Caso Clínico Aneurisma de Aorta Abdominal: Tratamiento quirúrgico por vía retroperitoneal Mario López Carranza*, Blanca Carranza Zavala**, Daniela Espinoza Chocano**, Ursula Pérez Verástegui**, Katherin Plasencia Correa**, Shirley Quezada Ramírez** *Médico especialista en cirugía Torácica y Cardiovascular, jefe del dpto. de cirugía del Hospital Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo, Perú **Estudiante de Medicina Humana, Facultad de Medicina, Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo, Perú
RESUMEN El aneurisma de aorta abdominal es una alteración frecuente en poblaciones con edad mayor de 65 años, existe alta afinidad hacia la ruptura y muerte del paciente. En la mayoría de los casos el crecimiento es silencioso y asintomático, por lo que quiere de un adecuado examen físico para su diagnostico. Se expone el caso clínico de un paciente que ingresa al servicio de Cirugía del Hospital Víctor Lazarte Echegaray por un aneurisma de aorta abdominal, con implantación de injerto vascular bifurcado de dacron; por hallazgo incidental de masa abdominal, dolorosa a la palpación profunda sin síntomas asociados por lo cual se le realizó una ecografía y un AngioTEM, que reveló dilatación aneurismática de la aorta torácica proximal, trombosis mural en segmento aneurismático de aorta y signos de leve estenosis en arteria iliaca común izquierda, con alto riesgo de rotura, por lo que se decidió realizar una reconstrucción quirúrgica, a pesar de que el riesgo quirúrgico aumenta con las afecciones asociadas. Palabras clave: Aneurisma de aorta abdominal, injerto vascular, ecografía, AngioTEM.
ABSTRACT Abdominal aortic aneurysm is a common disorder in people over 65 years old, who have a high affinity to rupture and death. In most cases the growth is silent and asymptomatic, so a proper physical examination is needed for diagnosis. This paper reports the case of a patient with a history of abdominal aortic aneurysm who was admitted to the hospital for elective surgery with implantation of a bifurcated dacron vascular graft; it was an incidental finding of an abdominal mass, painful to deep palpation without any related symptoms. He underwent an ultrasound and an AngioTEM, which revealed a proximal abdominal aortic aneurysmatic dilatation, mural thrombosis of the aneurysmatic segment of the aorta and mild stenosis of the left common iliac artery with high risk of rupture; therefore decided as the only alternative and in order to improve his life expectancy to perform surgical reconstruction, although surgical risk increases with associated conditions. Key words: Abdominal aortic aneurysm, vascular graft, ultrasound, AngioTEM.
INTRODUCCION El término aneurisma de la aorta abdominal (AAA) hace referencia a una dilatación patológica de la luz afectando a uno o varios segmentos, de la porción abdominal de la artería aorta. Aunque no existe una definición universalmente aceptada se emplean más frecuentemente definiciones con
parámetros más objetivos. Pudiéndose definir como el aumento del diámetro de la aorta en más 1 del 50% de su tamaño original. Constituye una importante causa de muerte en todo el mundo; más de 15.000 muertes por año en los Estados Unidos y 6.000 a 10.000 en el Reino Unido. Es la
causa del 1,2% de las muertes en mayores de 60 2 años. En el Hospital Víctor Lazarte Echegaray, desde 1998 al 2011, se presentaron 83 casos; de los cuales 52 fueron cirugías electivas y 31 de urgencia. Se realizó abordaje transperitoneal en el 87.5% y 12.5%, por vía retroperitoneal. Según el tipo de bypass, aorto-aortico en 74 pacientes y 3 aorto biiliaco o bifemoral en 9. Los factores que favorecen la aparición de aneurismas son: 1) hipertensión arterial, 2) enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), si el paciente tiene déficit de alfa 1 antitripsina, 3) edad avanzada, 4) sexo masculino, 5) antecedentes familiares de aneurismas en la aorta abdominal, y 6) coartación aórtica y 4 enfermedad ateroesclerótica. A la inversa, existen factores que se asocian con menor incidencia de AAA, destacándose la raza 8 negra y la diabetes. El progresivo aumento en la expectativa de vida de la población, la mayor incidencia de AAA con la edad y la mayor disponibilidad de medios de diagnóstico por imágenes, ha incidido en un 5 diagnóstico más frecuente de AAA. Suelen ser asintomáticos al momento del diagnóstico (75%) y cuando son sintomáticos generalmente se presentan como una masa abdominal pulsátil y dolorosa o con dolor en la espalda que se irradia a la zona genital. El ultrasonido es considerado el método de imagen de mayor utilidad para el diagnóstico en pacientes asintomáticos y para el seguimiento en pacientes no complicados. La tomografía computada helicoidal contrastada es el método 6 de elección para el diagnóstico de ruptura. Dado que el riesgo de ruptura se relaciona en forma directa con el tamaño inicial del aneurisma, y que los aneurismas suelen mantenerse asintomáticos hasta etapas avanzadas de su crecimiento, se han desarrollado métodos de detección en la población.
La ruptura del AAA se produce cuando la fuerza presente en su interior vence la resistencia que 8 opone su pared. En AAA pequeños el manejo consiste en el control de factores de riesgo y seguimiento ecográfico del diámetro aórtico. La reparación está indicada si el diámetro del AAA es mayor o igual a 5 cm, en AAA de crecimiento rápido (>0,5 cm al año) o por aparición de síntomas. La cirugía electiva tiene mortalidad dramáticamente inferior a la operación en condiciones de emergencia. La mortalidad operatoria de la cirugía electiva del AAA es 0,73 a 5%, comparada con la mortalidad prehospitalaria del AAA roto de 50% a 60% y mortalidad operatoria de 25%-60% en los pacientes que llegan a ser tratados, 7 alcanzando a 100% sin intervención. En la reparación de los aneurismas de la aorta abdominal, el abordaje intravascular se ha propuesto una alternativa menos invasiva: consiste en la inserción de un conducto (endograft) para excluir la luz del aneurisma de la 9 circulación sistémica. Entre las diversas variantes del acceso retroperitoneal destaca la lumbotomía clásica a través de una incisión oblicua que desde el borde inferior de la undécima costilla se extiende hasta el borde externo de los músculos rectos del abdomen; puede ser utilizada para el abordaje del pedículo renal izquierdo, de la mesentérica 10 inferior y del eje ilíaco del mismo lado. El acceso retroperitoneal ofrece una buena visualización y manipulación del retroperitoneo, pero no permite conocer el estado de irrigación de las vísceras intraabdominales. Esta desventaja tiene importancia puesto que en la resección aneurismática es imprescindible la ligadura de la arteria mesentérica inferior. Otra desventaja de la técnica retroperitoneal es la posibilidad de parálisis de la pared muscular, por lesión de los nervios durante la incisión. Sin embargo, los inconvenientes señalados no llegan a opacar la notable diferencia en la calidad del
postoperatorio: en general, los pacientes que han sido intervenidos por vía retroperitoneal tienen menos dolor, se recuperan más rápidamente, salen antes de la sala de cuidados intensivos, recuperan el tránsito intestinal casi de inmediato y tienen menos tiempo de internación que los 11 pacientes operados por vía anterior. El acceso transperitoneal es el acceso más habitual para la aorta abdominal yuxta e infrarrenal, incluidos ambos ejes ilíacos; también puede utilizarse, dependiendo de la forma de la incisión cutánea, para abordar el tronco celíaco y el pedículo aortorrenal. La clásica incisión media, supra e infraumbilical, desde el xifoides hasta la sínfisis pubiana, con bisturí eléctrico. Se seccionan las distintas estructuras subcutáneas, la aponeurosis de los rectos y la pared peritoneal anterior. Después de colocar un separador autoestático, se expone la aorta previa apertura del peritoneo posterior por detrás del ángulo duodenoyeyunal; puede llegarse al territorio arterial que interese, por el ángulo de Treitz, mediante la retracción hacia arriba del duodeno y el abordaje de la vena renal izquierda, que cruza por delante de la aorta, y la arteria mesentérica inferior. La movilización y tracción de la vena renal permite acceder al pedículo aortorrenal izquierdo. Al ostium de la arteria renal derecha se llega apartando la cava hacia la derecha, con el retractor de Gil Vernet. Si se amplía la disección de la aorta hacia abajo se accede al ostium de la mesentérica inferior hasta llegar a la bifurcación de las ilíacas primitivas, las ilíacas externas y las hipogástricas. Es aconsejable controlar, ligar o 10 grapar, las ramas colaterales retroaórticas.
COMUNIICACIÓN DEL CASO Paciente mestizo de 66 años, de sexo masculino, con peso de 75 Kg y con estatura 1.73 m. Antecedentes patológicos personales: Hipertensión arterial (diagnosticado 10 años
atrás) en tratamiento con Diovan 160 mg ½ tab/día, Diabetes mellitus (diagnosticado 4 años atrás) en tratamiento con Metformina 850 mg 1 tab/día y consumo de 15 cigarrillos al día durante 20 años (hasta hace 15 años). Antecedentes patológicos familiares: padre fallecido a los 78 años por aneurisma cerebral, madre fallecida pero no precisa motivo de deceso ni edad. Tiene 3 hijos vivos, el mayor con Hipertensión Arterial y los otros dos aparentemente sanos. El día 23 de junio del 2012 paciente acude a consultorio particular para realizarse un examen médico de rutina; donde se le encontró una masa abdominal infraumbilical, por lo cual se le sugiere realizarse una Ecografía y un Angiothem. Examen físico: a la palpación se encuentra una masa en el abdomen, en zona de mesogastrio de 2x2 cm de tamaño aproximadamente, dolorosa a la palpación profunda, sin otros hallazgos concomitantes. Aparato respiratorio: buen pasaje de murmullo vesicular y una frecuencia de 21 rpm. Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos de buen tono y sin presencia de soplos. Frecuencia cardíaca de 77 lpm y presión arterial de 140/90 mmHg. Sistema nervioso: sin alteraciones apreciables. Exámenes complementarios: Leucocitos: 16000, Abastonados: 2 %, Segmentados: 87 %, Eosinófilos: 1 %, Monocitos: 3 %, Hematocrito: 35 %, Plaquetas: 240 000, Tiempo de protrombina: 14.6 s, Tiempo de tromboplastina activada: 35.8 s, Glucosa: 238 mg/dl, Creatinina 1.3 mg/dl, Úrea: 40 mg/dl. Ecografía: Signos de aneurisma aórtico abdominal infrarrenal sin compromiso de arterias renales, trombosis mural en segmento aneurismático de aorta, signos de leve estenosis en arteria ilíaca común izquierda (0-20%).
TEM de aorta toracoabdominal e ilíacas 23/06/2012: La aorta ascendente proximal es aneurismática y flexuosa y mide 42.1mm de diámetro, a nivel del tronco de la pulmonar mide 37.6mm, a nivel del cayado mide 35.7mm, a nivel descendente medial mide 31.3mm, a nivel de la aorta abdominal proximal mide 30.5mm, a nivel aorta abdominal suprarrenal mide 27.7mm, la aorta abdominal infrarrenal distal mide 62mm de diámetro con un diámetro de luz de 42.7mm en una extensión de 67.4mm hasta la bifurcación en ilíacas, la arteria iliáca proximal derecha mide 26mm en una extensión de 45.9mm y la arteria ilíaca proximal izquierda mide 13mm. Hay ateromas calcificados aislados y trombos murales. Angiothem de Aorta - 13/09/2012: Aneurisma de la aorta abdominal por debajo de las arterias renales que mide una longitud de 58 mm, diámetro transverso de 54 mm, anteroposterior con imagen hipodensa de hasta 13 mm en relación a trombosis concéntrica. Se extiende hasta la porción proximal de la arteria ilíaca derecha, con una longitud de 36 mm y diámetro transverso de 20 mm. No signos de ruptura de la pared de la aneurisma descrita.
derecha e injerto. Hemostasia prolija, se cubre injerto y cierre por planos. Indicaciones Posoperatorias inmediatas: Dieta líquida amplia hipoglúcida, control de funciones vitales y Balance Hidroelectrolítico, dextrosa 5% 1000 ml + Hipersodio 1 amp + Kalium 1 amp => 63 ml/hora EV, Metamizol 1g c/6h EV, Omeprazol 40 mg c/24 h EV, Isorbide 5 mg c/3h, HGT c/6h + escala móvil, Semifowler, FiO2 parcial >= 95 %.
Fig. 1.- Dilatación aneurismática de la aorta torácica proximal.
Tratamiento: La intervención quirúrgica se realizó el 17 de octubre del presente año. Incisión abdominal oblicua umbilico-costal izquierda, apertura por vía retroperitoneal a nivel pre-renal. Identificación de uréter, el cual se desplaza, disección de cuello aórtico infrarrenal de 8 cm de longitudinal. Se constata compromiso aneurismático de arterias ilíacas primitivas, se procede a heparinización y se transfunde manitol 150cc.Clampaje proximal de aorta abdominal y de arterias ilíacas, sección longitudinal de aneurisma, apertura y cierre de arterias lumbares. Anastomosis termino terminal entre injerto vascular bifurcado 16x8 de dacron y aorta, hemostasia de anastomosis. Sección de arteria ilíaca primitiva derecha y anastomosis termino terminal entre arteria iliaca
Fig. 2.- Imagen de una prótesis de Dacron revestida con gelatina.
Figura 3. Aspecto de un puente protésico aorto – biliaco.
DISCUSION En el tratamiento del aneurisma en la aorta abdominal la principal preocupación es su tendencia a la rotura. El riesgo de rotura de aneurisma aumenta con su tamaño, siendo mas 7 frecuente en pacientes fumadores e hipertensos.
El objetivo del tratamiento de los aneurismas aórticos abdominales es prolongar la vida evitando su rotura. La mortalidad quirúrgica es del 4%-6% globalmente en la reparación programada y tan sólo del 2% en los pacientes de riesgo bajo. Pero la mortalidad quirúrgica aumenta al 19% en la reparación urgente y alcanza el 50% en la reparación de un aneurisma roto. La cirugía no está indicada en la mayoría de los aneurismas asintomáticos menores de 5,5 cm de tamaño. La reparación quirúrgica de los aneurismas aórticos abdominales consiste en la apertura del aneurisma y la inserción de una 7 prótesis sintética. Hoy en día el abordaje que con mayor frecuencia se realiza es el retroperitoneal, este acceso ha ganado popularidad en las últimas décadas para la cirugía de la aorta abdominal y sus ramas viscerales porque al ser completamente extraseroso supone una menor agresividad y representa una recuperación mejor del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Riambau V, Guerrero F, Montañá X, Gilabert R. Aneurisma de aorta abdominal y enfermedad vascular renal. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(6):639-54. 2. García G, Calle W, Ramírez W, Díaz C et al. Prevalencia del aneurisma aórtico abdominal en el área urbana de Medellín, Colombia. Iatreia. 2008; 21(2). 3. Datos proporcionados por estadística del Hospital Víctor Lazarte Echegaray. 4. González J, Azcano N, Armando J. Aneurisma en la aorta abdominal. Revista de Especialidades MédicoQuirúrgicas. 2011; 16(3):169-172. 5. Ríos J, Vargas C, González C. Aneurismas de aorta abdominal. Acta médica Grupo Ángeles. 2003; 1(2): 107-108. 6. Mariné L, Valdés F, Mertens R et al. Manejo del aneurisma de la aorta
7.
8.
9.
10.
abdominal: Estado actual, evidencias y perspectivas para el desarrollo de un programa nacional. Rev Méd Chile 2009; 137(8): 1081-1088. Isselbacher EM. Enfermedades de la aorta. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, coordinadores. Tratado de cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier, 2006; 1403-1409. Rodríguez-Planes G, Medlam D, LeyroDíaz R, Vita C, Muzzio S. Aneurisma de aorta abdominal. The Flying Publisher Guide. Edición 2011. Ramírez J , Pozo E. Aneurisma de la aorta abdominal: controversias y tendencias en su diagnóstico y manejo. Rev Colomb Cir. 2010; 25:323-31. J.M. Capdevila Mirabet. Fundamentos y técnicas de cirugía arterial
11. Rodríguez G. Medlam D. Leyro R. Vita C. Muzzio S. The Flying Publisher Guide to Aneurisma de la aorta abdominal. 2011
