Formulir Pengajuan Klaim Bpjs

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DOMPU TIMUR KABUPATEN/KOT KABUPATEN/KOTA DOMPU JENIS PEGIHAN

: KOLEKTIF

NAMA PPK

: PUSKESMAS DOMPU TIMUR

BULAN/TAHUN PELAYANAN

: SEPTEBER 2017

NO.

JENIS PELAYAN

KASUS

LOS (LAMA HARI RAWAT)

BIAYA

1.

RITP

10 KASUS

21 HARI

!7"0!000

2.

PERSALINAN NORMAL

10 KASUS

10 HARI

7!000!000



AN# $%&'* 2017

" KASUS

" HARI

+ 0 0 !0 0 0

+

AN# ,%- 2017

 KASUS

 HARI

 0 0 !0 0 0



AN# A* 2017

+ KASUS

+ HARI

2 0 0 !0 0 0



AN# ,%* 2017

1 KASUS

1 HARI

 0 !0 0 0

7

AN# '3* 2017

 KASUS

 HARI

1  0 !0 0 0

"

AN# '* 2017

7 KASUS

7 HARI

  0 !0 0 0

4

AN# 5'6-'6 2017

 KASUS

 HARI

 0 0 !0 0 0

10

AN# 6%-%,&% 2017

+ KASUS

+ HARI

2 0 0 !0 0 0

11

RUJUKAN

2 KASUS

2 HARI

 0 !0 0 0

JUMLAH

12!7"0!000 2O8-17 K% P'69%6,6

KWITANSI T%< -%*, ;* B3=93= U35 U3-'9 P%,&=3

: K% P'69%6,6 D,' T*,' : T*5 J'- T''< R-'6 D%3 P''< R*&' R'*< : P%=33 K%6%<-3 R>- I3 T*359- P%-,

T%&*35

: R .7"0.000

Y35 M%3=%<93 U35

1O8-17 Y35 M%3%*, U35

A5'66*,! SKM

N3* N'*3*! SST

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: 7.000.000

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2O8-17 Y35 M%3%*, '35

A5'66*,! SKM

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KWITANSI T%< -%*, ;* B3=93= U35 U3-'9 P%,&=3

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: R 0.000

Y35 M%3=%<93 U35

2O8-17 Y35 M%3%*, U35

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:  M-%* 000 '3-'9 B*= R. 20.000R. 1.000.000  M-%* 000 '3-' B*= ;*-6 R. 1.000.000

KWITANSI T%< -%*, ;* B3=93= U35 U3-'9 P%,&=3

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: K% P'69%6,6 D,' T*,' : S-' J'- 6%,&*3 R-'6 *, P''< R*&' R'*< : %=33 AN# AN# $%&'* 2017

" KASUS

" HARI

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 KASUS

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AN# A* 2017

+ KASUS

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1 KASUS

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 KASUS

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10!000

AN# '* 2017

7 KASUS

7 HARI

0!000

AN# 5'6-'6 2017

 KASUS

 HARI

00!000

AN# 6%-%,&% 2017 + KASUS

+ HARI

200!000

: 1.40.000

Y35 M%3=%<93 U35

2O8-17 Y35 M%3%*, '35

A5'66*,! SKM

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