Askep ICU MCI.doc

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN DI RUANG ICU RSUD Dr.Hi.ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG

I.

Pengkajian A. Biod Biodat ataa klie klien n 1. Nama 2. Us Usia 3. Status Peka!inan 4. Pekejaan 5. Ag A gama #. Pendidikan %. Suku '. Alamat (umah

: : : : : : : :

Tn.A 54 tahun "e "enikah Buuh Islam Sm$ &a!a )a )ata Tulang Ba!ang

B. Sum*e Sum*e In+omasi In+omasi , Penanggu Penanggung ng &a!a* &a!a* 1. Nama : N. S 2. /u*u /u*ung ngan an 0eng 0engan an )lie )lien n : Ist Istii . Biod Biodat ataa med medik  ik 

9 9 9 9 9 9

Bed est )lien lemah 0ada *e *ede*a9de* 9de*aa  "ual ,=Sakit menelan ,=Tidak na na+su ma makan

B. Peng Pengka kaji jian an sekund sekunde e 1. )elu eluhan han Uta Utama ma : Sesak na+as 2. (i!a (i!aa att $ena $enaki kitt sekaa sekaang ng )lien datang ke (umah Sakit melalui U0 $ada tanggal  &anuai 2 $ukul '.55. )eluaga mengatakan klien mengeluh sesak na+as sejak 2 hai ang lalu? disetai dada *ede*a9de*at? mual dan tidak na+su makan. 3. (i!aa (i!aatt $ena $enakit kit saat $engka $engkajia jian n Saat dilakukan $engkajian tanggal  &anuai 2 2 $ukul 15. 6IB? kesadaan klien om$osmentis? om$osmentis? S 15 , 8 : 4?  : 5? " : #-? T0 : 1#; %2 mm/g? /( : 213 >; mnt? S : 3#?5@ ? (( 2# >; menit? Iama na+as tidak teatu? teatu? Akal

3. Sist Sistem em Nil Nilai ai )e$ )e$e ea aaan aan Se*elum sakit : Isti klien mengatakan se*elum sakit klien selalu melaksanakan i*adah dan klien adalah oang ang *eiman dan ajin *ei*adah. Saat sakit : )lien *ed est? tingkat ketegantungan sedang? akti+itas klien di*antu tenaga kesehatan ; $ea!at IU? keluaga klien hana da$at *edoa untuk kesehatan klien.

I. I. Pemeiksaan Pemeiksaan Disik  Disik  1. Pemeiksaan Umum a. )esadaan : om$osmentis  *. S : 15 , 8 :4?  : 5? " : # . T0 : 1#; %2 mm/g d. /( : 21 213 > ;menit e. Pena+asan : 2# > ;menit +. Suhu : 3# 3#?5 @  2.

Pemeiksaan /ead to Toe a. )ulit

h.

ehe   Besih? tidak ada luka di sekita lehe? tidak ada $em*esaan kelenja toid? tidak ada distensi
i.

0ada I : Simetis? Simetis? iama iama na+as na+as tidak tidak teatu teatu?? (( : 2# >;mnt? >;mnt? tidak ada luka; luka; lesi lesi P : tidak tidak tea*a tea*a *enjolan *enjolan dan tidak ada ada nei nei tekan? tekan? ke$itasi ke$itasi ,9P : IS IS 2?4?# 2?4?# (esonan? (esonan? IS 49% dullnes dullnes ,kii-. ,kii-. a$ang a$ang dada dada se*elah kanan esonan A : Suaa na+as ;mnt >;mnt

9 9 9 9  j.

A*domen 9 I : *entuk *entuk data data?? tidak tidak ada ada luka? luka? $osisi $osisi um*ilikus um*ilikus di tengah tengah 9 P : tidak ada nei nei tekan? tekan? tidak tidak ada $em*esa $em*esaan an hati dan lim$a lim$a 9 P : tedenga tedenga dullne dullness di semua la$ang la$ang a*domen a*domen 9 A : *ising usus 12 >;menit >;menit

k. enitalia )eadaan genitalia *esih? te$asang do!e katete? tidak ada luka; lesi? tidak  tam$ak *enjolan dan nei tekan

3. ai aian an dan dan elek elekt tol olit it Se*elum sakit : )eluaga klien mengatakan klien minum F 49# gelas dalam sehai? dengan gelas  *eukuan 25  Saat sakit : )lien mengatakan minum 293 gelas; hai F %5 . )lien te$asang in+us ( 2 tetes; menit. 4. Akti; hai? klien BAB F 192 >; hai

e+t atial enlagement e+t
 I I.

ANAISA 0ATA  No 1

0ata 0S : 9 )lie )lien n menga mengata taka kan n *ede *ede*a *a9 9 de*a  9 )lie )lien n meng mengat atak akan an sesak sesak na+as na+as 0 : 9 )lie )lien n tam tam$a $ak k ses sesak ak 9 0is$nea ,= ,=9 Na+as Na+as e$a e$att dan dan dang dangka kall 9 Iama Iama na+a na+ass tid tidak ak teat teatu  u  9 Tam$a am$ak k $engg $enggun unaan aan oto otott  $ena+asan

"asalah

8tiologi

Pola na+as tidak  e+ekti+ 

Penuunan om$lain  $au

9 Inte Inte$ $e eta tati tion on e+t atial enlagement e+t
3

0S : 9 )lie )lien n menga mengata taka kan n measa measa lem lemas as 9 )lien )lien mengat mengataka akan n *ila *ila melaku melakukan kan akti
Intoleansi akti+itas

ketidakseim*angan antaa su$la oksigen dengan ke*utuhan  jaingan

IX. RENCANA RENCAN A PERAWA PERAWATAN

 No

Tgl

1

 &anuai 2

2

 &anuai 2

0iagnosa )e$ea!atan

Tujuan

Inte
(asional

Pola na+as tidak e+ekti+ *;d  $enuunan om$lain $au ditandai dengan : 0S : 9 )lien )lien mengata mengatakan kan *ede* *ede*a9 a9 de*a  9 )lien mengatakan mengatakan sesak na+as 0 : 9 )lien )lien tam$ak tam$ak sesak sesak 9 0is$ 0is$ne neaa ,=,=9 Na+as Na+as e$a e$att dan dangka dangkall 9 Iama Iama na+as na+as tida tidak k teatu teatu    9 Tam$ak am$ak $enggu $enggunaa naan n otot  $ena+asan 9 (( : 2# >;me >;meni nitt 9 Posisi Posisi semi semi +o!l +o!le  e  9 ksigen ksigen te$as te$asang ang ' lite; lite; menit

Setelah dilakukan aske$ selama 3 > 24 jam dihaa$kan $ola na+as klien menjadi e+ekti+ kem*ali dengan kiteia : 9 )lie )lien n tida tidak k sesa sesak  k  9 (( : 2 2 >;m >;men enit it 9 Iama Iama na+as na+as teatu teatu    9 Tidak idak tam$ tam$ak ak  $enggunaan otot *antu  $ena+asan saat  *ena+as

9 )aji )aji +ek +ekue uens nsi? i? kedalaman? iama na+as klien 9 Auskul Auskultas tasii *uni *uni na+as na+as klien 9 *se< *se
9 "engetahui "engetahui $ekem $ekem*anga *angan n $ola na+as na+as klien klien

9 "oni "onito to TT TT

9 "engetahui "engetahui keadaa keadaan; n; $ekem*an $ekem*angan gan klien klien

9 )ola*o )ola*oas asii $em*e $em*eia ian n 2 dan aian sesuai dengan indikasi

9 "emenuhi "emenuhi ke*utuhan ke*utuhan aian aian dan 2 klien

Penuunan uah jantung *;d  $eu*ahan kontaktilitas miokad ditandai dengan : 0S : 9 )lien mengatakan mengatakan measa measa lemas lemas 9 )lien mengatakan mengatakan dadana dadana teasa teasa  $anas 9 )lien mengatakan mengatakan gemeta gemeta dan dan

Setelah dilakukan aske$ selama 3 > 24 jam klien da$at mem$etahankan uah jantung ang o$timal dengan kiteia : 9 eme emeta ta ,9,99 Bede* Bede*a a9de* 9de*a a ,99 Tem$ea em$eatu tu kulit kulit

9 Auskul Auskultas tasii nadi nadi a$ikal a$ikal : +ek!ensi? iama  jantung.

9 Biasana Biasana tejadi tejadi takikad takikadii *entuk kom$ens kom$ensasi asi  $enuunan kontaktilitas

9 "enat "enatat at *uni *uni jant jantung ung

9 S1 dan S2 S2 mungkin mungkin lemah? lemah? iama iama gallo$? gallo$? mu9 mu9 mu dihasilkan dai alian daah? dan in kom$etenna katu$ jantung.

9 "engetahui "engetahui keadaan keadaan $ena+as $ena+asan an klien klien 9 "engetahui "engetahui keadek keadekuata uatan n $ena+asan $ena+asan klien klien 9 "eningkatka "eningkatkan n asu$an asu$an $ena+as $ena+asan an klien klien

3

 &anuai 2

 *ede*a9de*a  0 : 9 Iama Iama jantun jantung g tidak tidak teatu  teatu  9 )uli )ulitt $u $uat at 9 Tem$eatu em$eatu kulit tea*a tea*a dingin dingin 9 Bede* Bede*a a9de 9de*a *a ,=9 eme emeta ta ,=,=9 Aka Akall ding dingin in 9 T0 : 1#; 1#; %2 mm/g 9 /( : 213 >; mnt mnt 9 8) G(S : 1 "S GS ; G( : 4 ; 4#4 "S P( : 142 ; "S P : 14 "S (( ; PP : %3# ; %4 "S P ; G(S G(S ; T E %2 ; 912 ; 1%# degees 9 Inte Inte$ $e eta tati tion on e+t atial enlagement e+t
hangat 9 )uli )ulitt keme kemea aha han n

Intoleansi akti+itas *ehu*ungan dengan ketidakseim*angan antaa su$la oksigen dengan ke*utuhan  jaingan ditandai dengan : 0S :

Setelah dilakukan aske$ selama 3 > 24 jam klien da$at melakukan akti
9 "ema "emant ntau au T0

9 T0 da$at da$at tinggi? tinggi?noma nomall atau$un atau$un endah. endah.

9 "engka "engkaji ji kulit kulit : $uat $uat atau sianosis

9 Puat menunjukan menunjukan menuu menuunna nna $e+usi $e+usi.. Sianosis da$at tejadi se*agai e+aktoi &).

9 "engka "engkaji ji $eu*a $eu*ahan han sensoi

9 Se*agai Se*agai tolak tolak uku uku $e+usi $e+usi see*al see*al

9 "emant "emantau au halua haluaan an uine

9 injal injal *ees$on *ees$on tehada$ tehada$ $enuunan $enuunan P P..

9 Beika Beikan n istia istiahat hat semi semi ekum*en

9 Istiahat Istiahat +isik +isik di$etahan di$etahankan kan selama selama &) akut akut guna e+isiensi kontaksi jantung.

9 Beika Beikan n istia istiahat hat  $sikologis 9 "enghi "enghinda ndai i akti< akti
9 Stes emosi emosi menghas menghasilkan ilkan
9 Beika Beikan n thea thea$i $i dan dan 2 sesuai dengan indikasi

9 "eningkatka "eningkatkan n sediaan sediaan oksigen oksigen untuk ke*utuhan miokad? thea$i mem$e*aiki kontaktilitas? menguangi  $eload?menuunkan tahanan
9 "enat "enatat at tand tandaa
9 /i$otensi /i$otensi otostat otostatik ik da$at tejad tejadii kaena e+ek e+ek o*at dan ga
9 "anu
9 )lien mengatakan mengatakan nei saat melakukan akti;menit? P : 2 >;menit? S : 3#?%@  9 )eadaa )eadaan n umum umum lemah lemah 9 )lien le*ih *anak *anak istiaha istiahatt di tem$at tidu. 9 eme emeta ta ,=,=-

)lien mam$u menunjukkan $atisi$asi dalam melakukan akti
9 "en "enat atat at es$ es$on on kadio$ulmonal tehada$ akti
9 (es$on (es$on jantung jantung untuk untuk memenuhi memenuhi ke*utuha ke*utuhan n oksigen dan nutisi

9 Bant Bantu u klien klien untu untuk k mengu*ah $osisi seaa  *ekala? *esanda? *esanda? duduk? *edii? dan am*ulasi ang da$at ditoleansi

9 "emenuhi "emenuhi ke*utuha ke*utuhan n $ea!atan $ea!atan dii dii klien klien tan$a mem$engauhi stess miokad atau ke*utuhan oksigen *ele*ihan

CATATAN PERKEMBANGAN

 Nama klien 0>. "edis (uang (uang (a!at (a!at  No. "(

: Tn. A : : (. elati elatik  k  : '% 5 %

 No

Tgl ; jam

1

919 15. 6IB

 No. 0> )e$ 1

Im$lementasi ,(es$on /asil9 "engkaji "engkaji +ekuensi? +ekuensi? kedalam kedalaman? an? iama iama na+as klien klien

15.15 6IB

9 Auskul Auskultas tasii *uni *uni na+as na+as klien klien

15.3 6IB

9 *se< *se
15.45 6IB

9 "ening "eninggik gikan an ke$ala ke$ala klie klien n

1#. 6IB

9 "oni "onito to TT TT

Paa+ 

8;menit A : 9 Penanganan $ola na+as *elum menunjukkan menunjukkan $e*aikan ang signi+ikan P : anjutkan inte
2

9192 1#.6IB

2



1#.15 6IB



1#.3 6IB





1#.456IB



1%. 6IB





Auskultasi nadi a$ikal (es$on hasil : 9 Iama Iama ieg iegul ule  e  9 /( %# %# >;mn >;mntt 9 "u9mu "u9mu ,="engkaji kulit (es$on hasil : 9 Pu Puat 9 0ing 0ingin in "engkaji sensoi (es$on hasil : om$osmentis "engajakan menghindai es$on 1 mg 9 0HP 0HP 3 > 2 mg 9 Tami amid d 3>1 9 As$i As$ile lett 3 > ' 9 0e>ant 0e>antaa 3 > 1 th 9 Am*o> Am*o>ol ol 3 > 1 th 9 adu aduaa 3 > 1 th "emantau haluaan uine (es$on hasil : 9 ut$ut ut$ut uine uine : 4 4 ml;# ml;# jam jam "engkaji es$on kadio$ulmunal (es$on hasil : 9 /( %# >;mn >;mnt? t? ieg iegule ule    9 )uli )ulitt $u $uat at 9 8dem 8demaa ,9,99 T0 ; ;# # mm/ mm/g g

Pukul 1'. 6IB S : 9 "asih "asih gemeta gemeta $akJ. 9)lien mengatakan mengeti $entingna menghinda es$on ;mnt >;mnt 9 T0 ;# m/g 9 S1 dan S2 muni 9 tho$noe tho$noe ,=9 8dema ,9,99 Nadi iegule  iegule  9ut$ut uine 4ml; # jam.

A : "asalah teatasi se*agian. se*agian. P : anjutan inte


3

;1;2 1%.6IB

3

1%.156IB



1%.3 6IB

1

1;1;2 '.6IB





1



"enganjukan klien untuk istiahat di tem$at tidu  (es$on hasil : 9 )lie )lien n *ede *edest st "enatat tanda ;mn >;mntt 9 Iama Iama ie iegul gule  e  9 Buni jantung jantung S1 dan dan S2 muni muni 9 (( 2# >;mn >;mntt 9 T0 12 12;' ;'  mm/g mm/g 9 tho$ tho$noe noe ,=-. ,=-. "enatat tanda 213>;m ;mnt nt 9 Iama Iama iegul iegule  e  9 Buni jantung jantung S1 dan dan S2 muni muni 9 (( 3 >;mn >;mntt 9 T0 13; 13;' 'mm mm/g /g 9 eme emeta ta ,=,=9 tho$ tho$noe noe ,=-. ,=-.

Pukul 1'.3 S : 9 "asih "asih gemeta gemeta $akJ. 9)lien dan keluaga mengatakan mengeti  $entingna *eakti;mnt 9 T0 13;' m/g 9 S1 dan S2 muni 9 emeta emeta ,=9 tho$nue tho$nue ,=9 Nadi iegule  iegule 

A : "asalah *elum teatasi. P : anjutan inte
"em*antu $asien dalam meu*ah $osisi seaa *ekala? *esanda? duduk dan *edii. 0an mengajakan ke$ada klien dan keluaga untuk melatih klien *eakiti
Pukul 12.3 6IB S : 9 )lien mengatakan masih sesak 

13. 6IB



Auskultasi *uni na+as klien

13.3 6IB



*se


"eninggikan ke$ala klien



"onito TT

14. 6IB



2

)ola*oasi $em*eian   dan aian sesuai dengan indikasi

 : 9 )lien tam$ak sesak  9 Na+as e$at dan dangkal 9 Iama na+as tidak teatu  9 (etaksi inteostal ,=9 anosis ,99 (( : 24 >;menit A : 9 Penanganan $ola na+as menunjukkan menunjukkan $e*aikan ang signi+ikan P : anjutkan inte
2

1;1;2 .6IB

2





1. 6IB





Auskultasi nadi a$ikal (es$on hasil : 9 Iama Iama ieg iegul ule  e  9 /(   >;mn >;mntt 9 "u9mu "u9mu ,="engkaji kulit (es$on hasil : 9 Pu Puat 9 0ing 0ingin in "engkaji sensoi (es$on hasil : om$osmentis "engajakan menghindai es$on
Pukul 13.3 6IB S : 9 "asih "asih gemeta gemeta $akJ. 9)lien mengatakan mengeti $entingna menghinda es$on ;mnt >;mnt 9 T0 11;% m/g 9 S1 dan S2 muni 9 tho$noe tho$noe ,=9 8dema ,9,99 Nadi iegule  iegule  9ut$ut uine 3ml; # jam.



1.3 6IB 





3

1;1;2 '.6IB

'.3 6IB





"em*eikan tea$i sesuai indikasi : 9 IS0N IS0N 3 > 1 mg 9 0HP 0HP 3 > 2 mg 9 Tami amid d 3>1 9 As$i As$ile lett 3 > ' 9 0e>ant 0e>antaa 3 > 1 th 9 Am*o> Am*o>ol ol 3 > 1 th 9 adu aduaa 3 > 1 th "emantau haluaan uine (es$on hasil : 9 ut$ut ut$ut uine uine : 3 3 ml;# ml;# jam jam "engkaji es$on kadio$ulmunal (es$on hasil : 9 /( '2 >;mn >;mnt? t? ieg iegule ule    9 )uli )ulitt $u $uat at 9 8dem 8demaa ,9,99 T0 11;% 11;%  mm/g mm/g "enganjukan klien untuk istiahat di tem$at tidu  (es$on hasil : 9 )lie )lien n *ede *edest st "enatat tanda ;mn >;mntt 9 Iama Iama ie iegul gule  e  9 Buni jantung jantung S1 dan dan S2 muni muni 9 (( 24 >;mn >;mntt 9 T0 11;% 11;%  mm/g mm/g 9 tho$ tho$noe noe ,=-. ,=-. "enatat tanda
A : "asalah teatasi se*agian. se*agian. P : anjutan inte
Pukul 14. S : 9 "asih "asih gemeta gemeta $akJ. 9)lien dan keluaga mengatakan mengeti  $entingna *eakti;mnt 9 T0 13;' m/g 9 S1 dan S2 muni 9 emeta emeta ,=-

9 9 9 9 9 9 9 12.3 6IB

1

1;1;2 '.6IB



9 tho$nue tho$nue ,=9 Nadi iegule  iegule 

A : "asalah teatasi.se*agian teatasi.se*agian P : anjutan inte
"em*antu $asien dalam meu*ah $osisi seaa *ekala? *esanda? duduk dan *edii. 0an mengajakan ke$ada klien dan keluaga untuk melatih klien *eakiti


"engkaji +ekuensi? kedalaman? iama na+as klien

Pukul 12.3 6IB S : 9 )lien mengatakan masih sesak 

13. 6IB



Auskultasi *uni na+as klien

13.3 6IB



*se


"eninggikan ke$ala klien

 : 9 )lien tam$ak sesak  9 Na+as e$at dan dangkal 9 Iama na+as tidak teatu  9 (etaksi inteostal ,99 anosis ,99 (( : 2 >;menit



"onito TT

14. 6IB

1

/( 112 112 >;m >;mnt nt Iama Iama iegul iegule  e  Buni jantung jantung S1 dan dan S2 muni muni (( 2' >;mn >;mntt T0 13; 13;' 'mm mm/g /g eme emeta ta ,=,=tho$ tho$noe noe ,=-. ,=-.

A : 9 Penanganan $ola na+as menunjukkan menunjukkan $e*aikan ang signi+ikan P : anjutkan inte
2

1;1;2 .6IB

2





1. 6IB







1.3 6IB 



Auskultasi nadi a$ikal (es$on hasil : 9 Iama Iama ieg iegul ule  e  9 /(   >;mn >;mntt 9 "u9mu "u9mu ,="engkaji kulit (es$on hasil : 9 )eme )emea aha han n 9 /ang /angat at "engkaji sensoi (es$on hasil : om$osmentis "engajakan menghindai es$on 1 mg 9 0HP 0HP 3 > 2 mg 9 Tami amid d 3>1 9 As$i As$ile lett 3 > ' 9 0e>ant 0e>antaa 3 > 1 th 9 Am*o> Am*o>ol ol 3 > 1 th 9 adu aduaa 3 > 1 th "emantau haluaan uine (es$on hasil : 9 ut$ut ut$ut uine uine : 35 35 ml;# ml;# jam jam "engkaji es$on kadio$ulmunal (es$on hasil : 9 /(  >;mn >;mnt? t? ieg iegule ule    9 )uli )ulitt $u $uat at 9 8dem 8demaa ,9,9-

Pukul 13.3 6IB S : 9 "asih "asih gemeta gemeta $akJ. 9)lien mengatakan mengeti $entingna menghinda es$on ;mnt >;mnt 9 T0 12;' m/g 9 S1 dan S2 muni 9 tho$noe tho$noe ,=9 8dema ,9,99 Nadi iegule  iegule  9ut$ut uine 35ml; # jam.

A : "asalah teatasi se*agian. se*agian. P : anjutan inte
9 T0 12 12;' ;'  mm/g mm/g 

3

1;1;2 '.6IB

'.3 6IB

12.3 6IB







"enganjukan klien untuk istiahat di tem$at tidu  (es$on hasil : 9 )lie )lien n *ede *edest st "enatat tanda ;mn >;mntt 9 Iama Iama ie iegul gule  e  9 Buni jantung jantung S1 dan dan S2 muni muni 9 (( 2 >;mn >;mntt 9 T0 12 12;' ;'  mm/g mm/g 9 tho tho$n $noe oe ,9-. ,9-. "enatat tanda ;m >;mnt nt 9 Iama Iama iegul iegule  e  9 Buni jantung jantung S1 dan dan S2 muni muni 9 (( 22 >;mn >;mntt 9 T0 13; 13;' 'mm mm/g /g 9 eme emeta ta ,9,99 tho tho$n $noe oe ,9-. ,9-. "em*antu $asien dalam meu*ah $osisi seaa *ekala? *esanda? duduk dan *edii. 0an mengajakan ke$ada klien dan keluaga untuk melatih klien *eakiti
Pukul 14. S : 9 "asih "asih gemeta gemeta $akJ. 9)lien dan keluaga mengatakan mengeti  $entingna *eakti;mnt 9 T0 13;' m/g 9 S1 dan S2 muni 9 emeta emeta ,99 tho$nue tho$nue ,99 Nadi iegule  iegule  A : "asalah teatasi.se*agian teatasi.se*agian P : anjutan inte