Asesmen Persalinan

RM.RI.8 A.1

Nama TTL No.RM  Alamat

: : : :

ASSESMENT PERSALINAN

Tanggal Kunjungan : ………………………………………….. ………………………………………….. Waktu Kunjungan : …………………………………… ………………………………………….. …….. Rujukan dari : Diagnosa : …………………………………………. …………………………………………... Riwayat persalinan ini : His sejak…………………… Keluar lender darah darah sejak…………….… Air ketuban sejak…………. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS NO Persalinan L/P Penolong Tempat H/M BBL Komplikasi Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI : Suntik IUD Pil Kondom Kalender MOW MOP Implan Riwayat KB Keluhan Keluhan : ………………………………….. Riwayat menstruasi : Menarche : Teratur : Ya Tidak Siklus : ………. ………. hari, Lama : ………. Hari HPM : …………………. HPL : ……………….. Umur Kehamilan : ………………..minggu ………………..m inggu RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak Ada Ada, Sebutkan …………………………………… Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir ) : Tidak Ada Ada Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir 1. ……….... ……….... ………… ………………………. 3. ……….... …………. ………………………. 2. ……….... .………. ………………………. . ……….... …………. ………………………. ………………………. RIWAYAT PENYAKIT  Asma Hipertensi Jantung DM TB Lupus Epilepsi KeJang Anemia PEB/Eklamsi RIWAYAT PSIKOSOSIALSPIRITUAL Status Perkawinan : Kawin Belum kawin Janda Jumlah Perkawinan : Istri : 1x 2x 3x Suami : 1x 2x 3x Usia Perkawinan : ..…….. Tahun Keluarga Terdekat : ………………………………. Hubungan Hubungan ………………………………….. ………………………………….. Tinggal dengan : Orang tua Suami Anak Sendiri ………………… Curiga penganiayaan/penelantaran : Ya Tidak Kegiatan Ibadah : ………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………………………… Status Emosional : Normal Tidak semangat Tertekan Depresi Cemas Sulit tidur PEMERIKSAAN FISIK VITAL SIGN : TD : …………... mmHg Nadi : ………….x/m Suhu : ……….0C Respirasi :………….x/m ANTROPOMETRI : BB : ……………kg BB Sebelum hamil : ……….kg TB : ……..cm LLA : ……….. cm REFLEK PATELA : ………………………./………………… ………………………./……………………. …. Oedema : ………………….. Palpasi Leopoid : Leopold I : Leopold II : Leopold III : Leopold IV : AUSKULTASI : DJJ ……………..….x/m Reguler Irregular CTG : …………………………… PEMERIKSAAN DALAM :  Asesmen : Perawat Perencanaan

: (……………………….) Tanda tangan dan nama lengkap

Rev.2/2017