MONOGRAFIA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA Dra. Laura G. Larrosa Lescano
[ANESTESIA NEONATAL ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS]
Cátedra de Anestesio Anestesiolo!a lo!a " Pro# Pro#.. Dr Dr.. $alte alterr A%ala " Facul acultad tad de Medi Medicina cina R.O.&.
INDICE
I) INTRODUCCION
II)
DEFINICIONES
III) EPIDEMILOGÍA
IV) EMBRIOLOGÍA
V)
EVOLUCIÓN CLÍNICA
VI) ANESTESIA EN EL RECIÉN NACIDO. GENERALIDADES
VII) PREOPERATORIO
VIII)
FÁRMACOS ANESTÉSICOS
IX)
MANEJO ANESTÉSICO
X)
POSTOPERATORIO
XI)
HISTORIAS CLÍNICAS
XII)
DISCUSIÓN
XIII) CONCLUSIONES
XIV) BIBLIOGRAFÍA
'
I)
INTRODUCCIÓN Onfalocele y gastrosquisis son urgencias neonatales a las que se ven enfrentados los anestesiólogos. Constituyen situaciones críticas en las que la preparación, preparación, anestesia anestesia y postoperatorio postoperatorio del recién recién nacido, juegan juegan un rol prioritario. (1)
Aunque el diagnóstico y el origen e!riológico del onfalocele y gastrosquisis son diferentes, el anejo anestésico es seejante. "l onfalocele y la gastrosquisis son defectos de la pared a!doinal de diagnóstico diagnóstico prenatal, prenatal, en el prier triestre triestre del e!ara#o. e!ara#o. $a reali#ación reali#ación siste%tica de una ecografía orfológica entre la 1&' y la ' seana de aenorrea, perite detectar preco#ente estas alforaciones. A!as patologías cursan en su evolución con pérdida de líquido y calor que se produce por alteración en el cierre de la pared a!doinal y la e*posición de las vísceras. $a gravedad del cuadro es proporcional al taa+o del defecto y al tiepo de su evolución sin los cuidados édicos necesarios. (1) "n esto estoss caso casos, s, el naci naciie ient nto o por ces%r ces%rea ea se coord coordin ina a en un cent centro ro ospitalario donde e*ista reaniación quir-rgica y un centro de trataiento intensivo pedi%trico. a que estos ni+os requieren una ventilación asistida asistida periop perioper erat atori oria a y nutr nutric ició ión n pare parent nter eral al de!id de!ido o a su pre preat atur urid idad ad y a su patología quir-rgica ayor. (1/0) e considera!a una urgencia a!soluta, pero, actualente se odifico por los avances en fisiología del recién nacido y tecnológicos, teniendo una calificació calificación n de sei/urgent sei/urgente. e. (0) "sto iplica iplica que es posi!le, posi!le, en un pla#o pla#o de ora orass acord acordad ado o con el equi equipo po ult ultid idis isci cipl plina inari rio, o, la esta esta!i !ilili#ac #ació ión, n, corrección de trastornos idroelectrolíticos y la reali#ación de estudios para copletar la valoración, ya que en estos ni+os fundaentalente en los portadores de onfalocele se de!e reali#ar un ecocardiograa por el alto porcentaje de asociación de cardiopatías congénitas. $a anestesia se presenta coo un desafío desafío para el anestesiólogo, anestesiólogo, de!ido a que que los los reci recién én naci nacido doss tien tienen en una una anato anatoí ía a y una una fisi fisiol ologí ogía a que que los los caracteri#a. "stas diferen rencia cias cond ondicionan proc rocediientos y coportaientos faracológicos de acuerdo a cada situación clínica. "l conociiento de los ca!ios fisiopatológicos y faracológicos en este (
grupo de rec recién nac nacidos, os, es esenc encial para ara un correc recto anejo anest nestes esio ioló lógi gico co,, cond condic icio iona nand ndo o el é*i é*ito de la ciru cirugí gía, a, evo evoluci lución ón postoperatoria, así coo una disinución de la or!iortalidad. (/&)
II)
DEFINICIONES •
•
•
III)
Onfa Onfalo loce cele le22 es la ern ernia iaci ción ón de las las vísc víscera erass en !ase !ase al cordó cordón n u!i u!ililica cal,l, est% est% cu!i cu!ier erto to por por saco saco peri perito tonea neal,l, se asoc asocia ia a otras otras alforaciones. 3astrosquisi 3astrosquisis2 s2 es la erniación erniación visceral visceral a través de un defecto defecto de la pared lateral del a!doen, no presenta co!ertura peritoneal y es rara la patología asociada
4eon 4eonat ato2 o2 ni+o ni+o desd desde e su naci nacii ien ento to ast asta a los los 5 días días de vida vida e*trauterina. (1/6)
EPIDEMIOLOGIA
$a gastro gastrosqu squisi isiss se present presenta a con una frecue frecuencia ncia de 1216777 1216777// 120777 1207777 7 nacii naciient entos, os, en general general son adres adres jóvenes jóvenes,, y casi casi no se asocian asocian con otras anoalías congénitas. e asocia a atresia intestinal en un 178. "l onfalocele se presenta con una frecuencia de 121&777 naciientos, en un 678 678 tiene patologías asocia ciadas. as. "n un 578 se asocia con croo crooso soo opa patí tías, as, 78 78 cardi cardiopa opatí tía a cong congén énitita. a. 9uede 9uede asoc asocia iarr otras otras patologías coo alforaciones tor%cicas, craneofaciales, e*trofia vesical, atresia intestinal. "l síndroe de :ec;
$a incidencia co!inada de onfalocele y gastrosquisis es entre 120777 y 1217777 nacidos vivos, sin predilección por ra#a ni se*o. (1)
IV)
EMBRIOLOGIA "l onfalocele y la gastrosquisis se asocian con la alrrotación del tracto gastrointestinal y del conducto onfaloesentésico. on defectos a nivel del desarrollo de la pared a!doinal anterior. $a etiología es diferente pero coparten la fisiopatología. $a gastrosquisis gastrosquisis es una anoalía fetal de origen vascular secundaria secundaria a la inte interru rrupc pció ión n de la circu circula laci ción ón en la arteri arteria a onfa onfalo loe ese sent ntér éric ica a o u!ilical de la pared a!doinal laterou!ilical. "s una evisceración congénita a través de un defecto a nivel de la pared a!doinal lateral al cord cordón ón,, de /6 /6 c, c, %s %s frecu recuen ente te a dere derecca. a. $as $as vísc víscer eras as se encuentran en contacto con el líquido aniótico ya que no tienen saco ni co!e co!ert rtur ura. a. "l cari cariot otip ipo o o!te o!teni nido do por por ani anioc ocen ente tesi siss en caso caso de diagnóstico prenatal la ayoría de las veces es noral. $os recién nacidos son frecuenteente ipotróficos y preaturos. "l onfalocele es una anoalía e!riológica secundaria a un defecto en el cierre de la pared a!doinal en el o!ligo, se presenta por falla en la igración intestinal desde el saco vitelino acia el a!doen. "s un defecto central, se produce erniación de las vísceras en la !ase del cordón u!ilical. "st% cu!ierto por saco peritoneal. "l contenido del iso puede ser asas delgadas, intestino grueso, estóago, ígado, !a#o, vejiga. e puede asociar a anoalía croosóica, trisoía 10 o 15 est% presente en el 78 de los casos. $os recién nacidos son eutróficos y de térino. (1,/&) 9or la alta incide incidencia ncia de triso trisoías ías en pacient pacientes es con onfaloc onfalocele ele se aconseja reali#ar en el período prenatal una aniocentesis aterna para evaluación genética. "n los que present presentan an gastrosq gastrosquis uisis is la anioce aniocente ntesis sis a las 06 a 0> seanas de gestación se puede indicar para inducir la aduración pulonar ya que una ve# esta!lecida se de!e coordinar la ces%rea preco preco## para para no aue auent ntar ar las las alte altera raci cion ones es en las las asas asas inte intest stina inale less e*puestas al líquido aniótico. (&)
*
V)
EVOLUCIÓN CLÍNICA "stos dos tipos de defectos parietales de origen e!riológico diferente, necesitan un trataiento siilar durante el período neonatal. $as anifestaciones son de!idas a una alteración en la irrigación de los órganos erniados, o!strucción intestinal, y deficiencias iportantes en los líquidos intravasculares. (&) "l inte intest stin ino o erni erniad ado o qued queda a e*pue e*puest sto o al aire aire a!i a!ien enta tall lueg luego o del del naciiento. "sta e*posición conduce a inflaación, edea, dilatación, acortaiento del intestino. "sta e*posición de vísceras perite una gran superficie de evaporación que lleva a ipoteria, ipovoleia, ipo*ia y acidosis. "l desarrollo anóalo del intestino puede producir en un 178 de los casos una alteración de la función gastrointestinal, con atresia, vólvulos. i se deja evolucionar y no se trata a tiepo las asas intestinales se ede edeat ati# i#an an difi dificu cultltand ando o su intr introd oducc ucció ión n a la cavid cavidad ad a!do a!doin inal al y auenta el riesgo de coplicaciones postoperatorias coo sepsis e íleo prolongado. 9or esto la cirugía se de!e planear una ve# copensado eodi eodin% n%ica icaent ente e al pacien paciente te sa!ien sa!iendo do ade%s ade%s que la patolo patología gía quir-rgica fora parte de dica alteración y que inii#ar% con la reso resolu luci ción ón quir quir-r -rgi gica ca de la ano anoal alía ía.. ?n ópti óptio o ane anejo jo pre pre e intraoperatorio es fundaental para tener é*ito en a!as patologías. (/ >)
+
VI) VI)
ANESTES NESTESIA IA EN EL EL REC RECIE IEN N NACI NACIDO DO.. GENE GENERA RALI LIDA DADES DES
$os avances efectuados en los -ltios a+os en el trataiento perinatal coo coo en los los conoc conoci iie ient ntos os de la fisi fisiol ologí ogía a y la far farac acol olog ogía ía de los los anestésicos, periten reducir la ortalidad perioperatoria del recién nacido intervenido quir-rgicaente de una alforación neonatal. $a anestesiología neonatal es una su!especialidad de la anestesiología oderna. $a anestesia se de!e adecuar a la situación clínica, patologías graves graves asociada asociadass y reserva funciona funcionall líit líite. e. "l desarro desarrollo llo de equipos equipos y técnicas de onitoreo onitoreo adecuados periten adinistrar anestesia en fora as segura segura y efecti efectiva. va. @e todos todos odos, odos, el riesgo riesgo de or!i or!iort ortali alidad dad perioperatoria continua siendo ayor en neonatos que en ni+os de ayor edad y adultos. (1/0) $os recién nacidos nacidos tienen una anatoía anatoía y fisiología fisiología característi característica. ca. "l conociiento de esas diferencias es esencial para un correcto anejo anestesiológico. (,&/) Bía Aérea Aérea22 iene ienen n la lengua lengua grande grande con respect respecto o a la cavidad cavidad oral y su !ase presenta una inserción %s caudal. $a epiglotis es grande, en fora de oega y se locali#a en la !ase de la lengua. on respiradores nasales o!ligados asta los 0 eses. $a glotis est% en una posición as cef%lica, a nivel de C0/C, con el creciiento se despla#a en sentido caudal asta C6/C&. $as cuerdas vocales est%n anguladas, con la coisura anterior en relación caudal con la posterior, por esto la punta de la sonda orotraqueal (O) puede cocar contra la coisura anterior y no progresar. $a laringe tiene fora fora de e!udo, e!udo, y su porción as estreca se u!ica a nivel del anillo cricoideo, siendo la liitante en la selección del di%etro de la sonda orotraqueal. "l anillo cricoideo es la -nica estructura cartilaginosa circunferencial, presenta una su! su!uc ucos osa a la*a la*a,, que que al trau traua atiti#a #ars rse e se ede edeat ati# i#a, a, con con aue auent nto o de la resistencia al flujo aéreo. $a tr%quea ide a 6 c de longitud, presentando una angulación acia atr%s con respecto a la laringe.
,
Aparato Despiratorio2 "n neonatos de térino el surfactante pulonar evita el colapso alveolar, en preaturos est% disinuido o ausente. 9or lo que en ellos se de!e planificar la aduración pulonar. Eay auento de la resistencia al flujo aéreo por el peque+o di%etro de las vías respiratorias. 9rese 9resent ntan an un aue auent nto o de la cop coplilianc ance e pul pulon onar ar por por eno enorr conte conteni nido do de elastina. $a capacidad pulonar total (C9) es enor que en el adulto y la capacidad residual funcional (CDF) representa el 178 de la C9. Eay auento de la relación voluen de cierreGCDF cier reGCDF.. "l cons consu uo o de o*ig o*igen eno o es a 0 vece vecess supe superi rior or al adul adulto to.. $a frec frecue uenc ncia ia respiratoria es de 07 a 7 respiraciones por inuto. $a función de los quiiorreceptores periféricos es inadura, est% alterada la respuesta a la ipo*ia e ipercapnia. $a curva de respuesta al dió*ido de car!ono esta desviada a la dereca. Al introducir el contenido a la cavidad a!doinal se producen una serie de ca!ios a nivel respiratorio, cardiovascular y renal. "l auento de la presión intraa!doinal produce un auento de la presión intrator%cica, con restricción respi respira rato tori ria, a, dis disin inuci ución ón de la capa capaci cida dad d pul pulon onar ar tota total,l, dis disin inuc ució ión n de la copliance pulonar, lo que puede dificultar la ventilación pulonar. A nivel cardiovascular2 "l voluen inuto es de 6/5 lGHg.Gin, el do!le que en el adulto, de!ido al alto consuo de O. olo 078 de la asa uscular est% copuesta por eleentos contr%ctiles, con ayor suscepti!ilidad a depresores ioc%rdicos. 9resentan un voluen sistólico fijo, el gasto cardiaco (3C) depende de la frecuencia cardiaca. $a distensi!ilidad ventricular est% disinuida, con ala respuesta a las so!recargas de voluen y presión. $a inervación sip%tica cardiaca es incopleta, predoinando el tono vagal, siendo propensos a !radicardia ante cualquier estiulo con la consiguiente caída del 3C. $a actividad !arorrefleja est% reducida, frente a la eorragia se odifican uy poco la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares sistéicas (DB).
-
9resentan circulación transicional (C), donde coe*isten la circulación adulta y fetal. "s una circulación en paralelo con altas resistencias vasculares pulonares (DB9) y !ajas resistencias vasculares sistéicas (DB), persiste asta que se cierra anatóicaente el ductus arterioso (/0 prieras seanas de vida), el agujero oval (durante el prier a+o), y caen las DB9. olera leran n al al dife diferen rente tess estí estíul ulos, os, coo coo la ipo ipo*i *ia, a, ipe iperca rcapn pnia ia,, acid acidos osis is,, ipote ipoteri ria a y estrés, estrés, de!ido a una reactiv reactivida idad d auent auentada ada del leco leco vascula vascular r pulonar. Ante la persistencia de la circulación transicional nuestro o!jetivo ser%2 FiO elevadas, iperventil iperventilación, ación, alcalini#ación, alcalini#ación, idratación idratación de acuerdo a !alance !alance ídrico y plano anestésico adecuado. Ante el reintegro de las vísceras v ísceras a la cavidad c avidad a!doinal se producen produce n alteraciones cardiovasculares en el desepe+o cardíaco, con ipoperfusión periférica y a nivel renal disinución de la diuresis. istea istea 4ervioso 4ervioso Central2 Central2 $a !arrera eatoencef%li eatoencef%lica ca es incopleta incopleta y perite perite un ayor pasaje de drogas liposolu!les. iste istea a neuro neurousc uscular ular22 "n onfaloc onfalocele ele y gastro gastrosqu squisi isiss el uso de relaja relajante ntess usculares usculares es necesario necesario para una adecuada adecuada reparación quir-rgica, quir-rgica, por lo que se de!e tener en cuenta cuenta que presentan receptores receptores e*trasinaptic e*trasinapticos os de acetilcolina acetilcolina (ac) que desaparecen con el desarrollo. "l espacio intersinaptico es ayor, la asa uscular y la reserva de acetilcolina es enor. Eay una ayor sensi!ilidad y prolongación de acción de los DI4@. Función Función renal y edio interno2 interno2 "l agua corporal total constituye constituye el 57 8 del peso corporal en el D4 de térino y 7 8 en el preaturo. $a voleia en el D4 de terino es 57 lG;g lG;g y en el preaturo 7 a 177 lG;g. $a función renal es inadura, con n-ero de nefronas nefronas norales. on incapaces incapaces de e*cretar grandes cargas de voluen en fora r%pida. 9uede verse desde oliguria asta anuria secundario a auento de la presión intraa!doinal por el reintegro de vísceras. Función ep%tica2 $a adure# funcional del ígado es incopleta. $as reacciones de fase fase JJ (conj (conjug ugac ació ión) n) est% est%n n %s %s alte altera radas das que que las las reacc reaccio iones nes de fase fase J (o*idación, (o*idación, reducción e idrólisis), idrólisis), deterinando deterinando alteración en el eta!olis eta!oliso o de los f%racos. Aparato gastrointestinal2 "l tiepo de vaciaiento g%strico puede esta prolongado.
A nivel eatológico2 $os recién nacido de térino poseen niveles de E! de 15/ 7gGdl, con Eto de 66 8, siendo el 57 8 E! fetal (E!F). $a E!F tiene ayor afinidad por el o*igeno (curva de disociación de la E! a la i#quierda). "n cuanto cuanto al eta!oliso eta!oliso energético2 energético2 ?tili#an la glucosa glucosa coo co!usti!le. co!usti!le. 4o son capaces de provocar neoglucogenesis por inadure# ep%tica. "s fundaental onitori#ar la gliceia durante la anestesia y tener en cuenta la asociación del onfalocele con el síndroe de :ec;)
VII VII) PREO PREOP PERA ERATORI RIO O e de!er% inforar a los padres acerca de la técnica anestésica se e*plicaran riesgos anestésicos/ quir-rgicos y se o!tendr% el consentiiento inforado. @e la istoria clínica del neonato interesa2 "dad gestacional al nacer, repercusión de la patolo patología gía quir-rg quir-rgica ica,, interna internació ción n en unidad unidad neonat neonatal, al, otras otras patolo patología gíass asociadas. "stado al nacer2 A93AD, necesidad de reaniación, presencia de econi econio. o. alud alud aterna aterna durant durante e el e!ara e!ara#o2 #o2 edad, edad, grupo grupo D, infecci infecciones ones,, dia!etes, estados ipertensivos del e!ara#o, consuo de sustancias, nutrición aterna. "l e*aen físico de!e constatar signos vitales, peso, estado de nutrición, idratación, alteraciones %cido/!ase, aneia, eleentos de infección, valoración por por sist siste eas, as, desc descart artand ando o la asoci asociac ació ión n con con otras otras alf alfor ora aci cion ones es coo coo /0
card cardio iopa pattía cong congén éniita, ta, atre atresi sia a intes ntesti tina nal. l. "n est este caso caso se dest destac aca a el ecoc ecocar ardi diog ogra raa a preo preope pera rato tori rio o por por el alto alto porc porcen enta taje je de asoc asocia iaci ción ón con con cardiopatías congénitas, en el caso del onfalocele. (0,&/5) "l preoperatorio transcurrir% en una unidad de cuidados críticos, o en !loc; quir-rgico en el caso de la corrección quir-rgica inediataente a la ces%rea. "l o!je o!jetitivo vo pri priord ordia iall ser% ser% ini inii i#a #arr las las pérdi pérdidas das de calor calor y líqu líquid idos, os, preve preveni nir r infecciones, evaluación paraclínica de ser necesario. (0,&) e de!e adecuar la voleia, proteger las vísceras e*puestas, colocar sonda orog%strica para disinuir la distensión g%strica e ipedir la regurgitación o el vóito durante la inducción, se de!e aspirar y lavar. Colocar sonda vesical para control de diuresis y de la presión intravesical durante el reintegro de las vísceras a la cavidad a!doinal al igual que la edida de la presión intrag%strica a través de la sonda orog%strica, coo edida indirecta de la presión intraa!doinal. (&/5) "s prioritario prioritario antener la teperatura teperatura corporal. i el defecto defecto de la pared es uy grande o la evolución del paciente lo requiere, se requiere colocar una vía venosa central, para edir presión venosa central a nivel e la aurícula dereca y una vía arterial, para un ejor anejo eodin%ico y del edio interno. ener en cuenta los pro!leas que se plantean2 e*posición de vísceras, con gran superficie de evaporación que puede llevar a producir ipoteria, ipovoleia, ipo*ia y acidosis. Ban a estar relacionados con el taa+o y defecto de las vísceras e*puestas. "ste reintegro de vísceras en la cavidad a!doinal que puede ser priario o en etapas (silo), lleva a un auento en la presión intraa!doinal con repercusión eodin%ica (copresión de vena cava, disinución del retorno venoso, venoso, disin disinuci ución ón del gasto gasto cardíac cardíaco, o, congest congestión ión y cianos cianosis is de ie!r ie!ros os inferiores, inferiores, disinución disinución en la perfusión de intestino, intestino, ri+ón e ígado) ígado) y restricción restricción a nivel pulonar. $uego de la reintroducción del contenido a la cavidad a!doinal se produce auento de la presión intraadoinal con la consiguiente disinución del retorno venoso, esto se de!e controlar en el intraoperatorio con la colocación de un o*íetro de pulso en ie!ros inferiores evaluando la o*igenación arterial y la perfusión. (6/>) "*isten "*isten diferentes diferentes técnicas quir-rgicas quir-rgicas las cuales est%n en reciente reciente estudio estudio coo la reparación del defecto inediata al naciiento por ces%rea sin ligar el cordón u!i u!illical ical,, sii siila larr a la repa repara raci ción ón int intra-t ra-ter ero, o, la corr correc ecci ción ón quir quir-r -rgi gica ca inediataente a su e*tracción uterina, y la reparación luego de la preparación quir-rgica dependiendo de la situación de cada neonato y de la e*periencia clínica del equipo quir-rgico. "n nuestro país se desarrollan las dos -ltias -ltias técnicas. "n //
el caso de gastrosquisis se reali#an inediataente a la ces%rea ya que no presentan cardiopatías coo en el onfalocele. $a corrección del defecto puede ser priaria o en sucesivas intervenciones quir-rgicas. (>/) .
VIII VIII)) FARMA FARMACO COS S ANESTÉ NESTÉSI SICO COS S e de!e evitar el uso de protó*ido ya que produce la distensión de las asas intestinales intestinales y dificulta dificulta la reintroducción reintroducción del contenido contenido a la cavidad a!doinal. a!doinal. "s iportante lograr una adecuada relajación del a!doen, aunque no siepre es posi!le el cierre priario, por lo que en ocasiones se reali#a en etapas. (>/) e usan los agentes anestésicos inalatorios para inducción yGo anteniiento de la anestesia general. $a velocidad de inducción y despertar es %s r%pida. "sto es secundario a la ayor frecuencia respiratoria, auento de la relación ventilación alveolarGCDF, ayor índice cardiaco, ayor proporción del gasto cardiaco a los tejidos %s irrigados y ayor pasaje por la !arrera eato/encef%lica. ien ienen en una una alta alta inci incide denc ncia ia de depre depresi sión ón cardi cardiova ovasc scul ular ar,, de!i de!ido do a un r%pi r%pido do equili! equili!rio rio sangreM sangreMio iocard cardio, io, enor enor respues respuesta ta reflej refleja a de los !arorrec !arorrecept eptores ores,, enor asa y capacidad contr%ctil. $os anestésicos intravenosos se usan a dosis altas, de!ido al ayor voluen de distri!ución, es necesario dar una dosis relativaente %s alta para lograr el iso efecto, so!re todo con los f%racos %s idrosolu!les. e de!en usar en dosis enores y diluídos. $os relajantes usculares son de sua iportancia para facilitar la reintroducción a la cavidad a!doinal, la unión unión neurous neurouscul cular ar es incople incopleta ta al nacer, nacer, los nuevos relajantes usculares pueden usarse con seguridad en el recién nacido. $os opioides son el pilar fundaental en la analgesia perioperatoria en estos ni+os, los %s usados en nuestro edio son fentanyl, orfina y traadol. $a vida edia de eliinación de la orfina y sus efectos est%n prolongados. Eay ayor depresión respiratoria en los enores de 0 eses de edad, de!ido a la inadure# de la !arr !arrer era a ea eato toen ence cef% f%lilica ca,, así así coo coo por por la ay ayor conc concen entr trac ació ión n de receptores u en relación a los u1. "n estos casos es prioritario el control del dolor. "l Deifentanyl, tiene un r%pido coien#o de acción y r%pida reversi!ilidad al eta!oli#arse por esterasas plas%ticas. "l rango terapéutico es uy estreco.
IX)
MANEJO ANESTÉSICO /'
e est% revisando actualente en distintas pu!licaciones es la técnica anestésica adecuada y el ejor control del dolor para evitar coplicaciones y disinuir la or! or!ililid idad ad post postop oper erat atori oria. a. Eay dist distin inta tass escue escuela las. s. radi radici ciona onal lent ente e esta esta reparación se reali#a con anestesia general. (&, /17) Eay autores que prefieren el uso de anestesia general con analgesia con opioides intravenosos, pero tiene desventajas coo la depresión respiratoria y el retardo en la e*tu e*tu!a !aci ción ón con la consi consigu guie ient nte e prolo prolong ngac ació ión n en asis asiste tenci ncia a resp respir irat ator oria ia ec%nica. Coparan esta técnica con el uso de anestesia general co!inada con técnicas regionales con ventajas sustanciales coo e*tu!ación preco#, enor íleo postoperatorio y !eneficios en la reparación quir-rgica. (17) A)
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e de!e reali#ar intu!ación orotraqueal. on considerados paciente con estóago ocupado. (,5/17) $a ventilación en estos pacientes se dificulta al reintroducir las vísceras a la cavidad a!doinal con restricción respiratoria, auento de la resistencia en la vía aérea, se de!e onitori#ar la presión en la vía aérea. "l circuito de Nac;son Dees es -til para ventilación anual en ellos. e utili#a fund funda aen enta tal len ente te para para vent ventililaci ación ón cont control rolad ada. a. $a o!serv o!servaci ación ón de la !ols !olsa a reservorio perite valorar la e*cursión respiratoria. "l circuit circuito o circula circularr proporci proporciona ona una adecuad adecuada a ventila ventilació ción. n. 9erite 9eriten n adecuar adecuar el odo ventilatorio, prefiriéndose en neonatos la odalidad por presión por el riesgo de !arotraua, es fundaental contar con alaras de presión en vía aérea. e puede agregar 9""9, 9""9, para evitar el colapso alveolar. :)
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e recoienda la JO !ajo inducción anestésica inalatoria o JGB. $a intu!ación despierto no se recoienda en los recién nacidos por el alto riesgo de eorragia intracere!ral. $a inducción de!e reali#arse con e*trea precaución dado el riesgo de depresión cardiaca y paro, por la escasa reserva de la función cardiovascular. "s de especial iportancia el anteniiento de la ventilación espont%nea por la ala tolerancia a la apnea de estos estos pacientes. pacientes. Coo son considera considerados dos estoago estoago ocupado ocupado ay quienes prefieren reali#ar la JO ediante inducción de secuencia r%pida. (5/17) $os f%racos %s usados para la inducción son2 evofluorano2 es el agente de inducción inalatoria de elección dado que no es irritante de la vía respiratoria y presenta enor efecto cardiodepresor. 9erite adecuar el plano para antener la /(
ventilación espont%nea. ienen un r%pido despertar por su r%pida eliinación. "l tiopental es el f%raco de inducción intravenosa as usado en neonatos. $a dosis es 0 a gG;g, se aconseja utili#arlo en soluciones al 18 (do!le dilución). "l propofol2 4o es de uso a!itual en neonatos, produce irritación en venas de peque+o cali!re. "l uso de la ;etaina se restringe a situaciones de inesta!ilidad eodin%ica. e asocia a atropina para reducir las secreciones. "l ida#ola se usa en estos procediientos en los cuales est% previsto el soporte ventilatorio postoperatorio, la dosis de inducción intravenosa es 7. gG;g.
C)
IA4"4JIJ"4O @" @" $A $A A4""JA
9ara el anteniiento se usan agentes inalatorios o intravenosos en infusión, relajantes usculares y opi%ceos para analgesia. (5/11)
@) ACC"O ACC"O B"4OO B"4OO ODA BA BA @" ACC"O ACC"O A $A CJDC?$ACJP CJDC?$ACJP4 4 JQIJCA $a colocación de vías venosas puede ser dificultosa en neonatos de!ido a su peque+o taa+o. $as venas yugulares e*terna o interna son sitios alternativos de canulación. e requiere aterial de taa+o adecuado. "stos pacientes portadores de onfalocele y gastrosquisis pueden necesitar la colocación colocación de una BBC en aquellos aquellos casos de defecto defecto uy grande yGo cardiopatía cardiopatía congénita asociada. $as isas son necesarias ante eorragia, reca!io de fluidos fluidos iportante iportante previsto, necesidad de onitori#ar onitori#ar estrecaente estrecaente la precarga, precarga, uso drogas vasoactivas y nutrición parenteral postoperatoria. (/11) 4o se de!e de!en n colo coloca carr vías vías en ie ie!r !ros os infe inferi rior ores es ya que que por por el ries riesgo go de copresión de la vena cava inferior no es un fiel acceso vascular. $a vía intraósea, ediante un catéter especial o con aguja raquídea con andril en la ti!ia, es un étodo alternativo para el acceso vascular. (5/17)
") IO4JODJRACJP4 er% clínica, instruental y paraclínica. $a oni onito tori ri#a #aci ción ón segseg-n n los los est% est%nd ndar ares es de segu seguri rida dad d de la AA incl incluy uye2 e2 electrocardiograa, anguito de presión arterial auto%tico no invasivo, o*íetro de pulso, capnografía, anali#ador de gases anestésicos y teróetro. Así coo /)
estetoscopio precordial, que ade%s de la intensidad y frecuencia de los ruidos cardi cardiac acos, os, peri perite te valo valora rarr los los ruid ruidos os respi respira rato tori rios os y desca descart rtar ar intu intu!ac !ació ión n endo!ronquial. $a onito onitori#a ri#ació ción n de la tepera teperatur tura a co!ra co!ra jerarq jerarquía uía en estos estos pacient pacientes. es. e onitori#a a nivel faríngeo, esof%gico, tip%nico o rectal. "l O*íetro de línea en los ie!ros inferiores coo indicador de perfusión periférica y la onitori#ación de la presión en vía aérea so!retodo en el reintegro de vísceras a la cavidad a!doinal. i !ien la onitori#ación de la relajación uscular seria recoenda!le, en la pr%ctica resulta técnicaente difícil. "n los neonatos co!ra jerarquía la onitori#ación de la profundidad anestésica (:J, "ntropía) ya que perite un adecuado plano anestésico (entre 7/&7), con dosis adecuadas. (11/1) (11/1) $a diuresis se de!e onitori#ar onitori#ar en estos pacientes, pacientes, ya que puede ser una cirugía prolongada y para control de la reposición. @e!e antenerse entre 7.6/1 lG;gG. "l control de la presión intravesical o intragastrica no de!e superar los 16 c EO, onitori#ación fundaental durante la reintroducción de las vísceras a la cavidad a!doinal. $a onitori#ación de la presión arterial invasiva es -til en los los casos de onfalocele grande, por ser procediientos con gran reca!io de voluen, o con necesidad de onitori#ación eodin%ica inuto a inuto. $a vía arterial ade%s es -til para e*traer e*traer uestra uestrass de sangre sangre frecuent frecuentes. es. $a cateteri# cateteri#aci ación ón de la arteria arteria u!ilical de ser posi!le, no se usa en anestesia, ya que ucas veces se encuentra dentro del capo quir-rgico y requiere la disección de una #ona posi!leente containada. (/1) F) D"9OJCJP4 "l o!jetivo es antener la oeostasis del edio interno, para lo cual se de!e reali#ar una adecuada valoración de las pérdidas2 diuresis, sonda nasog%strica, pérdidas pérdidas insensi!les insensi!les (sudoración, (sudoración, evaporación, evaporación, ventilación ventilación), ), sangrados, sangrados, tercer espacio, e*posición. "l gasto calórico en lactantes lactantes con peso enor a 17 ;g es de 177 ;calG;gGdía. ;calG;gGdía. 9or cada 177 calorías consuidas se pierden 177 l de agua. 9ara un peso inferior a17 ;g la reposición de anteniiento es de lG;gGora, en !ase a cristaloides. Aportando los requeriientos !asales de iones y glucosa. /*
A lo anterior se de!en agregar las pérdidas por la e*posición quir-rgica2 ínia lG;gG, oderada /& lG;gG, grande 17 lG;gG. $a pérdida por el circuito anestésico se estia en ,6 lGvoluen inuto (ltG ora). $a pérdida por sangrado de!er% ser estiada en cada caso en particular en !ase al capo quir-rgico, aspirador y gasas. "sto es %s dificultoso pero la valoración clín clínic ica a de la color colorac ació ión n de piel piel y uco ucosa sas, s, los los eo eogra graas as seri seriad ados os y la e*periencia del anestesiólogo ser%n fundaentales. (1,,) e aconseja utili#ar !o!as de infusión para la adinistración de fluidos. (5/11) $os $os requ requeri erii ien ento toss !asa !asale less son2 son2 sodio sodio 2-4 mEq/kg/día mEq/kg/día, cloro y potasio 7.6/ "qG;gGdía, y calcio 177 gG;gGdía, que se reponen con una solución de suero glucosado al 6 8. (/11) "n onfalocele y gastrosquisis es poco frecuente la transfusión sanguínea.$os neonatos neonatos tienen una escasa reserva ioc%rdica ioc%rdica y consuo consuo de O elevado, elevado, por lo que los eatoc eatocrit ritos os ínio ínioss tolerad tolerados os son superi superiores ores a los descri descritos tos para adultos. (1,) C%lculo de la pérdida de sangre perisi!le (99)2 99 S voleia * (Eto del pte M Eto ínio peritido) Eto del paciente Cuando la pérdida estiada es enor a la perdida de sangre perisi!le se repondr% con cristaloides (0 a 1) y coloides (1 a 1). i requiere la adinistración de gló!ulos rojos se ar% de acuerdo a la forula2 (1,) Boluen Boluen de concentrado de 3D S (Eto deseado / Eto actual) * voleia Eto del concentrado de 3D $a repo reposi sici ción ón con con plas plasa, a, esta esta indi indica cada da en for fora a epí epíri rica ca cuan cuando do se a transfundido %s de una voleia, cuando los e*%enes de la!oratorio estén alterados y e*istan evidencias clínicas de coagulopatía. e adinistran 17/16 lG;g. $a reposición con plaquetas de!e ser individuali#ada. e acepta que se reponen frente a recuentos recuentos enores a 67.777 67.777 con sangrado activo, o en fora profil%ctica profil%ctica en pacientes sin sangrado que ser%n soetidos a cirugía con recuento enor a 67.777/>6.777. e adinistra 7,1 unidad por ;g de peso. /+
$a reposición de sangre y derivados puede ocasionar ipocalceia. e de!e onitori#ar la calceia, y adinistrar gluconato de Calcio. (/11) 3)
"BA$?ACJP4 DAAIJ"4O DAAIJ"4O @"$ @O$OD
@urante ucos a+os se considero que los recién nacidos perci!ían dolor de!ido a ielini#ación incopleta y receptores inaduros. Actualente se acepta que sienten sienten dolor con igual o ayor intensidad intensidad que el adulto. 9or esto la iportancia iportancia del uso de opi%ceos en el perioperatorio para analgesia. $a inadure# de los sisteas de control produce respuestas as intensas y prolongadas frente al estiulo doloroso. $a enor velocidad de conducción de!ido a la ielini#ación inco incop ple leta ta,, es cop copen ensad sada a por la eno enorr dist distan anci cia a que de!e de!en n recorr recorrer er los los ipulsos. (5/17) "*isten dificultades para la evaluación del dolor en estos pacientes. @urante la anest anestesi esia a gener general al se pued puede e util utili# i#ar ar la ta!l ta!la a de "vans "vans odi odifificad cada, a, que que solo solo considera par%etros fisiológicos. "l dolor de!e ser prevenido, y la analgesia planificada desde el preoperatorio. ?na opción es la adinistración de Fentanyl intraoperatorio en infusión continua de a 6 ugG;gG en estos pacientes. "n el pGo la adinistración de Fentanyl a 7,6 ugG;g asociado a AJ4", coo dipirona, a 07 gG;g, es una !uena opción. "l traadol traadol 1 gG;g asociado asociado a AJ4" AJ4" es efectivo efectivo y tiene enor riesgo de depresión depresión respiratoria. (,11/1) (,11/1) "l trata trataien iento to inadecu inadecuado ado del dolor dolor en estos estos pacient pacientes es soeti soetidos dos a cirugí cirugía a a!doinal, es un factor de riesgo considera!le en estos pacientes, con efectos negativos en la recuperación. (1) Otra opción para analgesia es el uso de técnicas regionales para analgesia, con !loqueo a nivel parau!ilical, evitando la ipoventilación causada por los opi%ceos y disinuyendo el tiepo de ventilación ec%nica. a!ién disinuye el íleo postoperatorio y !eneficia la la reparación. (1/10) "l dolor produce efectos a corto pla#o a nivel fisiológico y oronal que auentan la or!iortalidad, y a largo pla#o, provocando un auento en la respuesta frente al estíulo doloroso y alteraciones en el coportaiento. $os neonatos tienen un desarrollo noral de las vías del dolor por lo que un trataiento inadecuado del iso conduce a efectos negativos en la recuperación. (10) E) COI9$JCACJO4"
/,
$as $as cop coplilica caci cion ones es %s %s ipor iporta tant ntes es en esto estoss pacie pacient ntes es son2 son2 rest restri ricci cción ón respiratoria con insuficiencia respiratoria e ipo*eia, inadecuado desepe+o cardíac cardíaco, o, oligur oliguria/ ia/anur anuria, ia, trasto trastornos rnos idroel idroelect ectrolí rolític ticos os severos, severos, ipote ipoteri ria, a, ipogliceia, ipoventilación. Con respecto a la incidencia de iperteria aligna, si !ien esta es as frecuente en la po!lación pedi%trica, no presenta iplicancias particulares en el neonato con onfa onfalo loce cele le o gast gastros rosqu quis isis is,, la is isa a se de!e de!e indag indagar ar en los los ante antece cede dent ntes es failiares. (5/17)
X) POSTOPERATORIO $os cuidados postoperatorios de onfalocele y gastrosquisis van a depender de la agnitud del defecto anatóico, el plan quir-rgico instaurado y la asociación con otras patologías. (1) "l postoperatorio de gastrosquisis y onfalocele se desarrolla en un centro de trataiento intensivo para onitori#ación, asistencia respiratoria ec%nica en el postoperatorio inicial, reposición del edio interno, control de coplicaciones, y trataiento trataiento del dolor. "n cuanto a la onitori#ación onitori#ación se antendr% antendr% la reali#ada reali#ada en el intraoperatorio. $a estadía en esta unidad en general dura un período de & seanas apro*iadaente. (1,11/1) (1,11/1) $a nutrición parenteral de!e instaurarse en estos pacientes a las /5 oras del post postop oper erat ator oriio, la is isa a se ant anten endr dr% % ast asta que que recu recup pere ere la funci unción ón gastrointestinal donde se ar% la transición a la nutrición enteral. (10,16)
XI) HISTORIAS CLÍNICAS
e real reali# i#ó ó una una !-sq !-squed ueda a de paci pacien ente tess con con esta estass pato patolo logí gías as que que estuv estuvie iero ron n internados en el centro de cuidados neonatales de Jpasa y en un pla#o de un a+o desde agosto 77> al 775, > casos de los cuales uno corresponde a un onfa onfalo loce cele le giga gigant nte e y seis seis a gast gastros rosqui quisi sis. s. 4o pudi pudien endo do rela relaci cion onar arlos los con con la frecuencia ya que en este centro se derivan pacientes de diferentes edios de salud, :9, IJ, JI9A JI9AA, A, I9, I9, siendo eterogénea la po!lación. e siguió un caso de una ces%rea coordinada por presentar una gastrosquisis diagnosticada previaente y la evolución del neonato luego de su reparación quir-rgica. /-
Hist!i" N#$ e trata de un recién nacido de se*o asculino portador de un onfalocele gigante. F4 7/1/77>. 9roducto de 1L gestación, adre de 0 a+os, o!esa, e!ara#o !ien controlado, coplicado por un "E" tratada con alfaetildopa con !uen control. @iagnóstico prenatal de onfalocele a las 1 seanas de gestación, por ecografía fetal que uestra2 onfalocele con asas intestinales, ígado y c%ara g%strica, con !reca de . 4o se reali#a estudio genético por negativa de los padr padres es.. e real reali# i#a a ces% ces%re rea a a las las 05 sea seana nass de gest gestac ació ión, n, por por rotu rotura ra de e!ranas, con anestesia general, e*tracción dificultosa por lo que se rope el saco del onfalocele. onfalocele. Al Al naciiento2 naciiento2 D4 de térino, peso de 0>77 gr, períetro períetro craneano craneano de 0& c, presenta una @44 con apgar 1/6/5, !radicardia !radicardia persistente persistente con edidas de reaniación, se reali#a JO con " nL 0,6. e coloca O3. e reali#an edidas de protección de vitalidad de asas intestinales y vísceras con !olsa de nylon estéril, orificios perea!les no otras disorfias. e traslada a unidad neonatal en incu!adora, ventilado con a!-. Al ingreso se conecta a ABI, ABI, 9JI 7/1, 9""9 0, FD 7, FiO 7.06, at O 1778, apirético. Colocación de BB9, idratación parenteral 17/107 ccG;gGdia de suero con iones, anti!ioticoterapia epírica, do!utaina 17 gaasG;gGin en !ic, y analgesia con orfina 7.1 g G;gGdosis. "n la evolución requiere goteo de ida#ol ida#ola a a 7.70 7.70 gG;gG gG;gGor ora a por !ic. :uena :uena entrada entrada de aire aire !ilate !ilateral ral,, ala perfusión. e reali#a silo y durante ella instala !radicardia. Orinas sp al ingreso. "n la evolución presenta ipoperfusión de ie!ros inferiores. e solicitan e*%enes paraclí paraclínic nicos2 os2 eogra eograa, a, gasoet gasoetría ría arteri arterial, al, glice gliceia, ia, radiogra radiografí fía a de tóra*, tóra*, ecocardiograa doppler2 ductus aplio de 0 con sunt i#quierda/ dereca. Eipertensión e iperflujo pulonar secundario a ipervoleia con dilatación de cavidades i#quierdas. A las 7 s de vida, luego de evaluado y copensación del edio interno se traslada a !loc; quir-rgico para la corrección del onfalocele gigante. e reali#a BBC por descu!ierta a nivel de vena yugular i#quierda. Anestesia general a predoinio inalatorio, reposición total 167cc no especifica que solución se uso en el intraoperatorio, se contin-a con goteo de do!utaina. Ionitori#ación est%ndar de la A..A., sat O >/58, "CO 7/, 9AI &7 Eg. $a reducción total del onfalocele es iposi!le por falta de desarrollo de la pared a!doinal, diafraga dereco ine*istente, a i#quierda ipopl%sico. e confecciona un silo con alla de prolene envuelta en capo adesivo. 9rocediiento de oras de duración. e traslad traslada a a CJ, CJ, se conecta conecta a ABI ABI,, present presentand ando o ipote ipoteri ria a con L 06 LC, palide# cut%neo ucosa. "n las oras siguientes ejora la perfusión de a!os ie!ros inferiores, se reali#an reducciones sucesivas y progresivas de silo, /
onitori#ando con presión intravesical entre 1&/1> c, con !uena tolerancia, día por edio. A las > s del postoperatorio se coien#a a disinuir los inotrópicos, presenta presenta episodios episodios de iperteria, iperteria, y se coien#a alientaci alientación ón parenteral parenteral total por días donde se coien#a con superposición superposición de alientación alientación enteral. enteral. A los los días días de vida vida se real reali# i#a a L proc proced edi iie ient nto o quir quir-r -rgi gico co para para repar reparac ació ión n de diafra diafraga ga,, y a!doin a!doinopl oplast astia. ia. "n fica fica anesté anestésica sica se consta constata ta reali# reali#aci aciónd ónde e anestesia general !alanceada a predoinio inalatoria, de s de duración, onito onitori#a ri#ació ción n est%nd est%ndar ar no figura figura reposic reposición ión,, no incident incidentes es intraop intraoperat eratorio orios. s. $uego pasa a unidad neonatal contin-a con JO, eodinaia esta!le sin requerir inotrópicos, analgesia en !ase a orfina en dosis !olo !olo reglada a orarios fijos. A los 00 días de vida se reali#a e*tu!ación que no tolera por instalar una neu neuop opat atía ía agud aguda a nosoco nosocoi ial al,, con con insu insufifici cien enci cia a respi respira rato tori ria, a, JO JO y ABI, trataiento anti!iótico. A los 05 días de vida e*tu!ación con !uena tolerancia, se reali#a transfusión de concentrado de gló!ulos rojos. a a los 1 días de vida y 1 días de L cirugía tolera vía oral con episodios de reflujo gastroesof%gico. "n la evolución infección de la erida operatoria que responde al trataiento anti!iótico específico y intervencion intervenciones es una por sindroe sindroe su!oclusi su!oclusivo vo y ernia ernia inguinal inguinal dereca a los &7 días días,, y luego luego erni erniop oplas lastitia a i#qu i#quie ierd rda a (a los los 7 días) días) en actos actos separ separad ados, os, reali#adas con anestesia general a predoinio inalatorio sin incidentes y en a!os e*tu!ados en !loc; quir-rgico. "n total reci!ió en fora interrupida por las coplicaciones presentadas 6 días de 49 superposición de enteral. Alta de esta unidad a los eses. @urante la estadia se reali#ó estudio genético que fue noral.
Hist!i" N#% Iadre de 07 a+os, sana, e!ara#o !ien controlado coplicado por aena#a de parto preaturo, por lo que se coordina ces%rea de urgencia. @iagnóstico prenatal de gastrosquisis por ecografía fetal a las 0 seanas de gestación2 asas intestinales y colon entre los ie!ros inferiores, !reca de 7 . Decién nacido de 00 seanas de gestación peso al nacer 15 gr, períetro cef%lico de 07. c, depresión neonatal oderada con apgar &/, portador de gastrosquisis se procede a reali#ar protección de asas intestinales, estóago y colo colon n con con nylo nylon n esté estéri rill y se tras trasla lada da a unida unidad d de cuid cuidad ados os neon neonat atal ales es,, en '0
incu incu!a !ado dora ra.. "n él se real reali# i#an an las las pri prier eras as edi edida dass de cop copen ensa saci ción ón y reani reaniac ació ión, n, ene eneas as evacu evacuad ador ores es degra degravi vita tant ntes es y aspir aspiraci ación ón por por sonda sonda orog%strica, idratación parenteral, anti!iótico profil%ctico, vitaina ;, analgesia en !ase !ase a orf orfin ina a 7.1 7.1 gG; gG;g g G dosis dosis.. e solic solicitita a eo eogr gra aa, a, iono ionogra graa a con con calceia, gasoetría arterial, DTT. "cocardiograa doppler noral. 9resenta epis episod odio io de apne apnea a por por lo que que requ requie iere re JO JO con con " " nL 0.6. 0.6. e coi coien en#a #a alientació alientación n parenteral parenteral total, preco#ente a diferencia diferencia del anterior anterior y se coordina coordina la cirugía para las 6 oras de nacido, con reintroducción total del contenido. 9rocediiento 9rocediiento reali#ado reali#ado con anestesia anestesia general general a predoinio predoinio inalatoria, inalatoria, en fica fica anestésica no consta la reposición ni tapoco la analgesia adinistrada en el intraoperatorio. 9asa a la unidad y se reali#a analgesia en !ase a orfina y posteriorente traadol 1,6 g iGv, se e*tu!a a las 5 oras con uy !uena evolución. A los 1 días se coien#a la transición para la alietación enteral y se va disinuyendo disinuyendo progresivaente progresivaente la nutrición nutrición parenteral parenteral con !uena tolerancia. tolerancia. A los 1 días de nacido se otorga el alta de la unidad.
Fi&. $' G"st!s(isis* +,s-!"s /0st"s
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Fi&. % ' O12"3-3* s"- ( !-4! +,s-!"s
Hist!i" N# 5 e siguió una adre de a+os, sana, cursando un e!ara#o de captación preco#, !ien !ien controlado, controlado, coordinada coordinada para ces%rea ces%rea por diagnóstico diagnóstico prenatal prenatal de gastrosquisis a las 1 seanas de gestación, !reca de . Cursando las 0> seanas de gestación se coordina la ces%rea que se reali#a con anestesia raquíde raquídea, a, onito onitori# ri#aci ación ón est%nda est%ndarr de la AA, AA, o*igen o*igenaci ación ón con catéte catéterr nasal, nasal, procediiento sin incidentes. "*tracción de feto portador de gastrosquisis, se o!serva o!servan n asas delgada delgadass en la pared pared a!doinal a!doinal sin recu!rii recu!riient entoK oK se reali# reali#a a ligadura ligadura y corte de cordón u!ilical. u!ilical. Apgar Apgar G17, peso de 177 gr. 9asa a anos del equipo quir-rgico para su preparación por edio de protección de asas intestinales intestinales con !olsa !olsa de nylon estéril y posición posición antigravedad, antigravedad, colocación colocación se sonda orog%strica con aspiración del contenido g%strico, colocación de sonda rectal con aspiración y degravitación intestinal, traslado a !loc; quir-rgico contiguo en incu!adora evitando la ínia pérdida pérdida de calor, para reparación quir-rgica del defecto anatóico. e coloca en la esa quir-rgica con colcón térico y se envuelve en algodón lainado para evitar ayor pérdida de calor, se reali#a onitori#ación est%ndar de la A..A. e reali#a anestesia general a predoinio inalatorio. inalatorio. e coloca vía venosa periférica periférica luego de la inducción inalatoria, inalatoria, se reali#a reali#a laring laringosco oscopia pia e intu!a intu!ació ción n orotraqu orotraqueal eal,, se ventil ventila a anual anualen ente te con Nac;son Dees en fora controlada. @urante el reintegro de las vísceras a la cavidad a!doinal se onitori#a la presión intrag%strica por edio de la sonda orog%st orog%stric rica, a, siendo siendo acepta! acepta!le le para contin continuar uar el procedi procediie iento nto.. @urante @urante la introdu introducci cción ón a la cavidad cavidad de las víscera víscerass no present presento o restric restricció ción n respir respirato atoria ria ''
signif significa icativ tiva, a, a nivel nivel cardiov cardiovasc ascula ularr se eviden evidenció ció una taquic taquicard ardia ia sinusa sinusall que revirtió sin ediar trataiento. e repone con D$ total 67cc. 9rocediiento de 6 inutos de duración sin incidentes, pasa a unidad de cuidados neonatales con intu!ación orotraqueal y asistencia respiratoria ec%nica en incu!adora. A las & oras se e*tu!ó accidentalent accidentalente e tolerando tolerando la ventilació ventilación n espont%nea espont%nea con catéter catéter nasal, se coien#a a las s con nutrición parenteral. :uena evolución clínica sin coplicaciones.
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XII) DISCUSIÓN
$os $os avanc avances es en neona neonato tolo logí gía a y en nutr nutric ició ión n pare parent nter eral al an an dis disin inui uido do la ortalidad de los pacientes portadores de gastrosquisis y onfalocele desde un 78 a un 58. radicionalente se reali#an !ajo anestesia general. "n los casos vistos vistos se real#ó real#ó aneste anestesia sia general general !alancead !alanceada a a predoi predoinio nio inalat inalatori orio, o, con intu intu!ac !ació ión n orot orotraq raquea ueal.l. Cons Consid ider erand ando o a los los paci pacien ente tess con con gast gastros rosqu quis isis is y onfa onfalo loce cele le coo coo estó estóag ago o ocupa ocupado, do, no se real reali# i#ó ó intu intu!a !aci ción ón orotr orotraq aquea ueall despierto ya que coo vios no est% recoendado actualente en el recién nacido, dado el riesgo de eorragia intracraneana. "n todos los casos se usaron relajantes usculares no despolari#antes y no se evidenció el uso de succinilcolina coo tapoco de los anestésicos intravenosos. $a analgesia intraoperatoria los casos anali#ados se reali#ó en !ase a opi%ceos intravenosos. $a onitori#ación de la introducción de las vísceras a la cavidad a!doinal se reali#ó con la edición de la presión intrag%strica a través de la sonda orotraqueal o de la presión intravesical a través de la sonda vesicalK a!as toadas coo edidas indirectas de la presión intraa!doonal. $a ventilación ec%nica postoperatoria inicial es recoendada y se constató en la ayoría de estos. $a nutrición parenteral se instaló preco#ente en estos pacientes. Cauci y cols. (10) copararon la reparación de estos defectos fundaentalente en el caso de gastrosquisis gastrosquisis !ajo anestesia anestesia general con la reali#ación reali#ación del iso sin anestesia general. Bieron que la reparación sin sin anestesia general, es segura y efectiva, disinuye la or!ilidad y disinuyen el total de los costos, en fora estadísticaente significativa. a!ién disinuye la ortalidad. e constataron ejores resultados cuanto %s preco# es la reparación, en las prieras oras, y es de enor duración el acto anestésico/quir-rgico. apoco recoienda el uso de opio opioid ides es intr intrav aven enoso osos, s, !asad !asado o en la ipó ipóte tesi siss de que que cont contri! ri!uy uyen en a la depr depres esió ión n resp respir irat ator oria ia y a un retr retras aso o en la recu recupe pera raci ción ón de la ot otilid ilidad ad gastrointestinal. "n nuestro edio no se an puesto en pr%ctica esta técnica, la analgesia se centra en el uso de opi%ceos con analgésicos counes. Ienos el caso de onfalocele gigante se resolvieron quir-rgicaente en un pla#o apro*iado de oras.
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Dag Dagav avan an y cols cols.. (1) (1) ici iciero eron n una una revi revisi sión ón so!r so!re e el anej anejo o anest anestési ésico co en gast gastro rosqu squis isis is en un lapso lapso de 6 a+os. a+os. "n ella ella la repar reparaci ación ón se real reali# i#ó ó !ajo !ajo anestesia general con opioides intravenosos para analgesia y por otro lado un grupo con anestesia anestesia general general y !loqueo regional regional para analgesia. analgesia. Bieron Bieron que el porcentaje de neonatos que requirieron ventilación ec%nica en el postoperatorio fue enor en el grupo de pacientes que reci!ieron anestesia general con !loqueo regi region onal al para para anal analge gesi sia a en cop copar arac ació ión n con con los los que que reci reci!i !ier eron on opi% opi%ce ceos os intrave intravenos nosos os coo coo técnica técnica analgé analgésic sica, a, esta esta diferen diferencia cia es estadí estadísti stica caent ente e significativo. "sta co!inación de anestesia general con técnica regional reduce los requeriientos anestésicos, evita el uso de opi%ceos, e*tu!ación preco# y enor necesidad de ventilación ec%nica postoperatoria. $a analgesia epidural cop copara arada da con con los los opio opioid ides es intr intrave aveno noso soss ost ostró ró una una reducc reducció ión n en el íleo íleo postoperatorio presente en estas cirugías y tal ve# !eneficios en la reparación quir-rgica. $a introducción y la posición final del catéter peridural es guiada por ultrasonido, y la técnica de pérdida de resistencia para su colocación y é*ito en la técnica. "n los casos estudiados se reali#ó anestesia general y analgesia en !ase a opi%ceos intravenosos, no se colocó catéter peridural, todos ellos requirieron ventilación ec%nica postoperatoria. @avies y cols. (16) reali#aron una revisión en Cocrane donde copararon en estudios estudios randoi#ados randoi#ados y controlados, controlados, la reparación reparación de gastrosquisis gastrosquisis en recién naci nacido doss con anest anestesi esia a gener general al y sin sin ella ella,, en ella ella tres tres tra! tra!aj ajos os descr descri! i!en en la corrección !ajo anestesia general (yner 1K @river 777K Hitcanan 777). Con una ortalidad de alrededor del 178, relacionada a septiceia. ?na de las series reportó reportó una edia edia de .6 días días la duració duración n de la ventila ventilació ción n ec%ni ec%nica ca (@river (@river 777). "l retraso en el esta!leciiento de la nutrición enteral edia alrededor de 0 a seanas, la nutrición parenteral total es requerida por %s de ese tiepo. Con una estadia proedio ospitalaria de & seanas. $as posi!les coplicaciones de la gastrosquisis incluyen coproiso eodin%ico, perforación gastrointestinal, !ridas y aderencias de la cicatri# que requieran cirugía, coproiso nutricional y cop copro rois iso o neur neurol ológ ógic ico o (:ur (:urge ge 1>K 1>K $ange $angerr 1& 1&KK @avi @avies es 1> 1>). ). e vio vio anali#ando diferentes tra!ajos que no e*iste evidencia ni en los randoi#ados ni en los los contr control olado adoss so!re so!re la real reali# i#ac ació ión n de este este proce procedi dii ient ento o sin sin reque requeri rir r anestesia general. Contin-an pendientes tra!ajos en esta línea que arrojen resultados favora!les en !ien !ien de logra lograrr una una ejo ejorr prepa preparac ració ión, n, trat trata aie ient nto, o, anal analge gesi sia a y dis disin inui uirr la or!iortalidad de los neonatos portadores de onfalocele y gastrosquisis. $os casos clínicos clínicos anali#ados no difieren difieren de lo reali#ado reali#ado actualente, actualente, salvo en la aplicación de las técnicas regionales para analgesia. ',
"n nuestro edio asta el oento no ay e*periencia en la cirugía sin ligar el cordón u!ilical, coo tapoco en las técnicas regionales para analgesia.
XIII) CONCLUSIONES
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"n estos casos, coo se descri!e en la !i!liografía, !i!liografía, se reali#a reali#a diagnóstico diagnóstico pren prenat atal al por por ecog ecogra rafí fía a feta fetal,l, coor coordi dina nand ndo o la ces% ces%re rea a en un cent centro ro especiali#ado. "l anejo anestésico se reali#a teniendo en cuenta que es un neonato adec adecua uand ndo o dosi dosiss segseg-n n peso peso y cons consid ider er%n %ndo dolo lo coo coo un estó estóa ago go ocupado. $a técnica anestésica epleada es la anestesia general !alanceada a predoinio inalatorio, onitori#ación est%ndar, edidas para inii#ar la ipoteria, reposición en !ase a cristaloides y analgesia con opi%ceos. "n cuanto a las técnicas analgésicas resaltan los !loqueos parau!ilicales para disinuir las dosis necesarias de opi%ceos, las que a-n no se utili#an en nuestro edio. e de!e de!en n preve preveer er las las alte altera raci cion ones es respi respira rato tori rias as y card cardiov iovas ascu cula lares res secu secund ndar aria iass a la intr introd oduc ucci ción ón del del cont conten enid ido o e*tr e*truí uído do en la cavi cavida dad d a!doinal y guiar la reintroducción de vísceras a la cavidad a!doinal con la edición de la presión intrag%strica o de la presión intravesical. e requieren asistencia respiratoria ec%nica en el postoperatorio inicial. $a onitori#ación invasiva depender% de cada caso en particular. "n el caso caso de gast gastro rosq squi uisi siss la reso resolu luci ción ón quir quir-r -rgi gica ca no evid eviden enci ció ó coplicaciones postoperatorias, y presento una r%pida recuperación. "l onfalocele evidencio ayor n-ero de coplicaciones postoperatorias, así coo ayor ayor estadía en unidad de cuidados cuidados neonatales neonatales y la reducción reducción quir-rgica se reali#ó en varias etapas. $a alientación alientación parenteral postoperatoria se de!e instaurar preco#ente, para disinuir la or!ilidad, coo se reali#ó en estos casos anali#ados. e contin-an estudiando nuevas técnicas quir-rgicas y analgésicas para la resolución de estos defectos congénitos, con la finalidad de disinuir la or!iortalidad neonatal. "n nuestro edio a-n no se reali#a técnicas regionales para analgesia en estos recién nacidos. '-
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apoco ay e*periencia en la resolución quir-rgica sin ligar el cordón u!i u!ililical cal,, en este este caso caso se de!er% de!er% valo valora rarr adec adecua uada daen ente te la técn técnic ica a anestésica para el naciiento por ces%rea.
XIV) BIBLIOGRAFIA '
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