Aplikasi Pengajuan Sebagai Faskes Bpjs

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Fasilitas Kesehatan Kesehatan 2. Nama Pimpinan Pimpinan Faskes Faskes 3. ipe Praktek

: Puskesmas Puskesmas Peureula Peureulakk Barat Barat : Hj. Zuraida Zuraida Hanum, Hanum, Am. Keb : Per!ran"an Kl Klinik Puskesmas Faskes P$%&# %ainn'a .........

(. N!m!r #jin Prakrek) #jin $perasi!nal *. Alam Alamat at Prakt rakteek a. alan alan dan N!m!r N!m!r b. Kelu Kelura raha hann  Ke/a Ke/ama mata tann /. Ke/a Ke/ama mata tann  Kab Kabup upat aten en d. Pr!pinsi  K!de P!s -. Alam Alamat at mail ail 4. elep!n elep!n 0 Faksimili Faksimili

: *+3.+)221-)$P)KPP)2+1*

. NP6P NP6P

: : alan alan Band Bandaa A/eh A/eh 0 edan edan : Peur Peureu eula lakk Bara Baratt : A/eh A/eh imur imur : A/eh  2((*( : : Fi5ed ............. ................... .............. .......... .. Faks. ............................. : ++.+ ++.+*.+ *.+3+. 3+.(1 (1+*. +*.++ ++++

HP

1. Nama 7!kter

1. dr. Ari 8ahndra r9ina 2. dr. Zul;ahmi 2. Nama 7!kter $ran" -. $r"anisasi ) As!siasi 'an" diikitu : N

Faskes N#

N!. #P 11211++21-1 1211++21-11*(2( 1*(2( N!. #P 11111++11(1*+*(3 N!. #P 12221++211+(>2-> N!. #P #P N!. #P 2. Ap!teker ....... $ran" (. Nakes %ain'a ...... ebutkan

Nama $r"anisasi

! 1

III. DATA PELAYANAN

1. 6aktu Pr Praktek a. Hari Kerja b. Hari Hari in"" in""u) u) %ibu %iburr

: am, Pa"i am +.++ 6#B .d.12. .d.12. (* 6#B !re am 1(. ++ 6#B .d1-.(* .d1-.(* 6#B : am am,, Pa" Pa"ii am am +. +.++ 6#B 6#B . .7.1( 7.1(..++ 6#B 6#B !re !re am am 1(. 1(.++ 6#B 6#B . .d 2+. 2+.++ ++ 6#B 6#B, alam am 2+.++ 2+.++ 6#B .d +.++ 6#B 2. umlah ratarata ratarata Pasien Pasien ?mum 'an" dila'ani dila'ani per hari : $ran"

3. Pela'anan $bat @Pilih

7ispensin", #in 7inkes N!m!r .................... @terlampir ejarin", Ap!tek ..............................., N!m!r K!ntak ......................... @terlampir  %a'anan satu atap, #in 7inkes N!m!r .................... @terlampir

(. %ab!rat!rium @Pilih

ejarin", %ab!rat!rium Pertamina, N!m!r K!ntak ......................... @terlampir  %a'anan satu atap, #in 7inkes N!m!r .................... @terlampir

*. Kerjasama den"an Perusahaan ) Asuransi %ain :