ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Bp. “P” DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI IGD RSUD WATES KULON PROGO
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMADIYAH MAGELANG PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN 2012
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Bp. “P” DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI IGD RSUD WATES KULON PROGO
b ;
Breathing : Inspek Inspeksi si : RR=32x RR=32x/me /menit nit,, bentuk bentuk dada dada simetr simetris, is, nafas nafas cepat cepat (takipneu).
;
Palpasi Palpasi : krepitasi krepitasi (-), terdapat terdapat vulnus di dada, dada, ada nyeri tekan di dada.
; ; c
Perkusi : suara paru resonan. Auskultasi : bunyi nafas nafas vesikuler (inspirasi>ekspirasi). (inspirasi>ekspirasi). Circulation : ; Kesadaran umum : sedang, compos mentis. ; TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C ; Perdarahan : luka dibagian dagu dan dada.
d
Disability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : 13
e
Eksposure : ; Di kepala : vulnus didagu sebelah kanan ; Di dada : vulnus didada sebelah kanan dan dipundak kanan lecet
Injeksi :
3 ;
ATS ATS 1500 (IV)
;
Piracetam 3 gr (IV)
;
Brainact 1 amp (IV)
;
Dexametason 1 amp (IV)
;
Ranitidin 1 amp (IV) obat oral :
4
5
;
amoxicillin 3x500mg
;
asam mefenamat 3x500 mg pasang collar
E ANALISA DATA DATA MASALAH DO : RR : 32x/menit, TD : Pola nafas tak efektif 120/90 mmHg, N : 0 90x/menit, S : 36 C, takipneu, inspirasi>ekspirasi DS : pasien mengatakan dadanya
PENYEBAB Nyeri vulnus didada
Resiko infeksi b/d vulnus laceratumRENCANA KEPERAWATAN
N O 1
2
3
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Keperawatan Pola na nafas t ak ak ef efektif Setela Setelah h dilaku dilakukan kan tindak tindakan an kepera keperawa watan tan b/d nyeri vulnus selama 1 jam pola nafas pasien efektif dengan didada kriteria hasil : klien n dapa dapatt bern bernaf afas as deng dengan an muda mudah h 1 klie (efektif) 2 menu menunj njuk ukka kan n jala jalan n nafa nafass yang yang pate paten n (ira (irama ma nafa nafas, s, frek frekue uens nsii nafa nafass dala dalam m rentan rentang g norma normal, l, tidak tidak ada suara suara nafas nafas abnormal) 3 tanda-tanda vital dalam batas normal Nyeri akut b/d agen Setela Setelah h dilaku dilakukan kan tindak tindakan an kepera keperawa watan tan inju injuri ri fisi fisik k (vul (vulnu nuss selama 1 nyeri berkurang dengan kriteria hasil laceratum) : tanda vital dalam rentang normal 1 tidak ada ekspresi nyeri verbal atau non 2 verbal 3 tidak ada kegelisahan dan ketegangan otot Resiko infeksi b/d Setela Setelah h dilaku dilakukan kan tindak tindakan an kepera keperawa watan tan vulnus laceratum selama selama 1 jam tidak ada tanda-tanda tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil : 1 pasien terbebas dari tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
Intervensi (NIC)
hidung dan mulut ; bersihkan hidung ; atur peralatan oksigen dan monitor aliran oksigen pada pasien onito or fre frekue kuensi nsi dan ira irama ; monit pernafasan ; obse observ rvas asii adan adanya ya tand tandaa-ta tand ndaa hipoventilasi ; ukur vital sign
; kaji skala nyeri (1-10) ; ajarkan pasien tekhnik relaksasi ; observasi reaksi non verbal ; kolaborasi pemberian analgetik ; ukur tanda-tanda vital
pertahankan ; pertahankan ; ; ;
lingkungan aseptik selama penanganan perawatan luka skintest ATS kolaborasi pemberian ATS kolaborasi pemberian antibiotik
mendapatkan mendapatkan imunisasi yang tepat
2
CATATAN AN PERKEMBANGAN PERKEMBAN GAN G CATAT Diagnosa Hari,tgl,jam implementasi keperawatan 1 Senin, 01-10-2007 ; memb member ersi sihk hkan an hidu hidung ng dan dan mulu mulutt Jam 09. 05 wib pasien dengan NACL ; memb member erik ikan an oksi oksige gen n kanu kanull nasa nasall 4L/menit ; memo memoni nito torr frekue ekuens nsii dan dan iram iramaa pernafasan ; mengo mengobs bser erva vasi si adan adanya ya tanda tanda-t -tan anda da hipoventilasi ; meng menguku ukurr vita vitall sign sign (TD (TD,, N, RR, RR, S) S)
2
Senin, 01-10-2007 Jam 09.10 wib
; ; ; ;
3
Senin, 01-10-2007 Jam 09.15 wib
; ;
; ; ;
evaluasi
S : pasien mengatakan masih sesak O : - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, - terpa terpasa sang ng Oksig Oksigen en kanul kanul nasa nasall 4L/mnt, takipneus A : jalan nafas belum paten P : lanjutkan intervensi - pertahankan oksigen - observ observasi asi frekue frekuensi nsi dan irama irama nafas, nafas, tanda-tanda hipoventilasi - monitor vital sign mengkaj mengkajii skal skalaa nyer nyerii (1-1 (1-10) 0) S : pasien mengatakan nyeri berkurang mengobs mengobserv ervasi asi reak reaksi si non non verba verball O : - pasien tampak rileks mengaj mengajark arkan an pasien pasien tekhn tekhnik ik relaks relaksasi asi - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, (tarik nafas panjang) N : 90x/menit, S : 36 0C berk berkol olab abor oras asii pemb pember eria ian n anal analge geti tik k A : nyeri berkurang (asam mefenamat) P : pertahankan intervensi meng menguku ukurr tan tanda da-t -tan anda da vita vitall mela melaku kuka kan n pena penang ngan anan an luka luka (luk (lukaa S : dibe dibers rsih ihka kan n deng dengan an NaCl NaCl dan dan O : - heating didahi : 3 melakukan heting vulnus) - heating didada : 4 mela melaku kuka kan n skin skinte test st Ats Ats - heating di tangan kanan : 1 memb member erik ikan an inje injeks ksii ATS ATS 1500 1500 IV IV A : tidak ada tanda-tanda infeksi memberikan antibiotik P : pertahankan intervensi (amoxicillin)
paraf
