Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klain Bpjs

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEBAS Jalan Kesehatan No.033 Kecamatan Tebas Kode Pos 79461 Telp. Telp. (0562) 371023 !all !ente" # 0$12571$625 % 0$115723555 &ma'l # psesmas*tebas+,ahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK  PENGAJUAN PENGAJUA N KLAIM BIAYA BIAYA PELAYANAN PELAYANAN KESEHAT KE SEHATAN AN

 Nomo" #

-PK-T-///-2017

an an be"tanda tanan tan an d' baah 'n' #  Nama

# Jon'a"d'

 N/P

# 1967061$ 19$$01 1 001

Jabatan

# Kepala Psesmas Tebas

enan 'n' men,ataan dan be"tann aab seca"a penh atas hal%hal sebaa' be"'t # 1. omen%dom omen%domen en ,an d'pe"s,a d'pe"s,a"atan "atan dalam dalam "ana "ana penaan penaan la'm pela,anan pela,anan esehatan esehatan  pese"ta JKN denan lenap dan bena" dan s'ap d'ad't seat%at. 2. pab'la pab'la d'emd'an d'emd'an ha"' te"bt' te"bt' pe"n,ata pe"n,ataan an 'n' t'da t'da bena" dan men'mblan men'mblan e"'an e"'an nea"a nea"a am' be"sed'a menembal'an e"'an te"sebt dan d'laan p"oses sesa' etentan hm ,an be"la.

em''an s"at pe"n,ataan 'n' d'bat denan sebena"n,a.

Tebas Tebas 2 a"et 2017 an an be"tanda tanan

Jon'a"d' N/P. 1967061$ 19$$01 1 001