PRESENTASI KASUS
PERITONITIS E.C APENDISITIS PERFORASI Disusun oleh: Asyifaa Purnamiwulan, dr Kelompok : Asep Munawir Munawir Siddiq, dr Nita Puspitasari, dr Mei Rosyidah, dr Rafi Rizki, dr Suci Dara, dr
KETERANGAN UMUM • • • • • • • •
Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku
: Sdr A F : laki-laki : 15 tahun : Kutosari : Pelajar :: Islam : Jawa
KETERANGAN UMUM • • • • • • • •
Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku
: Sdr A F : laki-laki : 15 tahun : Kutosari : Pelajar :: Islam : Jawa
ANAMNESA Keluhan utama
Nyeri Perut Kanan Bawah
ANAMNESA Anamnesa khusus RPS:
Pasien mengeluh terdapat nyeri perut sejak ±12 jam yang lalu. Nyerinya terasa tajam, terus menerus dan terus bertambah nyeri. Nyeri perut lebih terasa ketika pasien berubah posisi, bergerak, dan setelah beraktivitas. Awalnya pasien hanya merasakan mual dan nyeri pada ulu hati, kemudian nyerinya tersebut berpindah ke perut kanan bawah. Beberapa jam setelah dirawat d RS nyerinya semakin bertambah dan dirasakan juga dibagian perut yang lain.
Keluhan disertai adanya demam,mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan susah BAB namun masih bisa buang angin. Pasien mempunyai riwayat tidak suka makan sayur. Pasien menyangkal adanya gangguan dalam Buang Air Kecil (BAK), adanya benjolan yang keluar masuk di daerah kemaluan atau selangkangan, riwayat demam sebelumnya. Pasien menyangkal sebelumnya pernah mengeluhkan hal yang sama.
PEMERIKSAAN FISIK • Status generalis : – Kesadaran : Compos Mentis – Vital sign : • • • •
tekanan darah = 100/60 mmHg nadi = 80 x / menit pernafasan = 20 x / menit suhu = 370C
PEMERIKSAAN FISIK (cont,,)
Kepala : konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik Leher : tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat. Thorax : Pergerakan dada dan bentuk dada simetris Paru : sonor, VSB normal kanan=kiri, wheezing -/-, ronchi -/Jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-) Abdomen : : datar Inspeksi : BU (+) menurun Aulkultas : Tegang, Hepar tidak terdapat pembesaran, Lien Palpasi tidak teraba pembesaran : Pekak samping (-) , Pekak pindah (-), CVA (-) Perkusi Ekstremitas : edema -/-
STATUS LOKALIS • a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen • Inspeksi – Datar – Tidak tampak kemerahan/luka/bekas operasi • Palpasi – Massa (-) – Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di McBurney, NT perut kiri – Rovsing’s sign (+); psoas sign (+); obturator sign (+) – Defense muscular (+)
• Perkusi – pekak pindah (-), pekak samping (-) • Auskultasi – BU (+) menurun
Diagnosis Banding 1. Peritonitis e.c Appendisitis perforasi 2. Appendicitis akut
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: • Darah – – – – – –
Hb : 14,3 mg/dl (N) WBC : 13.000/uL (↑) PLT : 243000/uL (N) BT : 2 menit CT : 4 menit Golongan darah : A
• Immunoserologi – HbSAg : negatif
• Kimia Darah Urea
: 29,63 mg% (N)
Creatinin : 0,75 mg% (N) SGOT : 14 U/l (N) SGPT : 14 U/I (N) GDS
: 114 mg% (N)
• Appendicogram mengarah ke gambaran appendicitis kronis
DIAGNOSIS Peritonitis e.c Appendicitis Perforasi
PENATALAKSANAAN Umum Berikan informasi mengenai penyakit pasien (informed consent) Pasien di rawat Pasien bed rest Puasa Khusus – Infus RL makro 16 tpm – Ceftriaksone IV 2x1gr – Ondancentron HCl IV 2x4mg – Ranitidin IV 2x50mg – Parasetamol tab 500mg 3x1 tab
PENATALAKSANAAN (cont,,,) Operatif Laparotomi + Appendectomy Hasil Operasi - Terdapat pus di peritoneum - Appendiks perforasi Diagnosa Post Operasi Peritonitis e.c appendicitis perforasi
Follow Up Tgl 14-12-12
Pemeriksaan
Terapi
Nyeri semakin bertambah, demam, mual, tidak nafsu makan, BAB susah.
Operasi cito: laparotomi+appendectomy
NT Mc Burney (+), nyeri lepas (+),psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+), defense muscular (+).
Medikamentosa: Parasetamol tab 3x1 Ranitidin 2x50mg IV Ondansetron 2x4mg IV Metronidazole 2x500mgIV Gentamisin 2x80mg IV Cefuroxime 2x750gr IV Ketorolac 3% 2x1 IV Kalnex 2x500gr IV Alin F 2x1 IV
TD : 110/90, N: 80, S: 36,8
15-12-12
Keluhan : Luka bekas operasi masih sakit, flatus (+)
BU (+) Normal
-Terapi Lanjut -Diet cair -Mobilisasi miring kiri, miring kanan
Drain : tidak produktif Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-) TD : 110/70, N : 86, S: 36,8 16-12-12
Keluhan (-)
BU (+) Normal Drain : tidak prodiktif Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-) TD : 110/70, N: 85, S: 36,6
Terapi Lanjut
17-12-12
Keluhan (-)
Terapi Lanjut
BU (+) Normal Drain : Tidak produktif Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)
TD: 110/70, N: 84, S: 36,6 18-12-12
Keluhan (-)
-Boleh pulang - aff drain
BU (+) Normal Drain : Tidak produktif Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)
TD: 110/70, N: 82, S: 36,4
Medikamentosa -Cefuroxime tab 2x750mg - Asam Mefenamat tab 3x1 - Ranitidin 2x1
PROGNOSIS
Quo at vitam
: ad bonam
Quo at functionam : ad bonam
Definisi • Akut abdomen keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. • Nyeri perut tiba-tiba sebelumnya sehat dan berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan
PEMBAHASAN KASUS APENDISITIS Definisi Peradangan dari apendiks veriformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Epidemiologi – Pria dibanding wanita yakni 1,3:1. – Apendisitis dapat ditemukan pada semua usia. – Insidensi tertinggi pada kelompok usia 20 hingga 30
Etiologi Apendisitis • Peranan lingkungan Asupan rendah serat akan berkontribusi pada perubahan motilitas, flora normal, dan kondisi lumen, yang selanjutnya menjadi predisposisi terbentuknya fecalith . • Peranan Obstruksi (faktor dominan) – closed-loop obstruction, dimana fecalith menjadi penyebab tersering. – Penyebab obstruksi lainnya ialah hiperplasia jaringan limfoid pada mukosa dan submukosa, biji-bijian, neoplasma seperti karsinoma dan tumor karsinoid terjadi pada sekitar 2% kasus, atau oleh benda asing, yang sangat jarang terjadi serta bola cacing (Ascaris). • Peranan dari Flora Kolonik Normal Aspirasi pada apendiks yang inflamasi sekitar 60% adalah anaerob, berbeda dengan apendiks normal yang hanya sebesar 25%. Spesimen jaringan dari apendiks yang inflamasi semua memperlihatkan hasil kultur E. coli dan spesies Bacteroides. Koloni flora normal berperan dalam perkembangan apendisitis akut menjadi gangren dan perforasi.
Fecalith, hipertrophy jaringan limfoid
Patofisiologi
Manifestasi Klinis • Gejala – Bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus (nyeri bersifat severe dan steady ) beralih ke kuadran kanan bawah – Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. – Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadangkadang terjadi diare, mual, dan muntah. – Bertambah nyeri pada pergerakan, berjalan, atau batuk
• Tanda-tanda – PE : • Tanda vital tidak terlalu berubah (bila berubah : tanda-tanda komplikasi) • Demam ringan (37,5-38) • Posisi tidur, berjalan • Peristalsis normal atau sedikit menurun • Nyeri yang menunjukan tanda rangsang peritoneum lokal di Mc.Burney – Nyeri tekan – Nyeri lepas – Defans muskuler
• Tanda-tanda – Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung • Rovsing sign: Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri • Blumberg sign: Nyeri kanan bawah bila tekanan kiri dilepaskan • Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan
Pemeriksaan Fisik • Rovsing’s sign • Obturator sign • Psoas sign
Pemeriksaan Fisik • Colok dubur: jangan terlewatkan!!!
Pemeriksaan Penunjang • Lab – Leukosit rata-rata 10.00018.000/mm3,>20.000/mm mungkin menunjukan perforasi – Shift to the left, dominan PMN – LED (infilrat)
• Pencitraan : – Radiografi • Berguna untuk mencari gejala komplikasi • Memperlihatkanbaya ngan batu radiopak didaerah tersebut
– USG • Gambaran: dilatasi lumen, dinding tebal
ALVARADO SCORE • SYMPTOM : – Migrate point pain – ANOREXIA – NAUSEA/VOMIT • SIGN – RLQ tenderness – Rebound – Temperature • Lab – Leukositosis – Left shift
:1 :1 :1 :2 :1 :1 :2 :1
•Nilai ≥7: appendisitis akut yang perlu pembedahan dini •Nilai 5-6: possible appendisitis tidak perlu pembedahan antibiotik •Nilai 1-4: dipertimbangkan appendisitis akutobservasi
Penatalaksanaan • Terapi pilihan satu-satunya:pembedahan (apendektomi) • Operasi tergantung waktu – Apendisitis akutsegera, dilakukan persiapan operasi – Apendisitis perforasi (cito) • Local atau umum, segera lakukan laparotomi • Perbaikan KU dengan infus, pemberian antibiotic untuk gram () dan (+) sertta kuman anaerob dan pemasangan NGT dilakukan sebelum operasi – Apendisitis abses (cito) • Dilakukan insisi dan drainage saja dengan cara lokal anastesi dan bila mungkin extra peritoneal. • Apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.
PROGNOSIS • Mortalitas: - 0,1% pada appendicitis akut - 3% bila ruptur - 15% bila ruptur pada geriatri. • Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, emboli paru, aspirasi. • Komplikasi yang mungkin terjadi: – Akut: infeksi luka operasi. – Kronis: perlengketan, ileus obstruksi, hernia.
PERITONITIS
Inflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang melapisi dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya. Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen) yang memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak bedah. Infeksi intraabdominal › Penyebab morbiditas & mortalitas yg penting › Era antibiotika : Mortalitas 10 – 20 %. Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis, › perforasi typhus abdominalis, trauma organ hollow viscus.
Klasifikasi Peritonitis Peritonitis Primer Peritonitis Sekunder Peritonitis Tersier
Peritonitis Primer – Peritonitis spontan – Melalui penyebaran limfatik dan hematogen. – Kejadiannya jarang Peritonitis Sekunder – Akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. – Paling sering terjadi. – Paling sering diakibatkan oleh: perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain Peritonitis Tersier – Peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami kekambuhan kembali – Terapi peritonitis primer & sekunder tidak adekuat – Immunocompromised
Manifestasi Klinis Pemeriksaan Fisik : • Tampak sakit ringan - berat Onset akut • Penurunan kesadaran Nyeri bersifat tumpul, • Terlihat menahan sakit tidak jelas tajam, • Demam dapat mencapai > 38 0 C (tetapi harus waspada terlokalisir pasien sepsis, suhunya Demam mungkin hipotermia) Anoreksia • Takikardia, takipneu Mual, Muntah • Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan, nyeri lepas, Perut kembung defance muscular, tandaSulit BAB, flatus tanda ileus paralitik : bising usus menurun. Riwayat penyakit • Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan. • Produksi urin berkurang.
Anamnesis : – – – – – – – –
42
Lab Hemoglobin : Mungkin anemi Leukositosis/leukopenia Shift to the left Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium, Kalium, AGD – Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier) – – – –
X ray – Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-) USG – USG = koleksi cairan (abses)
43
Penatalaksanaan
Prinsipnya terbagi menjadi dua: a. Terapi umum Terapi suportif seperti : oksigenisasi jaringan, dekompresi, resusitasi cairan dan elekrolit. b. Terapi khusus Terbagi menjadi dua yaitu terapi non bedah dan terapi bedah.
Prinsip penatalaksanaan: (1) mengontrol sumber infeksi (2)menghilangkan bakteri dan toksinnya (3) menstabilkan fungsi system tubuh (4) mengontrol proses inflamasi
non operatif
Terapi non operatif termasuk; (1) pemberian antimikroba sistemik, (2) perawatan intensif, (3) pemberian nutrisi yang cukup, (4) terapi modulasi respon inflamasi a. Antimikroba Lama pemberian lama : 10 hari baru : 5 hari b. Drainase nonoperatif
Laparotomi untuk Peritonitis Akut
Prinsip I : Repair Kontrol sumber infeksi Principle 2: Purge Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal “toilet”)
• Disertai pembilasan sebersih mungkin • Debridement radikal • Penutupan sumber kontaminasi :
simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis. • Lavase peritoneal pasca bedah • Luka abdomen terbuka Staged laparotomy Etappen lavage
DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN • Anamnesa – – – –
Nyeri perut di kanan bawah,semakin bertambah. Demam Mual, muntah, Napsu makan turun Susah BAB
DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN (cont,,,) • Pemeriksaan Fisik – Status lokalis a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen • Palpasi – Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di McBurney – Rovsing’s sign (+); psoas sign (+); obturator sign (+) – Defense muscular (+) • Auskultasi – BU (+) menurun
DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN (cont,,,) Penunjang 1. Leukositosis 2. Apendicogram
