KONSEP IAR RSIA ARTHA MAHINRUS Jalan Pasar III No. 151 Terusan Tuasan, Medan
Nomor RM : Nama : Tanggal Lahir : ( Mohon Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) ada)
Diisi oleh Tim Anestesi: SOSIAL Umur ________ Jenis kelamin : KEBIASAAN Merokok : Y Alkohol : Y
L
P
Menikah :
Y
T
Pekerjaan : _______________
T Sebanyak : ____________ T Sebanyak : ____________
PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari) Obat yang biasa diminum : Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Alergi obat Y T Alergi makanan Alergi lateks Y T
Y Y
T T
RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal Y T Permasalahan dalam pembiusan Y T Diabetes Y T Asma Y T RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal Y T Serangan jantung: Hepatitis/ sakit kuning Y T Mengorok Regurgitas: asam lambung/ maag Y T Hipertensi: Anemia/ kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat Nyeri dada Y T tidur/ sleep tidur/ sleep apnea: Asma Y T Diabetes/ sakit gula Y T Pingsan Y T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T Bila Ya, tahun berapa : _______ Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Y T Bila Ya, tahun berapa : _______ Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif Apakah pasien memakai : Kacamata Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T Riwayat operasi :
Belum pernah operasi
Y Y Y
T T T
Y
T
Pernah operasi. Tahun : Jenis operasi : Jenis anestesia : Anestesia lokal - komplikasi/ reaksi : Anestesia regional - komplikasi/ reaksi : Anestesia umum - komplikasi/ reaksi :
Perawat
Pasien/ keluarga pasien
(…………………………..)
( ………………………………)
NRM Nama Tanggal Lahir
LEMBAR ASESMEN PRA SEDASI
KONSEP IAR RSIA ARTHA MAHINRUS Jalan Pasar III No. 151 Terusan Tuasan, Medan DIISI OLEH DOKTER ANESTESI KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi Ya Masalah mobilisasi leher Ya
Leher pendek Stroke Sesak napas
Tidak Tidak
Ya Ya Ya
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Sakit dada Denyut jantung tidak normal Sedang hamil Kejang Obesitas
Tidak Tidak Tidak
: : :
Ya Ya
Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
PEMERIKSAAN FISIK GCS : ________ Tekanan darah : _______RR : ________ Nadi : _______ Suhu : _______ Tinggi : ________ Berat : _______BMI : ________ VAS : _______
Buka mulut > 2 jari Jarak Thyromental > 3 jari Gerakan leher maksimal
ASA CLASSIFICATION ASA 1 Pasien normal yang sehat ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa EMERGENCY
PERENCANAAN ANESTESIA Teknik Anestesia dan Sedasi : Sedasi GA Regional