ANGINA PECTORAL! STABIL!
"i INSTABIL! CIPRIAN REZUS MD, PHD
CARDIOPATIA ISCHEMIC! • Reune!te un grup de afec"iuni care au în comun o suferin"# cardiac# de origine ischemic#, produse de un dezechilibru între aportul de oxigen !i necesit#"i. • Ter Termen menul ul de car cardio diopat patie ie isc ischem hemic ic# este sinonim cu cel de boal# cardiac# ischemic# sau cu cel de boal# coronar #. • Ca Card rdio iopa pati tiaa isch ischem emic ic# este definit# ca o tulburare miocardic# datorat# unui dezechilibru între fluxul sanguin coronarian !i necesit#"ile miocardice, produs prin modific#ri în circula"ia coronar #.
CLASIFICAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE !DUREROASA !ANGORUL
STABIL DE EFORT
!SINDROM CORONARIAN ACUT "Angina
instabil## instabil
"Angina
de efort de novo, recent# recent#, prezent# prezent# cu o lun# lun# înainte;
"Angina
agravat## agravat
"Angor
vasospastic (Prinzmetal)
"Infarctul
miocardic (acut, cronic)
"Ischemia
miocardic## silen miocardic silen""ioas ioas##
"Tulburari
de ritm si de conducere de origine ischemica
! NEDUREROASA
"Insuficienta
cardiaca de origine ischemica
SINDROAME CORONARIENE ACUTE – CLASIFICARE RECENTA • FORME CLASICE DE ANGIN ! INSTABIL! – – – –
ANGINA AGRAVAT$ AGRAVAT$ (cre (cre!!terea frecven" frecven"ei !i a intensit#" intensit#"ii ii crizelor anginoase) ANGINA DE NOVO (durere de tip anginos aparuta in ultimele 2 luni) ANGINA DE REPAUS ANGINA PRINZMETAL cu stenoze semnificative
• NOI FORME DE ANGIN! INSTABIL! – – – – –
ANGINA POSTINFARCT TIMPURIE SAU TARDIVA ANGINA POSTROMBOLIZA ÎN INFARCTUL ACUT ANGINA POSTANGIOPLASTIE CU STENT ANGINA POST BYPASS CORONARIAN ANGINA INSTABILA CARE NU A PROGRESAT LA INFARCTUL NONQ SAU Q – ISCHEMIE PERSISTENT$ PERSISTENT$ SAU INTERMITENT$ INTERMITENT$ POSTINFARCT – MODIFICARI ALE SEGMENTULUI ST %I ALE UNDEI T NEGATIVE PERSISTENTE DUP$ DUP$ TESTE DE EFORT
• INFARCT MIOCARDIC F !R ! UNDE Q
CLASELE DE INDICA&IE • CLASA I: eviden"e !i/sau acord general c# procedura/ind. terap. este benefic#, util# !i eficient#; • CLASA II: dovezi discordante !i/sau divergen"# de opinii cu privire la eficacitatea procedurii/ind.terapeutice: – IIa: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt în favoarea utilit #"ii/ eficien"ei; – IIb: utilitatea/ eficien"a sunt mai pu"in bine stabilite de dovezi/ opinii;
• Clasa III: dovezi sau acord general c# procedura/ind.terap. nu este util#/ eficient# !i în unele cazuri poate fi d#un#tore.
NIVELE DE EVIDEN&$ • NIVELUL NIVELUL A: date date deriv derivate ate din din cel cel pu"in dou# trialuri clinice randomizate; • NIVE NIVELUL LUL B: date date deriv derivate ate dintr dintr-un -un singu singurr trial trial clinic randomizat !i/sau metaanaliz# sau din studii nerandomizate; • NIVE NIVELUL LUL C: conse consens ns de opi opinie nie al al exper exper "ilor bazat pe trialuri !i pe experien"a clinic#
Epidemiologie • În Ro Româ mâni niaa Boa Boala la Ca Card rdia iacc# Ischemic# – locul I ca mortalitate • Bolile c–v produ producc ~ 60% 60% din din totalul totalul deces deceselor, elor, fiind în cre!tere în ultimii 10 ani
Etiopatogeneza ischemiei miocardice Cardiopatia ischemic# (boala arterelor coronare) apare în : – stenoze – obstruc"ii coronariene
Cauzele obstruc#iilor coronariene: • ateroscleroza arterelor coronare (depozite subintimale în aa. coronare mari !i medii) • spasmul arterelor coronare • tromboembolii, traumatismul toracic • arterita coronarelor (B. Kawasaki) • condi"ii care cresc lucrul inimii !i necesarul de O2 • condi"ii care scad oferta de oxigen la inim#
Fiziopatologie • Lo Loca cali liza zarrea tip tipic ic# a pl#cii ats este pe zona de maxim# turbulen"# (ex. bifurca"ii) • Is Isch chem emia ia = dir direc ectt pro propo por r "ional# cu gravitatea stenozei • Câ Când nd pl plac acaa se ru rupe pe ! tromboza acut# ! ichemie acut# ± necroz#
• Sp Spas asmu mull cor coron onar aria iann = cr cree!tere tranzitorie !i focal# a tonusului vascular ± formare tromb
Anatomia circula#iei coronariene • 2 aa. coronare: stâng# !i dreapt#/sinusurile coronare stângi !i drepte/r #d#cina aortei/dedesubtul valvei Ao • A. coronar ! stâng ! începe cu un “trunchi comun” (“left main”) ! se divide în a. descendent# anterioar # stâng# (ADA=LAD) !i a. circumflex# (Cx) #ADA = !antul interventricular anterior (IVA) ! vârful VS (irig#: SIV anterior + nodul SA, perete anterir VS, vârful VS) #Cx = perete lateral VS • A. coronar ! dreapt ! merge pe !antul atrioventricular pe partea dreapt# a inimii (irig#: nodul sinusal~55% din popula"ie, VD, nodul AV, peretele inferior/posterior VS! #DOMINAN &$ DREAPT$ (85–90% din popula"ie) #DOMINAN &$ STÂNG$ (10–15% din popula"ie ! a Cx
Vasculariza#ia cardiac$
Defini#ie • Ang Angin inaa pec ecto tora rall# este un sindrom clinic manifestat în principal cu disconfort/durere toracic# anterioar # • Produs# de ischemia miocardic# tranzitorie
Fiziopatologie • Deze Dezech chili ilibr bruu într întree apor aportu tull !i consumul de O2 • Extrac"ia de O2 este maxim# în diastol# • Extrac"ia de O2 miocardic este dependent# de fluxul coronarian care se modifica în : – stenoze – spasm coronarian Performan#a ventricular$ – indexul cardiac: mai mare de 2,4l/min – PTDV: 12mmHg
Fiziopatologie • Dure Durere reaa apa apare re “l “laa efo efort rt”” !i se calmeaz# la repaus sau Nitroglicerin# • “Ec “Echiv hivale alente nte”” de efort: efort: HTA, HTA, Stenoz Stenozaa Ao, Insuf Insuf.. Ao, CMH ' munca inimii ( perfuzia miocardic# relativ# (cre!te masa miocardic#) • “Angina stabil$”: rela"ia dintre “cerere” !i “ofert#” este relativ predictibil# • To Tonu nusu sull cor coron onar aria iann var varia iazz# de–a lungul zilei ! adesea AP diminea"a (tonusul coronar cel mai crescut) •
•
Fiziopatologie • În plus – Ats altereaz# func"ia endotelial# (ex.: stress–ul catecolaminic provoac# vasoconstric"ie !i nu vasodilata"ie, cum ar fi normal) • În miocardul ischemic: # pH–ul sângelui din sinusurile sinusurile coronariene scade #Celulele pierd K + intracelular #Lactatul se acumuleaza în celule #Apar modific#ri patologice EKG #Func"ia VS se deterioreaz# #PTDVS este adesea crescut# în criza de AP ! uneori congestie pulmonar # ! Dispnee de diferite grade, chiar EPA • Mecanismul exact al producerii disconfortului toracic = neclar! (este implicat stimularea nervoas prin metaboli i hipoxici)
Factorii principali care influen#eaz$ consumul miocardic de O2 (MVO2) P.Sistolic#
Vol.ventricular
Tensiunea parietal# (wall stresul sistolic)
MVO2 Frecven"a
Contractilitatea
Parametrii principali care controleaz# consumul miocardic de O2 sunt: • frecven#a cardiac$: prin cre!terea nr. de solicit#ri/ unitatea de timp !i cre!terea contractilit#"ii • contractilitatea miocardului (VS): prin varia"ia presiunii intraventriculare în unitatea de timp !i nu prin debitul cardiac sistolic. • tensiunea parietal$ (wall stresul systolic): for "a pe unitatea de suprafa"# (g/cm2): #direct
propor "ional# cu presiunea intraventricular # !i raza ventricular # propor ional cu grosimea pere ilor ventriculari #invers propor ional
Parametri minori • • • • • •
activi acti vita tate teaa opti optim m# celular # în condi"ii bazale men"inerea st#rii active a miocardului depola dep olariz rizare areaa fibr fibrelo elorr mioc miocard ardice ice scurtarea scur tarea fibre fibrelor lor miocar miocardice dice împotr împotriva iva unei sarci sarcini ni prel pr elua uare reaa aciz acizil ilor or gra gra!i liberi din sânge efectul efect ul metabo metabolic lic direct al catecho catecholamin laminelor: elor: cons consum um suplimentar de O2
Consumul miocardic de O2:
în repaus – 0,8ml O2/min (11% din consumul total de O 2) • este mai mare mare la la nivel nivel subend subendocard ocardic, ic, compa comparativ rativ cu cel subepicardic (raport subendocardic/subepicardic = 1,2) ceea ce explic# sensibilitatea mare a subendocardului la ischemie • calcularea MV MVO2: prin DP (frecven"a cardiac# x PAS) – inversarea raportului în reducerea debitului coronarian (!oc, stenoz# coronarian#, anemie) – cre!tere în cursul efortului fizic
Ateroscleroza – boal# multifactorial# cronic#
Factorii de risc implica#i: • fum fumatu atul,l, DZ, hiper hiperten tensiu siunea nea,, dislipi dislipidem demia ia • ho hom moc ocis iste tein inem emia ia ) hiperaminoacidemie • cre!terea nivelului plasmatic de lipoproteina(a) ) HLP • înc#rcarea excesiv# a organismului în fier ) Hb anormal# • factor factorul ul genetic genetic (poli (polimorfi morfismul smul enzim enzimei ei de de conversi conversiee a angiotensinei, antigenul HLA–DR clasa II) "i infec"io i (Chlamidya pneumoniae, virusul
Patogeneza aterosclerozei • agen#ii infec#io"i induc producerea de citokine (TNF–alfa, IL–1, IL–2) care determin#: ) stimularea fibroblastelor ) proliferarea celulelor musculare netede • TNF–alfa inhib# ac"iunea lipoproteinlipazei determinând: ) tulburarea metabolismului lipidic – cre!terea trigliceridelor serice – sc#derea HDL–colesterolului • Citokinele mai au rol în: ) generarea de radicali liberi de c#tre neutrofile care
Patogeneza aterosclerozei • Boala se caracterizeaz# prin – formarea pl$cilor ATS (monocite, macrofage, limfociteT, celule musculare netede !i matrice extracelular #), în peretele vascular. În final se ajunge la obstruc"ia lumenului. • Are loc oxidarea LDL–colesterolului • Placa “vulnerabil$” este mic#, bogat# în lipide !i infiltrat# puternic cu macrofage care con "in metaloproteinaze ce pot degrada capsula fibroas# a pl#cii (colagenaza, gelatinaza). • Leziunea fibromusculara stabil $ – nu poate fi degradat#
Patogeneza aterosclerozei • Disfunc#ia endotelial$ are rol major în producerea aterosclerozei. Factorii implica"i în instalarea disfunc "iei endoteliale endoteliale:: LDL/HDL Pres.sângelui Glucoza/insulina Fumatul Infec"ie/inflama"ie Factorul genetic
Disfunc"ie endotelial#
Ateroscleroza + Boli cardiovascula cardiovasculare re
Aterotromboza: un proces generalizat "i progresiv Striu lipidic Normal
Plac$ fibroas$
Ruptura pl$cii/ Plac$ fisur$ "i aterosclerotic$ tromboz$
Angina instabil$ IM Stoke ischemic/ AIT Ischemie periferic$
Clinic silen#ioas$ Angina stabil$ Claudica#ie intermitent$ Avansarea în vârst$
Deces cardiovascular
Placa vulnerabil$
Gradul stenozelor coronariene 1. mai mici de 50% • debit de repaus normal • cre!tere normal# a debitului în timpul efortului 2. între 50–80% • debit de repaus men"inut • la ef efoort sub ubma maxi xima mall apa apare re is isch chem emia ia mi mioc ocar ardi dicc# 3. peste 80% • rezeva coronarian# aproape complet epuizat# • la eforturi minime apare ischemia 4. între 90-95%
Circula#ia coronarian$ colateral$ Normal: vase cu diametru de 20 µ Ocluzie coronarian$ acut$: circula"ia colateral# este insuficient# în teritoriul obstruat. Dezvoltarea circula#iei colaterale se realizeaz# în mai multe etape: • în primele 24 h, postocluzie: dilatate pasiv prin gradientul presional • în primele 3 s$pt$mâni: diametrul cre!te la o valoare maximal# !i are loc proliferare celular #. • timp de 6 luni: se maturizeaz#, diametrul ajunge la 1 mm !i se deosebesc greu de arterele coronare normale.
Rolul circula#iei colaterale este important în obstruc"iile cronice, putând preveni infarctul miocardic
Simptomatologie • Vag# durere/disconfort toracic sau senza "ie intens#, sever # de smulgere/sfâ!iere retrosternal# • Cele 7 caracteristici: – sediul – iradierea – intensitatea – caracterul – durata – cicumstan"ele de apari"ie/dispari"ie – modificarea cu schimbarea pozi pozi"iei/in iei/inspir spir profund În af a d ii l obi obi ti de
TOPOGRAFIA DURERII TORACICE DE TIP CARDIAC - ISCHEMIC$
Simptomatologie •
Sau în durere:
TA', AV', zgomote cardiace asurzite, !oc apexian atenuat, eventual galop VS, suflu sistolic apical (piolant) ! regurgitare Mi tranzitorie prin disfunc"ie de pilier ischemic • Frecven"a atacurilor: 1/s# pt#mân# –lun# sau mai mult de1/zi sau • Frecven"a „urc#toare“ = angina crescendo ! IMA • “L “Lip ipsa sa dur durer erii ii”” în acc acces esul ul de de isch ischem emie ie mio mioca card rdic ic#: # #
circula"ie colateral# adecvat# aria ischemic# infarctizeaz#
Clasificarea APS (clasificarea canadian$) %corespunde claselor NYHA Clasa 1 2
3
Activitatea care produce angin $ pectoral$ AP la efort fizic intens, rapid,prelungit !i nehabitual. Activitatea fizic # zilnic# NU produce durere durere (ex.: mersul, urcatul sc#rilor) AP la efort mediu, care limiteaz $ u"or activitatea pacientului Urcatul sc#rilor Mersul în pant# urc#toare Mersul în pas rapid Mersul/urcatul sc#rilor postprandial Frigul, vântul Stressul emo"ional AP la activit$#i uzuale, eforturi mici Mersul în pas normal 100–200 m (chiar teren plan) Urcatul sc#rilor (1 etaj)
Diagnostic # #
#
Anamneza! Dg. diferen"ial major = Sindromul coronarian acut = IMA • Durata > 30 minute • Apari"ie la repaus • Sincopa • IC Alte dg. diferen"iale • Alt Altee boli boli car cardi diac acee (ex. (ex. Pe Peri rica card rdita ita;; ex. ex. Dure Durere reaa intraaritmic#) • Tulbur# rile gastro–intestinale, boli pulmonare
Explor$rile paraclinice EKG de repaus = când simptomele sunt tipice sau " FR • Adesea N în afara atacului • În atac poate s# releve ischemia miocardic# reversibil# (1. subdenivelare tipic# de ST, 2. inversarea undei T, 3. sc#derea în în#l"ime a R, 4. tulb. de conducere intraventricular #, 5. aritmii) 2. EKG de efort (stress) • Specificitate de 70% la + cu simptome tipice • Sensibilitate de 90% • Specificitate sub 70% la * cu simptome tipice (mai ales sub • Sensibilitate de 90% vârsta de 55 ani) La pacien"ii cu BCI prezent#, EKG de repaus este anormal mai * + 1.
Explor$rile paraclinice 3.
Teste imagistice neinvazive de stress • Echocardiografia de efort sau de stress farmacologic (dipiridamol, dobutamin#) " Dependent# de disponibilit#"ile institu"iei !i de experien"a examinatorului " Detecteaz# ischemia, infarctul, "esutul viabil, miocardul la risc • Doppler tisular • Scintigrama miocardic# de efort/stress
4.
Coronarografie = test imagistic invaziv • Este standardul pentru dg. BCI • Dar, nu este totdeauna necesar # pentru confirmarea dg.
Explor$rile paraclinice •
• •
5.
Indica"iile coronarografiei: " Localizarea !i evaluarea severit#"ii leziunilor coronariene înainte de PTCA sau by–pass (CABG) " Cunoa!terea anatomiei coronare pt. avizul de munc# sau schimbarea stilului de via"# (ex.: pilo"i, sportivi profesioni!ti) Stenoza fiziologic semnificativ# când # intraluminal este ( cu mai mult de 70% Aceasta ( se coreleaz# bine cu AP de efort (în absen"a spasmului coronar sau a trombozei)
Ultrasonografia intravascular # (IVUS) = test invaziv • Concomitent cu coronarografia (dac! " tehnica US)
Explor$rile paraclinice •
Este mult mai bogat# în informa"ii de anatomie decît celelalte teste
•
Indicat# cînd severitatea aparent# a bolii nu se potrive!te cu severitatea simptomelor
• 6.
Ajut# la plasarea perfect# a stenturilor Alte investiga"ii imagistice: PET, Angio–RMN, Angio–CT
Prognostic •
Complica"iile majore: angina instabil#, IMA, moartea subit# cardiac# (aritmii ventriculare) • Rata mortalit#"ii anuale: # ~ 1,4% (AP f #r # APP de IMA, f #r # modific#ri EKG/ repaus, f #r # HTA) # ~ 7,5% (HTA sistolic #) # ~ 8,4% (EKG anormal la repaus) # ~ 12% (HTA + EKG anormal) # ~ 20% (+ DZ tip 2) • Femeile: pr prognostic ma mai ne nefavorabil
Obiectivele tratamentului AP sc#derea mortalit#"ii prevenirea complica"iilor cre!terea calit#"ii !i duratei vie"ii prin:
• evi evitar tarea ea facto factoril rilor or de risc risc ai ai aterosc ateroscler leroze ozeii • am amel elio iora rare reaa is isch chem emie ieii • evitarea ad#ug#rii trombozei pe placa de aterom • interven"ia chirurgical#
Evitarea factorilor de risc • • • • •
interz inte rzic icer erea ea fu fuma matu tulu luii TA < 14 140/ 0/90 90 mm mmHg Hg COLE CO LEST STER EROL OL to tota tall < 20 200m 0mg/ g/dl dl LDL < 100mg/dl HDL HD L > 35 35mg mg/d /dll la la sex sex M > 42mg/dl la sex F • TR TRIG IGLI LICE CERI RIDE DE < 15 150m 0mg/ g/dl dl • GL GLIC ICEM EMIE IE < 110 110mg mg/d /dll
M$suri generale 1. Identificarea "i tratarea factorilor de risc: • sistarea obligato torrie a fumatu tullui • tratarea HTA !i a DZ (valori cât mai aproape de normal ale glicemiei) • am amel elio iora rare reaa de deze zech chil ilib ibre relo lorr li lippid idic icee 2. Corectarea factorilor agravan #i: • obezitatea important# • insuficien"a circulatorie congestiv# • anemia, hi hipertiroidismul t lb #rile de ritm i de conducere (simptomatice)
M$suri generale
Tratamentul farmacologic • Medica"ie antiischemic#: asigur # evitarea dezechilibrului între cererea !i oferta de O2 la nivelul miocardului • Medica"ie patogenic#: are efect antiagregant !i anticoagulant • Medica#ia antiischemic$: Cuprinde 3 clase de medicamente cu ac "iuni diferite: 1. Nitra Nitra"i 2. , –blocante
Nitra#ii • Sunt Sunt corona coronarod rodila ilatat tatoar oaree atât atât pe vas vasele ele s#n#toase cât !i pe cele aterosclerotice • Sca Scadd pre presar sarcin cinaa pri prinn ven venodi odilat lataa"ie periferic# • Amelioreaz# perfuzia subendocardic# în miocardul hipertrofiat • Stimuleaz# dezvoltarea circula"iei colaterale • Nitro Nitroglicer glicerina ina s.l. (puf (pufff sau sau tb) tb) = cel mai mai eficien eficientt medicament în criz# • Efect Efectele ele secun secundare dare sunt sunt:: cefalee, cefalee, tahica tahicardie, rdie, hTA cu tulbur #ri de echilibru, rareori sincop#. Cefaleea se amelioreaz# la tratament cu algocalmin !i în majoritatea cazurilor dispare dup# câteva zile de tratament corect;
Mecanismul nitra#ilor
Agen#i cu durat$ scurt$ de ac#iune NTG sublingual
5 mg/cp
la nevoie
NTG aerosol
0,4mg (o inhala"ie) la nevoie
ISDN sublingual
5–20 mg/cp
la nevoie
Agen#i cu ac#iune prelungit$ ISDN oral
2,5–100 mg/cp 2,5–1
2,5 mg )10 mg/zi
ISDN ac"iune prelungit#
20, 40, 60 mg/cp
NTG unguent 2 %
0,5–2 mg
O dat# diminea"a apoi dup# 7 h/1 cp De 4 ori pe zi, cu un interval de 7–10 h f #r # nitrat 5–15mg/zi
Nitro–Mack (retard) 5 mg/cp NTG plasturi tegumentari
0,1–0,4 mg/h
ISMO
20–40 mg/cp
Se aplic# diminea"a, se îndep#rteaz# seara O dat# dimine"a
& –blocantele • Constituie prima linie de tratament în AP de efort stabil#; toate au propriet#"i antianginoase • Agen"ii ,1 –selectivi agraveaz# mai pu"in bolile respiratorii sau vasculare periferice • Doza trebuie stabilit# astfel încât AV de repaus s# fie 50–60 b/min • Blocheaz# stimularea simpatic# a inimii ((: TAs, AV, DC ! (cererea O2) • Cresc pragul pt. frecven"a ventricular # • Limiteaz# simptomele, previn IMA/MSC • Se vor recomanda mai ales în AP + hiperactivitate SNS: HTA, CMH, angor post–IMA, hipertiroidie, aritmii supraventriculare !i ventriculare • tratamentul cu beta–blocante nu se va opri brusc deoarece d# efect de rebound (agravarea AP, declan area unui IMA).
Agen#ii neselectivi SOTALOL SOT ALOL
80–160 mg/cp
PINDOLOL *
5–10 mg/cp 20 $ 120mg/zi 10–40 mg/cp 80 $ 240mg/zi 40–80 mg/cp 40 $ 80mg/zi 10 mg/cp 10 $30 mg/zi
PROPRANOLOL NADOLOL TIMOLOL TIMOLO L
Agen#ii &1 –selectivi NEBIVOLOL (con"ine !i 5–10 mg/cp NO) 5 $ 10mg/zi ATENOLO TENOLOL L 50–100 mg/cp 50 $ 400mg/zi BETAXOLOL BET AXOLOL 10–20 mg/cp 40 $ 80mg/zi METOPROLOL METOPROLO L 25–100 mg/cp 50 $ 200mg/zi BISOPROLOL 2,5–10 mg/cp 2,5 $20mg/zi
& –blocantele Contraindica#ii: • • • • •
! Angina vasospastic# (agraveaz# spasmul coronarian) ICC BAV Bronhospasm Diabet dezechilibrat
Efecte secundare: • • • •
Fatigabilitate Bronhospasm Deprimarea func"iei VS Impoten"#
Blocantele de calciu • Scad fr frecven"a, durata !i intensitatea acceselor anginoase • Cr Cres escc prag pragul ul isc ische hemi micc • Realizeaz# liza spasmului coronarian • Ind ndic icat atee de el elec ec"ie în angina Prinzmetal (angor vasospastic) • Su Sunt nt in indi dica cate te în si situ tuaa"iile în care beta–blocantele nu se pot utiliza (Astmul Bron"ic) sau se recomand# cu pruden"#: IC (dar nu verapamil sau diltiazem), claudica"ia intermitent#, DZ • Sun Suntt eficie eficiente nte atun atunci ci când când asoci asociere ereaa nitra nitra"i + beta–
Blocantele de calciu De evitat asocierea Verapamilului cu , –blocante sau Disopyramide
Nu sunt recomandate în urm #toarele situa"ii: • sindromul WPW! • boa boala la nodu nodului lui sin sinusa usall deoar deoarece ece exi exist st# riscul de a agrava boala (verapamil !i diltiazem) • ver verapa apamil milul ul poa poate te ind induce uce con consti stipa pa"ie • dih dihidr idropi opirid ridine inele le pot indu induce ce edeme edeme la memb membrel relee inferioare
Blocantele de calciu Non– dihidropiridine VERAPAMIL VERAP AMIL DILTIAZEM DIL TIAZEM
Doza uzual$
Efecte adverse
40, 80 mg/cp • hTA 240 320 mg/zi • bradicardie 60, 90, 120mg/c 120mg/cpp • BAV • IC 180 240 mg/ zi • constipa"ie • poten"eaz# efectul Digoxinului
Blocantele de calciu Dihidropiridinice Dihidropiridin ice
Doza uzual$
NIFEDIPINA
10, 20, 30 mg/cp 20 60 mg/zi NICARDIPINA 20 mg/cp 60 120 mg/zi AMLODIPINA 5–10 mg/cp (NORVASC) 5 20 mg/zi FELODIPINA (PLENDIL)
2,5–10 mg/cp 5 20 mg/zi
Efecte adverse • tahicardie • hTA • edeme periferice • cefalee • eritem
Molsidomina: • Ac"ioneaz# prin eliberare de NO ca !i NTG, dar nu d# toleran"# • Ac"iune predominant venodilatatoare • Co Cons nstit titui uiee tera terapi piee de re reze zerv rv# • Doza zilnic#: 2–8 mg
Preductal (trimetazidina): • Amelioreaz# metabolismul celular • Ef Efec ectt adit aditiv iv în în aso asoci cier eree cu , –blocante Vasodi Vas odilat latato atorr sistemic sistemic ari ebral ebr al
Tratamentul hipolipemiant 1. fibra#ii – controleaz$ trigliceridemiile 2. statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin) – controleaz$ hipercolesterolemiile AC'IUNE – scad colesterolul total – scad LDL colesterolul – cresc HDL – stabilizeaz$ placa de aterom MECANISM: INHIB! HIDROXIMETIL GLUTARIL–
Mecanismul de ac#iune al antiagregantelor plachetare Inhibitori de R pt. ADP
ADP
Serotonina PIP2
Aspirina
PLC
Colagen PIP2
PLC
Ca++
TXA2
AAH
Trombina
Endoperoxizi ciclici
Inhibitori de GP IIB/IIIA IIB/III A
+ Rec.GP IIB/IIIA Fibrinogen Inhibarea agreg#rii
Antiagregantele plachetare • ASPIRINA: 75–325 mg/zi Mecanism de ac#iune: inactivarea ireversibil# prin acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea de de TX A2 !i inhib# par "ial agregarea produs# de ADP, colagen, trombin#. ! Nu inhib# adeziunea plachetar #. Rec"ii adverse: • epigastralgii • reac"ii alergice
Antiagregantele plachetare TICLOPIDINA (TICLID)
Mecanism: antagonist al agreg#rii ADP dependente (adenosine diphosphate), PAF Ac#iune: – inhib# agregarea plachetar # – scade vâscozitatea sângelui sângelui – cre!te capacitatea de deformare a RBC Avantaje: – poate fi folosit# în caz de contraindica"ii la Aspirin# Dezavantaje:
Antiagregantele plachetare Doza: 250 mg x 2/zi Reac#ii adverse: neutropenie, trombocitopenie !i pancitopenie de obicei reversibile, mai ales în primele 3 luni de tratament CLOPIDOGREL (PLAVIX)
Mecanism: acela!i Avantaje: – eficien"# superioar # Aspirinei – absen"a fenomenelor hematologice
Tratamentul invaziv Revascularizare • 1. pr prin in ca cate tete teri rism sm • 2. chi chirur rurgic gical al prin prin by–pass by–pass Aorto Aorto–co –coron ronari arian an Tehnicile
de
revasculariza " ie ie
miocardic!
sunt
recomandate în: • du durrer eree an anggin inoa oass# persistent# !i care afecteaz# calitatea vie"ii, în condi"iile respect#rii tratamentului igieno– dietetic !i medicamentos • la pacien"ii care au risc crescut de evolu"ie spre IMA
Tratamentul invaziv • CABG ( raft)) se recomand# mai ales: CABG (Coronary Artery Bypass Graft – la – la diabetici – la – la pacien"i cu afectarea coronarei stângi sau cu afectare coronarian# multipl# – la – la pacien"i cu func"ia VS afectat# Se prefer # graft din artera mamar # intern# fa"# de cel de safen# datorit# ratei sc#zute de ocluzionare a acesteia la distan"# de 10 ani (10% fa"# de 40–60%). • PTCA se recomand# mai ales: – vârsta – vârsta peste 70 de ani – sexul – sexul feminin – opera – opera"ie efectuat# în urgen"#
By–Pass–ul aorto–coronarian Avantaje: • revasculariza"ie complet# • diminuarea simptomatologiei • mai pu"ina medica"ie antianginoas# • mai pu"ine spitaliz#ri • numar de reinterven"ii mai mic • supravie"uire mai lung#
Dezavantaje: • cre!terea morbidit#"ii imediate în IM • recuperare mai lung# • spitalizare ini"iala mai lung#
Angioplastie Avantaje: Dezavantaje: • Evitarea interven"iei • Agravarea anginei chirurgicale majore • Terapie complex# • Recuperare rapid# • Spitaliz#ri repetate • Spitalizare scurt# • Revasculariz#ri repetate • Scade patologia imediat# • Sc#derea supravie"uirii !i IM pe termen lung • Cost mai mic
By–Pass–ul aorto–coronarian
By–Pass–ul aorto–coronarian
By–Pass–ul aorto–coronarian
By–Pass–ul aorto–coronarian
P.T.C.A.
P.T.C.A.
P.T.C.A.
P.T.C.A.
P.T.C.A.
Spasmul coronarian Important în producerea anginei PRINZMETAL, angor spontan (la pacien #ii cu leziuni aterosclerotice preexistente). Determin#: • durere to toracic# pe artere coronare indemne • oc oclu luzi ziee sub subto tota tall# sau total# a unei ramuri coronariene • is iscchemie acut# sever #, tranzitorie !i spontan reversibil# Cauze: • fumatul • ex expu pune nere reaa la fr frig ig
Procese fiziopatologice care duc la ruperea pl$cii ateromatoase
Plac$ vulnerabil$
Plac$ stabil$
Miez lipidic
Abundent Miez lipidic Sub"ire < 150 µm Capi!on fibros Multe Macrofage, LT Pu"ine Celule musculare netede Multe Num#rul vasa va sa vasorum va sorum la baza pl#cii Rupt# Lamina elastica intern#
Miez lipidic
S#rac Gros Pu"ine Multe Putine Indemn#
ACTIVAREA POLIFOCAL$ A PL$CILOR ATEROSCLERO ATEROSCLEROTICE TICE • SCA pl#ci ulcerate multiple la niv. arborelui coronarian; • Sever Severitatea itatea steno stenozei zei lumina luminale le determi determinata nata de o placa instabila este frecvent nesemnifivativa angiografic (limita coronarografiei) ecografia intravascular # relev# severitatea stenozei luminale mai mare decât det. angiografic (fen. de remodelare pozitiv # a vasului); • Pe Pest stee 40% 40% di dinn pac pacie ienn"ii cu IMA coronarografia"i precoce (înainte de PTCA) au pl#ci complexe multiple, ulcerate !i în alte teritorii decât cele responsabile de infarct. →
→
ACTIVAREA POLIFOCAL$ A PL$CILOR ATEROSCLERO ATEROSCLEROTICE TICE • Acti Activa vare reaa pol polif ifoc ocal al# a pl#cilor ats markeri inflamatori (mieloperoxidaza leucocitar #); • Temperatura pl pl#cii ats direct propor "ional# cu num#rul de celule inflamatorii con"inute, practic cu gradul de instabilitate: – se poate m#sura “in vivo” cu un cateter miniatural de termografie (acurate"e de 0,050C, rez. spa"ial# de 0,5mm); – 0,13 – 0,130C –APES 0,640C- AI 0.940C-IMA →
→
→
Ruptura pl$cii instabile – factori declan"atori – • Vuln Vulner erab abil ilit itat atea ea int intri rins nsec ec# a pl#cii – Dimensiunea – Dimensiunea miezului lipidic – Grosimea – Grosimea capi!onului fibros – Infiltratul – Infiltratul cu celule inflamatorii • Fa Fact ctor orii biom biomec ecan anic ici: i: – TA – TA % – Frecven – Frecven"a cardiac# % – Vasospasm – Vasospasm
Angina instabil$ • Faza cr critic# a bolii coronariene – face parte din sindroamele coronariene acute – simptome !i prognostic variabile • Cl Clas asif ific icar area ea pe pe baza baza:: – simptomatologiei clinice – modific#ri ECG – intensitatea terapiei anti–ischemice • Su Subs bstr trat at pat patol olog ogic ic la la fel fel ca ca !i IMA. – proces evolutiv aterosclerotic, urmat de ruptura unei pl#ci vulnerabile, pe care se suprapune formarea TROMBULUI
Angina instabil$ • Angina de repaus/de decubit • Angina nocturn$ • An Angi gina na de ef efor ortt agra agrava vatt#/crescendo • Angina de novo • An Angi gina na pr prec ecoc ocee post–infarct A i
Prinzmetal/vasospastic$
Angina instabil$ • PRIMAR ! – apare în absen"a unor cauze extracardiace • PRECIPITAT! de afec"iuni extracardiace – anemie, febr #, infec"ii, tahiaritmii, stress emo"ional sau hipoxemie Durerea este mai intens$, de mai lung$ durat$ !i declan!area ei nu mai este legat# specific de efort. Modific#ri ECG de faz# terminal# f #r # und# Q !i enzime de necroz# miocardic#.
Tipuri de angin$ instabil$ • Clasificarea Braunwald (numai pentru angina instabil#) – Clasa I: angina de efort sever #, crescendo sau de novo – Clasa II: angina de repaus subacut#, cu lipsa durerii în ultimele 48 de ore – Clasa III: angina de repaus acut#, cu durere în ultimele 48 de ore – Clasa IV: angina precoce postinfarct
Angina instabil$ (Braunwald) Circumstan""e clinice Circumstan
Severitate
I De novo/agravat# novo/agravat# (f #r # dureri de repaus) II De repaus dar nu !i în ultimele 48 ore III
A Apare datorit# datorit# unor condi""ii condi extracardiace ce accentueaz## accentueaz ischemia
B Apare în absen" absen"a condi""iilor condi extracardiace
C Apare la mai pu""in de 2 pu s# pt pt##mâni de la IMA
IA
IB
IC
IIA
IIB
IIC
Angina instabil$
Sindromul Wellen • Asoc Asocie iere reaa unei unei dis dispo pozi zi"ii particulare a undelor T din deriva"iile V2 – – V V3 cu o stenoz# critic# a LAD. • EC ECG: G: tip tip 1– 1–un unde de T bif bifaz azic icee în V2 – – V V3 tip 2–unde T inversate simetrice în V2 – – V V3 • Re Reco coma mand ndar are: e: ang angio iogr graf afie ie !i PTCA + stent sau by–pass aorto–coronarian
Angina Prinzmetal • AP secundar # spasmului arterelor coronare epicardice • Spa Spasmu smull = aa. norma normale/ le/aa. aa. ats ats (cel (cel mai frecv frecvent ent)) • Diag Diagnos nostic ticul ul = suprad supradeni enivel velare are ST în în durere durere cu înglobarea undei T • Te Test stee de de pro provo voca care re:: doar în UTIC!: doze crescânde de ergonovina (0,05; 0,1; 0,25) pân# la apari"ia durerii anginoase. Risc: aritmii ventriculare. • Te Test stul ul pr pres esor or la re rece ce • Test de hiperventilatie cu producere de alcaloz# • Înt Între re atac atacuri uri = EKG nor normal mal/EK /EKG G anorma anormall sta sta"ionar
Angina Prinzmetal • Durerea – Apare – Apare în repaus nefiind legat# de un trigger – Apare – Apare frecvent în aceea!i perioad# a zilei – Durata – Durata !i intensitatea sunt relativ mari – Cedeaz – Cedeaz# rapid la nitroglicerin#
EKG în timpul spasmului coronarian
Test ECG de provocare cu Ergonovin$ • Pentru Pentru diagno diagnosticare sticareaa angin anginei ei vasos vasospastic pasticee • Determin#: – Spasm coronarian cu durere tipic# – Spasm – Modific – Modific#ri ECG: supradenivelare tranzitorie a segmentului ST • Contraindica"ii: istoric de IM recent, AVC, HTA sever #, IVS, aritmii ventriculare, afectarea coronarei stângi sau multicoronarian#
Recomand$rile Societ$#ii Europene de Cardiologie Realizarea profilului patologic al pacientului: 1. Reanalizarea anamnezei pacientului. 2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc îndep #rta"i pentru evitarea complica"iilor ats 3. Stabilirea afec"iunilor ce pot agrava ischemia: a. afec"iuni cu caracter sistemic: anemia, tirotoxicoza, insuficien#a renal$, infec#iile. b. afec"iuni cardiace: HTA, insuficien#$ cardiac$, boli valvulare "i aritmii
Recomand$rile Societ$#ii Europene de Cardiologie Realizarea profilului patologic al pacientului: • 4. Ce particularit#"i ale pacientului trebuiesc luate în considera"ie când alegem tratamentul? – ulcerul – ulcerul !i hemoragiile GI sunt CI relative pentru administrarea de aspirin# – IVS – IVS sau DZ ID fac problematic# utilizarea beta–blocantelor – bradicardia bradicardia sinusal# marcat# !i întarzierea conducerii AV face problematic# folosirea beta–blocantelor !i a anumitor blocante calcice cu efect cronotrop. • 5. Stabilirea patternului de angin# care trebuie tratat (deficit de O2/
Tratamentul anginei instabile în UTIC
Obiectivele tratamentului • dimi diminu nuar area ea du dure reri riii • pr prev even enir irea ea IM IMA A • p#strarea miocardului viabil în întampinarea IMA • pr prev even enir irea ea dec deces esul ului ui • identificarea !i tratarea triggerului • st stab abil ilir irea ea prog progno nost stic icul ului ui • id iden enti tifi fica care reaa !i tratarea factorilor de risc coronarian • pr prev even enir irea ea re recu cure renn"elor
M$suri imediate generale • • • • • • •
internare intern are în uni unitate tate spe specia cializa lizatt# admin iniistrare O2 linie ve venoas# monitorizare calm ca lmar area ea bol bolna navu vulu luii repaus la pat mediu înconjur #tor lini!tit
M$suri imediate specifice Corela"ii fiziopatologie–tratament •
•
•
•
•
•
•
fisur #/ruptur # plac# aterom agregare plachetar # coagulare tromb ocluziv scade perfuzia tisular # vasoconstric"ie durere
•
•
•
•
•
•
•
controlul factorilor de risc medica"ie antiagregant# medica"ie anticoagulant# medica"ie trombolitic# medicatie antiischemic# diminuarea spasmului controlul durerii
Diminuarea durerii • Nitroglicerin# • Algocalmin(1 fiol# diluat iv) • Piafen (1 fiol# în perfuzie)
• Morfin# (2–4 mg diluate, cu antiemetic !i repetate la 15 min) • Mialgin solu"ie antalgica: 1fiol# 100mg diluat# pân# la 10 ml, 1ml/min repetare la 10 min. Pân# la dispari"ia durerii)
Medica#ia antiagregant$ 1. Aspirina – 325mg/zi ini"ial (ac"iune în 15 minute), continuare cu 75– 150mg/zi 2. Ticlopidina (Ticlid) (ADP dependent#) – 250mg/zi (ac"iune în 48–72h), iar rezultate comparative cu ale Aspirinei apar în 15 zile => nu în criza 3. Clopidogrel (Plavix) (ADP dependent) – 75mg/zi (ac"iune în 6h), rezultate superioare Aspirinei 4. Abciximab, Tirofiban – mecanism: inhib# legarea GP IIb/IIIa–fibrina adm. în pev – ac#iune: inhib# puternic !i specific agregarea în faza acut#
Tratamentul anticoagulant 1. Heparina ac#iune: antitrombotic#, stabilizeaz# endoteliul – ac – avantaje: previne formarea unor noi trombi, scade inciden"a anginei, ischemiei miocardice silen"ioase, IMA !i deceselor, poten"eaz# efectul Aspirinei – dezavantaje: nu ac"ioneaz# pe trombii preexisten"i, rebound la întrerupere, biodisponibilitate variat# !i variabilitate crescut# a r #spunsului – doza: – doza: max 30.000 UI/zi administrare continu# 5000 UI bolus apoi 1000 UI/h administrare intermitent# 5000 UI iv/4h minim 7 zile pentru cicatrizarea pl#cii cu control APTT
Tratamentul anticoagulant Reac#ii adverse: hemoragii, trombocitopenie Antidot: sulfatul de protamin# 2.Heparine cu greutate moleculara mic$ (fraxiparina/ enoxaparina=clexane) – mecanism: inhib# în special factorul X – avantaje: mai mari decât heparina standard conform unor studii, biodisponibilitate foarte mare la administrare sc – doza: 1mg/kgc la 12h pt. Clexane 3. Anticoagulante orale (trombostop tb 2mg/Sintrom tb 4mg) – avantaje: pot fi luate de pacient pt. continuarea tratamentului acasa 3 s# pt#mâni)3 luni – dezavantaje: debut tardiv al ac"iunii (48–72h)
Tratamentul trombolitic • NU NU în în angina instabil $! • CI datorit$ cre"terii riscului de reac#ii adverse (sânger$ri) f $r$ beneficiu evident pe sc$derea mortalit$#ii (studiul TIMI IIIB)
Tratamentul antiischemic 1. Beta–blocantele – avantaje: • diminu# fenomenele ischemice • scad frecven"a crizelor anginoase • previn IMA – mecanism: • scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea • cresc fluxul subendocardic – doza: p.o. metoprolol 50–200 mg/zi se ajusteaz# pentru o AV de 50–60 bpm !i este un tratament de
Tratamentul antiischemic 2. Nitroglicerina – avantaje: • diminu# fenomenele ischemice • amelioreaz# angina dezavantaje: • nu sunt dovezi concludente în favoarea – dezavantaje: sc#derii riscului de IMA sau al decesului NTG iv – sub form# de perfuzie d# u!or tahifilaxie, de aceea nu se administreaz# mai mult de 48 de h în angina instabil # – se continu# cu tratament p.o. sau cu patch cu NTG (se schimb# la 12 h dar se las# între ele pauze de 4–6h)
Tratamentul antiischemic 3. Blocantele de Ca avantaje: – avantaje: • coronarodilata"ie, vasodilata"ie periferic# • scad AV, conductibilitatea AV !i contractilitatea Nondihidropiridinele (diltiazem, verapamil) – încetinesc activitatea NSA –se pot utiliza când pacien"ii nu tolereaz# beta– blocantele Dihidropiridinele (nifedipina, amlodipina, nicardipina) se pot asocia cu beta–blocantele
Tratamentul invaziv În cazul men"inerii durerii sub tratament medicamentos maximal
• 1. prin cateterism • 2. by-pass aorto–coronarian
Suspiciune clinic$ de SCA ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie ST persistent$
F$r$ ST persistent$ ASA, Heparin$, –blocante, nitra#i
Tromboliz$ PTCA
Risc înalt
Risc sc$zut A 2-a dozare de Tn
Inhibitori GP IIb/IIIa Coronarografie
pozitiv$ Stress test
negativ$ de 2 ori
ASA, –blocante, nitra#i, antitrombinice, inhibitori GP IIb/IIIa Tratament Tratament invaziv conservator ini#ial ini#ial Simptome/ischemie recurente IC Aritmii grave
Stabilizare Risc sc$zut
Evaluare func#ie VS
Stress test NU risc sc$zut
FEVS<40%
FEVS>40%
Tratamentul anginei Printzmetal • NTG (sublingual/spray) 0,3–0,6mg (la nevoie se repet# doza pân# la de trei ori, la un interval de 5min). • NTG $ nitrati organici(R--ONO2) $ NO $*guanilat ciclaza $ 'cGMP $ defosforilare lan"uri u!oare miozin# $ relaxarea fibrelor musculare vasculare • Blocantele de Ca: pot fi utile în accesul dureros, administrate sublingual sau intravenos
Tratamentul de fond (prevenirea unei noi crize) ii: • Nitra " ii:
– Isosorbid dinitrat 60–120mg; – Isosorbid mononitrat 20mg x 2/24h 2/24h (7 ore interval); – NTG transdermic# (patch 5–15mg); – NTG 2% unguent 0,5–2mg 0,5–2mg (aplicat la 6 ore) Blocantele de calciu: reprezint ! tratamentul de elec " ie ie în Angina Prinzmetal •
30–90mg/24h – Nifedipina 30–90mg/24h – Diltiazem 60–120mgx2/24h 60–120mgx2/24h,, Verapamil 180–240mg/24h 180–240mg/24h
Medicamente contraindicate • , –blocantele $ de!i reprezint# medica"ie de baz# în AP de efort • Cisaprida $ eliberare de Ach în tubul digestiv $agonist serotoninergic $ poate produce aritmii severe: FiV,TV, 'QT.
Ischemia miocardic$ silen#ioas$ • • • •
Este o enti Este entita tate te fizi fiziop opat atol olog ogic ic# Apaare la Ap la pa pacien"ii în vârst# cu cardiopatie ischemic# Risc Ri sc îna înalt lt pen pentr truu moar moarte te sub subit it# Este precedat# de o cre!tere semnificativ# a frecven"ei cardiace !i a presiunii sângelui – ce cresc cererea de O 2 miocardic. • Sind Sindrom rom cor corona onaria riann acut: acut: se eva evalue lueaz az# riscul pacientului: – Risc – Risc înalt: prelungirea perioadei dureroase, subdenivelarea segmentului ST, HTA sau cardiopatie congestiv# – Risc – Risc intermediar: supraveghea"i în terapie intensiv# Evaluarea se face prin ARTERIOGRAFIE
V$ mul#umesc!
