ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS (AAA)
Bondan Prasetyo
Pembimbing: Dr. Wahyu Wiryawan SpB, SpBTKV
Diajukan Saat Stase Bedah Thorax-Kardiovascular Fakultas Kedokteran Universitas Diponeoro Semarang Mei 2012
Aneurisma Aorta Abdominalis (AAA)
Definisi Aneurisma berasal dari bahasxa Yunani “aneurynein” yang artinya pelebaran.
AAA merupakan
aneurisma sesungguhnya dimana komponen dinding pembuluh darahnya terdiri atas intima media dan adventitia. Saat aneurisma teraba saat palpasi abdomen atau rupture, aneurisma tersebut sudah besar dan memerlukan penanganan. Walau demikian tidak ada kesepakata umum untuk mendefinisikan AAA, definisi yang ada semuanya didasarkan pada diameter. Beberapa menggunakan diameter aneurisma, beberapa menggunakan perbandingtan antara aneurisma dengan diameter aorta normal diatas aneurisma atau kombinasi keduanya. Yang lain menggunakan perkiraan dan normogram untuk menentukan ukuran berdasar ukuran badan, usia dan jenis kelamin. Secara praktis ukuran lebih dari 3 cm atau 1.5 kali dari aorta suprarenal nampaknya beralasan.
Epidemiologi/aetiology Pada sebagian besar pasien AAA mulai terjadi pembentukan aneurisma saat usia 55 th. Penyebabnya multifactorial dan kemungkinan penyebab aneurisma yaitu akibat respon pembuluh darah terhadap beberapa proses penyakit: 1. Bukti-bukti menunjukan AAA adalah kelainan genetic pada dinding aorta 2. Adanya kelainan pada elastin dan koloagen tipe III. Elastin penting untuk menjaga dimensi vaskuler dan elastisitas. Kolagen untuk menjaga stabilitas dan kekuatan regangan 3. Proses proteolysis dan inflamasi di dinding pembuluh darah 4. Iskemik di dinding aorta 5. Kemungkinan yang lain yaitu infeksi kronik dari Chlamydia pneumonia
1
Gambar 1. Skema yang menggambarkan penyebab dan perkembangan AAA
Faktor Resiko AAA berkaitan dengan keturunan (first degree), pertambahan umur, jenis kelamin laki, penyakit atherosclerotic, dan merokok. Kemungkinan lain yaitu hipertensi dan penyakit paru kronik
Prevalensi Faktor yang terpenting yaitu jenis kelamin dan usia. AAA yang terjadi pad usia kurang dari 50-55 th biasanya bagian dari penyakit sindroma Marfan atau Ehlers-Danlos sindrom. Jika aorta normal sampai usia 65 th perkembangan untuk terjadi aneurisma selanjutnya jarang. AAA dengan diameter kurang dari 5-5.5 cm jarang terjadi rupture, dan ini penting artinya secara klinik.
2
Gambar 2. Prevalensi asimptomatik AAA (>3 cm) di berbagai negara
Gambar 3. Prevalensi AAA pada usia 50-79 th di Amerika
Insiden Ruptur pada AAA Terjadinya ruptur pada AAA yaitu 5-10 dai 100.000 pasien per tahun. Dari penelitian di Swedia insidennya yaitu 112.7/100.000 laki-laki pada usia 80-89 th dan 67.7/100.000 wanita usia 90 th atau lebih. Hanya 15% seluruh pasien AAA terdeteksi dari autopsy mengalami ruptur, artinya penyebab kematian terbesar pasien AAA bukan akibat ruptur namun karena penyakit lain terutama penyakit kardiovascular. AAA merupakan penyebab kematian 1.5-2.0% pada laki-laki dan 0.5-0.7% pada wanita.
Gambar 4. Resiko rupture kaitannya dengan diameter AAA
Perkembangan Penyakit Jika AAA dibiarkan tanpa intervensi
akan berkembang dan suatu saat terjadi ruptur. Rata-rata
perkembangannya tergantung dari ukuran dan semakin cepat pada aneurisma yang besar. Beberapa
3
aneurisma ukurannya stabil dan beberapa berkembang cepat yang lain bervariasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi
perkembangan yaitu diameter awal saat diketahui, usia, merokok dan hipertensi.
Adanya thrombus intraluminal penting
pada resiko terjadi rupture karena mengakibatkan efek
enzimatik dan local hypoxia. Nyeri tekan diatas aneurisma menjadi peringatan tanda terjadi rupture.
Pengelolaan Sebagian besar operasi adalah tindakan profilaksis pada pasien asimtomatik untuk mencegah terjadinya rupture. Tiga hal yang diperhatikan yaitu resiko operasi elektif, resiko rupture AAA, dan perkiraan angka harapan hidup. Secara praktis ukuran diameter bisa dijadiakn patokan untuk menentukan kapan operasi. Pada laki-laki ukuran 5.0-5.5 cm pada wanita 4.5-5 cm.
Gejala Sebagian besar aneurisma asimptomatik dan tidak diketahui keberadaannya sampai terdeteksi saat pasien dilakukan CT pelvis atau abdomen, x photo abdomen, USG untuk alasan tertentu atau saat pembedahan. Variasi gejala yang muncul yaitu nyeri yang tumpul dan diffuse, teraba pulsasi, gejala akibat penekanan (ureter, duodenum, dll), trobosis oklusi, rupture : intraabdomen, retroperitoneal, kedalam usus (aortoenteric fistula), kedalam vena cava (aortocaval fistula)
Ruptur Ruptur mengakibatkan nyeri hebat dan syok hipovolemik. Kondisi syok atau tidak saat rupture akan mempengaruhi prognosis. Pasien bisa terdapat mikroskopik hematuria dan diagnosis banding yang sering yaitu batu ureter. Pada pasien tua dengan nyeri akut di abdomen atau punggung harus dicurigai terdapat ruptur aneurisma. Jarang sekali perdarahan berhenti sendiri dan terbentuk pseudoaneurisma, dan sebagian besar akan terjadi ruptur sekunder.
4
Gambar 5. Temuan klinik dan pengelolaan ruptur AAA
Diagnosis Palpasi Abdomen Saat pemeriksa meraba aneurisma diagnosis biasanya benar, tetapi palpasi untuk menyingkirkan aneurisma tidak bias dipercaya, khususnya pasien gemuk, pasien dengan dinding abdomen kaku atau pada kondisi syok. CT dan MRI CT scan dan MRI khusunya jika disertai dengan modalitas angiografi sebelumnya memberikan informasi yang optimal apakah terdapat aneurisma dan diameternya.Informasi penting yang juga harus didapat yaitu jumlah thrombus dan kaitannya dengan organ lain khususnya pembuluh darah ginjal dan illiaka. Ketika merencanakan untuk pemasangan graft informasi spesifik yang diperlukan yaitu panjang leher aorta (jarak dengan arteri renalis), ukuran pasti diameter, sudut antara aorta dan aneurisma, dan diameter arteri illiaka.
5
Gambar 6.
Gambar CT scan ruptur AAA dengan kontras dalam lumen, thrombus, kalsifikasi di dinding dan hematom
retroperitoneal yang luas
USG Ditangan seorang ahli USG dapat memberi informasi sebaik CT scan. USG banyak dipakai untuk screening karena murah, cepat, dan banyak tersedia. Metode yang baik yaitu dengan mengikuti perkembangan ukuran aneurisma. USG intravascular modern bisa membantu selama pemasangan graft.
Terapi Sejauh ini tidak ada terapi konservatif untuk menghambat perkembangan AAA walaupun ada percobaan yang memberikan beta blocker dan antibiotic khususnya pada Chlamydia. Jika ukuran aneurisma lebih dari 5 cm tindakan intervensi harus dikerjakan. Walau penanganan AAA dengan tehnik endovascular meningkat, pembedahan terbuka masih mendominasi dan menghasilkan hasil jangka panjang yang lebih baik. Pembedahan Terbuka Pada pembedahan terbuka graft sintetik dipasang pada kantong aneurisma seringkali di bawah a. renalis sampai bifurcation aorta. Jika bifurcation sangat kaku akibat kalsifikasi atau a. iiliaca juga mengalami aneurisma, graft bifurcation digunakan atau graft disambungkan ke a. iiliaka atau a. femoralis.
6
Gambar 7. Tehinik pembedahan terbuka pada AAA
Endovascular Aortic Repair (EVAR)
Gambar 8. EVAR
7
EVAR dikerjakan melalui a. femoralis dan graft berupa metallic stent difixasi di aorta dan a. illiaka. Prosedur ini memerlukan kerjasama antara ahli bedah dan ahli radiologi. Berbagai macam jenis graft saat ini sudah dipakai.
Ruptur dan rekonstruksi Jika dicurigai terjadi rupture khususnya pada pasien dengan syok hipovolemik, rekonstruksi segera harus dikerjakan. Langkah awal yaitu mengklem proksimal aorta untuk mengurangi perdarahan. Rekonstuksi dikerjakan sebagai kasus elektif dan penting untuk mengerjakannya secepat dan sese derhana mungkin.
Outcome Setelah pembedahan elektif, angka kematian dibawah 30 hari sebesar 5 %, tetapi angkanya meningkat menjadi 40% jika dikerjakan pada pasien dengan rupture dan syok. Komplikasi yang mungkin terjadi setelah operasi yaitu: 1. Infark miokard, insufisiensi renal, iskemia colon descendent. Untuk menghindari yang terakhir arteri iliiaca interna harus diselamatkan atau direvascularisasi. 2. Infeksi graft dan aortoenterik fistula sekunder, dapat dicurigai jika terdapat perdarahan dari saluran cerna 3. Pseudoaneurisma di lokasi anastomosis 4. Jika terjadi cedera plexus saraf di sebelah aorta bisa terjadi sexual disfungsi sebagian besaar berupa retrograde ejakulasi
Rekomendasi praktis AAA dengan diameter > 5cm pada laki-laki dan > 4.5 cm pada wanita harus dirujuk ke ahli bedah vascular untuk dievaluasi perlu tidaknya intervensi. AAA antara 4.0 dan 5.0 di follow-up tiap 6 bulan dengan USG dan yang ukurannya lebih kecil di follow-up tiap tahun. AAA dengan gejala dan komplikasi harus dievaluasi oleh ahli bedah vascular.
8
Sumber Bacaan 1. CD. Liapis, K. Balzer, F. Benedetti Valentini, J. Fernandes. Vascular Surgery European Manual of Practise. Springer Verlag, Berlin, 2007, 317-323 2.
Erit Wahlberg, Par Olofsson, Jerry Boldstone, Emergency Vascular Surgery A Practical Guide. Springer Verlag, Berlin, 2007, 75-90
3. Robert W. Hubson, Samuel E. Wilson, Frank J. Smith. Vascular Surgery Principles and Practice Third Edition. Mc Graw Hil, 1994, 631-638
9
