A C I G A Ó I L C S O I Á D B U A A V I N T Ó I E J C A B U U L S A V E
Man u al d d e a au t o i n s t r u c c i ó n p ar a e es t u d i an t es d el á ár ea A u d i o l o g ía Vo l u m en III
Fo n o au d i ó l o g o Pr o f . J J u an L L ey t o n M Mel én d ez
2006
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E
l enmascaramiento se define como el proceso mediante el cual el umbral de audibilidad de un sonido aumenta o empeora por la presencia de otro sonido. En audiología, definimos enmascaramiento como la técnica mediante la cual ensordecemos y descartamos el oído que no queremos investigar. Esta técnica generalmente se aplica cuando existen diferencias de audición tanto por vía aérea como por vía ósea, en las hipoacusias unilaterales y en las hipoacusias bilaterales asimétricas.
1º. Si en un oído aplicamos un sonido por vía aérea, éste puede ser percibido por el oído contrario, si supera cierta intensidad. Este fenómeno es llamado . Los valores de intensidad de la señal al cual ocurriría la atenuación interaural aérea difieren entre un autor y otro. Este ha sido encontrado en promedio en los 40 dB, 50 dB y hasta los 60 dB. Los valores de atenuación interaural encontrados en diversas investigaciones se presentan en la Tabla Nº 10. En Chile, uno de los pocos estudios que existe al respecto se realizó entre 1970 y 1974 en 274 pacientes con anacusia unilateral (Tabla Nº 11). Tabla Nº 10. Valores de atenuación interaural aérea, expresados en dB, según diversos autores.
Coles & Priede (1968) Liden y cols (1959) Chaiklin (1967)
50 – 80 45 – 80 40 – 75 45 – 75 50 – 70 32 – 45 44 – 58 54 – 65
40 – 80 45 – 70 57 – 66
45 – 75 45 – 75 55 – 72
50 – 85 45 – 75 61 – 85
45 – 80 51 – 69
Tabla Nº 11. Valores de atenuación interaural aérea, expresados en dB, obtenida en una única muestra chilena de 246 pacientes con anacusia unilateral entre 1970 y 1974 (Hess, J. Hospital San Juan de Dios)
Promedio dB Modo dB Mediana dB Rango dB
36
46 45 45 30-70
56 55 55 30-70
59 60 60 40-80
61 60 60 35-95
61 60 60 35-95
Valores recomendados por J. Katz en su Handbook of Clinical Audiology de 2001.
62 65 65 30-85
59 60 60 30-80
61 60 60 30-90
96 2º. Si en un oído aplicamos un sonido por vía ósea, éste puede ser percibido por el oído contrario prácticamente en forma simultánea y a la misma intensidad; por ende, asumiremos la atenuación interaural ósea en 0 dB. Sin embargo, existen algunos estudios que muestran valores de atenuación interaural ósea muy superiores (Tabla Nº 12). Tabla Nº 12. Valores de atenuación interaural ósea, expresados en dB, según diversos autores.
Snyder (1973) Hess, J. (1974) 37
8 3
8 7
7 5
11 8
13 10
3º. Las vías de transmisión del sonido más importantes por el cual actúa el fenómeno de atenuación interaural o audición cruzada son : , es decir, el sonido atraviesa de una cóclea hacia la otra a través de los huesos del cráneo; , los sonidos cruzan de una cóclea a la otra a través del hueso temporal de un lado hacia el temporal del otro lado, pasando por los peñascos y por la base del cráneo. Por lo tanto, las vías más importantes para la audición cruzada son fundamentalmente óseas. Sin embargo, se ha descrito una tercera vía que actúa bajo ciertas condiciones especiales, la llamada , en cuyo caso, los sonidos atraviesan de un oído a otro a través de objetos que rodeen el cráneo, como lentes, cintillo de los fonos, cintillos para el pelo metálicos o plásticos, etc. De allí la importancia que implica que el paciente se retire estos elementos al momento del examen.
37
Estudio Chileno realizado en el Hospital San Juan de Dios, en 1974.
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38 39
El ruido enmascarante por el oído a enmascarar. Sobre esto, diversos clínicos concuerdan, avalados por las investigaciones existentes, en que el mínimo audible debe ser 10 dB SL38, es decir, 10 dB sobre el umbral auditivo de la f recuencia a enmascarar. El ruido enmascarante debe anular la audición coclear del oído a eliminar, vale decir . El nivel eficiente debe ser calculado para cada frecuencia en particular, considerando los umbrales auditivos aéreos, los umbrales óseos sospechados, el nivel de disconfort auditivo del paciente y la atenuación interaural aérea para cada frecuencia. El ruido enmascarante . Esto guarda relación con el máximo nivel de ruido enmascarante que se puede aplicar al oído no estudiado sin que este repercuta sobre el oído a estudiar. Cuando un ruido excede el máximo de enmascaramiento posible, el mismo comienza a pasar desde el oído enmascarado hacia el oído evaluado, empeorando los umbrales auditivos y por ende alterando los resultados audiométricos. Esto puede llevar a cometer un error diagnóstico por una mala técnica de enmascaramiento. El nivel máximo de enmascaramiento también debe ser calculado para cada frecuencia en particular y teniendo en cuenta también los umbrales auditivos aéreos, los umbrales óseos sospechados, el nivel de disconfort auditivo del paciente y la atenuación interaural aérea para cada frecuencia.
Supra Limen o sobre el umbral auditivo. Hearing Level o HTL Hearing Threshold Level, en relación con el umbral auditivo humano, eje de la ordenada del audiograma.
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Ruidos enmascarantes : Así como existen diversas técnicas de enmascamiento, también existen diversos tipos de ruido que se han utilizado, cada uno con una fundamentación en particular. Sin embargo, solo algunos de ellos han demostrado ser eficientes. Dentro de los ruidos en uso y que están presentes en los audiómetros actuales se encuentran :
40
este ruido se centra en la frecuencia en estudio. Los audiómetros actuales tienen incorporado este ruido el que se genera automáticamente para cada frecuencia. Es muy útil como ruido enmascarante necesitándose menos intensidad para que sea eficiente y disminuyendo, por consiguiente, los efectos indeseados del sobreenmascaramiento y del umbral de incomodidad. Se recomienda emplearlo solo en audiometría tonal, tanto para el enmascamiento de la vía aérea como también vía ósea. El ruido de banda estrecha se define por los siguientes elementos : a) una frecuencia central, b) ancho de banda de ruido blanco, en Hz, a 3 dB por debajo de su peak de intensidad y c) tasa de rechazo, es decir, la disminución de intensidad que ocurre 1 octava por debajo y por encima de la banda estrecha. Estos tres componentes se mezclan para formar la banda estrecha. Desmitificando lo que se ha comentado sobre la banda estrecha, en concreto, que sería un ruido blanco a 50 ó 100 Hz más y menos que la frecuencia central, acústicamente, según lo comentado anteriormente esto no sería así y su ancho de banda variaría según la frecuencia en estudio (Figura Nº 35). 40
los audiómetros modernos, con el fin de disminuír los riesgos del sobreenmascaramiento y de la incomodidad del paciente durante la logoaudiometría o audiometría verbal, traen incorporados un generador de ruido blanco cuyo espectro se centra en las frecuencias del área de la palabra. De esta manera se hace más eficiente el procedimiento, requiriendo menor intensidad que el ruido blanco de banda ancha. El ruido blanco que se genera tiene un ancho de banda entre los 500 y 2000 Hz aproximadamente.
El ruido de banda estrecha NBN no es más que un filtrado de ruido blanco WN, por lo que algunos investigadores sostienen que en realidad no es un ruido con identidad propia y lo llaman ruido blanco de banda estrecha.
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Figura Nº 35. Espectro acústico de tres ruidos distintos de banda estrecha medidos en un auricular de inserción.
Fuera del NBN y SN, se han utilizado en la historia de la audiología clínica una serie de ruidos, pero que con el tiempo han demostrado ser ineficientes. Estos son :
se trata de un ruido en el que, prácticamente, hay representación de todas las frecuencias del espectro tonal a una misma intensidad. Se llama blanco por analogía a la luz blanca. El espectro frecuencial de este ruido cubre hasta aproximadamente los 6000 Hz (Figura Nº 36); sin embargo, este valor depende del tipo de fono audiométrico que se utilice. Su empleo para enmascarar tonos puros acarrea consigo problemas, ya que para s er eficiente hay que aplicarlo a gran intensidad, por lo que se puede producir sobreenmascaramiento y llegar al umbral de incomodidad.
Figura Nº 36. Espectro acústico del ruido blanco de banda ancha medido en un transductor TDH-39.
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antes que se diseñaran los audiómetros con ruidos enmascarantes específicos, se usó con relativo éxito el tono puro de frecuencia inmediatamente inferior al tono de prueba. Así, si se estaba examinando la frecuencia 1000 Hz a derecha, se aplicaba al otro oído, o sea al izquierdo, la frecuencia 500 Hz como enmascarador. es un ruido de baja frecuencia con una modulación ondulatoria por lo que, al reproducir su espectro en un osciloscopio, se parece a los dientes de una sierra. De ahí su nombre. Actualmente no se utiliza. es un ruido similar al ruido de banda estrecha pero excluyendo la frecuencia en estudio. se utilizaba antiguamente el irrigar con agua o aire el oído sano del paciente para enmascararlo en casos de sordera profunda. En este caso se realizan preguntas atingentes al paciente por el oído sordo y con voz gritada (Prueba de Marx original). en los inicios de la audiometría electrónica se aprovechaba el ciclaje de la corriente alterna de alimentación para generar un ruido en la frecuencia de 110 o 220 Hz, según sea el caso, con propósitos enmascarantes. es un enmascarador mecánico, no electrónico. Se usaba antiguamente en las consultas de los especialistas. Se le da cuerda como a un reloj y al liberarse su mecanismo produce un ruido semejante al de una matraca, aplicándose entonces al CAE por medio de una oliva.
Si se utiliza ruido blanco, se requieren 15 dB sobre el umbral del oído a enmascarar para que este sea audible. Si se utiliza ruido de banda estrecha, se requieren 10 dB por sobre el umbral del oído a enmascarar para que este sea eficiente.
A la intensidad en dB del umbral del oído examinado se le suma la atenuación interaural.
Se recomienda el mismo criterio para vía ósea que para v ía aérea.
El enmascaramiento para la vía aérea procede :
41
Cuando en una frecuencia determinada, los umbrales de audición por vía aérea del oído estudiado y no estudiado difieran en 1 atenuación interaural 41 ó más. Por ejemplo, para la frecuencia 1000 Hz, cuando exista una diferencia de 40 dB o más entre ambos oídos.
Tomando como referencia los valores de atenuación interaural de Golstein & Newman, referidos por Katz.
101
Cuando en una frecuencia determinada, el umbral de audición por vía aérea del oído estudiado y el umbral de audición por vía ósea del oído no estudiado difiera en 1 atenuación interaural o más .
El enmascaramiento para la vía ósea procede 42 :
Cuando en una frecuencia determinada, el umbral de audición por vía aérea y el umbral de audición por vía ósea del mismo oído difieran en 10 dB.
El enmascaramiento para determinar el SDT y SRT procede :
Cuando el SDT ó SRT del oído estudiado y el SDT, SRT ó PTP aéreo del oído no estudiado difieran en 45 dB o más. Cuando el SDT ó SRT del oído estudiado y el PTP óseo del oído no estudiado difieran en 45 dB ó más.
El enmascaramiento para la determinar el UMD y % de discriminación procede 43:
Cuando la intensidad de presentación de las palabras para el oído estudiado y el SDT, SRT o PTP aéreo del oído no estudiado difieran en 45 dB ó más. Cuando la intensidad de presentación de las palabras para el oído estudiado y el PTP óseo del oído no estudiado difieran en 45 dB ó más.
El enmascaramiento para las pruebas SISI y Deterioro tonal procede :
Cuando el nivel de presentación del estímulo, en una frecuencia determinada, del oído estudiado y el PTP aéreo del oído no estudiado difieran en 1 atenuación interaural o más. Cuando el nivel de presentación del estímulo, en una frecuencia determinada, del oído estudiado y el umbral de audición por vía ósea del oído no estudiado difieran en 1 atenuación interaural o más.
También llamado método de plateau, método de desplazamiento del umbral, método de sombra, o método psicoacústico, fue descrito por Hood en 1960 pero sigue en uso gracias a que es excelente para controlar la eficiencia y por ende el sobreenmascaramiento. Este método sirve para enmascarar tanto la vía aérea como la vía ósea utilizando ruido de banda estrecha (NBN). Para ello se siguen los siguientes pasos :
42
Se aplica por vía aérea ruido de banda estrecha a 10 dB sobre el umbral auditivo aéreo de la frecuencia del oído a enmascarar. Con este nivel de ruido activado se determina el umbral auditivo, ya sea aéreo u óseo, de la frecuencia del oído a examinar según la técnica audiométrica. Una vez obtenido el umbral, se aumenta en 10 dB la intensidad del enmascaramiento aplicado y se verifica el umbral obtenido en el oído examinado. Si a pesar de aumentar el enmascaramiento se mantiene el nivel del umbral en el oído examinado se incrementa por segunda vez el ruido enmascarante en 10 dB y se verifica el umbral.
Excepto si la audición por vía ósea del oído a enmascarar es peor que el oído a examinar, en cuyo caso no es necesario enmascarar, o si la audición de ambos oídos es simétrica. 43 También se reconoce que cuando existen diferencias entre de 40 a 45 dB o más entre el PTP aéreo de un oído y otro se hace necesario enmascarar el oído mejor al momento de realizar la prueba de discriminación en el oído peor. 44 Modificado del método original que aplicaba el ruido enmascarante mediante un auricular de inserción.
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Si se mantiene el umbral se incrementa por tercera y última vez el ruido enmascarante en 10 dB y se verifica el umbral. Si este se mantiene, este es el umbral auditivo real. Si al incrementar la intensidad del ruido enmascarante, el umbral del oído examinado se desplaza o varía, se debe continuar con los incrementos de 10 en 10 dB hasta obtener el “plateau de respuestas”, vale decir, 3 incrementos de intensidad del enmascaramiento sin que se produzca variación del umbral obtenido en el oído examinado.
Este método, muy útil en hipoacusias de conducción y mixtas, ensordece el mismo oído que será examinado y permite estudiar la vía ósea. Eso sí, requiere un audiómetro con características especiales. Éste debe tener controles que permitan la emisión en forma simultánea de tono y ruido enmascarante por el mismo fono y un vibrador que pueda emitir ruido enmascarante. Los procedimientos para su aplicación son :
Se busca el umbral auditivo del oído a estudiar por vía aérea.
Una vez encontrado, se mantiene este umbral por el fono en forma pulsada.
Luego se comienza a aumentar paulatinamente desde 0 dB HL, por el mismo fono, el nivel de ruido enmascarante hasta que el paciente deje de escuchar el umbral tonal pulsado. El nivel de ruido en el cual esto ocurre corresponde a ó nivel de masking aéreo. Luego se coloca el vibrador óseo en la mastoides del oído estudiado. Se aplica el umbral auditivo aéreo pulsado en el oído a estudiar y esta vez comenzamos a aumentar gradualmente, desde 0 dB HL, el ruido enmascarante que se envía por el vibrador óseo hasta que el paciente deje de escuchar por vía aérea el umbral tonal. El nivel de ruido en que esto ocurre corresponde a ó masking óseo. Para obtener el umbral óseo real se realiza la siguiente operación matemática :
UO = Umbral óseo
Este método, descrito por Jerger y Tillman, revolucionó los años ’60 por su sencillez pero desafortunadamente tenía algunos inconvenientes técnicos. Los pasos a seguir son :
45
Se busca el umbral de audición por vía aérea con el procedimiento acostumbrado.
Se coloca el vibrador óseo en la frente del paciente.
Se aplica ruido blanco por el vibrador óseo a 50 dB.
Sensory-neural Acuity Level.
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Se mantiene el ruido enmascarador constante por vía ósea y se examina nuevamente la vía aérea.
Se constata si los umbrales aéreos obtenidos varían o se han desplazado.
Se calcula el desplazamiento de la frecuencia estudiada en dB.
Para obtener el umbral de la vía ósea, el desplazamiento obtenido en el paciente se resta del desplazamiento promedio obtenido en un grupo se sujetos normales. Para ello, Jerger & Tillman proponen los siguientes valores normativos (Tabla Nº 13) : Tabla Nº 13. Valores normativos para el cálculo de desplazamiento del umbral óseo según Jerger & Tillman.
20 dB
45 dB
50 dB
50 dB
50 dB
Debido a que los resultados obtenidos tienen rangos muy amplios y a la inexactitud frecuente, este método no se utiliza en la práctica clínica.
Este autor sugiere enmascarar a 50 dB el oído contralateral para la búsqueda del umbral por vía aérea. En cambio para la vía ósea, si existen diferencias inferiores a 30 dB recomienda aplicar 30 dB de ruido enmascarante en el oído contralateral. Si la diferencia es mayor, sugiere agregar a los 30 dB la diferencia de audición entre un oído y otro en la frecuencia a estudiar, más 10 dB adicionales por precaución. Este método no es muy acertado por cuanto se corre el riesgo de no lograr un enmascaramiento eficiente.
Son métodos bastante adecuados pero se debe tener mucho cuidado al utilizarlos pues ocupan valioso tiempo e inducen, en audiólogos que recién comienzan su práctica clínica, a cometer errores de medición por sobreenmascaramiento.
UaOE A CE UaONE UoONE
: umbral aéreo del oído estudiado : atenuación interaural : coeficiente de enmascaramiento : umbral aéreo del oído no estudiado : umbral óseo del oído no estudiado
Para simplificar esta fórmula, el elemento (UaONE – UoONE) corresponde al GAP ósteo-aéreo. El coeficiente de enmascaramiento es un factor de corrección que se aplica dependiendo del tipo de ruido a utilizar para aproximarlos al nivel eficiente. Estos factores de corrección se muestran en la Tabla Nº 14.
104 Tabla Nº 14. Coeficientes de enmascaramiento.
20 dB - 3 dB
7 dB 3 dB
0 dB 5 dB
5 dB 7 dB
4 dB 5 dB
11 dB 9 dB
Por convención, el coeficiente de enmascaramiento para ruido de banda estrecha se asume en 0 dB.
A CE UoOE
: atenuación interaural : coeficiente de enmascaramiento : umbral óseo del oído estudiado
UoOE CE EO UaONE UoONE
: umbral óseo del oído estudiado : coeficiente de enmascaramiento : efecto de oclusión : umbral aéreo del oído no estudiado : umbral óseo del oído no estudiado
El efecto de oclusión corresponde al mejoramiento artificial de la audición debido a que al colocar un fono, en el oído a enmascarar, con caja timpánica normal, se forma una cavidad de resonancia en el conducto auditivo externo que amplifica el sonido que se transmite por vía ósea desde el oído contralateral. Este efecto repercute en las frecuencias 250 , 500 y 1000 Hz (Tabla Nº 15) y no se produce en sujetos que tienen hipoacusia de conducción, es decir, en estos casos se homologa a 0 dB. Tabla Nº 15. Valores recomendados para el efecto de oclusión, según Katz.
15 dB
A CE UoOE
15 dB
10 dB
: atenuación interaural : coeficiente de enmascaramiento : umbral óseo del oído estudiado
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PL A Máx GAP ONE
: nivel de presentación de la señal verbal en el oído a evaluar : atenuación interaural para el habla : máximo GAP producido en el oído no estudiado, entre 250 a 4000 Hz.
Según Coles & Priede, 1975, la atenuación interaural para las señales del habla es de 40 dB.
Best BC A
: mejor umbral óseo en el oído a estudiar, entre 250 a 4000 Hz : atenuación interaural para el habla
PL : nivel de presentación de la señal verbal en el oído a evaluar
46
Para entender bien el proceso de enmascamiento y en el inicio de la práctica en audiología es recomendable el uso del método de Hood. En oídos reclutantes, se debe aplicar la intensidad del enmascaramiento teniendo cuidado de no provocar molestia auditiva en el paciente, ya que esto interferirá con las respuestas. Se debe analizar cada caso en forma específica. En casos de hipoacusias bilaterales simétricas la vía ósea puede realizarse sin enmascaramiento. Cuando existe en las vías aéreas un oído mejor que el otro, la vía ósea del oído mejor se puede realizar sin enmascaramiento. Al realizar la vía ósea del oído peor, enmascararemos el oído mejor. En hipoacusias de conducción con umbrales aéreos cercanos a los 40 ó 50 dB HL no podremos enmascarar la vía ósea pues el mínimo de intensidad de ruido aplicado sobre-enmascarará.
Método recomendado por la ASHA.