Apostila Feridas Semiologia

Universidade do Estado do Rio Grande do Norte Campos Avançado Prof a Maria Elisa de Albuquerque Maia  –  CAMEAM  CAMEAM Curso de Enfermagem  –  CEN  CEN Disciplina: Semiologia e semiotécnica de enfermagem no processo saúde doença do adulto

Abordagem a Feridas e Curativos

Profa. Ma. Niedja Cibegne Pau dos Ferros/RN

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO HISTÓRIA E EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE FUNÇÕES DA PELE CONCEITO DE FERIDAS CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS OUTRAS FORMAS DE CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS PROCESSO CICATRICIAL FISIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL PROBLEMAS DA FIOSIOPATOLÓGICO

CICATRIZAÇÃO

/

PROCESSO

CICATRICIAL

FATORES QUE RETARDAM OU IMPEDEM O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO FORMAS DE CICATRIZAÇÃO TIPOS E TÉCNICAS DE CURATIVOS COBERTURAS CONCLUSÃO REFERENCIAS

INTRODUÇÃO Cândido, 2001, alerta que, a cura do paciente portador de uma lesão deve ser  buscada mediante uma visão holística de suas condições. A ferida não deve e não pode ser tratada em separado, sem que se considere o conjunto de fatores atuantes na pessoa. Enfatiza a importância da abordagem do paciente por uma equipe interdisciplinar, com cada profissional ocupando seu espaço específico e preocupando-se também com o que acontece paralelamente a ocorrência dessa lesão. Sabe-se que o importante não é tratar somente a lesão cutânea, mas aquilo que ela “carrega”. No tratamento de feridas, devemos enxergar além dela, ocupando -nos do  paciente como um todo, de forma holística. É importante ressaltar, antes de mais nada, que o indivíduo portador de qualquer tipo de ferida deve ser encarado como um sujeito que se emociona, que sente, que deseja e que, como qualquer outro, tem necessidades. necessidades. Embora saiba-se que o exercício profissional na saúde, quando se trará de feridas, esteja relacionado a assuntos de ordem prática, tais como os procedimentos manuais, cuidados e tratamentos, não se pode desconsiderar a ideia de que as emoções, os medos, os constrangimentos, o preconceito e a perda da autoimagem, consequentes da presença de feridas, são situações que podem causar as “feridas da alma”, as quais são causadas  pela iatrogenia da palavra, pouco pouco percebida e reconhecida pelos pelos profissionais. De um modo geral, tem-se privilegiado as doenças, as tecnologias, t ecnologias, os modelos, os algoritmos, os procedimentos e as feridas em si, em detrimento do corpo uno e indivisível, ainda que o discurso dos profissionais da saúde seja centrado na totalidade e na singularidade do sujeito. Há também outras questões para as quais se deve atentar antes e durante qualquer procedimento de abordagem e intervenção terapêutica junto a  pacientes portadores portadores de feridas: • Quem é o sujeito carente de cuidado? • Que sentido ele dá a sua própria existência? • Que sentido tem o corpo para o portador de feridas? • O que ele pensa acerca de sua própria imagem? • Como se comporta e que reações apresente ao descobrir -se -se ferido ou mutilado? • De que maneira ele quer ser ajudado? Caso isso seja feito, estará sendo fortalecida a ideia de eu, onde o corpo é órgão, sistema, doença ou saúde, belo ou feio, associado à riqueza ou à pobreza. Essas são as regras da cultura da beleza, nas não está incluso um corpo com feridas. Para aliviar as feridas externas (físicas), que podem ser facilmente identificadas, cuidadas e tratadas com produtos, medicamentos e técnicas, que vão das mais simples, como a limpeza da ferida, às mais avançadas, como a oxigenoterapia hiperbárica, o  professional deve associar associar as práticas subjetivas subjetivas às objetivas, para para conseguir conseguir dar conta conta do sujeito como um todo: sendo solidário; sabendo ouvir; tocar sem medo; conversar para decidir o que fazer; aconselhar; e partilhar conhecimentos (SILVA, et al., 2011). Silva et al. (2011), diz que, privilegiar um corpo com ferida é, portanto, observar e refletir sobre tudo o que acontece com ele, como reage as mudanças, quais sensações são despertas diante dos ferimentos, como encara a sociedade e que limites e possibilidades são impostos pela ferida ao corpo ao sujeito. É preciso considerar o que existe de real e imaginário sobre esse corpo; o que é preciso desmistificar dentro e fora dele, a fim de transcender o que está estabelecido como aparência ideal.  Não se pode esquecer de que a existência de uma ferida possui força suficiente  para desorganizar o corpo em sua química e sua emoção. O corpo íntegro tem uma

identidade fundamental, ao passo que o corpo com ferida imprime novos sinais, impõe ao sujeito uma nova imagem.

HISTÓRICO O significado da palavra ferida ultrapassa a simples definição da solução de continuidade da pele. Ao buscar sinônimos para ferida , encontra-se a palavra chaga. Que significa: coisa que penaliza, desgraça, aquilo que deixa cicatriz. A ferida é algo que fragiliza e muitas vezes incapacita. i ncapacita. A história universal revela que a preocupação com o tratamento de feridas sempre existiu desde a criação do homem, logo após a ocorrência da primeira luta entre os filhos fil hos de Adão e Eva, na qual Abel ficou ferido pelos golpes de Caim. Desde a era pré-histórica eram preparados cataplasmas de folhas e ervas com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a cicatrização. Com o passar do tempo e evolução das civilizações foram sendo aperfeiçoados vários métodos como emplastos de ervas, mel, cauterização das feridas com óleos ferventes ou ferro quente, desinfecção com álcool proveniente do vinho, utilização de banha de origem animal, cinzas, incenso, mirra, etc. Os egípcios eram habilidosíssimos no processo de embalsamamento, para o tratamento de feridas utilizavam o conceito de ferida limpa, com a utilização óleos vegetais, e ocluída com cataplasmas e faixas de algodão. Por volta de 2700 a. C., os egípcios utilizavam produtos que atualmente denominamos de “farmácia da sujeira”. Para o tratamento de feridas eram utilizados excrementos de moscas e lagartixa, urina humana, fezes de crianças recém-nascidas, pão mofado e outros produtos que, aparentemente absurdos, na realidade representavam a busca empírica de substâncias antimicrobianas  para o tratamento ou prevenção prevenção de infecções. infecções. Há relatos, nessa época, época, de ferimentos que eram amarrados com tiras de linho impregnadas com resina ou atadas com carne seca. Relatos, também, do uso do salgueiro como anti-inflamatório para feridas infectadas e de cauterização para hemostasias. Os povos mesopotâmicos (2000 a. C.) faziam uso do salgueiro e do zimbro para o tratamento de feridas. Os indus, tinham uma vasta farmacopeia com mais de 500 fórmulas medicamentosas de uso tópico e sistêmico. Os chineses (2800 a. C.), foram os  primeiros a relatar o uso uso do mercúrio.  Na civilização grega grega e posteriormente posteriormente na romana o tratamento de feridas feridas também assumiu papel de destaque. Utilizavam-se emplastos, banhas, óleos minerais, pomadas e vinho. Naquela época Hipócrates (300 a.C.), sugeriu a utilização de ervas medicinais, mel, leite entre outros e para assepsia o vinagre. Foi o primeiro a sugerir o tratamento de feridas infectadas com calor, uso de pomadas e remoção do material necrosado. Aconselhava cauterizações cauterizações para limpeza e desbridamentos e preconizava a manutenção de ferida limpa e seca.  Na ausência de recursos científicos, os homens buscavam a salvação através de milagres junto a deuses e santos. Ainda hoje, encontramos junto a população devotos a santos protetores de doenças. No caso das feridas são invocados em orações São Bartolomeu, São Sebastião e São Cosme e Damião.  No início da era cristã (200 d. C.), Celsius descreve as características dos  processos inflamatórios (dor, calor, rubor rubor e edema). Ambroise Paré (1510-1590), responsável por consideráveis mudanças no tratamento de feridas, abolindo a cauterização de feridas com óleos quentes); substituindo  por curativos realizados realizados com solução solução feita à base base de gema de de ovo, óleo e solvente.

 No final do século XIX, Pasteur introduz o conceito de que feridas deveriam ser mantidas secas e tratadas com substâncias antibacterianas para a prevenção da contaminação e infecção. Apenas no final da década de 1950 começaram a surgir os primeiros estudos sobre cicatrização de feridas em ambiente úmido, despertando o interesse da comunidade científica.  No Brasil, somente na década de 1990 começaram a surgir os primeiros trabalhos com curativos úmidos e, no final desta década, entraram no mercado nacional os produtos específicos para esta finalidade. As escolas de enfermagem e médicas desta década ainda ensinavam os princípios de manutenção de feridas secas e o uso tópico de soluções antisépticas. Hoje se vivencia uma verdadeira revolução nos princípios de tratamento tópico de feridas. Entretanto, ainda é frequente se deparar com condutas técnicas inadequadas e ineficazes ou mesmo prejudicial ao processo cicatricial. A história nos mostra as raízes de diversas condutas ainda hoje utilizadas e, embora na era da evolução médico-científica, depara-se muitas vezes com condutas medievais. Atualmente, neste começo do terceiro milênio, onde uma nova e ampla mentalidade perpassa toda a sociedade, propondo novas perspectivas, novas alternativas, com base na crítica aos modelos antigos e considerados ultrapassados, tudo aspira e conspira pelo novo, por novas vias que minimizem a dor e o sofrimento humano e que  possam conduzir o tratamento das doenças de forma integral e humanitária, sendo cada um de nós, corresponsáveis por essas mudanças

ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS Atualmente, a enfermagem, por agregar no seu ethos a ciência e a técnica, deparase com a necessidade premente de reconstruir uma ética do seu exercício profissional que envolva a responsabilidade solidária, pois a moral balizada apenas na individualidade do sujeito mostra-se totalmente ineficaz, uma vez que, somos corresponsáveis pelo conhecimento da liberdade e do direito de todos, pela solução consensual de todo os  problemas do mundo da vida passíveis de consenso. Vivemos hoje, felizmente, um tempo de liberalismo em todas as instâncias da vida humana. Percebe-se também uma maior abertura com relação a discussão de todas as verdades consideradas infalíveis em outros tempos. Os questionamentos morais são, da mesma forma, reforçados pelos consideráveis avanços da ciência em nossos dias, o que tem levado a um renascimento das discussões éticas, uma vez que a liberdade de ação do ser humano necessita de mínimos referenciais e limites para a convivência em sociedade. A moral (do latim mores, conduta) discute as bases abstratas, teóricas e de foro íntimo sobre o certo e o errado, preocupando-se muito mais com o que o homem e a sociedade onde ele vive realmente são. Os conceitos morais manifestam-se nos usos e costumes do indivíduo e da sociedade. A ética (do grego ethus, casa) preocupa-se mais com os aspectos práticos da vida do indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre do ser humano (praxis), orientada pelos preceitos morais mais aceitos. As ações profissionais do enfermeiro constituem atos complexos, que implicam o conhecimento científico, acadêmico e técnico. No entanto, por tratar-se de uma profissão que abarca o cuidado ao ser humano, são necessários conhecimentos profundos sobre os seus atos e atitudes, tendo em vista as finalidades e as consequências que podem determinar alguma ação. Isso abarca o conhecimento da moral, da bioética e da ética na atuação profissional.

O tratamento de feridas requer da enfermagem uma postura bioética que seja condizente com a compreensão do ser humano como uma pessoa revestida de toda sua dignidade. O profissional de enfermagem deve estar capacitado legal e tecnicamente, dispondo de conhecimento científico e tecnológico, para o exercício da profissão. O tratamento de feridas envolve procedimentos de alta complexidade técnica e o enfermeiro só poderá tomar decisões imediatas se estiver preparado cientificamente. Esse fato criou a necessidade da busca do aperfeiçoamento profissional.  Não realizar quaisquer procedimentos necessários para a prestação da assistência em obediência às normas técnicas de biossegurança para ambas as partes (enfermeiro e  paciente), significa agir de forma omissa, negligente e imprudente, colocando em risco seu paciente, e em alguns casos, a si mesmo.

Conceitos: - Imprudência: trata-se de uma forma de agir sem a devida cautela, com precipitação ou insensatez. - Negligência: significa inação, inércia e passividade, é negligente quem, podendo ou devendo agir de determinado modo, por indolência ou preguiça mental, não o faz oou de comporta de modo diverso. - Imperícia: consiste na falta de conhecimento técnico da profissão. A prescrição da utilização de colchões especiais, aplicação de hidratantes para pele e/ou de todos os produtos de sejam classificados pela Resolução RDC n. 211, de 14 de julho de 2005, da ANVISA, na qual consta a classificação de produtos de higiene pessoal e cosméticos grau 1 e 2, podem ser prescritos pelos enfermeiros. Grau I  –   abrange os produtos de higiene pessoal e cosméticos com formulação caracterizada por propriedades básicas ou elementares, cuja comprovação, inicialmente, não é necessária e não são requeridas informações detalhadas quanto ao seu modo de usar e suas restrições de uso, devido as características intrínsecas do produto, como hidratantes creme, gel ou óleo, por exemplo. Grau II  –  Engloba os produtos de higiene pessoal e cosméticos cuja formulação possui indicações específicas e cujas características exigem comprovação de segurança ou eficácia, bem como informações e cuidados, modo e restrições de uso, como um hidratante que possui em sua formulação vitamina A ou protetor solar, por exemplo, ou ainda um sabonete com ação antisséptica. Com relação à recuperação da saúde ou da reabilitação, especificamente no tratamento de feridas, pode-se citar a utilização de coberturas primárias e secundárias. O enfermeiro pode prescrever a utilização de qualquer tipo de cobertura que se enquadre na descrição de produtos para saúde (ou correlatos), segundo a classificação da ANVISA, ainda que seja definidos como grau de risco 1, 2 ou 3. Para isso, é necessário que o enfermeiro esteja capacitado para realização de tal  prescrição. A Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986, estabeleceu normas sobre o exercício da enfermagem e deixou claro que cabe privativamente ao enfermeiro os cuidados diretos  prestados a clientes graves com risco de morte, e os de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. É importante ressaltar que o enfermeiro deve avaliar criteriosamente sua própria competência técnica e só aceitar encargos ou atribuições quando for capaz de apresentar um desempenho seguro para si e para sua clientela.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE Anatomia da Pele

• Maior órgão humano - 1,5 a 2,0 m2 em um adulto médio; • Corresponde de 15 a 20% do peso corporal; • Espessura, elasticidade e distensibilidade variam de acordo com vários fatores como: idade, grau de nutrição e hidratação, riscos externos a que está exposta, dentre outros. • Coloração varia de acordo com: raças e regiões do corpo; pigmentos: melanina, carotenos, hemoglobina, etc. ); • Constituída por três estruturas tissulares: epiderme, derme e hipoderme ou tecido subcutâneo, que se encontram firmemente unidas entre si. Estruturas Tissulares 1ª) Epiderme - Camada mais externa, delgada, avascular, tecido epitelial estratificado. Divide-se em duas subcamadas: Camada córnea - externa, células queratinizadas mortas formada principalmente por: - Queratinócitos (80%) / cél. mortas (Queratina) - Protege contra a perda de água e germes patogênicos. Camada basal - interna onde são formadas a melanina e a queratina. - Melanóciotos - Melanina (determina a coloração da pele e protege os tecidos subjacentes dos efeitos nocivos da luz ultravioleta4). Obs: - Dentre os anexos da epiderme, podemos destacar: folículo pilossebáceo, glândulas sudoríparas e unha. - É encontrada nas regiões plantar e palmar. - Formação de cél. Epidérmicas e Protege contra a perda de água e germes patogênicos.

2ª) Derme ou Cório - Camada mais vascularizada, espessa, tecido conjuntivo, divide-se em: - Camada papilar - Camada reticular Fibroblastos, macrófagos, mastócitos e linfócitos promovem a cicatrização; Estruturas nervosas, vasos sanguíneos e órgãos anexos (glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos); Fibras colágenas (95% da derme); Função de oferecer resistência, suporte, sangue e oxigenação a pele. 3ª) Hipoderme ou Tecido Sub-cutâneo • Constituída por tecido adiposo; • Contém glândulas sudoríparas; • Atua como isolante térmico, amortecedor contra traumatismo, reserva nutritiva.

Fisiologia da Pele Funções da pele

♦ Proteção - Película protetora contra perda de líquidos e eletrólitos; - Protege contra microorganismos; - Proteção imunológica (linfócitos, macrófagos, células de  Langerhans). ♦Termoregulação (temperatura corporal, vasoconstrição, vasodilatação e sudorese); ♦ Sustentação (estruturas e órgãos internos); ♦ Percepção Sensitiva (cél. de  Merkel e corpúsculo de  Pacini, Meissner, Ruffini); ♦Metabolismo (síntese vitamina D, ativa metabolismo de cálcio e fosfato, minerais, formação óssea); ♦ Secretora (glândulas sebáceas e sudoríparas); ♦ Comunicação ♦ Hemostasia ♦ Absorção (infusão de medicamentos); ♦Identificação / Imagem corpora (detalha a aparência / valores estéticos, identidade única do indivíduo, sexualidade, sentimentos e auto- estima). TERMNAÇÕES NERVOSAS DA PELE Receptores de Superfície Principais sensações percebidas Corpúsculo de Meissner Corpúsculo de Ruffini Corpúsculo de Krause Corpúsculo de Pacini Disco de Merkel Terminações nervosas livres

TATO CALOR FRIO PRESSÃO TATO E PRESSÃO DOR

Conceito de Feridas Qualquer lesão que leve a solução de continuidade da pele. (DEALEY, C. 2001) É uma ruptura da pele, na membrana mucosa ou qualquer outra parte do corpo causada  por agente físico, químico ou biológico. (BORGES et al., 2001) É definida como qualquer lesão no tecido epitelial, mucosa ou órgãos com prejuízo de suas funções básicas. (BA JAY, H.M; JORGE, S.A.; DANTAS, S. R. P. E., 2000) Úlcera é qualquer interrupção na solução de continuidade do tecido cutâneo-mucoso, acarretando alterações na estrutura anatômica ou função fisiológica dos tecidos afetados. (MANUAL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR), 2002)

Classificação das Feridas (MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR, 2002) Forma importante de sistematização e necessária para o processo de avaliação e registro Cirúrgicas • Intencional lesão programada e realizada em condições assépticas. Ex.:Ferida cirúrgica Não cirúrgicas • Trauma mecânico, químico ou físico - lesão imprevista. Ex.: Queimadura • Isquemia - ocasiona por um processo isquêmico. Ex.: Úlcera arterial; • Pressão - úlcera de pressão, úlcera diabética; • Patológicas -causada por fatores intrínsecos do paciente. Ex.: Úlceras venosa, neuropática, neoplásicas. Tempo de Reparação ■ Agudas São originadas de cirurgias ou traumas e a reparação  ocorre em tempo adequado, sem complicações. ■ Crônicas São aquelas que não são reparadas   em tempo esperado e apresentam complicações.(Blanes, 2004) Reparo dos tecidos É o processo de cura de lesões teciduais e pode ocorrer por regeneração ou cicatrização. Regeneração Promove a restituição da integridade anatômica e funcional do tecido. Cicatrização É a substituição de tecido destruído por tecido conjuntivo neoformado. Reparação completa: Morfostase e Homeostase Profundidade • Grau I - ocorre um comprometimento da epiderme; a pele se encontra íntegra, mas apresenta sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento. • Grau II - ocorre a perda parcial de tecido envolvendo a epiderme e/ou a derme; a ulceração é superficial e se apresenta em forma de escoriação ou bolha. • Grau III existe- comprometimento da epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutâneo). • Grau IV - comprometimento da epiderme, derme, hipoderme e tecidos mais profundos.

RELAÇÃO PROFUNDIDADE DAS ÚLCERAS / CAMADAS DA PELE

Outras formas classificação das Feridas Quanto a Causa Intencional ou cirúrgica - cirurgia realizada em condições assépticas Acidental ou traumática - mecânico, físico e químico Isquêmica - úlcera arterial Pressão - úlcera de pressão Quanto a Etiologia Aguda - desencadeamento imediato do processo de cicatrização. Ex.: Feridas cirúrgicas. Crônica - desvio na sequência do processo de cicatrização. Ex.: úlcera de pressão, arterial, venosa, diabética. Quanto ao conteúdo microbiano Limpa - lesão feita em condições assépticas e isentas de microorganismos; Limpa-contaminada - lesão com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem contaminação significativa; Contaminada - lesão com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento; com  presença de contaminantes, porém sem sinal de processo infeccioso; Infectada - presença de agente infeccioso no local, com intensa reação inflamatória e destruição de tecidos e sinais clínicos de infecção (locais e/ou sistêmicos). Quanto ao conteúdo microbiano • Contaminadas  bactérias não replicantes; • Colonizadas  bactérias replicantes com baixa patogenicidade; • Colonização crítica  bactérias replicantes em maior número e patogenicidade capaz de inibir o processo de cicatrização;

• Infectadas  105 UFC/cm2, inibem o processo de cicatrização. Quanto ao agente causador • Incisa ou cortante - bordos ajustáveis e passíveis de reconstrução; • Lacerante - separação da pele, bordos denteados, margens irregulares; • Contusa - objeto rombo; • Perfurante - produzidas por objetos que resultam em pequenas aberturas da pele; • Penetrante - produzidas normalmente por armas de fogo; • Escoriação - atrito com superfície áspera; • Térmica - Queimaduras; • Venenosa - animais peçonhentos; • Patológicos - úlceras venosas ou arteriais (fatores intrínsecos do paciente); • Iatrogênicos - secundárias a procedimentos ou tratamentos (radioterapia); • Amputação - através de laceração ou separação forçada dos tecidos. Quanto a presença Exsudato •Transudato Passagem de líquidos séricos sem conteúdo inflamatório  para as membranas, por força de aumento da pressão sangüínea. Substância altamente fluida, aspecto límpido, de cor amarelo palha, com baixíssimo conteúdo de proteínas, células e derivados celulares. •Exsudato material fluído, de cor variável, aspecto turvo, coágulo presente, com alto conteúdo de proteína, células e materiais sólidos derivados das células que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais, usualmente como resultado de um processo inflamatório. Tipos de Exsudato •Seroso líquido inflamatório com baixo conteúdo protéico originado do soro sanguíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais, observado nas reações inflamatórias agudas e nos estágios precoces da infecção bacteriana; •Hemorrágico é decorrente de lesões com ruptura de vasos. Esta quase sempre associado a um exsudato fibrinoso ou supurativo; •Supurativo ou Purulento é um líquido composto por células (leucócitos) e proteínas,  produzido por um processo inflamatório asséptico ou séptico; •Fibrinoso extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, incluindo o fibrinogênio e a precipitação de grandes massas de fibrina. Atenção Fibrina - é uma proteína insolúvel formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da trombina durante a coagulação normal do sangue. Na lesão, a fibrina é aderente aos tecidos e tem coloração esbranquiçada ou amarelada. Embora os vários tipos de reações exsudativas sejam descritos separadamente, diversos  padrões mistos ocorrem em muitas inflamações e são denominados: serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento. Produtos de secreção ou excreção também devem ser diferenciados em uma lesão e normalmente são característicos de fístulas (biliar, entérico, urinário, fecalóide, etc.)

Quanto ao volume (Quantidade de exsudato) ■ Secas ■ Pouco exsudativas ■ Moderadamente exsudativas ■ Altamente exsudativas Quanto a Espessura ■Superficial Podem apenas lesar a epiderme ■Parcial Limita-se a epiderme ou porção mais alta da derme. ■Total Ocorre destruição completa da derme, assim como do subcutâneo, podendo acometer músculos e ossos. Quanto a: • Característica do leito da ferida granulação e epitelização.

• •



necrótico, fibrinoso, liquefeito, isquêmico,

Cultura do Exsudato  define o agente etiológico e a antibioticoterapia específica. Tipo de cicatrização   primária, secundária ou primária tardia (terciária)

Quanto a extensão (área em cm 2) • Pequena → ≤ a 50 cm 2 • Média → ≥ a 50 cm 2 e ≤ 150 cm2 • Grande → ≥ que 150 cm2 ≤ 250 cm 2 • Extensa → maior que 250 cm 2 Obs.: - A mensuração preconizada utiliza a medidas das maiores extensões na vertical e na horizontal da ferida a ser classificada. - Existindo mais de uma ferida no mesmo na mesma área corporal, com uma distância mínima entre elas de 2 cm, procede-se à somatória de suas maiores extensões (vertical e horizontal). Quanto a profundidade (comprometimento estrutural) - Superficial→ abrange epiderme e derme; - Profunda Superficial → abrange epiderme, derme e subcutâneo; - Profunda total → abrange epiderme, derme, subcutâneo, músculo e estruturas adjacentes.

ATUALIZAÇÃO DA NOMENCLATURA DOS ESTÁGIOS, DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO E ADICIONAIS Nomenclatura Anterior

Nomenclatura Atual

ESTÁGIOS I, II, III, IV

ESTÁGIOS 1, 2, 3, 4

OUTRA ALTERAÇÃO Nomenclatura Anterior

Nomenclatura Atual

SUSPEITA DE LESÃO TISSULAR PROFUNDA

LESÃO TISSULAR PROFUNDA

DEFINIÇÕES ADICIONAIS LESÃO POR PRESSÃO RELACIONADA A DISPOSITIVO MÉDICO POR PRESSÃO EM MEMBRANAS MUCOLESÃO SAS

Eritema branqueável X não branqueável

Atenção Esse estágio  (2) não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatites, a lesão de pele associada a adesivos, etc.

EPIBOLIA Crescimento de uma - Lesão com bordas enroladas.

LESÃO POR COM ESCARA

parte

PRESSÃO

ao

redor

NÃO

de

outra.

CLASSIFICÁVEL

Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível

Atenção 

Ao ser removido (esfacelo ou escara), LPP em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente;



Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.

Fisiologia do processo cicatricial  É considerado um processo extremamente complexo, composto de uma série de estágios, interdependentes e simultâneos, envolvendo fenômenos químicos, físicos e  biológicos.  É sistêmico e dinâmico, estando diretamente relacionado às condições gerais do organismo;  A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada;  Compreender a fisiologia normal permite compreender a fisiologia anormal;

 

O curativo adequado favorece esse processo; Reconhecer os estágios de cicatrização permite a seleção dos curativos apropriados.

1a) Fase –  Exudativa ou Inflamatória (dura de 3 a 5 dias ) √ Fase trombocítica - vasoconstrição → reduzir hemorragia /hemostasia (dura 5 a 20 min.) → agregação plaquetária → formação da casta de coagulação. √ Fase granulocítica - os granulócitos liberam enzimas proteolíticas mediadoras (colagenases, elastases e hidrolases ácidas); vasodilatação; aumento da  permeabilidade capilar (produção de exudato); quimiotaxia (neutrófilos e macrófagos) e fagocitose → limpeza do local da lesão. √ Fase macrofágica - início da reparação, os macrófagos secretam proteases, fatores de crescimento e substâncias vasoativas cont. ao processo desbridamento e exercem a principal função controle das fazes de cicatrização subsequentes. RESUMO Vasoconstricção fugaz → liberação de mediadores químicos → ↑ do fluxo sanguíneo → vasodilatação → aumento da permeabilidade capilar (exsudato) → quimiotaxia (fagócitos –  neutrófilos e macrófagos combatem os agentes invasores) → fagocitose (bactérias e restos celulares) → limpesa da lesão.

Obs.: - É complexa e se destina a derrotar os microorganismos invasores e  proporcionar reparação da lesão. - Caracteriza-se pelo aparecimento de sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema. - SE M I NFL AMAÇÃO NÃO HÁ CI CATRI ZAÇÃO. Inflamação A resposta inflamatória é uma reação local não-específica à lesão do tecido e/ou invasão bacteriana. Sinais e sintomas

Motivação fisiológica

Vermelhidão

A vasodilatação resulta em maior quantidade de sangue na área.

Calor

Grande quantidade de sangue e energia calórica produzida por reações metabólicas.

Inchaço

Vasodilatação evazamento de fluido na área ferida.

Dor

Pode ser causada por lesão nas terminações nervosas, ativação do sistema cinina, pressão do fluido nos tecidos ou presença de enzimas, tais como a prostaglandina, que causam irritação química.

Quando há uma lesão traumática ou intencional que causa danos aos vasos sangüíneos, a  primeira resposta é interromper o sangramento. Isso é obtido por uma combinação de fatores: Vasoconstrição –  reduz o fluxo sanguíneo; Liberação de uma proteína plasmática (fator Von Willebrand) de células endoteliais e das plaquetas → agregação das plaquetas e formação de um “tampão” de plaquetas; Inicia uma cascata “coagulante” e desenvolvimento de um coágulo fibrinoso para reforçar o tampão de plaquetas. ( Dealey, 2001)

Plaquetas Além de estarem envolvidas na formação do coágulo, as plaquetas também liberam fibronectina e fatores de crescimento. Fibronectina Glicoproteína sintetizada por fibroblastos e células epiteliais. Sua função é ligar as fibras de colágeno entre si e mantê-las unidas, fixar os fibroblastos ao tecido conjuntivo e reforçar a epiderme. . ( Dealey, 2001) Inflamação Fatores de crescimento envolvidos no processo de cicatrização: Fator de crescimento

Ação

Fator de crescimento derivado das plaquetas (FCDP)

Quimiotaxia por neutrófilos, fibroblastos e possivelmente monócitos. Encoraja a  proliferação de fibroblastos.

Fator de crescimento transformador alfa (FCT α)

Estimula a angiogênese.

Fator de crescimento transformador beta (FCTß)

Quimiotaxia por monócitos (macrófagos). Encoraja a angiogênese. Regula a inflamação.

Fator de crescimento dos fibroblastos (FCF)

Estimula a proliferação dos fibroblastos e a angiogênese.

Fator de crescimento da epiderme (FCE)

Estimula a proliferação e migração das células epiteliais.

Fatores de crescimento tipo insulina (FCI-I e FCI-II)

Promovem a síntese das  proteínas e a  proliferação dos fibroblastos. Agem em combinação com outros fatores de crescimento.

2a) Fase –  Proliferativa ou Regenerativa ou de Reconstrução (dura de 5 a 24 dias)  Nela ocorre: a) Granulação (principal característica desta fase) √ Neoangiogênese - formação de novos vasos, coloração vermelho vivo e  brilhante. √ A formação de neocapilares, resulta da liberação de fatores angiogêni cos secretados pelos macrófagos (fatores complemento), que são quimiotáticos para fibroblastos, atraindo-os para a ferida, que irão se dividir, e mais tarde produzirão as fibras de colágeno e as células endoteliais dos novos vasos sanguíneos. √ Formação de um tecido novo (granulação), composto de capilares, colágeno e  proteoglicans. √ O tecido de granulação cresce na ferida a partir das margens circundantes. √ A síntese de colágeno se realiza por intermédio de fatores que incluem proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas A e C, zinco, oxigênio. Obs.: A atividade dos fibroblastos depende do suprimento local de 02 e de nutrientes, então, se os tecidos são mal vascularizados, a ferida não cicatrizará direito. b) Reconstrução Se caracteriza pelo desenvolvimento de tecido de granulação. Matriz indefinida de fibrina, fibronectina, colágeno, ácido hialurônico e outros glicosaminoglicans. Dentro dessa matriz pode-se encontrar macrófagos, fibroblastos e os vasos sangüíneos recémformados. (Dealey, 2001; Borges et al, 2001)

Fibroblastos Sua atividade depende do suprimento de oxigênio na ferida Macrófago: produz FCTß e FCF Instiga o processo de angiogênese b) Epitelização - Nas feridas fechadas, essa fase começa já no segundo dia. Feridas abertas, é necessário que a cavidade da ferida seja preenchida com o tecido de granulação antes que a epitelização possa começar. - As principais propriedades são a formação de um tecido conjuntivo novo e a epitelização (promovida pela intensa migração celular  –  queratinócitos); - Há uma redução da capilarização e um aumento do colágeno (produção de colágeno jovens pelos fibroblastos). c) Contração - Redução do tamanho da lesão pela ação especializada dos fibroblastos (miofibroblastos) que provocam a contração da ferida  –  fibras de actina e miosina.

- Ferida próxima às estruturas articulares, poderá levar a contraturas, que  produzem profundas deformidades, desencadeando limitação funcional da área. - Outro risco é a formação de úlcera crônica, decorrente do insuficiente fechamento da ferida, para que se complete o processo de epitelização. - A fase proliferativa é considerada concluída quando a camada de colágeno é formada, a remodelação inicial se completa e a epitelização cobre toda a ferida,  passando assim, para a próxima fase que é a de maturação. (JORGE;DANTAS, 2003, DEALEY,2001, BORGES,2001, GRUPO DE ESTUDOS DE FERIADAS-UNICAMP,2000)

3a) Fase – Maturação Início por volta de 3 semanas após a ocorrência da ferida; - Ocorre uma redução da capilarização; - A cicatriz torna-se mais clara e plana; - Os eventos que ocorrem nesta fase são a diminuição progressiva da vascularização, dos fibroblastos, o aumento da força tênsil e a reorientação das fibras do colágeno que empalidece - Pode durar de meses a anos. OBS.: - A síntese de colágeno inicia-se na fase proliferativa, através do fibroblasto, e a reorganização prossegue na fase de maturação, pela ação da colagenase, uma enzima que faz a lise do colágeno. - Uma perfeita cicatrização requer equilíbrio entre a produção de colágeno e a colagenase. O excesso de colágeno leva à formação de cicatriz hipertrófica, e o excesso de colagenase leva à perda de força cicatricial, propiciando o seu rompimento. - O tempo gasto para o aumento da força de elasticidade na cicatrização é variável, dependendo das características da ferida e do procedimento realizado: • Primeiras semanas de cicatrização = 10% a 20% da força normal da pele. • Ao final da cicatrização = somente cerca de 80% da força original são recuperados, ou seja, a força original do tecido, antes de ser lesado, jamais será recuperado. Tipos de Cicatrização Fechamento primário Fechamento secundário Fechamento primário retardado (Dealey, 2001; Irion, 2005; Silva et al, 2007)

Fechamento primário Cicatrização por primeira intenção - ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou outras bordas agudas de lesão com perda mínima de pele são aproximadas e suturadas. A cicatrização posterior toma lugar apenas pela reepitelização. Esse tipo de cicatrização é a mais simples. Fechamento secundário Cicatrização por segunda intenção - ocorre em lesões abertas, grandes e de espessura total com perda de tecido mole. Essas feridas levam mais tempo  para cicatrizar e o processo é muito mais extenso. Elas sofrem deposição de colágeno, contração e granulação seguida por epitelização. A contração é o

fenômeno mais importante no fechamento secundário. As feridas fecham sempre com cicatrizes.

Fechamento primário retardado Cicatrização por terceira intenção - ocorre em feridas mais extensas, as quais estão ou altamente contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização. Ao retardar o fechamento, a cicatrização deve ser monitorada e, se a ferida é infectada, a intervenção terapêutica pode ser iniciada. As feridas são finalmente suturadas e a cicatrização posterior acontece  por reepitelização. Ex.: Deiscência cirúrgica. Problemas de Cicatrização /Processo Cicatricial Fisiopatológico Cicatrizes Hipertróficas Classicamente, as cicatrizes hipertróficas são elevadas, tensas, avermelhadas, dolorosas e pruriginosas. Não ultrapassam lateralmente os limites do traumatismo inicial. Com o tempo, mostra tendência a regressão. Quelóides Os quelóides, inicialmente, apresentam forma tumoral e ultrapassam os limites do traumatismo inicial. Às vezes, são pediculadas, causam dor e prurido, são vermelhas ou violáceas, mas não mostram tendência a regressão. Contraturas A contração da ferida faz parte do processo normal de cicatrização, mas ocasionalmente a contração continua depois de ocorrida a reepitelização, resultando em contração da cicatriz. Esse tipo de contratura cicatricial pode resultar em contratura das articulações, com a subsequente perda de mobilidade, perda funcional, demora na volta ao trabalho e mau resultado estético. Obs.: • Na cicatriz normal madura, há equilíbrio entre a síntese de colágeno e sua degradação. As causas de formação de cicatrizes anormais são desconhecidas. • Nem todas as feridas cicatrizam sem complicações ou retardamentos. Muitos fatores podem afetar ou influenciar no processo de cicatrização, fazendo com que este deixe de ser fisiológico e passe a ter características patológicas. (JORGE;DANTAS, 2003, DEALEY,2001, BORGES,2001, GRUPO DE ESTUDOS DE FERIADAS-UNICAMP,2000)

Fatores que influenciam na cicatrização ◘ A complexidade do processo de cicatrização é decorrente dos múltiplos fatores locais ou intrínsecos ou internos (no interior da ferida), sistêmicos ou extrínsecos ou externos (em outro ponto do corpo do homem), que podem intervir no processo de cicatrização fisiológica. ◘ Cuidar de feridas sempre pareceu ser muito simples, tão simples que dificilmente era  prioridade no tratamento do paciente. Qualquer pessoa podia fazer o curativo e utilizar o que tinha disponível. Não se dava a devida importância à técnica e a outros fatores associados, como a condição nutricional do paciente, por exemplo. ◘ Realizar a avaliação sistêmica de uma lesão e de seu portador permite identificar as alterações ou situações que prejudicam a evolução do processo cicatricial.

(FERNANDES, 2005, JORGE;DANTAS, 2003, DEALEY,2001, BORGES,2001, GRUPO DE ESTUDOS DE FERIADAS-UNICAMP,2000)     

Sistêmicos Locais Relacionados aos produtos / substâncias Relacionados a técnica / condutas Relacionados a assistência / cuidados ►Fatores Sistêmicos (Extrínsecos ou Externos)

Relacionados às condições gerais do indivíduo, que influenciam no tempo e na qualidade da cicatrização. Oxigenação e perfusão tecidual deficientes; Distúrbios nutricionais; Tabagismos; Presença de infecção; Distúrbio do sistema hematopoiético; Distúrbio metabólico e hidroeletrolíticos; Distúrbio neurológico; Distúrbios vasculares; Imunossupressão; Falência renal; Uso de corticosteróides; Radioterapia e quimioterapia; Idades extremas; Doenças crônicas. ►Fatores Locais (Intrínsecos ou Internos)

Atendida as exigências do processo cicatricial, a reparação é obtida com mais sucesso em ambiente local onde existam ótimas condições de temperatura, hidratação, oxigenação e nutrição, podendo sofrer influência da técnica de limpeza empregada e da cobertura realizada. Infecção / colonização / contaminação; Corpos estranhos; Tecidos desvitalizados (necrótico, fibrina e crostas); Ressecamento; Edema; Pressão, fricção e cisalhamento; Localização e tamanho da ferida. ►Fatores relacionados aos Produtos / Substâncias 



Saber o que usar, quando usar e quando trocar é uma tarefa que requer conhecimento, experiência técnica e uma profunda dedicação profissional para que a relação custo/benefício seja alcançada com sucesso. •Citotoxidade dos anti- sépticos → retardam o processo cicatricial, bem como tem  baixa efetividade no controle tópico da infecção das feridas abertas. (CÂNDIDO, 2001; BORGES, 2001)

    

Antibioticoterapia sistêmica x local. Substâncias citotóxicas; Substâncias contaminadas; Produtos não padronizados; Produtos não recomendados.

►Fatores relacionados a Técnica /

Condutas

Técnica de curativo incorreta; Escarificação do leito da ferida; Desbridamentos desnecessários. ►Fatores relacionados a Assistência / Cuidados

Acessibilidade ao serviço de saúde (baixa, média e alta complexidade); Disponibilidade de exames diagnósticos e complementares; Sistematização da assistência; Integralidade / continuidade dos cuidados; Equipe multiprofissional capacitada; Recursos materiais adequados; Espaço físico adequado; Humanização da assistência.

Obs.:  

A importância da manutenção do meio úmido da ferida. A migração de células epiteliais dá-se através da superfície da ferida. Foi estudada em 1962 por Winter, quando demonstrou que um nível bom de umidade no local da ferida propicia uma ótima epitelização, chegando a ser até 50% mais rápida quando comparada com as das feridas com o leito ressecado. (BORGES, 2001)

Formas de Cicatrização  Cicatrização por Primeira Intenção - Ocorre quando a pele é cortada de maneira asséptica, e as bordas são aproximadas por meio de suturas ou outros meios. Verifica-se perda tecidual mínima e pouca drenagem. Ex.: Feridas cirúrgicas Cicatrização por Segunda Intenção - Se dá em feridas abertas com grande espessura ou perda tecidual total. Não há aproximação das bordas, acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo tecidual, logo demora mais tempo para cicatrizar. Relacionada a ferimentos infectados. Ex.: Úlcera por pressão 

Cicatrização por Terceira Intenção - Assemelha-se ao de primeira e ao de segunda intenção. - Ferida é deixada aberta por um determinado período, funcionando como cicatrização por segunda intenção, sendo suturada posteriormente, como ferida de  primeira intenção Ex.: Ferida cirúrgica com suspeita de infecção. Cicatrização anormal Infecção Em ferida aguda acredita-se que a presença de microrganismo seja a causa de cronicidade. AHRQ (AHCPR) recomenda claramente que os profissionais não utilizem agentes anti-sépticos como iodopovidona, hexaclorofeno e clorexidina.

Muitos tratamentos tópicos utilizados para controlar infecções de feridas são citotóxicos e por si só retardam a cicatrização. Tecido necrótico, hematomas, corpo estranho, inclusive suturas, podem necessitar ser removidos para restabelecer o equilíbrio em uma ferida infectada. O que caracteriza uma processo infeccioso: - Ferida com carga microbiana = ou > 10 5 UFC/cm2 de tecido. (Unidade Formadora de Colônicas) - Presença de exsudato purulento e sinais flogísticos - Cultura positiva de material colhido assepticamente. Obs.: A infecção também se caracteriza pela invasão de tecidos subjacentes à superfície onde produz o fenômeno de cavitação, túneis e fístulas . Cavitação: É o desenvolvimento, em uma ferida, de uma configuração semelhante a uma “gruta”, em que o tamanho da ferida subjacente à pele excede o seu tamanho visível. Fístula - É uma comunicação anormal que pode ocorrer de forma intencional ou espontânea entre órgãos ou cavidades, ou até a superfície da pele. Tunelização - Consiste normalmente em uma área fechada de necrose subcutânea sem a abertura de uma ferida na outra extremidade do túnel.

Maceração - É o resultado de umidade excessiva nas superfícies epiteliais, conferindo ao tecido o aspecto intumescido e “esbranquiçado”.

O QUE AVALIAR NUMA FERIDA? - Etiologia: aguda ou crônica; - Conteúdo microbiano: limpa, limpa contaminada, contaminada e infectada; - Presença de necrose: coagulação ou liquefação; - Margens: regulares, irregulares, epibolia, fibrosadas, friáveis, espessa, aderida, não aderida; - Localização, tamanho, profundidade - verificar áreas de solapamento; - Complicações da cicatrização: Deiscência e evisceração - Área perilesional: escoriação, maceração, eritema, edema, eczema, - Prurido, vesículas - Saturação da cobertura: pequeno, médio ou abundante exsudato - DOR

Princípios básicos no tratamento de feridas - Sistematizar ações : Avaliação do Portador Avaliação da Lesão - O profissional se torna responsável: • Evolução da ferida; • Prescrição de uma terapia tópica adequada;

• Escolha do tratamento mais apropriado. Avaliação e Tratamento de Feridas • Anamnese • Avaliação da ferida • Limpeza da ferida • Desbridamento se necessário • Coleta de amostra de exsudato p/ cultura • Escolha da cobertura AVALIAÇÃO DO PACIENTE PORTADOR DE FERIDA Passo A: Anamnese Instrumento Ficha

Passo B: Exame físico Usar os sentidos (palpação, inspeção) SSVV

de

avaliação

Passo C: Diagnóstico diferencial Arterial Venosa  Neuropática Traumática Hemopática Infecciosa  Neoplásica Mista Passo D: Avaliar a lesão  –   Localização  –  Mecanismo  –  Tempo de lesão  –  Característica (leito da ferida, exsudato, borda da ferida, pele adjacente e outro)  –  Dor

• Passo E: Investigar  –  Infecção x Colonização • Infecção: 105 UFC/cm Passo F: Conhecer o esquema de imunização - Dupla dose Passo G: Limpeza - Processo de limpeza - Limpeza - Desbridamento Passo H: Planimetria Máquinas fotográficas “Uma imagem vale mais que mil palavras”

Régua Decalque

Passo I: Escolha da cobertura Aparência da lesão Quantidade de exsudato

Avaliação da Ferida Avaliar e documentar: Sistematicamente desde a ocorrência da lesão até sua completa evolução. Determinar o tratamento apropriado • 1º momento: Visualizar contexto geral • 2º momento: Avaliação da ferida • 3º momento: Preparo do leito

Sistematização no Tratamento de Feridas Visa implantar ações que irão romper as barreiras que estão dificultando ou impedindo a cicatrização. Para facilitar essa avaliação, criou-se uma regra mnemônica utilizando-se o acrônimo TIME. Onde a letra T significa:: - Presença de TECIDO ( Tissue) Desvitalizado no leito: Avaliar quanto a presença de tecido desvitalizado ou não viáveis no leito da ferida; A letra I: - Presença de INFECÇÃO ( Infection) OU COLONIZAÇÃO: Realizar a limpeza da ferida e avaliar as condições tópicas (antimicrobianos) e sistêmicas: antibioticoterapia; A letra M: - Presença de DESEQUILÍBRIO DA UMIDADE (Moisture imbalance): Estimular a migração das células epiteliais, para evitar ressecamento e maceração. E controlar o edema e excesso de fluidos.

A letra E: - Avaliação da BORDA da ferida (Edge): Avaliar todo o processo, observar as causas e optar por terapias corretivas que podem ser: desbridamento, enxertos ou terapias adjuntas.

Princípios básicos no tratamento de feridas Implementar terapia tópica adequada Observar os seguintes princípios:  Necrose e corpos estranhos devem ser eliminados Infeccão deve ser identificada e tratada Espaços mortos devem ser obliterados O excesso de exsudato deve ser absorvido A umidade no leito da ferida deve ser mantida O isolamento térmico deve ser favorecido A ferida deve ser protegida de traumas e bactérias

Obs.: E stes princípios devem nortear a escolha do curativo ou cobertura de acordo com a demanda identificada em cada situação.

Leito da Ferida

Granulação Escara  Necrose Úmida (Esfacelo) Infectada Epitelização

Hipegranulação Pele Perilesional (Verrucosidade, Hiperpigmentação, Hiperqueratose, Ressecamento, Epitelização) Bordas (hiperqueratinose, mascerada, irregulares)

Preparo do leito da ferida Passos que podem levar à cicatrização: 1º passo: manejo dos tecidos desvitalizados. 2º passo: manejo da infecção ou colonização; 3º passo: manejo do desequilíbrio da umidade; 4° passo: avaliação da borda da ferida. 1º passo: DESBRIDAMENTO OU DEBRIDAMENTO Remoção de tecido desvitalizado. - É a remoção do material estranho ou tecido desvitalizado de lesão, até expor-se o tecido saudável (Borges, 2001). - Consiste na remoção de tecidos necrosados aderidos e/ou de corpos ou partículas estranhas do leito da ferida. (AHCPR, 1994; Rodeheaver,1999).

Objetivo:  Promover a limpeza da ferida, deixando-a em condições adequadas para a cicatrização.  Reduzir o conteúdo bacteriano impedindo a proliferação dos mesmos.  Preparar a área para a intervenção cirúrgica. 

Quando efetuar? Presença:     

Escara Exsudato purulento excessivo Infecção Corpos estranhos  Necrose extensa (AHCPR, 1994; Faria, 1998)

Quando não efetuar? Em pacientes com: 

Ferida isquêmica seca



Doenças terminais

(Holloway, 1990; Doughty, 1992; AHCPR, 1994; Kennedy & Tritch, 1997; Kane, 1997; Weir, 1998)

Contra-indicação: 

Feridas de membros inferiores com perfusão duvidosa ou ausente, com escara seca e estável até que o estado vascular seja melhorado;



Presença de escara em paciente em fase terminal;



Úlcera por pressão no calcanhar (caso não haja controle rigoroso do  profissional de saúde).

Classificação quanto ao mecanismo de ação: Instrumental, Químico, Biológico, Mecânico e Autolítico Qual método escolher? 

Químico, Autolítico, Mecânico, Cirúrgico, Biológico (Weir, 1998)

Para escolha do método de desbridamento considerar alguns fatores como: 

Estado geral do paciente (essa é a primeira condição as ser ponderada);



Depende da Urgência (em situações como infecção, sepse, celulite avançada, osteomielite, é imperativa a escolha de métodos mais rápidos);



Quantidade e tipo de tecidos desvitalizados (a aderência e a consistência são parâmetros importantes de escolha do método);

Habilidade do profissional (extremamente importante, especialmente quando a escolha é pelo método instrumental, onde aspectos éticos, também, devem ser considerados).   Necessidade de analgesia; 

Considerar o custo / benefício de cada método, o tempo, os riscos, a cobertura antibiótica, a destreza e competência técnica do profissional;

Uma boa conduta é a associação de métodos.

Os Métodos de desbridamento podem ser: 

Seletivo → remove apenas tecidos desvitalizados sem afetar o tecido saudável.

Ex: hidrogéis / hidrocoloides 

Não seletivo → remoção de tecidos desvitalizados e saudáveis.

Ex: químicos e cirúrgicos

Classificação quanto ao mecanismo de ação Desbridamento Químico: aplicação de enzimas proteolíticas (kollagenase, papaína). que são capazes de digerir quimicamente os tecidos inviáveis. Doloroso, não seletivo! 

Papaína - Seletiva



Colagenase –  Não Sel.



Fibrase - Não Sel.

Desbridamento autolítico: Enzimas orgânicas lisam debris celulares.Mmais natural,

seletivo, indolor, não invasivo, lento quando comparado aos demais. 

Utilização de curativos oclusivos → promovem meio úmido no leito da ferida (hidrogéis e hidrocoloides);



O meio úmido estimula a migração dos leucócitos e a ação das enzimas proteazes e colagenases no leito da ferida sobre a necrose.

Desbridamento Mecânico: 

Consiste na aplicação de forca mecânica diretamente sobre o tecido necrótico a fim de facilitar sua remoção, promovendo um meio ideal para a ação de coberturas primárias;



Método não seletivo e doloroso. (curativos úmido-secos, hidroterapia, Fricção com gaze, Irrigação com jato de soro)

Desbridamento Instrumental 

Conservador - quando realizado uma retirada seletiva de tecido desvitalizado, sem



Cirúrgico - remoção maciça de tecidos.  Neste caso o desbridamento é feito pelo

atingir os tecidos vivos; médico (normalmente em bloco cirúrgico). - Úlceras com grande quantidade de tecido desvitalizado ou necrótico. - Não seletivo, requer analgesia.

Desbridamento Biológico 

Larvas de mosca

Aspectos Éticos A grade curricular do curso de graduação em enfermagem contempla disciplinas de anatomia, patologia e outras mas ainda não contempla técnica de desbridamento com

instrumentais. Decreto Lei 94.406/87, artigo 80, inciso I, alínea h: Ao enfermeiro compete:

“cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica que exijam conhecimentos técnicos científicos adequados e capacidade de t omar decisões imediatas”.

(Yamada (2005) –  Coren-SP, Coletâneas, v.1, CTA, parecer No.100, 11/4/1999)

No Brasil Médico e enfermeiros fazem desbridamento  Enfermeiro Cursos de especialização, de atualização e treinamento com outro profissional competente e experiente. 2º passo: Manejo da infecção ou colonização- vital para o processo de cicatrização. Podem estar:  Contaminadas  Colonizadas  Colonização crítica  Infectadas. Como diferenciar colonização de colonização crítica?  Ausência de bom tecido de granulação;  Friáveis, fundo vinhoso ou com coloração amarelada, esverdeada.  Excesso de exsudação;  Odor fétido  Falha na cicatrização

Sinais de infecção  Eritema,edema,calor e dor local;  Febre, taquicardia, hipotensão e leucocitose podem acompanhar o quadro. Tratamento  Antibioticoterapia sistêmica associada a desbridamento cirúrgico, se necessário.

3º Passo: Manejo do desequilíbrio da Umidade  Leito ressecado (favorece a desvitalizarão dos tecidos);  Exsudação leve, moderada;  Exsudação alta (↑ chance de colonização crítica/infecção e causa maceração);  O leito das úlceras deve ser mantido num regime de umidade ótima. Como fazer?  Indicar curativos oclusivos ou semioclusivos de acordo coma fase e grau de exsudação da úlcera. Escolher entre:  Curativos que absorvem excesso de exsudato (carvão ativado, alginato de cálcio, espumas e hidrofibras);  Curativos que mantêm a umidade existente (hidrocoloide / filme transparente); Curativos que acrescentam umidade (Hidrogéis / hidrocoloides). Significado da cor do exsudato Característica Claro

Possível causa

Exsudato seroso,”normal”, entretanto pode associar -se a infecção por bactérias produtoras de fibrinolisina, como Staphylococcus aureus; também pode ser relativo a líquido procedente de fístula urinário ou linfática.

Turvo, leitoso ou cremoso Pode indicar a presença de fibrina (esxudato fibrinoso, uma resposta a inflamação) ou infecção (exsudato  purulento que contém leucócitos e bactérias)

Rosado ou avermelhado

Devido a presença de eritrócitos, indica lesão capilar (exsudato sanguinolento ou hemorrágico)

Esverdeado

Pode ser indicativo de uma infecção bacteriana.Ex.:  Pseudomonas aeruginosa.

Amarelado ou marrom

Pode ser devido a presença de esfacelos na ferida o material procedente de uma fístula entérica ou urinária.

Azulado

Pode ser relacionado ao uso de curativo que contenha  prata.

Alta viscosidade (espesso, pegajoso)

Conteúdo proteico elevado devido a: - Infecção - Processo inflamatório Material necrótico Fístula entérica Resíduo de alguns tipos de curativos ou preparados tópicos Conteúdo proteico baixo devido a: - Enfermidade venosa ou cardiopatia congestiva - Desnutrição Fístula urinária, linfática ou do espaço articular

Baixa viscosidade (pouco espesso, líquido)

Desagradável

4º passo:    

Crescimento bacteriano ou infecção Tecido necrótico Fístula entérica ou urinária

Avaliação da borda da úlcera e da pele perilesionada. • Bordas

Bordas descoladas - má evolução do processo; Bordas coladas e no mesmo nível do leito da úlcera  –  boa evolução; Bordas hiperceratóticas ou com hiperqueratinose –  dificultam a epitelização; Bordas maceradas  –  atrapalham a migração dos queratinócitos. • Pele perilesionada

        

Eczema de contato; Prurido; Sensibilidade a antibióticos tópicos e antissépticos; Importante: afastar causa e tratar com corticoesteroide tópicos e anti-histamínicos a critério médico. Verrucosidade Hiperpigmentação Hiperqueratose Ressecamento Epitelização

Coleta de material para cultura O pus é formado por substâncias bacterianas, bactérias mortas, sangue, mas  principalmente por neutrófilos que morreram em combate. Após lavar a lesão com soro fisiológico e/ou desbridamento: Por aspiração do exsudato ou da coleção não-drenada (vesículas ou abscessos) Coleta de fragmento da lesão- PADRÃO OURO Swab (MENOS RECOMENDADO)

- Ferida Contaminada Aquela com presença de bactérias em sua superfície - Ferida Colonizada Aquela com presença e multiplicação de microrganismos sem causar resposta clínica ou imunológica - Ferida Infectada: Aquela em que há invasão e multiplicação de microrganismos, provocando doença com manifestações clínicas (exsudato purulento, dor, leucocitose, hiperemia, inapetência, taquicardia). LABORATORIALMENTE: Presença de cultura positiva com valores de 100.000 UFC/cm 2

Princípios básicos no tratamento de feridas Implementar terapia tópica adequada Observar os seguintes princípios:  Necrose e corpos estranhos devem ser eliminados Infeccão deve ser identificada e tratada Espaços mortos devem ser obliterados O excesso de exudato deve ser absorvido A umidade no leito da ferida deve ser mantida O isolamento térmico deve ser favorecido A ferida deve ser protegida de traumas e bactérias Obs.: E stes princípios devem nortear a escolha do curativo ou cobertura de acordo com       

a demanda identificada em cada situação.

Curativo

É a denominação genérica que se dá aos procedimentos e cuidados externos dispensados à uma lesão, que envolvem limpeza, desbridamento e cobertura. • Técnicas - Estéril –  as mãos devem ser lavadas com solução anti-séptica antes e após o curativo, deve ser utilizado material ou luvas estéreis para manipulação da lesão, a limpeza deve ser feita com solução estéril e a cobertura dever ser estéril. - Limpa - as mãos devem ser lavadas com solução anti-séptica ou água e sabão antes e após o curativo, pode ser utilizado material limpo para manipulação da lesão, a limpeza  poderá ser feita com água limpa e tratada, porém a cobertura deve ser preferencialmente estéril.

Observação

“A técnica a ser utilizada depende do tipo de lesão, dos riscos de contaminação relacionados ao ambiente onde o procedimento está sendo realizado e das características individuais do cliente”. (Dantas, 2005) • Finalidades

Limpeza da lesão (remover corpos estranhos); Reaproximar bordas separadas; Proteger a ferida contra contaminação, infecção e traumatismo mecânico; Promover hemostasias; Preencher espaços mortos e evitar a formação de sero-hematomas; Favorecer a aplicação de medicação tópica; Fazer desbridamento (químico, autolítico, mecânico), removedr tecido necrótico; Reduzir edemas; Absorver e facilitar a drenagem de exudatos; Manter a umidade da superfície da ferida; Fornecer isolamento térmico; Promover e proteger a cicatrização da ferida; Limitar o movimentação dos tecidos em torno da ferida; Dar conforto psicológico; Diminuir a intensidade da dor. OBS.: O curativo deverá ser feito após o banho do paciente e fora dos horários das refeições; Proteger o paciente com biombos;  Não falar próximo à ferida e ao material esterilizado; Curativos não necessitam ser trocados nas primeiras 24 horas após a cirurgia, quando estiverem limpos e secos, após este período deixar a incisão descoberta; Curativos úmidos (por secreções ou mesmo pelo banho) devem ser trocados quantas vezes houver necessidade; Quando a ferida apresentar sinais de infecção (hiperemia, edema, secreção purulenta, calor e dor local) comunicar a C.C.I.H.; As mesmas pinças de um pacote de curativo poderão ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princípios de potencial de contaminação.

Curativo: 

Seco (incisão cirúrgicas, drenos e cateteres)



Úmido (lesões abertas)

A umidade é essencial para a cicatrização fisiológica de uma lesão aberta  porque estimula a granulação e epitelização. ATENÇÃO: Em locais de inserção de cateteres vasculares, fixadores transesqueléticos externos, drenos e lesões com cicatrização por primeira intenção, a umidade é fator de risco para proliferação bacteriana e risco de maceração.

Tipos de cobertuas (contato):  Primárias  Secundárias (Borges, 2001; Dantas, 2005)

Como fazer o curativo 1. Lavar sempre as mãos antes e após a realização de curativos; 2. Obedecer princípios de assepesia; 3. Remover assepticamante tecidos desvitalizados; 4. Obedecer o princípio de realização do procedimento do local menos para o mais contaminado; 5. Utilizar luvas estéries na possibilidade do contato com sangue ou demais fluidos corporais e em desbridamentos; 6. Colher material para cultura, quando necessário; 7. Proceda a limpeza com jatos de SF 0,9%; 8. Proceda a mensuração, no mínimo 1 x semana; 9. Aplique o curativo primário confrome indicação ou disponibilidade do produto e depois o curativo secundário; 10. Faça a fixação, cuidando para não causar tensão excessiva ou tracionamento da pele; 11.Datar o curativo e faça o registro no prontuário, de forma clara e precisa.

Características de um Curativo Ideal           

Manter o nível de umidade entre a ferida/curativo Absorver o excesso de exsudato Comprimir, sustentar ou imobilizar Medicar Permitir troca gasosa Fornecer isolamento térmico Ser impermeável a microrganismos Permitir a retirada sem traumatismos Proporcionar conforto ao cliente Ser fácil de aplicar Ter efetividade / Custo benefício (Dealey, 2001)

Técnicas de Curativo Limpeza Irrigação com soro fisiológico a 0,9%, papaína, água tratada ou fervida; Seringa de 20 ml e agulha 40/12 ou 25/8; próprio soro perfurado; cateter uretral ou retal acoplado em uma seringa. Processo de Limpeza • Seringa de 35 ml e agulha de calibre 19  –  Pressão de 8 psi ( per square inch) • No Brasil  –  Seringa de 20 ml

 –  Agulha de calibre 18 (40 x 12)  –  Frascos de soro fisiológico de 125 ml ou 250 ml perfurados de diferentes maneiras Técnica limpa Água corrente e gaze não estéril Luvas de procedimento Local: domicílio Microrganismo com possibilidade d Técnica estéril Solução fisiológica e gaze estéril Luvas de procedimento/cirúrgica Local: hospital/ambulatório Microrganismo patogênico ri Feridas com tecido de granulação e limpas  –  Irrigação cuidadosa e suave com solução salina  –  Limpar ao redor da ferida e não remover o exsudato da superfície  –   Contém fatores de crescimento, nutrientes e células proliferativas que atuam na reparação. Feridas com resíduos, corpos estranhos, fragmentos e outros  –  Limpeza cuidadosa e com baixa pressão.  –  Forma simples de limpar os espaços mortos é com o dedo enluvado. Para feridas mais profundas, estreitas ou com espaços mortos  –  Limpeza mais efetiva e adequada  –  Utilização de solução salina ou solução de papaína  –   Utiliza-se cateter uretral ou retal acoplado à seringa de 20 ml e para remoção do conteúdo –  drenagem postural. Feridas extremamente sujas, com aderência no leito ou infectadas  –  Soluções industrializadas não-tóxicas e maior força mecânica.

Coberturas

Vale ressaltar que cobertura não é sinônimo de curativo. O curativo compreende todo o processo de limpeza, desbridamento e também a seleção da cobertura e/ou tratamento tópico do local. A cobertura é todo material, substância ou produto que se aplica sobre a ferida, como finalização do curativo que, após os procedimentos anteriores descritos, forma uma barreira física capaz de, pelo menos, cobrir e proteger o seu leito.  Não existe o melhor produto, ou aquele que possa ser utilizado durante todo o processo cicatricial; a avaliação precisa ser contínua e fazer parte da realização de cada troca do curativo. Cada produto apresenta indicações e contra-indicações, vantagens e desvantagens, que necessitam de ponderação e bom senso no momento da escolha.

Tipos de Coberturas Contato • Primárias: - São aquelas colocadas diretamente sobre a ferida • Secundárias: - São aquelas colocadas sobre a cobertura primária, quando necessário.

Principio de Escolha das Coberturas

• Manter o leito da ferida úmido e ao mesmo tempo retirar o excesso de umidade quando necessário. • Depois da avaliação da ferida,escolher: cobertura que mantém o meio úmido sem po der de absorção; cobertura que mantém o meio úmido com poder de absorção. O que não usar:  Ácido acético  Permanganato de potássio  Povidine  Antibióticos tópicos  Açúcar  Degermantes  Peróxido de hidrogênio

Descrição dos principais coberturas / soluções existentes no mercado        

Soro Fisiológico 0,9% A.G.E. Enzimas; papaína, colagenase Hidrogeis (a base de água) Hidocoloides (placas e pastas) Absorventes: Alginato de cálcio; carvão ativado; carboximetilcelulose Hidrofibra com Ag (Aquacel Ag) Compressivas elásticas e inelásticas

Soro Fisiológico a 0,9% Composição: cloreto de sódio a 0,9%. Ação: mantém a umidade da ferida, favorece o desbridamento autolítico e a formação de tecido de granulação. Amolece os tecidos desvitalizados. Indicação: manutenção da umidade da ferida. Contra-indicações: nas feridas com cicatrização por 1ª intenção e locais de inserção de catéteres, introdutores, fixadores externos e drenos. Aplicação e troca: umedecer as gazes de contato o suficiente para manter o leito da ferida úmida até a próxima troca, ocluir com gazes estéreis e secas. As trocas deverão ser feitas conforme a saturação das gazes e a umidade da ferida ou no máximo a cada 24 horas. A solução fisiológica pode ser substituída por solução de Ringer Simples, que  possui composição eletrolítica isotônica semelhante à do plasma sangüíneo. Ácidos Graxos Essenciais Composição: consiste em um óleo vegetal composto por ácido linoléico, caprílico cáprico,capróico, vitaminas A, E, e lecitina de soja. O ácido linoléico é importante no transporte de gorduras, na manutenção da função e integridade das membranas celulares. A lecitina de soja protege, hidrata e auxilia a restauração da pele. A vitamina A favorece a integridade da pele e sua cicatrização, enquanto a vitamina E é antioxidante, protegendo a membrana celular dos radicais livres. Ação: mantém a umidade da ferida, promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos), e aceleram o processo de granulação tecidual. A aplicação tópica em pele íntegra tem grande absorção: forma uma película

 protetora, previne escoriações, devido a alta capacidade de hidratação, e proporciona nutrição celular local. Indicação: prevenção de úlceras de pressão, venosa e neurotóficas e tratamento de feridas abertas. Contra-indicações: nos casos de hipergranulação e hipersensibilidade. Aplicação e troca: irrigar o leito da lesão com soro fisiológico a 0,9 %, remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessário. Aplicar o AGE diretamente no leito da úlcera ou aplicar gaze úmida o suficiente para mantê-la úmida até a próxima troca. Ocluir com cobertura secundária (gaze e compressa seca) e fixar. A periodicidade de troca deverá ser até que o curativo secundário esteja saturado ou a cada 24 horas. Poderá ser associado ao alginato de cálcio, carvão ativado e outros tipos de coberturas.

Papaína Composição: a papaína é uma enzima proteolítica retirada do látex do vegetal mamã  papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de pó ou em forma de gel. Ação: provoca dissociação das moléculas de proteínas, resultando em desbridamento químico. Tem ação bactericida e bacteriostática, estimula a força tênsil da cicatriz, acelera a cicatrização e reduz a formação de queloides. Indicação: tratamento de úlceras abertas, infectadas e desbridamento de tecidos desvitalizados ou necróticos. Contra indicação: contato com metais, devido ao poder de oxidação. Tempo prolongado de preparo devido a instabilidade da enzima. Modo de usar: irrigar com soro fisiológico a 0,9%, lavar abundantemente com jato de solução de papaína. Em presença de tecido necrosado, cobrir esta área com fina camada de papaína em pó. Na presença de crosta necrótica, fazer vários pequenos cortes longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absorção. Remover o exsudato e o tecido desvitalizado; se necessário, colocar gaze em contato, embebida com solução de  papaína, e ocluir com cobertura secundária, fixando o curativo. A periodicidade de troca deverá ser no máximo de 24 horas, ou de acordo com a saturação do curativo secundário. A papaína em pó deve ser diluída em água destilada. A papaína gel deve ser conservada em geladeira. Concentrações da papaína: o Feridas necróticas (por coagulação)  –  10% o Feridas exsudativas, com tecido desvitalizado - 4% a 6% o Feridas com tecido de granulação –  2% Creme hidratante Composição: 8% de uréia, 2% de glicerina, 5% de óleo de amêndoa doce, 5% de óleo mineral, 11,5% ácido esteárico, 0,1% EDTA, 1,5% alcalizante e 0,4% conservante. Ação: a uréia presente no creme facilita a penetração de moléculas de água até camadas mais profundas da pele. Indicação: hidratação tópica; Contra-indicações: pele friável, relato de alergia a qualquer componente do produto. Sulfadiazina de prata a 1% (Dermazine, Pratazine) Composição: Sulfadiazina de prata a 1%, hidrofílico. Ação: o íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, e tem ação bacteriostática residual, pela liberação deste íon.

Indicação: prevenção de colonização e tratamento de queimadura. Contra-indicação: hipersensibilidade. Modo de usar: lavar a úlcera com soro fisiológico a 0,9%, remover o excesso do produto e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5 mm) do creme sobre as gazes e aplicá-las por toda a extensão da lesão. Cobrir com cobertura secundária, de preferência estéril. Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de cério, que pode ser utilizado em queimaduras, úlceras infectadas e crônicas, reduzindo a infecção e agindo contra uma grande variedade de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formação do tecido de granulação e inativa a ação de toxinas nas queimaduras. É contra-indicada em casos com grandes áreas (mais de 25% de extensão), em mulheres grávidas, recémnascidos e prematuros.

Hidrocolóides (Comfeel, Duoderm, Hidrocoll, Replicare, Restore, Tegasorb) Os hidrocolóides são coberturas que podem ser apresentados sob a forma de placa,  pasta, gel e grânulos. Composição: o hidrocolóide em placa é uma cobertura sintética derivado da celulose natural, que contém partículas hidrofílicas que formam uma placa elástica auto-adesiva. A sua face externa contém uma película de poliuretano semipermeável não aderente. E a camada interna é composta de gelatina, pectina e carboximeitilcelulose sódica. Ação: as partículas de celulose expandem-se ao absorverem líquidos e criam um ambiente úmido, que permite às células do leito da úlcera fornecer um desbridamento autolítico. Esta condição estimula o crescimento de novos vasos, tecido de granulação e  protege as terminações nervosas. Mantém o ambiente úmido, e protege as células de traumas, da contaminação bacteriana, e mantém também o isolamento térmico. Indicação: as placas são indicadas para úlceras com pequena ou moderada quantidade de secreção. Os hidrocolóides em forma de pasta são indicados para úlceras profundas,  podendo ser usados para preencher os espaços mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa  podem ser utilizadas em úlceras traumáticas, áreas doadoras de enxertos de pele, úlceras de pressão, cirúrgicas, úlceras venosas e em áreas necróticas ressecadas (escaras). Contra-indicação: são contra-indicados em casos de infecção, principalmente por anaeróbicos, pois são impermeáveis ao oxigênio, e não podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido à limitada capacidade de absorção. Modo de usar: irrigar o leito da úlcera com soro fisiológico a 0,9%, secar a pele ao redor, escolher o hidrocolóide com diâmetro que ultrapasse a borda da lesão pelo menos 2 a 3centímetros. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocolóide segurando-o pelas  bordas da placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderência. Quando necessário, reforçar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolóide. Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no máximo, a cada sete dias. Vantagens: protege o tecido de granulação e epitelização de ressecamento e trauma, liquefaz o tecido necrótico por autólise, absorve quantidade moderada de secreção, adere a superfícies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, não necessitando do uso de curativo secundário; não permite a entrada de água durante a higiene, fornece uma barreira efetiva contra bactérias; auxilia na contenção do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua família podem aplicá-lo facilmente. Desvantagens: não permite a visualização da ferida, devido à sua coloração opaca,  precisando ser removido, para a avaliação. Pode apresentar odor desagradável na remoção, e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ressaltado o alto custo do tratamento, que o torna oneroso.

Importante: o Estes curativos produzem odor desagradável e podem permitir que resíduos adesivos da placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do  produto adequado para cada portador deve ser criteriosa, de acordo com a avaliação da característica da úlcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrização. o Os grânulos e a pasta promovem os benefícios da cicatrização úmida em úlceras exsudativas e profundas, facilitando a epitelização. Os grânulos agem principalmente na absorção do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espaço existente no interior da lesão. Ambos promovem o desbridamento autolítico, com a camada de contato, entre o leito da úlcera e a cobertura do hidrocolóide, maximizando sua ação. Hidrogeis (Duorderm gel, Hydrosorb, Intrisite gel, Nugel, Purilon) Composição: Gel transparente, incolor, composto por: água (77%), Carboximetilcelulose-CMC (2,3%), Propilenoglicol-PPG (20%). Ação: amolece e remove o tecido desvitalizado através de desbridamento autoliítico, mantém o meio úmido e estimula a liberação de exsudato. Indicação: remover crostas e tecidos desvitalizados de feridas abertas Contra-indicação: utilizar em pele íntegra e incisões cirúrgicas fechadas. Modo de usar: lavar o leito da ferida com SF a 0,9%, espalhar o gel sobre a ferida ou colocar na cavidade assepticamente e em seguida ocluir a ferida com cobertura secundária e estéril. Filme transparente (Bioclusive, Hydrofilm, Opsite, Tegaderm) Composição: o filme transparente é um curativo estéril constituído por uma membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergênico. Possui certo grau de permeabilidade ao vapor de água, dependendo do fabricante. Não adere à superfície úmida da ferida; são coberturas finas, transparentes, semipermeáveis e não absorventes. Ação: mantém um ambiente úmido, permeabilidade seletiva, permitindo a difusão gasosa e evaporação de água. Impermeável a fluidos e microrganismos. Indicação: deve ser utilizado em úlceras superficiais com drenagem mínima, em grau I de acometimento tecidual,cirúrgicas limpas com pouco exsudato, queimaduras superficiais, áreas doadoras de pele, dermo abrasão, fixação de cateteres, proteção da pele adjacente a fístulas e na prevenção de úlceras de pressão. Contra-indicação: não é recomendado para úlceras exsudativas, profundas e infectadas. Se usado de forma inadequada, pode levar à maceração da pele ao redor da lesão. Modo de usar: promover limpeza da ferida com SF 0,9% em jato e secar a pele ao redor da ferida. Abrir o centro do papel de revestimento a fim de expor a superfície do curativo. Aplicar a parte central sobre o sítio da ferida, puxar as abas (conforme especificação do fabricante) uma por vez ao mesmo tempo em que aplica o curativo. Não estique o curativo ao posicioná-lo. Posteriormente, remova a margem/moldura de papel, conforme especificação do fabricante. A permanência da cobertura é de até 7 dias dependendo do volume de exsudato ou descolamento do mesmo. Para remover levantar as extremidades e puxar o filme no sentido do crescimento do pelo. Não distender o curativo durante a aplicação devido à possibilidade de desenvolvimento de traumatismos cutâneos  provocados pela tensão.

Alginato de cálcio (Kaltostat, Fibracol Plus, Suprasorb A) Composição: fibras de ácido algínico (ácido gulurônico e ácido manurônico) extraído das algas marinhas marrons (Laminaria). Contém também íons de cálcio e sódio. Apresenta-se em forma de placa, gel, em fita ou cordão estéril. Ação: através da troca iônica promove a hemostasia; possui alta capacidade de absorver exsudato, formando um gel que mantém a umidade, promove a granulação, auxilia o desbridamento autolítico. Indicação: feridas com ou sem infecção, com exsudação de moderado a intenso, com ou sem tecido necrótico e com ou sem sangramento. Contra-indicação: feridas com pouca drenagem de exsudato. Feridas superficiais e por queimaduras. Modo de usar: pode ser recortado, mas deve utilizar tesoura estéril, manusear com luvas ou pinças estéreis. O alginato de cálcio placa de absorção horizontal deve ser recortado do tamanho certo da ferida, não deixando que ultrapasse a borda da ferida evitando a maceração da pele ao redor. Deve ser ocluido com cobertura secundária estéril. Feridas cavitárias utilizar a forma fita preenchendo o espaço parcialmente. A freqüência de trocas é de acordo com a quantidade de exsudato presente na ferida podendo ser de até 7 dias. A cobertura secundária deverá ser trocada quando houver necessidade. Hidrofibra com prata (Aquacel Ag) Composição: curativo não tecido composto por fibras agrupadas de carboximeitilcelulose sódica e 1,2% de prata iônica. Ação: apresenta-se em forma de fita ou placa, impregnado com prata, cuja função é a de inativar as bactérias retiradas do leito da ferida e retidas dentro da fibra da cobertura. Tem capacidade de absorver de moderado a intenso exsudato formando um gel coeso, que se adapta à superfície da ferida formando meio úmido, provendo desbridamento autolítico. Sua absorção ocorre na vertical e horizontal. Indicação: feridas profundas e tunelizadas, até mesmo com exposição óssea e em feridas altamente exsudativas com ou sem infecção (prioritariamente com infecção), com ou sem tecido necrótico, feridas cavitárias (utilizar fita), queimaduras de profundidade parcial (2º grau) e feridas estagnadas. Modo de usar: aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da ferida em pelo menos 1 cm em toda a sua extensão. Requer cobertura secundária. Trocar quando houver saturação da cobertura ou extravasamento de exsudato, não ultrapassando 7 dias após a aplicação. Em feridas cavitárias introduzir a fita preenchendo o espaço  parcialmente, deixando margem mínima de 2,5 cm da fita para fora da superfície para facilitar a retirada. Pode ser associada a outros produtos tópicos como AGE, Géis e outros. Contra-indicação: reações alérgicas ou sensibilidade aos componentes do produto e feridas pouco exsudativas. Carvão ativado e prata Composição: esta é uma cobertura composta de carvão ativado, e impregnado com prata a 0,15%, envolto externamente por uma película de nylon pouco aderente e selada em toda a sua extensão. Ação: o tecido de carvão ativado remove e retém as moléculas do exsudato e as  bactérias, exercendo o efeito de limpeza, além de filtrar e eliminar odores desagradáveis melhorando a qualidade de vida dos portadores de feridas. A prata exerce função  bactericida, complementando a ação do carvão, o que estimula a granulação e aumenta a velocidade da cicatrização. É uma cobertura primária, com uma baixa aderência, podendo

 permanecer de 3 a 7 dias, quando a úlcera não estiver mais infectada. No início, a troca deverá ser a cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de absorção. Indicação: é indicado em úlceras neoplásicas, fétidas, exsudativas, e infectadas com odores acentuados. Contra-indicação: feridas não muito exsudativas superficiais, recobertas por escaras, com sangramento, com exposição óssea e tendinosa, e nas queimaduras. Modo de usar: promover limpeza da ferida com SF 0,9% em jato anteriormente a aplicação da placa. Aplicar diretamente sobre a ferida em qualquer uma das faces usando luvas ou materiais estéreis. Requer cobertura secundária. Trocar quando houver saturação da cobertura, não ultrapassando a 7 dias após aplicação. A cobertura secundária pode ser trocada sem a troca da placa se ainda não estiver saturada. Em feridas cavitárias unir as 4  pontas da cobertura formando “trouxa” e introduzir na ferida mantendo as pontas para fora da superfície, facilitando a retirada.

Importante: o Não deve ser cortado devido à liberação da prata no leito da ferida, o que pode ocasionar queimadura dos tecidos ou formar granuloma devido aos resíduos do carvão. o Não utilizar topicamente o carvão ativado que é empregado no tratamento de intoxicações gratrointestinais, pois existe o risco de provocar absorção do produto. o Quando reduzir o exsudato e o odor e houver granulação da ferida, substituir o carvão ativado por outro tipo de curativo que promova a manutenção do meio úmido. Bota de Unna (terapia de compressão inelástica) Composição: óxido de zinco, glicerina, água destilada e gelatina. Ação: é uma bandagem de compressão não-elástica que apresenta efeito apenas durante a movimentação, quando ocorre a contração e relaxamento dos músculos dos membros inferiores, auxiliando o retorno venoso, diminuindo o edema, além de promover proteção e favorecer a cicatrização da úlcera. Indicação: úlcera venosa, úlcera hansênica. Contra-indicação: úlceras arteriais e mistas (arteriovenosa), com ITB < 0,85, úlcera infectada, insuficiência cardíaca descompensada, DPOC, trombose venosa profunda, celulite, sensibilidade aos componentes da pasta. Modo de usar: colocar preferencialmente no período da manhã; repouso prévio de 15 minutos com membros inferiores elevados; avaliar constantemente coloração do membro e questionar ao portador se está muito apertada. Deve permanecer por até 7 dias, porém após a primeira colocação indica-se que o portador retorne em 2 dias para troca do curativo secundário e avaliação da terapêutica. Importante: só deve ser usada em portadores de feridas com diagnóstico clínico de úlcera venosa e que deambulam. Em caso de aumento importante da dor, e ou edema o  portador deve retornar ao serviço de saúde imediatamente.

Assistência de enfermagem em situações de emergências de feridas - Correlacionar o mecanismo da lesão e as condições clínicas do paciente (nível de consciência); - Examinar vias aéreas, respiração e circulação sanguínea; - Monitorar choque; - Providencias medidas para estancar o sangramento, se for o caso; - Monitorar os SSVV; - Prevenir ou minizar complicações, como choque, infecções;

- Avaliar as características e etiologia do ferimento (localização, profundidade, grau de contaminação, corpos estranhos, corte, laceração, escoriação, hematoma, contusão,  perfuração, amputação, etc); - Providenciar o tratamento mais adequado para a ocasião; - Apoio psicológico ao paciente/familiares; - Administrar medicações prescritas; - Suporte de oxigênio SN; - Providenciar profilaxia antitetânica SN; - Viabilizar acesso venoso e hidratação.

Dependendo da lesão: - Não lave; - Não coloque coberturas aleatórias (pomadas, sabão, etc); - Não retire corpos estranhos (dor, hemorragias, infecção); - Hemorragias provocadas por amputações  –  Uso de torniquetes (MUITO CUIDADO): • Pano com mais de 5 cm de largura ou mais; • Colocar a hora que foi feito; • Observar frequentemente a perfusão.

Queimaduras Epidemiologia • As queimaduras são a 4 a maior causa de morte por injúria unidirecional nos EUA; • Estima-se que ocorrem um milhão de acidentes com queimaduras por ano no Brasil; • 2/3 dos acidentes ocorrem dentro do ambiente domiciliar; • 58% das vítimas são crianças; • 45% dos acidentes ocorrem com crianças entre 4 e 12 anos provocados por chama direta (álcool); • O principal agente causal é líquido/alimento super aquecido; • O cigarro responsável por 27% das mortes (vítima deitada na cama). Conceito São lesões envolvendo diversas camadas do corpo, causadas por vários tipos de agentes agressores, tais como: calor, frio, eletricidade, substâncias químicas, biológicas e radiação (BORGES, et al 2001, JORGE; DANTAS, 2003, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).

A gravidade de uma queimadura relaciona-se aos seguintes fatores: • Grau • Fonte • Extensão da lesão (Porcentagem) • Idade do paciente • Lesões Pulmonares • Presença de patologias associadas Classificações • Quanto ao agente causal: Físicos: temperatura: vapor, objetos aquecidos, água quente, chama, etc. eletricidade : corrente elétrica, raio, etc. radiação : sol, aparelhos de raios X, raios ultra-violetas, nucleares, etc. Químicos: produtos químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina, etc. Biológicos: animais: lagarta-de-fogo, água-viva, medusa, etc. e vegetais : o látex de certas plantas, urtiga, etc. Classificão • Quanto a profundidade da lesão

1º Grau

 Não sangra , geralmente seca Rosa e toda inervada  Não passam da Epiderme Queimadura de Sol(exemplo) Hiperemia(Vermelhidão) Dolorosa Obs: Normalmente não chega na emergência

2º Grau Atinge derme Úmida Presença de Flictenas(Bolhas) Retirar ou não? Rosa, Hiperemia(Vermelhidão) Dolorosa Cura espontânea mais lenta, com possibilidade de formação de cicatriz

3º Grau Atinge todos os apêndices da pele, ossos , músculos, nervos , vasos Pouca ou nenhuma dor Úmida Cor Branca, Amarela ou Marrom  Não cicatriza espontaneamente, necessita de enxerto  Necrose Total Carbonização Tecido negro Cálculo da Superfície Corporal Queimada (SQC) Regra dos Nove (Rápido, Prático, Fácil de memorizar)

Atendimento Pré –  Hospitalar - Protocolos de Atendimento/ Passo a Passo Informe-se sobre qual o mecanismo de lesão

Avalie segurança do local Obs: Em caso de queimaduras elétricas certifique-se sobre o desligamento da fonte de energia.Já em queimaduras químicas remova o agente com água antes de entrar em contato Avalie nível de consciência metódo AVDI(Alerta, responde à estímulos Verbais, responde a estímulos de Dor ou está Inconsciente). Chame ajuda!!!!!! ABC Exposição da vítima  –  Retirar roupas não aderidas, jóias e adereços antes do edema Tempo : 2 minutos no máximo Caso vítima instável, seguir para hospital imediatamente, já continuando o exame na ambulância. Se estável pode-se proceder os próximos passos no próprio local a espera de socorro. Verificação de Sinais Vitais Monitorização Anamnese(Sintomas, patologias pregressas, alergias, etc) Acesso Venoso e Hidratação Rápida

Exame Secundário Resfriamento das áreas queimadas Busca de sinais e sintomas de traumas associados Estimativa da área queimada e profundidade Tratamento/Assistência de Enfermagem no ambiente hospitalar - Primeiro atendimento do paciente queimado Exame básico (ATLS) A –  Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição Cuidados imediatos • Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo (relógio, pulseira, anéis, lentes de contato,etc.); • Observar sinais e sintomas de hipóxia –  lesão por inalação (Confusão mental, FR ↑, FC ↑, PA ↑, dispnéia) –  ATENTAR PARA EDEMA PULMONAR. • Monitorar necessidade de oxigenoterapia Cuidados iniciais • Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura; • Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura; • Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. • Pesquisar história de queda ou trauma associado; • Profilaxia de tétano; • Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).

Cuidados locais • Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor; • Remoção de contaminantes; • Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face; • Verificar lesões de córnea; • Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção imediata; • Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso),  por pelo menos 20 a 30 minutos; • Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados; • Controle da dor (morfina e derivados); • Reposição hidro-eletrolítica (Grande Queimado) ► PREVENÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO; • Administrar medicações prescritas; •Tratamento local (Sulfadiazina de prata, Nitrato de prata, gaze vaselinada, coberturas sintéticas, etc); • Suporte nutricional; • Tratamento cirúrgico (cutarivo, desbridamento e enxerto); • Atentar para possíveis infecções; • Apoio psicológico ao paciente, família e amigos.

REFERÊNCIAS 1.CANDIDO, Luiz Cláudio; Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo SENAC. São Paulo, 2001 2.DEALEY, Carol; Cuidando de Feridas: um guia para as enfermeiras. Trad. Merle Scoss. 2 ed.São Paulo: Atheneu, 2001. 3.UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Hospital das Clínicas. Grupo de estudos de Feridas. Manual de Tratamento de Feridas. Campinas. 2 ed. 2000. 4.TIAGO, Francisco. FERIDAS: etiologia e tratamento. 4 ed. Ribeirão Preto, SP.1997. 5.BORGES, Eliane Lima. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001. 6.SAMPAIO, Sebastião de Almeida; RIVITTI, Evandro A. Dermatologia. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2001 7.SITE: www.feridologo.com.br 8.HESS, Cathy Thomas. Tratamento de feridas e úlceras. 4 ed. Trad. Maria Angélica Borges dos santos, Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2002. 9.MARTINS, Maria Aparecida, Manual de Infecção Hospitalar  –   Epidemiologia, Prevenção, Controle. 2 ed. São Paulo: Medsi. Cap. 29 (325-335).2001 10.FERNANDES, Antônio Tadeu, Infecção Hospitalar e suas interfaces na Área da Saúde. São Paulo: Atheneu, Cap. 53 (998-1007), 2000. 11. IRON, Glenn. Feridas: novas abordagens, manejo clínico e Atlas em cores. Glenn L. Iron; tradução João Clemente Dantas do Rego Barros; revisão técnica Sônia Regina de Souza. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 12.SILVA, R. C. L. et al. Feridas: fundamentos e atualizações em enfermagem. Org. Roberto Carlos Lyra da Silva. 3 ed. rev. e ampl.- São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2011.