ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN. MS DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF TOTAL + DM TIPE II + ACUTE KIDNEY INJURY ST II + SYOK HIPOVOLEMIK +ASIDOSIS METABOLIK + HIPONATREMI DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) (ICU)
RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14 NOVEMBER - 1 NOVEMBER !"1#
OLEH $ NAMA
$ NI KETUT AYU WIRATNI
NIM
$ P"%1!"!1&"&!
TINGKAT'SMT.$ TINGKAT IV SEMESTER VII
POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN DENPASAR JURUSAN JURU SAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PRODI D IV REGULER !"1#
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN. MS DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF TOTAL + DM TIPE II + ACUTE KIDNEY INJURY ST II + SYOK HIPOVOLEMIK +ASIDOSIS METABOLIK + HIPONATREMI DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU)
RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14 NOVEMBER - 1 NOVEMBER !"1#
A. I*, D,/, K0,*
Pengkajian dimulai pada pukul 07.00 WITA Nama
: Tn. MS
Tanggal Lahir/Usia
: 7 !ahun "0 #ulan "" hari
$enis %elamin
: Laki&laki '()
Agama
: *indu
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: S+as!a
S!a!us Perka+inan
: Sudah Menikah
Suku ,angsa
: ,ali- Indnesia
Alama!
: ,r. umasih Mam#al A#iansemal- ,adung
Tanggal Masuk S
: "1 N2em#er 30"4
Sum#er In5rmasi
: %lien- keluarga- #ser2asi langsung- pemeriksaan 5isik- dan rekam medis klien.
Sum#er ,ia6a
: $%,M
N. M
: 3384
9iagnsa Medis
: Ileus #s!ruk!i5 T!al ; 9m Tipe Ii ; A
B. K02* U3
Pasien mengeluh pusing- lemas dan gelisah C. P*56,* P/,3/
Breathing
Sesak napas ';)- pla pernapasan !a
'&)- #a!uk '&)- prduksi spu!um '&) ' : 1 =/meni!) Pada hidung pasien sudah !erpasang 3 melalui masker canula 'N>) Lpm. Sp 3 pasien : 8?@ Suara jan!ung nrmal S " S3 'lu#- du#)- edema '&)
Bleeding
T9 : ""0/7? mm*g N : "0 =/meni! S : 14-" > Tingka! kesadaran APT '>S : B CM)- reaksi pupil ';/;)- skala pupil ' : 3 mm dan L : 3 mm)
Brain
Pasien mengeluh n6eri pada peru! Bladder
Prduksi drain '&)- prduksi urine ';)"1-8 ml- +arna kuning kemerahan- #au khas urine.
Bowel
Muksa #i#ir kering- n6eri !ekan ';)- dis!ensi ';)- peris!al!ik usus ';) ?=/mn! - mual ';)- mun!ah '&)- hema!emesis '&)- melena '&)- diare '&)- ,A, '&)- asi!es '&)
Bone
Akral hanga!- pasien bedrest di a!as !empa! !idur
D. P*56,* S5*/
". i+a6a! %eseha!an Sekarang : Pasien da!ang ke U9 SU9 Mangusada ,adung pada "1 N2em#er 30"4 dengan keluhan n6eri peru! 1 hari 6ang lalu se#elum MS. Selanju!n6a pasien #erikan !herapi 3 lpm- L Lading 00 <<- P>T Dlash- Pan!praEle 0 mgndansen!rn mg- kemudian dilakukan B%- pemasangan NT masuk
S) BCM- dianjurkan un!uk per#aikan %U di uang I>U SU9 Mangusada dan mendapa! !erapi : &
#ser2asi 2i!al sign dan keluhan
&
NT 9ekmpresi
&
9rip 2as<n 0-" m
&
>e5!a=ime 1="gr
&
ani!idin 3=0 mg
&
L F 9"0@FAmin5luid
3:":"/3 jam
&
Para
:
%lien menga!akan pernah dira+a! di rumah saki! se#elumn6a dan pernah diperasi hernia dan memiliki ri+a6a! asma dan 9M Tipe II 1. i+a6a! %eseha!an %eluarga : %lien menga!akan !idak ada angg!a keluargan6a 6ang menderi!a pen6aki! ke!urunan seper!i hiper!ensi '*T)- dia#e!es meli!us '9M)- maupun saki! seper!i 6ang dialami klien saa! ini. . Pengkajian Head to Toe %epala
:
I
,en!uk kepala sime!ris- mes
P
Tnjlan dan edema '&)- n6eri !ekan '&).
am#u!
I
am#u! #er+arna hi!am dan pendek- kelainan dan ram#u! rn!k '&).
Ma!a
I
Pengliha!an #aik- sklera !idak ik!erik- kngjung!i2a !idak anemis- re5lek pupil iskrlensa ma!a nrmal !idak keruh.
P
Palpe#ra !idak ada lesi dan edema.
I
Penghidu #aik 'dapa! mem#edakan #au&#auan 6ang 5amiliar)- !idak ada sep!um de2iasi dan plipnasi- sekre!/darah/ '&)- !arikan
P
N6eri !ekan '&).
I
,en!uk !elinga sime!ris- pendengaran nrmal- sekre!/
P
Massa/#enjlan pada lu#ang !elinga '&).
I
Muksa #i#ir !ampak kering- mulu! dan !enggrkan nrmal- gigi penuh/ nrmal-
*idung
Telinga
Mulu! dan
igi
Wajah
I
!idak ik!erik dan siansis- pasien !ampak meringis saa! merasa n6eri.
Leher
I
Leher klien !erliha! nrmal- lesi '&).
P
Pem#esaran kelenjar !irid '&)- nadi kar!is ';)-pem#esaran 2ena jugularis ';) pem#esaran lim5id '&)- kaku kuduk '&).
I
Pengem#angan paru kiri dan kanan sime!ris- re!raksi/!! #an!u napas '&)- #a!uk '&).
P
Dremi!us !ak!il pada dada kanan dan kiri seim#ang.
P
Pada lapang paru !erdapa! #un6i snr
Pulm
A Pada lapang paru !erdengar #un6i suara napas 2esikuler. >ardia<
I
Pem#esaran pada dinding dada '&)- C> ' epidural analgesik).
P
Perkusi pada jan!ung redup.
A ,un6i jan!ung regular dan !idak !erdapa! suara jan!ung !am#ahan murmur a!au gallp. A#dmen
9is!ensi ';)- pasien merasa n6eri pada peru! dengan skala n6eri - n6eri hilang !im#ul. N6eri dirasakan !eru!ama saa! #ergerak dan !erasa seper!i di!usuk&!usuk.
Bks!remi!as
*anga! ;/;
ene!alia
Pasien menga!akan ken
In!egumen
Siansis '&)
E. P3/,5* P**6* * T/7, M, T*0
R,808,
08/""/"4
&
L98/8/,3 D/2
T/7, M,
P3/,5* D/2'S/3 *0 14 N8:39/ !"1#
E*/0 $ P P/*/0
Ureum 311 mg/dL'*) nrmal "& %rea!inin -88 mg/dL'*) nrmal Lk : 0-7&"-3 Pr : 0-&0-8 Na!rium "3? mml/L'L) nrmal "14& "
& & & & &
P3/,5* D/2 L*57 *0 14 N8:39/ !"1#
*>T 1?- @'L) nrmal 0&3 P3/,5* AGD N8:39/ !"1#
7
p* 7-1'L) nrmal 7-1&7- p>3 3-3'L) nrmal 1-00&-00 *>1 "1-1'L) nrmal 33-00&10-00
Nama
: Tn. MS
Usia
: 7 Tahun
$enis %elamin
: Laki&laki
N. M
: 3384
& & 1! & & & & &
Amin5luid 00ml/3 jam L "000 ml/3 jam 9 "/3 NS/3 jam Na>l 1@ 40 <e5!a=ime 1=" gr !iap ? jam- pukul "" "8 01 ani!idin 3=0 mg pukul "" 31 Para
9iagnsa Medis
: Ileus #s!ruk!i5 T!al ; 9m Tipe Ii ; A
T*0' J3
D S965,;
O965,;
Senin- " 9S : Pasien 9 : Tampak sesak- pernapasan N2em# mengeluh
D,*8, K7/<*
T6* * K/,/, H,0
I*/:*, Intervention
Assessment
Pla Napas Tidak B5ek!i5
Se!elah dilakukan asuhan kepera+a!an selama "=3 jammasalah pla napas pasien dapa! !era!asi dengan kri!eria hasil :
NIC $ A,/<= M*3*
". Psisikan pasien un!uk memaksimalkan 2en!ilasi 3. Auskul!asi suara na5as-
R7,/8/= $ V*,0,8* O?=* T2/7= R7,/8/= $ A,/<= ". ,ersihkan mulu! dan hidung 7*>= 3. Mni!r aliran ksigen 1. Mni!r respirasi dan s!a!us 3 V,0 ,* S
". espirasi dalam #a!as nrmal 'de+asa: "4& 30=/meni!) 3. Irama perna5asan !era!ur 1. %edalaman perna5asan nrmal . Suara perkusi dada nrmal 'snr) . e!raksi !! dada 4. Tidak !erdapa! r!hpnea 7. Tak!il 5remi!us nrmal an!ara dada kiri dan dada kanan
. #ser2asi adan6a !anda !anda hip2en!ilasi . Mni!r !ingka! ke
?. Bkspansi dada sime!ris 8. Tidak !erdapa! akumulasi spu!um "0. Tidak !erdapa! penggunaan !! #an!u napas "". Mendemns!rasikan #a!uk e5ek!i5 dan suara na5as 6ang #ersih- !idak ada siansis dan d6spneu 'mampu mengeluarkan spu!um- mampu #erna5as dengan mudah- !idak ada pursed lips) Senin- " N2em# er 30"4 Pukul 07." WITA
9S : Pasien mengeluh lemas- n6eri kepala- mual
9 : & Pasien !ampak gelisah & *asil A9 p* 7-1'L) nrmal 7-1&7- p>3 3-3'L) nrmal 1-00& -00 *>1 "1-1'L) nrmal 33-00& 10-00
Per5usi jaringan sere#ral !idak e5ek!i5
Se!elah dilakukan asuhan kepera+a!an selama "=3 jammasalah !idak e5ek!i5 per5usi jaringan sere#ral pasien dapa! !era!asi dengan kri!eria hasil : NOC $ T, P/;,8*$ C/9/0
". Tekanan darah 'sis!lik dan dias!lik) dalam #a!as nrmal 3. MAP dalam #a!as nrmal 1. Saki! kepala #erkurang/hilang . Tidak gelisah . Tidak mengalami mun!ah
NIC $ I*/5/*,0 M8*,8/,*@ ,*/5/*,0
". 3. 1. . .
P// (ICP) M8*,8/ 5**
Mni!r in!ake dan u!pu! %la#rasi pem#erian an!i#i!i< Psisikan pasien pada psisi semi5+ler
C/9/0 7/;,8* 7/838,8*
". Mni!r nilai A9: p*- Pa>3Sa3- dan *>1 un!uk menen!ukan s!a!us pengiriman
Senin- " 9S : & N2em# er 30"4 Pukul 07." WITA
9 : Pasien !ampak lemah+ajah #ermin6ak- ram#u! kusam- gigi sediki! kuning pasien !ampak #er#aring lama di !empa! !idur
angguan A9L ' Activity Daily Living)
4. Tidak mengalami ksigen ke jaringan. penurunan kesadaran Se!elah dilakukan asuhan NIC $ kepera+a!an selama "=3 jam- S0; C/ ,* $ ADL masalah gangguan A9L pasien ". Mni!r ke#u!uhan klien dapa! !era!asi dengan kri!eria un!uk ala!&ala! #an!u un!uk hasil : ke#ersihan diri- #erpakaian #erhias- !ile!ing dan makan. NOC $ Ajarkan klien/ keluarga un!uk 3. Sel5
Implemen!asi N8.
".
T*0'J3
Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 07." WITA
I3703*,
Memni!r 2i!al sign
R78*
S:& : T9 : ""0/?0 mm*g- N : "03=/meni!- : 1=/meni! S : 14-">
P/;
Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 07."7 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 07.30 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 07.33 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 07.33 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 07. WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 0?.00 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 0?.0
Mempsisikan pasien un!uk memaksimalkan S : & 2en!ilasi : Mempsisikan pasien semi5l+ler a!au sudu! "&10 deraja! Melakukan auskul!asi suara na5as-
S:& : Suara napas !am#ahan '&)
Mem#ersihkan mulu! dan hidung pasien
S:& : Mulu! dan hidung !ampak #ersih
Memni!r aliran ksigen
S:& : Aliran ksigen #erhem#u- pasien menggunakan ksigen masker lpm
Memni!r respirasi dan s!a!us 3
S:& : : "8=/meni!- ksigen ';)
Meng#ser2asi adan6a !anda !anda hip2en!ilasi
S:& : N6eri kepala ';)- gelisah';)- disrien!asi ';) penurunan kemampuan mengiku!i in!s!ruksi';)
Memni!r !ingka! ke
S:& : pasien !ampak
WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 08.00 WITA
Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "0.00 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul ""." WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "3.00 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "3.0 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "3."0
Memni!r in!ake dan u!pu!
S: : In!ake F 1-8 ; Na>l '0) ; 9 H NS '0) ; Amin5luid '"0) F 31-8 u!pu! F urine '"00) In!ake u!pu! F 31-8 "00 F ; "1-8
Melakukan res!rain pasien jika perlu
S:& : Pasien di res!rain di kedua !angan dan kaki
Memni!r suhu dan angka W,>
S:& : S : 14- 0> dan W,> : 8-"
Melakukan kla#rasi pem#erian an!i#i!i<
S: : Terpasang >C> di e5!a=ime " gr';)
Mem#erikan psisikan pasien pada psisi S : semi5+ler : Pasien !ampak n6aman dan rileks
Memni!r in!ake dan u!pu!
S: : In!ake F 1-8 ; 9 H NS '0) ; Amin5luid '"0) ;
WITA
Me!rnidaEle'"00) ; paraM pukul 08.00) F 47-? u!pu! F urine '30)F 30 ; "00 '>% pukul 08.00) F 10 In!ake u!pu! F 47-? 10 F 107-?
Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "1."0 WITA
Memni!r nilai p*- Pa>3- Sa3- dan *>1 un!uk menen!ukan s!a!us pengiriman ksigen ke jaringan.
Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "1."0 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "."0 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul ".00 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "4.00 WITA
Memni!r aliran ksigen
S:& : p* 7-1'L) nrmal 7-1&7- p>3 3-3'L) nrmal 1-00&-00 *>1 "1-1'L) nrmal 33-00&10-00 Sa3 : 88@ S:& : Aliran ksigen #erhem#u- pasien menggunakan ksigen masker lpm
Mempsisikan pasien un!uk memaksimalkan S : & 2en!ilasi : Pasien sudah le#ih lega
Memni!r 2i!al sign
S:& : T9 : ""0/?0 mm*g- N : "03=/meni!- : 10=/meni! S : 14-">
Memenuhi ke#u!uhan klien un!uk ala!&ala! #an!u un!uk ke#ersihan diri- #erpakaian- #erhias!ile!ing dan makan. Mem#an!u pasien mandi di!empa! !idur- ral hiegene.
S : & : Pasien dimandikan menggunakan air hanga! dan dilakukan ral hiegene 'menggsk gigi)
Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "7.00 WITA
Mengajarkan klien/ keluarga un!uk mendrng kemandirian- un!uk mem#erikan #an!uan han6a jika pasien !idak mampu un!uk melakukann6a.
Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "?.00 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul "8.00 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 30.00 WITA Senin- " N2em#er 30"4 Pukul 3.00 WITA Selasa- " N2em#er 30"4 Pukul 01.00 WITA Selasa- " N2em#er 30"4
Memper!im#angkan usia klien jika mendrng pelaksanaan ak!i2i!as sehari&hari
S:& : %eluarga kpera!i5 dan #ersedia mem#an!u pasien un!uk memenuhi A9L n6a
S:& : Pasien #erusia 7 !ahun masih dapa! melaksanakan an!i2i!as sehari&hari apa#ila !idak mengalami kelemahan 5isik Mempsisikan pasien un!uk memaksimalkan S : & 2en!ilasi dan memni!r ksigen : Psisi pasien semi5+ler dan ksigen masker #erhem#us se#an6ak lpm 9elega!i5 pem#erian an!i#i!i< dan penghilang S : & n6eri : injeksi
S:& : injeksi rani!idin 0 mg dan pan!praEle 0 mg
9elega!i5 pem#erian an!i#i!i< dan penghilang S : & n6eri : injeksi
S:& : ral hiegene menggsk gigi ';)- pasien #ersih dan
Pukul 04.00 WITA Selasa- " N2em#er 30"4 Pukul 04. WITA Selasa- " N2em#er 30"4 Pukul 07.00 WITA
rapi Memni!r 2i!al sign
S:& : : T9 : "08/70 mm*g- N : "30= /meni!- : "8=/meni! S : 14-"> S:& : N6eri kepala '&)- gelisah'&)- disrien!asi '&)- penurunan kemampuan mengiku!i in!s!ruksi'&)
Meng#ser2asi !anda hip2en!ilasi
B2aluasi N8.
".
3.
T*0'J3
D,*8 K7/<*
C* P/539**
Selasa- " N2em#er 30"4 Pukul 07.00 WITA
Pla Napas Tidak B5ek!i5 S :
Selasa- " N2em#er 30"4 Pukul 07.00
Per5usi $aringan Sre#ral Tidak B5ek!i5
: & Pasien !ampak !idak sesak & "8=/meni! & Pla napas !era!ur A : Pla napas !idak e5ek!i5 !era!asi P : Per!ahankan kndisi S: & : & N6eri kepala '&)- gelisah'&)- disrien!asi '&)- penurunan kemampuan
P/;
WITA
mengiku!i in!s!ruksi'&)- mual '&) & *asil A9 6ang lama- masih menungg hasil A9 selanju!n6a p* 7-1'L) nrmal 7-1&7- p>3 3-3'L) nrmal 1-00&-00 *>1 "1-1'L) nrmal 33-00&10-00 A : Masalah !er
1.
Selasa- " N2em#er 30"4 Pukul 07.00 WITA
S:& : ral hiegene menggsk gigi ';)- pasien #ersih dan rapi A : angguan A9L !era!asi P : Per!ahankan kndisi dan lanju!kan in!er2ensi un!uk selanju!n6a.
,adung- "8 N2em#er 30"4 Menge!ahui Pem#im#ing Prak!ik
Mahasis+a
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ NIP.
Ni %e!u! A6u WIra!ni NIM. P07"303"1013
Menge!ahui Pem#im#ing Akademik
Ners. I Made Sukarja- S.%ep.- M.%ep NIP. "84?"31""88301"030
,adung- "8 N2em#er 30"4 Menge!ahui Pem#im#ing Prak!ik
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ NIP.
Mahasis+a
Ni %e!u! A6u WIra!ni NIM. P07"303"1013
Menge!ahui Pem#im#ing Akademik
Ners. I Made Sukarja- S.%ep.- M.%ep NIP. "84?"31""88301"030
LAPORAN PENDAHULUAN ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU)
RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14 NOVEMBER - 1 NOVEMBER !"1#
OLEH $ NAMA
$ NI KETUT AYU
WIRATNI NIM
$ P"%1!"!1&"&! TINGKAT'SMT.
TINGKAT
IV SEMESTER VII
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D IV REGULER !"1#
$
