BAB I PENDAHULUAN I.1
LATAR BELAKANG Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa fungsi apendiks sebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah kesehatan.2 Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit. Panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan berpangkal di sekum. Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut, tampaknya merupakan salah satu penyebab
timbulnya
appendisits.
Di
dalam
apendiks
juga
terdapat
immunoglobulin sekretoal yang merupakan zat pelindung efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.2 Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun. I.2
RUMUSAN MASALAH
I.2.1 Bagaimana etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis? I.3
TUJUAN
I.3.1 Mengetahui etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis. 1
I.4
MANFAAT I.4.1
Menambah wawasan mengenai penyakit bedah khususnya apendisitis.
I.4.2
Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit bedah.
2
BAB II PEMBAHASAN 1. DEFINISI Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendisitis akut menjadi salah satu pertimbangan pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau pasien yang menunjukkan gejala iritasi peritoneal. Apendisitis akut adalah frekuensi terbanyak penyebab persisten, progressive abdominal pain pada remaja. Belakangan ini gejalanya kadang-kadang dibingungkan karena akut abdomen dapat menyerang semua usia. Tidak ada jalan untuk mencegah perkembangan dari apendisitis. Satusatunya cara untuk menurunkan morbiditas dan mencegah mortalitas adalah apendiktomi sebelum perforasi ataupun gangrene3. 2. EPIDEMIOLOGI Insiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara berkembang. Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya turun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insiden lelaki lebih tinggi. 3. INSIDEN Insiden apendisitis akut menurun ditandai antara tahun1940 dan 1960, kemungkinan karena adanya penggunaan antibiotic secara luas. Saat ini apendiktomi merupakan salah satu pilihan pembedahan. Apenndisitis jarang terjadi pada bayi, menjadi semakin sering pada masa anak-anak, dan insiden tertinggi terjadi pada umur belasan hingga 20 tahunan. Setelah insiden apendisitis menurun, meskipun masih 3
banyak keingin tahuan mengenai apendisitis, tapi kenyataannya apendisitis jarang dilaporkan dalam berbagai literature sejak 500 tahun yang lalu3. Ketika pertama kali penyakit ini ditemukan pada abad ke-16, apendisitis disebut sebagai “perityphitis” karena terjadi proses inflamasi yang menyebabkan kematian dianggap berasal dari sekum. Sekarang jelas menunjukkan bahwa yang dimaksud adalah apendisitis perforasi. Meskipun Melier, pada tahun 1827, telah menunjukkan kebenaran bahwa purulen “iliac tumor” pada inflamasi apendiks, sudah tidak berlaku sejak tahun 1886 setelah Fitz mengemukakan bahwa apendisitis jelas terjadi pada awal kasus yang sebelumnya dianggap sebagai “perityphitis”. Fitz beranggapan bahwa apendiktomy penting untuk menyembuhkan pasien. Ahli bedah pertama yang mendiagnosa apendisitis akut yang sebelumnya telah rupture dan dilakukan apendiktomy, setelah itu pasiennya sembuh dan peneilitian ini dilaporkan adalah Senn, pada tahun 1889. Groves, dokter di daerah rural Kanada telah berhasil melakukan apendiktomy 6 tahun sebelumnya, sayangnya kasus ini tidak dipublikasikan sampai tahun 1961. Tahun 1889, McBurney menjelaskan temuan klinis pada apendisitis akut yang sebelumnya telah rupture, termasuk gambaran abdominal tenderness yang sekarang diberi nama sesuai dengan namanya. Irisan lapangan operasi biasanya dikaitkan dengan McBurney sebenarnya dibuat oleh McArthur3. 4. ANATOMY Appendix merupakan organ berbentuk cacing, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendix berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnyas.
4
Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus. Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene. Menurut letaknya, apendiks dibagi menjadi beberapa macam : •
Appendix retrocecalis, terletak dibelakang coecum
•
Appendix pelvicum, terletak menyilang a. iliaca externa dan masuk ke dalam pelvis
•
Appendix postcecalis terletak dibelakang atas kiri dari ileum
•
Appendix retroileal
•
Appendix decendentis, terletak descenden ke caudal.
5
5. ETIOLOGI a. Obstruksi lumen apendiks yang disebabkan oleh: 1. Fekalit
(feses yang mengeras) adalah penyebab tersering yang
mengakibatkan obstruksi 2. Oleh karena sebab lain termasuk: a. Limfoid hipertrofi b. Barium c. Cacing di intestinal d. Kanker sekum b. Sekresi mukosa apendiks yang persistent, distensi yang bertahap dengan
inflamasi pada apendiks, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan pada kondisi yang diikuti oleh progresivitas, iskemia, gangrene, dan perforasi yang diikuti oleh obstruksi lumen. 6. PATOFISIOLOGY Apendisitis disebabkan oleh obstruksi yang diikuti oleh infeksi. Kira-kira 60% kasus berhubungan dengan hyperplasia submukosa yaitu pada folikel limfoid, 35% menunjukkan hubungan dengan adanya fekalit, 4% kaitannya dengan benda asing dan 1% kaitannya dengan stiktur atau tumor dinding apendiks ataupun sekum. Hiperplasi limfatik penting pada obstruksi dengan frekuensi terbanyak terjadi pada anak-anak, sedangkan limfoid folikel adalah respon apendiks terhadap adanya infeksi. Obstruksi karena fecalit lebih sering terjadi pada orang tua. Adanya fekalit didukung oleh kebiasaan, seperti pada orang barat urban yang cenderung mengkonsumsi makanan rendah serat, dan tinggi karbohidrat dalam diet mereka3. Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma1. Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding 6
apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium1. Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut sebagai apendisitis supuratif akut1. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi1. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang1. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah1. 7. GEJALA 1. Gejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama a. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region umbilical, dan akhirnya setelah 1-12 jam nyeri terlokalisir di region kuadrant kanan bawah. b. Urutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada anak muda atau pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi apendiks yang berbeda.
7
2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada untuk
beberapa derajat kasus. Muntah terjadi kira-kira pada tiga perempat pasien. 3. Urutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia diikuti
oleh nyeri kemudian muntah (jika terjadi) adalah gejala klasik. Muntah sebelum nyeri harus ditanyakan untuk kepentingan diagnosis5. Gambaran klinis apendisitis akut − Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia − Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local dititik McBurney •
Nyeri tekan
•
Nyeri lepas
•
Defans muskuler
− Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung •
Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)
•
Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign)
•
Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan
Dikutip dari buku ajar ilmu bedah wim de Jong hal. 641
8. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari tahapan penyakit dan lokasi dari apendiks. 1. Suhu dan nadi sedikit lebih tinggi pada awal penyakit. Suhu yang lebih tinggi
mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses. 2. Nyeri pada palpasi titik McBurney ( dua pertiga jarak dari umbilicus ke spina
iliaca anterior) ditemukan bila lokasi apendiks terletak di anterior. Jika lokasi
8
apendiks pada pelvis, pemeriksaan fisik abdomen sedikit ditemukan kelainan, dan hanya pemeriksaan rectal toucher ditemukan gejala significant. 3. Tahanan otot dinding perut dan rebound tenderness mencerminkan
tahap
perkembangan penyakit karena berhubungan dengan iritasi peritoneum. 4. Beberapa tanda, jika ada dapat membantu dalam menegakkan diagnosis a. Rovsing’s sign yaitu nyeri pada kuadran kanan bawah pada palpasi
kuadran kiri bawah. b. Psoas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi
panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan menyebabkan nyeri2. c. Obturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi
panggul kanan, pasien dalam posisi terlentang5.
Pemeriksaan rectal toucher pada apendisitis
rovsing sign
PSOAS sign
9
9. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Leukositosis moderat/ sedang (10.000-16.000 sel darah putih) dengan
predominan neutrofil. Jumlah normal sel darah putih tidak dapat menyingkirkan adanya apendisitis5. 2. Urinalisis kadang menunjukkan adanya sel darah merah. 10. PEMERIKSAAN X-Ray 1. Foto polos abdomen menunjukkan lokal ileus kuadran kanan bawah atau
fecalith radiopak. 2. USG abdomen 3. Barium enema mungkin dapat membantu pada kasus sulit ketika akurasi
diagnosis tetap sukar untuk ditegakkan. Barium enema akan mengisi defek pada sekum, hal ini adalah indicator yang sangat bisa dipercaya pada banyak penelitian apendisitis. 11. DIAGNOSA BANDING •
Kelainan ovulasi folikel ovarium yang pecah mungki memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selam 2 hari.
•
Infeksi panggul salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.
•
Kehamilan di luarr kandungan hamper selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau abortus
10
kehamilan diluar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. •
Kista ovarium terpuntir timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba masa dalam rongga pelvis pada pemmeriksaan perut, colok vaginal atau colok rectal. Tidak ada demam. USG untuk diagnosis.
•
Endometriosis eksterna nyeri ditempat endometrium berada.
•
Urolitiasis batu ureter atau batu ginjal kanan. Riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piuria2.
12. PENATALAKSANAAN 1. Apendiktomi adalah terapi utama 2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai: a. Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk
mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan. b. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi apendisitis 1. Antibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus apendisitis ruptur atau dengan abses. 2. Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis rupture dengan peritonitis diffuse. Apendiktomi Apendiktomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incise McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. TEKNIK APENDIKTOMI McBurney 1. Pasien berbaring terlentang dalam anastesi umum ataupun regional. Kemudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah. 11
2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm (gambar 40.1.a) dan otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya, berturut-turut m. oblikus abdominis eksternus, m. abdominis internus, m. transverses abdominis, sampai akhirnya tampak peritoneum (gambar 40.1.b).
3. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi (gambar 40.2.a) 4. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar (gambar 40.2.b)
5. Mesoapendiks dibebaskan dann dipotong dari apendiks secara biasa, dari puncak kea rah basis (gambar 40.3.a dan 40.3.b) 6. Semua perdarahan dirawat.
12
7. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks
kemudian dijahit dengan catgut (gambar 40.4.a) 8. Dilakukan pemotongan apendiks apical dari jahitan tersebut (gambar 40.4.b)
9. Puntung apendiks diolesi betadine 10. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut. Mesoapendiks diikat dengan sutra (gambar 40.5.a dan 40.5.b) 11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat didalamnya, semua perdarahan dirawat. 12. Sekum dikembalikan ke abdomen.
13
13. Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan
untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum ini dijahit jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan (gambar 40.6)
13. KOMPLIKASI Beberpa komplikasi yang dapat terjadi : 1. Perforasi Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. 2. Peritonitis Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang (Price dan Wilson, 2006). 14
3. Massa Periapendikuler Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal. 14. PROGNOSIS Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.
15
BAB III PENUTUP KESIMPULAN Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks. Etiologi terbanyak disebabkan oleh adanya fekalit. Diagnose ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia. Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local dititik McBurney: Nyeri tekan, Nyeri lepas dan Defans muskuler Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung: Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign), Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign), Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan
16
DAFTAR PUSTAKA [1] Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., “Bedah Digestif”, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm. 307-313. [2] Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., “Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan Anorektum”, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-645. [3] Sabiston. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice fourteenth edition. 1991. International edition; W.B. Saunders [4] Lawrence W.Way., editor., Current surgical diagnosis & treatment international edition. Edition 9. 1990. Lange medical book. [5] Jarrell, B. E and Carabasi R.A., the national medical series for independent study 2nd edition Surgery., national medical series., Baltimore, Hong Kong, London, Sydney. [6] Grace P.A & Borley N.R., At a Glance Ilmu Bedah edisi ketiga. 2005. Jakarta; Erlangga Medical Series. [7]Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6. Jakarta: EGC. [8] Koesoemawati, H. dkk. Editor. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC. [9] Indratni, Sri. 2004. Abdomen Et Situs Viscerum Abdominis. Surakarta: Sebelas Maret University Press. [10] Wibowo,S, dkk. Editor. 1987. Pedoman Teknik Operasi “OPTEK” hal.75-88. Surabaya: Airlangga University press. 17
[11] Putz, R & Pabst, R. 2000. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA jilid 2 edisi 21. Jakarta: EGC.
18
