LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK KARDIOGENIK DI RUANG ICU RSUD KOTA SEMARANG
DISUSUN OLEH : NAMA
: HUSEIN ARAFAT
NIM
: P17420612087
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN KLINIK SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2013
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK KARDIOGENIK DI RUANG ICU RSUD KOTA SEMARANG I.
PENGKAJIAN
Tanggal masuk
: 19/01/2013
Praktikan
: Husein Arafat
Jam
: 14.00 wib
NIM
: P17420612087
Ruang
: ICU
No. Reg.
: 220757
a. Identitas
:
Nama pasien
: Ny. K
Umur
: 77 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/ bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Bandungrejo, Demak
Tgl pengkajian
: 21/01/2013
Diagnosa Medis
: Syok Kardiogenik
b. Penanggung jawab : Nama
: Tn. M
Umur
: 38 tahun
Hubungan dg pasien : Anak Suku/ bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
II.
Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas.
III.
Riwayat Keperawatan A. Riwayat Perawatan Sekarang Keluarga mengatakan sudah lima hari pasien sesak nafas dan mengeluh pusing ketika malam. Kemudian pada tanggal 21 Januari 2013 sesak bertambah berat dari pagi sampai siang, pasien juga mengalami penurunan kesadaran. Sehingga keluarga membawa pasien ke RSUD Kota Semarang. Tiba di UGD, pasien mendapatkan pemeriksaan dengan hasil GCS E : 3, M:4, V:2, TD : 71/47 mmHg, N:109, RR : 26x/menit, Suhu : 36,4 celsius, SPO2 : 88%, pasien mendapat terapi IV line RL 20 tpm, kemudian pasien dibawa ke ruang ICU. Tanggal 21 Januari 2013, saat dikaji didapatkan data kesadaran Composmentis, keadaan umum lemah, akral hangat, pasien mengeluh masih sesak nafas. Pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm, ISDN 2x5mg, Aspilet 1x80 mg, Digoxin 1x1/2 tablet, CPG 1x75mg, allupurinol 1x300mg, simvastatin 1x10mg. B. Riwayat Keperawatan yang lalu Keluarga mengatakan pasien sudah dua kali menderita penyakit seperti sekarang. 5 bulan yang lalu pasien juga masuk RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas dan penyakit jantung. C. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan DM. D. Pola Fungsional 1. Manajemen Kesehatan Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang sakit, akan dibawa ke pelayanan kesehatan. 2. Nutrisi Metabolik Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak sulit makan. Makan seperti biasa 3 kali sehari, minum 7-8 gelas sehari. (1,5 liter).
Selama Sakit A : BB : 45 kg TB : 150 cm B : Hb : 13,7 g/dl C : Rambut: distribusi rata, tidak rontok, kering Tonus otot : ekstremitas atas kanan kiri 3, ekstremitas bawah kanan kiri 2. D : lunak rendah garam. 3. Eliminasi Sebelum Sakit BAB : Frekuensi : 2 hari 1 kali Konsistensi : lembek Jumlah : Sedikit Warna : kuning BAK : Frekuensi : 4 kali/hari Warna : kuning Jumlah :Selama Sakit BAB : Frekuensi :Konsistensi : Warna :Bau :BAK : Frekuensi : - (pasien memakai DC) Warna : kuning jernih Jumlah : saat dikaji 200 cc 4. Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit Klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan secara mandiri. Klien juga mengatakan kalau klien suka jalan-jalan. Selama Sakit Klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri. Klien akan meminta tolong pada perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk membantunya dalam memenuhi kebutuhannya. Klien tergantung sebagian. Semua aktifitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga. 5. Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Terkadang klien terbangun untuk BAK. Selama Sakit Klien bisa tidur dan tidak ada gangguan apalagi setelah minum obat. 6. Kognitif & Sensori
Sebelum Sakit Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik kecuali matanya yang sudah kabur. Selama Sakit Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik. Klien tidak mengalami gangguan kognitif. Klien tidak mengalami disorientasi tempat, orang dan waktu. 7. Konsep Diri a. Identitas : Klien berjenis kelamin perempuan berusia 77 tahun, Klien merasa puas bisa membesarkan dan menghidupi anaknya dengan cara bertani hingga ia sekarang mempunyai cucu 4 orang. b. Body image : Klien mengatakan bahwa dia merasa senang dengan seluruh anggota tubuhnya mulai dari ujung rambut hingga kaki. Klien juga menerima seluruh kekurangan apa adanya. c. Ideal diri : klien berharap dirinya bisa cepat sembuh dan tidak kembali ke RS lagi. Menurut klien lebih enak itu dirumah sendiri. d. Harga diri : Klien memiliki percaya diri yang sangat tinggi. Dia berkeyakinan akan cepat sembuh.
e. Peran diri
: Sebagai seorang ibu dan nenek, klien berusaha untuk tidak merepotkan anak dan cucunya. Di masyarakat klien bisa bersosialisasi dengan warga sekitar, saat ada kegiatan pengajian misalnya. 8. Peran Selama Sakit Peran klien terganggu. Klien merasa telah merepotkan anak dan cucunya. 9. Mekanisme Koping Klien meminta tolong pada perawat atau petugas lain/keluarga jika ada masalah. Pasien menggunakan pernafasn mulut ketika sesak nafas. 10. Reproduksi dan Seksualitas Klien berusia 77 tahun, memiliki 3 anak dan 3 orang cucu. 11. Nilai Kepercayaan Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien menganggap penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan oleh karena itu selama dirawat
klien tetap berdoa walaupun tidak bisa salat dan memiliki keyakinan untuk sembuh. 12. PENGKAJIAN a. Pengkajian primer 1. Airway Tidak ada sumbatan jalan napas dan penumpukan secret. 2. Breathing Bunyi napas vasikuler. Tidak terdengar suara napas tambahan. RR : 26 x/menit, terpasang Oksigen binasal 3liter/menit. 3. Circulation Nadi kuat, teratur. CRT<2detik 4. Disability Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang. GCS: 15 = E: 4, M: 6, V: 5 b. Pengkajian sekunder Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: composmentis E : 4, M : 6, V : 5
Tanda-tanda vital Tek. Darah
: 104/63 mmHg
Nadi
: 71 x/menit
Pernafasan
: 26 x/menit
Suhu tubuh
: 36,8 celsius
Kepala Bentuk mesochepal, bersih, tidak ada lesi, distribusi rambut panjang beruban, kering. Mata Simetris, sclera anikterik, konjungtiva tidak anemi, reflex cahaya positif Hidung Simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip Mulut Tidak ada pembesaran tonsil, bersih, mukosa bibir kering Telinga : - Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih - Liang telinga : bersih, sedikit serumen - Fungsi pendengaran : dalam batas normal Leher Tidak ada pembesaran tiroid, nadi karotis teraba Jantung I : simetris, ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba mid klavikula linea sinistra IC ke 5
P : pekak A : BJ I & II Paru-Paru I : simetris, pergerakan dada sewaktu bernapas simetris. tidak ada pergerakan otot bantu napas P : vocal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri. P : sonor A : vesikuler Abdomen I : cembung A : peristaltic usus 6 x/menit P : tidak ada nyeri tekan P : hipertimpani Ekstremitas Ekstremitas Atas Terpasang infuse RL di tangan kanan Tidak ada pitting edema, uji kekuatan otot nilainya ekstremitas atas 3 dan ekstremitas bawah 2, tampak sianosis, CRT <2 detik. Ekstremitas Bawah Tidak ada oedema, kulit kering Genitalia Terpasang DC c. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah rutin
Hasil
Nilai normal
Satuan
Hemoglobin
13,7
13,2-17,3
g/dl
Leukosit
12
3,8-10,6
10^g/L
Hematrokit Kimia klinik
40
41-53
%
Cholesterol
259
<265
Mg/dl
Trigliserid
228
70-140
Mg/dl
SGOT
<50
U/l
SGPT
<49
U/l
Ureum
<31
Mg/dl
0,62-1,1
Mg/dl
<6,8
Mg/dl
Creatinin Uric acid
1,9
Calcium
1,05
Natrium
131
135-147
Mmol/L
Kalium
3,8
3,5-5
Mmol/L
HDL
66,7
LDL
14,7
CKMB
85
d. Program therapy Jenis obat ISDN
dosis 2x5mg
Aspilet
1x80mg
Digoxin
1x1/2 tablet
CPG
1x75mg
Allupurinol
1x300mg
Simvastatin
1x10mg
Dobutamin
1,2 cc/jam
13. Daftar Masalah No
1
2
Data Fokus Etiologi DS: Pasien mengatakan sesak nafas DO: Hipoksemia dan - Klien gelisah Iskemi jaringan - RR : 26x/menit sekunder terhadap - SPO2 95%. sumbatan arteri - Tampak sianosis. - Terpasang O2 binasal 3liter/menit DS : Gangguan system Klien mengatakan tubuhnya seakan transport oksigen
Masalah
Gangguan pertukaran gas
Intoleransi aktivitas
Paraf
3
tidak bertenaga, dan lemas DO : - Saat disuapi, saturasi O2 klien turun hingga 89 % - TD : 104/63 mmHg - N : 71 x/menit, lemah DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan makanan terasa pahit. DO: - Mukosa bibir kering - Klien makan hanya 4 sendok - Klien memuntahkan makanannya.
sekunder akibat infark miokard
Hilangnya nafsu makan
Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
14. Rencana Keperawatan DP
1
2
Tgl/Jam
Diagnosa Kep.
21 Januari 2013 13.00
Gangguan pertukaran gas b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
21 Januari 2013 13.00
Intoleransi aktivitas b.d gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat infark miokard
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan gangguan pertukaran gas berkurang, dengan kriteria hasil: 1. Sesak nafas hilang 2. Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah gelisah 3. RR normal, 16-20x/menit 4. SPO2 100%
Intervensi 1. Evaluasi perubahan tingkat kesadara, catat sianosis, dan perubahan warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku 2. Berikan terapi oksigen binasal 3 liter/menit. 3. Pantau kadar hemoglobin. 4. Berikan posisi semifowler. 5. Kolaborasi dalam pemberian obat. Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau respon klien keperawatan selama 3x24 jam, terhadap aktivitas diharapkan klien dapat 2. Monitor respon mentoleransi aktivitas dengan pemberian oksigen kriteria hasil: 3. Anjurkan klien untuk ▪ Klien dapat berpartisipasi dalam napas dalam setelah aktivitas sesuai kemampuan berpindah posisi atau klien. beraktivitas ▪ Nadi dalam rentang normal 60- 4. Bantu aktivitas fisik 100 x/menit klien ▪ Tekanan darah dalam rentang 5. Tingkatkan aktivitas
Paraf
normal 120/80 mmHg ▪ Klien mampu mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan, status nutrisi adekuat dengan criteria hasil: - Intake nutrisi adekuat - Nafsu makan meningkat - Mukosa bibir lembab
3
21 Januari 2013 13.00
Risiko perubahan nutrisi b.d menurunnya keinginan untuk makan sekunder akibat anoreksia
secara bertahap 6. Berikan istirahat yang adekuat 1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi 2. Tawarkan oral hygiene sebelum makan 3. Anjurkan pada klien untuk makan sedikit tapi sering 4. Anjurkan pada klien untuk makan makanan hangat 5. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang disukai 6. Ajarkan pada klien tentang pentingnya kebutuhan nutrisi 7. Bantu klien dalam makan dan libatkan keluarga dalam pemberian makanan
15. Catatan Kperawatan (Implementasi) DP 1
Tanggal
Jam 12.00
21Januari 2013
12.10
12.10
12.10
10.00
10.10 21 Januari 2013 10.20
12.15 21 Januari 2013
13.00
Tindakan Mengkaji tekanan darah, nadi dan RR, saturasi oksigen
Respon DS:DO: TD: 104/67 mmHg N : 71 x/menit RR: 26 x/menit Mengevaluasi DS: adanya sianosis. DO:tampak sianosisi di kuku dan mukosa bibir pucat. Mempertahankan DS:pemberian oksigen DO: Klien menggunakan kanul nasal 3 liter/meni Memberikan lingkungan yang nyaman dan kondusif Membantu DS:aktivitas fisik klien DO: Membantu klien untuk meninggikan tempat tidur Menganjurkan DS:klien untuk napas DO: dalam setelah Klien bisa mengikuti berganti posisi perawat saat atau beraktivitas mencontohkan cara napas dalam Memantau respon DS:klien terhadap DO: aktivitas Saat membantu klien makan, N: 118x/menit SpO2: 89%, TD: 130/87mmHg Setelah makan: N: 111x/menit, SpO2:91 %, TD: 130/87 mmHg memberikan istirahat yang adekuat Memantau respon DS:klien terhadap DO: aktivitas Saat membantu klien makan dan minum , N: 109x/menit SpO2: 90%,
Paraf
13.00
12.25 21 Januari 2013
13.00
13.00
13.00 12.00
TD: 116/75 mmHg Setelah makan: N: 110x/menit, SpO2:92 %, TD: 116/75 mmHg Menganjurkan DS:klien untuk napas DO: dalam setelah Klien bisa berganti posisi mempraktekkan cara atau beraktivitas napas dalam Membantu DS: Klien mengatakan aktivitas fisik klien kalau dia haus DO: Membantu klien minum. Klien makan dan minum ½ gelas, dengan mengubah posisi setengah duduk dan mengganti masker oksigen dengan nasal kanul memberikan istirahat yang adekuat Meningkatkan DS:aktivitas klien DO: secara bertahap Klien bisa berpartisipasi saat makan dan minum. Memantau respon DS:klien terhadap DO: aktivitas Saat membantu klien makan dan minum , N: 111x/menit SpO2: 93%, TD: 124/81 mmHg Setelah makan: N: 108x/menit, SpO2:95 %, TD: 124/81 mmHg Menganjurkan DS:klien untuk napas DO: dalam setelah Klien bisa berganti posisi mempraktekkan cara atau beraktivitas napas dalam Membantu DS: aktivitas fisik klien Klien mengatakan sudah tidak sesek, tapi terkadang masih ngosngosan DO: Membantu klien minum. Klien makan dan minum ½ gelas, dengan
mengubah posisi setengah duduk dan mengganti masker oksigen dengan nasal kanul 13.00
12.15
memberikan istirahat yang adekuat Mengkaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
Membantu klien dalam makan 12.20 3
21 Januari 2013 12.20
12.25
Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tetapi sering Menganjurkan klien untuk memakan makanan selagi hangat
DS:DO: Klien bisa mengunyah makanan walaupun pelan-pelan. Klien tidak mengalami kesulitan menelan, DS:DO: Klien makan nasi tim. Dengan lauk soup dan hanya dihabiskan 4 sendok. DS: Klien mengatakan, kalau dia memang mudah merasa kenyang. DO:DS: Klien mengatakan suka makan-makanan hangat tapi yang tidak terlalu panas DO:-
16. Catatan Perkembangan Tanggal
Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
21 Januari 2013
Intoleransi aktivitas b.d gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat infark miokard
Risiko perubahan nutrisi b.d menurunnya keinginan untuk makan sekunder akibat anoreksia
Evaluasi S : Klien mengatakan masih sesak nafas O: RR : 26 x/menit, SpO2: 95%; A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 S : Klien mengatakan masih lemas O: N: 108 x/menit; TD: 124/81 mmHg A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 3,5 S : Klien mengatakan tidak nafsu makan O: Klien makan + 8 sendok dan minum ½ gelas. Mukosa bibir kering A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi nomor 3,4,5,6
Paraf
