidak ada
5).
k.
Genitalia
:
Kebersihan cukup
l.
Anus :
Hemoroid tidak ada, kebersihan cukup
Pemeriksaan penunjang
2
Analisa Data ANALISA DATA PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP.RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL 10-12 JUNI 2008
No 1 1
Data Subjektif 2 -
2
-
Data Objektif 3 - Pada saat pengkajian pasien tampak memegang kepalanya - Pada saat pengkajian pasien dalam keadaan bingung - GCS= 14, E=3, V=5, M=6 - TD=110/70 mmHg - Nadi=72 x/mnt - Pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya - Pasien datang dalam keadaan sadar - TD=110/70 mmHg - Nadi=72 x/mnt
Kesimpulan 4 Perubahan perfusi jaringan serebral
Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial
3
- Pasien mengeluh kesakitan
4
-
5
- Keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan keadaan anaknya
3
- RR=20 x/mnt - S=36°C - GCS= 14, E=3, V=5, M=6 - Saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya - Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan - Pasien tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh - Terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan - Terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan - Terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan - Terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan - Keluarga tampak menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya - Keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien
Rumusan Masalah
1). Perubahan perfusi jaringan serebral 2). Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial 3). Nyeri akut 4). Resiko infeksi 5). Kecemasan keluarga
4
Analisa Masalah
Nyeri akut
Resiko infeksi
Kecemasan keluarga
1). P
:
Perubahan perfusi jaringan serebral
E :
Penghentian aliran darah oleh hematoma
S
Pada saat pengkajian pasien tampak memegang kepalanya,
:
pasien dalam keadaan bingung, GCS= 14, E=3, V=5, M=6, TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt Proses terjadi
:
Karena adanya hematoma pada pembuluh darah otah sehingga suplai darah menuju ke otak berhenti, sehingga menyebabkan aliran O2 terhambat ke otak sehingga menyebabkan terjadinya perfusi jaringan serebral Akibat bila tidak ditanggulangi
:
Dapat menyebabkan nekrosis pada otak 2). P
:
Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial
Faktor resiko
:
Pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, Pasien datang dalam keadaan sadar, TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt, RR=20 x/mnt, S=36°C, GCS= 14, E=3, V=5, M=6
Proses terjadinya : Karena adanya benturan pada kepala mengakibatkan goncangan pada
otak
sehingga
mempengaruhi
tekanan
pada
cairan
serebrospinal. Hal itu dapat mengakibatkan resiko peningkatan TIK
Akibat bila tidak ditanggulangi
:
Akan terjadi kekurangan volume cairan 3). P
:
Nyeri akut
E :
Kerusakan jaringan otak
S
Pasien mengeluh kesakitan, saat pengkajian pasien tampak
:
memegangi kepalanya, skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh, terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan Proses terjadinya : Karena adanya kerusakan kontinuitas jaringan otak menyebabkan area tersebut terangsang untuk mengeluarkan zat-zat kimia (neurotransmiter) seperti histamin, bradikinin dan prostaglandin, rangsangan ini akan dibawa ke thalamus kemudian dari thalamus diteruskan ke korteks serebri dan apabila terjadinya mekanisme gate
control
maka
nyeri
dihantarkan
ke
thalamus
dan
diinterpretasikan sebagai rangsang nyeri Akibat bila tidak ditanggulangi
:
Mengganggu istirahat tidur pasien serta gerak aktivitas pasien 4). P
:
Resiko infeksi
Faktor resiko
:
Terdapat hematoma dengan ukuran diameter
± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan Proses terjadi
:
Karena adanya luka/terputusnya jaringan dan luka terbuka serta mendapat kontak dengan lingkungan luar memungkinkan kuman masuk ke dalam luka. Hal inilah yang dapat menimbulkan infeksi. Akibat bila tidak ditanggulangi
:
Akan terjadi infeksi dan menghambat penyembuhan 5). P
:
Kecemasan keluarga
E :
Adanya perubahan situasi dan krisis
S
Keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan
:
keadaan anaknya, keluarga tampak menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien Proses terjadinya : Karena adanya perubahan situasi dan krisis serta diimbangi dengan koping keluarga yang tidak efektif dalam menghadapi situasi dan krisis menyebabkan terjadinya kecemasan keluarga Akibat bila tidak titanggulangi
:
Menghambat proses pengobatan
5
Diagnosa Keperawatan
1). Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah oleh hematoma d/d, pada saat pengkajian pasien tampak memegang kepalanya, pasien dalam keadaan bingung, GCS= 14, E=3, V=5, M=6, TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt. 2). Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial b/d pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, pasien datang dalam keadaan sadar, TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt, RR=20 x/mnt, S=36°C, GCS= 14, E=3, V=5, M=6 3). Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak d/d pasien mengeluh kesakitan, saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh, terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan 4). Resiko infeksi b/d terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan 5). Kecemasan keluarga b/d adanya perubahan situasi dan krisis d/d keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan keadaan anaknya, keluarga tampak menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien
B. PERENCANAAN
Prioritas Diagnosa Keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah yang dihadapi pasien yaitu: 1
Dx 1
2
Dx 2
3
Dx 3
4
Dx 4
5
Dx 5
PERENCANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL 10 JUNI 2008 Hari/Tgl/Jam
Dx
Rencana Tujuan
1 Selasa 10 Juni 2008 Pk. 18.40 Wita
2 1
3 Setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil: 1 GCS 15 (E=4, V=5, M=6) 2 TD (110/70120/80 mmHg)
Rencana Tindakan 4 Pantau KU pasien dan TTV Pantau/cat at status neurologis secara teratur (GCS)
-
Catat ada/tidaknya
Rasional 5 Mengetahui perkembangan kesehatan pasien Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan perkembangan kerusakan SSP Penurunan
Selasa 10 Juni 2008 Pk. 18.40 Wita
2
3 N=60-80 x/mnt 4 S=36-37°C 5 R=16-20 x/mnt 6 Pasien tidak bingung 7 Pasien mampu membuka mata secara spontan 8 Pasien mampu berkomunikasi dengan baik 9 Pasien mampu mengikuti perintah Setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan peningkatan TIK tidak terjadi dengan kriteria hasil: 1 Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial - TD=110/70120/80mmH g - N=60-80 x/mnt - R=16-20 x/mnt - Kesadaran pasien baik - GCS=15 (E=4, V=5,
reflek-reflek tertentu seperti reflek menelan, batuk dan babinski -
Delegatif dalam pemberian Brainact 3 x 500 mg
-
Pantau TTV
reflek menandakan adanya kerusakan pada otak tengah/batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien Membantu memperlancar sirkulasi darah ke otak
-
-
Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK seperti GCS Beri posisi kepala 1545°
-
Delegatif dalam pemberian Brainact 3 x 500 mg
-
Delegatif dalam pemeriksaan rontgen (foto scull) dan pelaporan
Dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda peningkatan TIK Adanya penurunan nilai GCS menandakan adanya peningkatan TIK
-
Melancarkan aliran balik vena kepala sehingga mengurangi edema dan mencegah peningkatan TIK Membantu memperlancar sirkulasi darah ke otak
-
Mengetahui adanya perdarahan/lesi pada otak
Selasa 10 Juni 2008 Pk. 18.40 Wita
3
M=6) hasil rontgen - Tidak terdapat papil edema - Muntah proyektil tidak terjadi - Pasien tidak mengeluh nyeri kepala hebat 2 Pasien mampu membuka mata Kaji ulang secara spontan mengenai 3 Pasien dapat lokasi, berkomunikasi intensitas, dengan baik penyebaran, 4 Pasien tingkat mampu kegawatan mengikuti dan keluhan perintah keluhan pasien dan Setelah diberikan ukur TTV askep selama Ajarkan 2x24 jam teknik diharapkan nyeri relaksasi pasien berkurang seperti nafas dengan kriteria dalam dan hasil: relaksasi 1 Pasien tidak otot-otot mengeluh kesakitan Pertahank 2 Skala nyeri 2 an posisi dari 10 skala semi fowler nyeri yang diberikan 3 Pasien tidak meringis -
Delegatif dalam pemberian antrain 2x1 ampul, kaltrofen
-
Untuk mempermudah membuat intervensi
-
Latihan ini dapat mengurangi ketegangan saraf sehingga pasien jadi lebih rileks dan nyeri kepala hilang
-
Posisi ini meningkatkan dan memlancarkan aliran balik pembuluh darah vena sehingga mengurangi nyeri Obat analgetik dapat meningkatkan ambang nyeri
sup2/rektal Selasa 10 Juni 2008 Pk. 18.40 Wita
Selasa 10 Juni 2008 Pk. 18.40 Wita
4 -
Ukur TTV tiap jam, terutama suhu Observasi tanda-tanda infeksi Lakukan perawatan luka dan heeting Delegatif dalam pemeriksaan Lab (WBC) Pantau hasil Lab (WBC)
5
Setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil: 1 TTV dalam batas normal terutama suhu (36-37°C) Lapor 2 Tidak terdapat hasil lab tanda-tanda kepada infeksi (kalor, dokter jaga rubor, dolor, Delegatif tumor dan dalam fungsiolaesa) pemberian 3 WBC dalam antibiotik batas normal: yaitu 3 4-9.10 /ml cepotaxime 1 3x1 gr
Untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien Menentukan intervensi secara dini Mencegah infasi kuman
-
Mengetahui kadar WBC dalam darah
-
Peningkatan WBC menandakan terjadinya infeksi Menentukan terapi lebih lanjut -
Antibiotika dapat mencegah terjadinya infeksi
-
Tindakan ini dapat mengurangi kecemasan pasien
-
Beri informasi bila situasi dan kondisi dan benar-benar memungkinkan agar tidak menimbulkan
2 -
Setelah diberikan askep selama
Kaji perasaan keluarga dan beri rasa empati serta dengarkan seluruh keluhan Beri penjelasan pada keluarga
-
1x15 menit diharapkan cemas keluarga berkurang/hilang dengan kriteria hasil: 1 Keluarga pasien tampak tenang
mengenai kondisi, luasnya trauma, rencana perawatan dan prognosa pasien secara akurat Libatkan keluarga dalam pengambilan keputusan dan perencanaan
salah persepsi
-
Memungkinka n keluarga pasien menjadi bagian integral dari program yang dilakukan
C. Pelaksanaan PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL 10-12 JUNI 2008
Sesuai dengan perencanaan keperawatan
D. Evaluasi EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL 10-12 JUNI 2008
Sesuai dengan kriteria hasil pada masing-masing diagnosa
