BPJS COB

COORDINATION of BENEFIT BPJS KESEHATAN

DRG. FAJRIADINUR, MM Direktur Pelayanan www.bpjs-kesehatan.go.id

AGENDA Pendahuluan

Mekanisme COB BPJSK

Peluang Asuransi Komersial

PENDAHULUAN

Definisi COB C o o r d i n a t io n o f B e n e f i t (COB) adalah suatu

proses dimana dua atau lebih penanggung (p a y e r   ) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.

Lanjutan.. Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut dengan Penjamin pertama (P r i m a r y P ay e r   ) sedangkan pihak yang membayar sisa dari tagihan klaim disebut dengan Penjamin Kedua (S ec o n d a r y Pa y e r ) . Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga (T h i r d P ay e r   ).

Landasan Hukum

• Perpres No.12

Tahun 2013

Pasal 24 Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

Landasan Hukum

•

Peraturan Menteri Kesehatan No.71 Tahun 2013 Pasal 21

(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. (2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

Landasan Hukum

• Perpres

No 12 Tahun 2013

BAB VI KOORDINASI MANFAAT Pasal 27 (1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.

Landasan Hukum

•

Perpres No.111 Tahun 2013 Pasal 27 B

Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39 1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. 2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39 3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).

MEKANISME COB BPJS KESEHATAN

Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit (COB)

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

Prinsip COB BPJS Kesehatan 1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. 2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya. 3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya

COB BPJS Kesehatan No

1

2

Pelayanan

Jenis Faskes Faskes BPJS

Standar

Non Faskes BPJS

Standar

Faskes BPJS

Standar

Non Faskes BPJS

Standar

RJTP

RITP

Faskes BPJS 3

RJTL Non Faskes BPJS

Faskes BPJS 4

Kelas Perawatan

RITL

Penanggung Biaya BPJS

Askom

+

-

-

+

Kecuali Gawat Darurat*)

+

-

-

+

Kecuali Gawat Darurat*)

Standar

+

Naik Kelas Perawatan

+

Standar/Naik Kelas

Kecuali Gawat Darurat*)

Standar

+

Naik Kelas Perawatan

+

Standar**)

+

Naik Kelas Perawatan

+

Non Faskes BPJS

Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

+ selisih

+ + selisih

+ selisih

+ selisih

COB di Faskes BPJS Kesehatan a. Mengikuti sistem rujukan berjenjang b. Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Komersial c. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan  Poli eksekutif b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan  Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.

BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Komersial sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

Mekanisme Klaim pelayanan di Faskes BPJSK Berkas klaim Rumah Sakit INA CBG’s

BPJS Kesehatan Penggantian klaim sesuai tarif INACBG’s sesuai hak kelas Peserta

Pelayanan

Peserta

Selisih

Askom/ Penjamin lain Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit dikurangi tarif INA CBG’s sesuai hak kelas Peserta atau sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

Reimburse

Peserta

COB di Faskes Non BPJS Kesehatan a.

Hanya untuk pelayanan rawat inap di RS

1) 2)

Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.

b.

Hanya pada RS tertentu (sesuai kesepakatan dengan Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain)

c.

Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Komersial atau Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Komersial), selanjutnya Asuransi Komersial menagihkan ke BPJS Kesehatan

d.

Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement)



BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas kesehatan berada.  Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.

Mekanisme Klaim pelayanan di Faskes Non BPJSK Berkas klaim Rumah Sakit

Pelayanan

Peserta

 A   l    t    e  r   n  a  t    i    f   1 

Peserta Penggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit

Reimburse

Askom/ Penjamin lain Penggantian klaim sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

BPJS Kesehatan Penggantian klaim adalah tarif INA CBG’s paling tinggi setara RS tipe C

Pelayanan Gawat Darurat di Faskes Non BPJS Kesehatan 

Pelayanan gawat darurat di Faskes non BPJSK: a. Faskes tidak termasuk dalam daftar Faskes yang melayani COB, Peserta harus segera dirujuk ke Faskes BPJSK setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan. Faskes menagihkan klaim ke BPJSK. b. Faskes termasuk dalam daftar Faskes yang melayani COB, Peserta dapat dilayani sampai sembuh. Klaim dibayar oleh Asuransi Komersial, selanjutnya ditagihkan ke BPJSK.



Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang berlaku

Mekanisme pengajuan klaim 

Asuransi Komersial hanya dapat mengajukan klaim untuk pelayanan pada Faskes Non BPJS Kesehatan.



Penagihan dilakukan melalui entri oleh Asuransi Komersial dalam aplikasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.



Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 setiap bulan.



Masa kadaluarsa klaim adalah N+6 bulan.

Fasilitas Kesehatan

BPJSK dapat bekerjasama dengan

Faskes tingkat pertama yang telah bekerjasama dengan Asuransi tambahan

Faskes tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJSK yang akan melayani Peserta COB adalah Faskes yang tercantum dalam

daftar Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh BPJSK

Asuransi Tambahan dapat mengusulkan RS tambahan yang dapat melayani COB

Mekanisme pengusulan RS non BPJS Kesehatan yang dapat melayani COB 

Asuransi Komersial dapat mengusulkan penambahan Faskes Tingkat Lanjutan untuk dicantumkan pada Daftar Faskes Tingkat Lanjutan yang dapat melayani Peserta COB.  BPJS Kesehatan akan melakukan updating Daftar Faskes Tingkat Lanjutan yang dapat melayani Peserta COB setiap bulan Juni dan bulan Desember.  Usulan penambahan Faskes diterima oleh BPJS Kesehatan pada :  – bulan April yang akan diproses untuk ditetapkan pada bulan Juni;  – bulan Oktober yang akan diproses untuk ditetapkan pada bulan Desember.

Koordinasi Manfaat Pelayanan Kesehaan

Koordinasi Sistem Informasi

Koordinasi Premi & Iuran

Ruang Lingkup Koordinasi Kordinasi Kepesertaan

Koordinasi Sosialisasi Koordinasi Penagihan Klaim

PELUANG ASURANSI KOMERSIAL

Peluang Asuransi Komersial COB dengan BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan sebagai penjamin utama

COB dapat dilakukan pada pelayanan di Faskes yang belum kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Kepesertaan BPJS Kesehatan diwajibkan bagi seluruh penduduk Indonesia Benefit yang diberikan luas

TERIMA KASIH