FORM MIGRASI PESERTA
No
1 1 2 3 4
No KK
2 3604301207040073
NIK/KITAS/KITAP (NO KTP)
Nama Lengkap
3
4
3604301604910323 ARIFIN SUSANTO
P/I/S/A1..3 /T1..n
Tempat Lahir
5 P
Jenis Kelamin
Tgl Lahir
PISAT
6 SLEMAN
dd/mm/yyyy
1=L 2=P
7
8
16/04/1991
1
Status Kawin 1=Kawin, 2=Bujang, 3=Janda, 4=Duda 9 2
Alamat Tempat Tinggal
10 KP. SAWAH
RT
11 02
RW
12 01
Kode Pos
13 42466
Kode Kecamatan
Nama Kecamatan
Kode Desa
15
16
14 ANYAR
Nama Desa
Kode Faskes Tk.I
17
18
MEKARSARI
Nama Faskes Tk.I
Kode Faskes Dokter Gigi
19
20
KLINIK CIGADING MEDIKA
Nama Faskes Dokter Gigi
21 KLINIK GIGI AFINA (ANYER)
Nomor Telepon
Email
22
23
087771194547
[email protected]
Status NPP
Jabatan
1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu
24
25
26
C1569
ELECTRICAL DRAFTER
2
Kewarga Negaraan
Kelas Rawat 1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III 27
TMT Kerja
28
Gapok / Pensiunan 1=WNI, 2=WNA 29
30 1
Asuransi Lainnya No. Polis
Nama Asuransi
31
32
No. NPWP
No Passport
33
34
NO
PROVINSI
DATI 2
KODE FASKES
0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470
0220U002 1008U020 1008U016 0220U023 0220U021 0220U022 0220B015 0219U007 0219U010 0219U008 0219U014 0219U005 0219U006 0222U005 0222U050 0470U006 0222U065 0222G004 0222U067 0222G003 0222U063 0470U007 0222U059 0222U053 0222U064 0222U061 0222U054 0222U055 0222U066 0222U055 0222U068 0222U058 0222U062 0222U049 0222U060 0470U008 0224U012 0224U011 0224U013
KC SERANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten
0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470
0224U014 0224U010 0224U015 0224U016 0224U020 0224U018 0224U019 0224U017 0224U022 0224U021 0470U002 0470U004 0222U003 0470U005 0470U001
NAMA FASKES
KLINIK BHAKTI MULYA KLINIK MULTATULI KLINIK KARTINI KLINIK BHAKTI KARYA HUSADA KLINIK MEDIKA KLINIK SURYA BP. AR-ROHMAN KLINIK ALINDA HUSADA KLINIK dr. ANIK SUTARI KLINIK dr. WIRDANI KLINIK PANIIS KLINIK BOUGENVILLE KLINIK DIFA KLINIK ANDRI MEDISTRA KLINIK SAKINAH KLINIK AL-BAROKAH DR. HJ. SRI EKA KURNIATI KLINIK AFINA (ANYER) KLINIK AMANDA MEDIKA KLINIK AMBON ERA MEDIKA KLINIK AMC ( ASSA'ADAH MEDICAL CARE) KLINIK BINA DAYA PRIMA KLINIK FATAHILLAH MEDIKA KLINIK GRIYA SEHAT KLINIK INSANI KLINIK KIBIN KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN KLINIK MULTAZAM KLINIK RULLIANDA BARU (RA MEDIKA 2) KLINIK TUBAGUS MEDIKA KLINIK TUNAS MEDIKA KLINIK UTAMA OTIKA BANTEN KLINIK & RB GANDI MEDIKA CIKANDE KLINIK PISANG MAS KLINIK BUNDA MEDIKA KLINIK PERMATA HUSADA KLINIK AL FALAH KLINIK RA MEDIKA
KLINIK & RB AFINA CILEGON KLINIK BMC MEDITAMA DR. BAMBA YURNADI KLINIK CIGADING MEDIKA KLINIK GANDI MEDIKA CILEGON KLINIK ISNA MEDIKA KLINIK PUSPA MEDIKA KLINIK RAHAYU MEDIKA KLINIK UTAMA KIMIA FARMA (KF 140 CILEGON) KLINIK INSAN PRIMA KLINIK BINA SEHAT KLINIK AMAL SEHAT KLINIK JANNAH KLINIK JANNAH 2 KLINIK SAHABAT SEHAT
ALAMAT
JALAN
Jl. Ahmad Yani, Pasar Malingping JL MULTATULI LEBAK Jl. Hardiwinangon blok C1-C2 ruko Rabinza JL MULTATULI NO 72 RANGKAS BITUNG JL.JEND A.YANI RANCASEMA JL. Ir. Sutami No. 88, Rangkasbitung JL.PROF.DR.IR SOETAMI KM.10 KP.CURUG TUTUL CITERAS RANGKASBITUNGU JL. RAYA TANJUNG LESUNG KM.1 JL. SAKETI MALINGPING KM 16 JL. A YANI NO.25 KP. CIKESAL JL. RAYA NANGGOR NO.46 JL KOMP.BOUGENVILLE BLOK B JL.RAYA LABUAN KM.12 CIPUTRI MENES PANDEGLANG Komplek supermarket Mitra Nusa Jl. Raya Raya serang jakarta Km 9 Kp Kubangawan JL KECAMATAN NO 4 KP CIPACUNG JL.RAYA PIPITAN-PETIR KM.3 WALANTAKA SERANG JL. RAYA BOJONEGARA KP. GEDONG RT.001/008 KP GUDANG ARENG RT.15/03 ANYER JL RAYA LABUAN KM 128 NO.16 Kp. Samboja Rt/Rw. 02/01 KP. KAMAN SARI DS. LEUI LIMUS CIKANDE Jl. Raya Serang Petir KM. 16, SUMENAK TRIP JAMAKSARI KOMP. RUKO B5 BUNGUR INDAH RT.02/15 KEL.SUMUR PECUNG JL. GRIYA SERDANG INDAH NO.229 SERDANG KRAMATWATU JL.GRIYA CILEGON BLOK A1 NO.2 SERDANG SERANG BANTEN JL. KOPO CIKANDE KP. SEBE RT016/005 DS. RANCASUMUR KEC. KOPO KAB SERANG JL RAYA SERANG JAKARTA KM 69 GORDA MASJID KIBIN CIKANDE Jl. Raya Serang Km.68 Ruko B-6 Jl. Raya Serang Km.15 Ruko D-9 JL RAYA SERANG JAKARTA KM.11 NO. 27 DS. KESERANGAN KEC. CIRUAS JL RAYA SERANG KM.12 (PEREMPATAN PCI) JL.RAYA PALKA KM.01 (PALIMA) JL RAYA PULO AMPEL KM.17 DS. PULO AMPEL JL. RAYA SERANG PANDEGLANG KM 11 BAROS JL.RAYA SERANG KM.68 CIKANDE SERANG Jl. Raya Kopo maja JL. RAYA JAKARTA KM. 5 PARUNG Jl. Let. Jend R.Suprapto no 45 JL. Raya Cilegon, Ruko Sukma Jaya Blok B No. 20 JL YOS SUDARSO NO 50 MERAK
JL RAMBUTAN NO. 12 (KOMP KS), PAGEBANGAN CILEGON JL. Raya Cilegon, Ruko Sukma Jaya Blok B No. 17 JL.RE.MARTADINATA NO.25 JL. RAYA ANYER KM.7 CIWANDAN Jl. SA Tirtayasa Blok A No.15 Jl. Raya Merak KM. 8 No.1 , Rawa Arum Ruko Taman Cilegon Blok A2-36 JL. H. UMAR NO.6 TEMU PUTIH JL. SA TIRTAYASA NO.12C Ruko Cilegon City Square Blok 1-8 rt 05/06 JL. K.H. FATAH HASAN KOMPLEK RUKO SUKSES NO. 1 JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH LOPANG SERANG RT.05/RW.01 Jl. Abdul Hadi No.13 Serang Komp. Persada No.1 Kota Serang Jl. Raya Taktakan 66 Panggung jati, Serang
ALAMAT
KAB/ KOTA
KAB. LEBAK KAB. LEBAK KAB. LEBAK KAB. LEBAK KAB. LEBAK KAB. LEBAK KAB. LEBAK KAB. PANDEGLANG KAB. PANDEGLANG KAB. PANDEGLANG KAB. PANDEGLANG KAB. PANDEGLANG KAB. PANDEGLANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KAB. SERANG KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOD. CILEGON
KEC.
MALINGPING RANGKASBITUNG RANGKASBITUNG RANGKASBITUNG CIBADAK RANGKASBITUNG RANGKASBITUNG PANIMBANG PICUNG LABUAN KARANGTANJUNG KARANG TANJUNG MENES CIRUAS CIKEUSAL WALANTAKA BOJONEGARA ANYER ANYER CIKANDE CIKEUSAL SERANG KRAMATWATU KRAMATWATU KOPO KIBIN KIBIN KRAGILAN CIRUAS KRAMATWATU PABUARAN PULO AMPEL BAROS CIKANDE KOPO CIPOCOK JAYA PURWAKARTA JOMBANG PULO MERAK
DESA / KELURAHAN
MALINGPING SELATAN MUARA CIUJUNG BARAT MUARA CIUJUNG BARAT MUARA CIUJUNG BARAT KADU AGUNG TIMUR CIJORO PASIR CIJORO PASIR TANJUNGJAYA CILILITAN LABUAN PANIIS Kadu Merak CIPUTRI CITEREUP CIKEUSAL PIPITAN BOJONEGARA ANYER CIKONENG LEUI LIMUS SUMENAK SUMUR PECUNG SERDANG HARJATANI RANCA SUMUR KIBIN NAMBO ILIR KRAGILAN KESERANGAN KRAMATWATU SINDANG SARI PULO AMPEL BAROS JULANG MEKAR BARU CIPOCOK JAYA RAMANUJU SUKMAJAYA LEBAKGEDE
KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOD. CILEGON KOTA SERANG KOTA SERANG KOTA SERANG KOTA SERANG KOTA SERANG
CILEGON JOMBANG PULOMERAK CIWANDAN PURWAKARTA GEROGOL JOMBANG CILEGON JOMBANG CIBEBER SERANG SERANG CIPOCOK JAYA WALANTAKA TAKTAKAN
PAGEBANGAN SUKMAJAYA MEKARSARI KUBANGSARI KEBON DALEM RAWA ARUM SUKMAJAYA CIWADUK SUKMAJAYA KEDALEMAN CIPARE UNYUR BANJAR AGUNG KALODRAN PANGGUNG JATI
REKAPITU PT.ASKES (PER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PROVINSI
DATI 2
Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten Banten
0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470 0470
KODE FASKES
REKAPITULASI FASKES PRIMER PT.ASKES (PERSERO) DIVISI REGIONAL IV
NAMA FASKES
KLINIK GIGI KARTINI KLINIK GIGI MEDIKA KLINIK GIGI DR ANIK SUTARI KLINIK GIGI PANIIS KLINIK GIGI BOUGENVILLE KLINIK GIGI DIFA KLINIK GIGI ANDRI MEDISTRA KLINIK GIGI AFINA (ANYER) KLINIK GIGI AMBON ERA MEDIKA KLINIK GIGI AMC ( ASSA'ADAH MEDICAL CARE) KLINIK GIGI FATAHILLAH MEDIKA KLINIK GIGI GRIYA SEHAT KLINIK GIGI KIBIN KLINIK GIGI MODERN MEDIKA CIKANDE KLINIK GIGI TUNAS MEDIKA KLINIK GIGI UTAMA OTIKA BANTEN KLINIK GIGI GANDI MEDIKA CIKANDE KLINIK GIGI AFINA CILEGON KLINIK GIGI BMC MEDITAMA KLINIK GIGI GANDI MEDIKA CILEGON KLINIK GIGI ISNA MEDIKA KLINIK GIGI RAHAYU MEDIKA KLINIK GIGI UTAMA KIMIA FARMA (KF 140 CILEGON) KLINIK GIGI INSAN PRIMA KLINIK GIGI BINA SEHAT KLINIK GIGI AMAL SEHAT KLINIK GIGI JANNAH KLINIK GIGI JANNAH 2
REKAPITULASI FASKES PRIMER PT.ASKES (PERSERO) DIVISI REGIONAL IV ALAMAT JALAN
KAB/ KOTA
Jl. Hardiwinangon blok C1-C2 ruko Rabinza KAB. LEBAK JL.JEND A.YANI RANCASEMA KAB. LEBAK JL. SAKETI MALINGPING KM 16 KAB. PANDEGLANG JL. RAYA NANGGOR NO.46 KAB. PANDEGLANG JL KOMP.BOUGENVILLE BLOK B KAB. PANDEGLANG JL.RAYA LABUAN KM.12 CIPUTRI MENES PANDEGLANG KAB. PANDEGLANG Komplek supermarket Mitra Nusa Jl. Raya Raya serang jakarta Km 9 Kp Kubangawan KAB. SERANG KP GUDANG ARENG RT.15/03 ANYER KAB. SERANG KP. KAMAN SARI DS. LEUI LIMUS CIKANDE KAB. SERANG Jl. Raya Serang Petir KM. 16, SUMENAK KAB. SERANG JL. GRIYA SERDANG INDAH NO.229 SERDANG KRAMATWATU KAB. SERANG JL.GRIYA CILEGON BLOK A1 NO.2 SERDANG SERANG BANTEN KAB. SERANG JL RAYA SERANG JAKARTA KM 69 GORDA MASJID KIBIN CIKANDE KAB. SERANG Jl. Raya Serang Km.68 Ruko B-6 KAB. SERANG JL RAYA PULO AMPEL KM.17 DS. PULO AMPEL KAB. SERANG JL. RAYA SERANG PANDEGLANG KM 11 BAROS KAB. SERANG JL.RAYA SERANG KM.68 CIKANDE SERANG KAB. SERANG JL RAMBUTAN NO. 12 (KOMP KS), PAGEBANGAN CILEGON KOD. CILEGON JL. Raya Cilegon, Ruko Sukma Jaya Blok B No. 17 KOD. CILEGON Jl. SA Tirtayasa Blok A No.15 KOD. CILEGON Jl. Raya Merak KM. 8 No.1 , Rawa Arum KOD. CILEGON JL. H. UMAR NO.6 TEMU PUTIH KOD. CILEGON JL. SA TIRTAYASA NO.12C KOD. CILEGON Ruko Cilegon City Square Blok 1-8 rt 05/06 KOD. CILEGON JL. K.H. FATAH HASAN KOMPLEK RUKO SUKSES NO. 1 KOTA SERANG JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH LOPANG SERANG RT.05/RW.01 KOTA SERANG Jl. Abdul Hadi No.13 Serang KOTA SERANG Komp. Persada No.1 Kota Serang KOTA SERANG
LAMAT KEC.
RANGKASBITUNG CIBADAK PICUNG KARANGTANJUNG KARANG TANJUNG MENES CIRUAS ANYER CIKANDE CIKEUSAL KRAMATWATU KRAMATWATU KIBIN KIBIN PULO AMPEL BAROS CIKANDE CILEGON JOMBANG PURWAKARTA GEROGOL CILEGON JOMBANG CIBEBER SERANG SERANG CIPOCOK JAYA WALANTAKA
DESA / KELURAHAN
MUARA CIUJUNG BARAT KADU AGUNG TIMUR CILILITAN PANIIS Kadu Merak CIPUTRI CITEREUP ANYER LEUI LIMUS SUMENAK SERDANG HARJATANI KIBIN NAMBO ILIR PULO AMPEL BAROS JULANG PAGEBANGAN SUKMAJAYA KEBON DALEM RAWA ARUM CIWADUK SUKMAJAYA KEDALEMAN CIPARE UNYUR BANJAR AGUNG KALODRAN
KODE POS
42185 42213 42251 42354 42263 42182 42166 42186 42175 42161 42161 42185 42184 42455 42173 42186 42162 42416 42436
42437 42117 42111 42117 42191
