Anestesia en Pediatría Dr. José Alejandro Ruíz Montañez
Introducción • La anestesiologia es una rama de la medicina especialzada en la atencion medica de los pacientes que son sometidos a procedimientos medico-qururgicos, en estado de inconciencia insensibildad al dolor al estres emocional, o a la combinacion de los anteriores, producidos por la administracion por distintas vias de sustancias farmacologicas, por lo que tambien se dedica al cuidado y proteccion de las funciones de sistemas vitales, tales como snc, snp, cardiovascular, respiratorio, hepatorrenal y hematopoyetico, con el proposito de mantener la homeostasis del organismo humano. (NOM)
Introducción • Las metas de la anestesia pediátrica son mantener la homeostasis fisiologica mientras se proveen condiciones en las cuales el tratamiento quirurgico ideal es posible.
Introducción • Estas se llevan a cabo al lograr proveer – analgesia (eliminacion de la sensacion de dolor). – amnesia (perdida de la memoria). – Relajacion muscular. – Hipnosis.
Introducción • Los riesgos anestesicos incluyen el riesgo de muerte. • Las complicaciones relacionadas con la anestesia en niños son numerosas.
Introducción • • • • •
Dolor faringeo, daño dental, nausea y vomito, aspiración, reacciones medicamentosas medicamentosas y anafilaxia, arritmias, y • dificultades intraoperatorias no anticipadas, (hemorragia, dificultad para establecer la vía aerea).
Valoración preanestésica • Protocolo de estudio que permite establecer el estado físico y la historia médica que conlleva al establecimiento de un pla anestesiológico de acuerdo a su análisis. (NOM)
Valoración preanestésica • Objetivo: establecer un contacto personalizado entre el niño, sus padres y el anestesiólogo.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA • Reducir la morbimortalidad • Optimizar el estado del paciente • Elaborar una estrategia y táctica de manejo. • Identificar pacientes en los que podrá desarrollar disfunción orgánica o este incrementada la posibilidad de daño.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA entrevista preanestésica
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finalidad : la correcta evaluación del paciente quirúrgico, desde el punto de vista clínico, de sus parámetros de laboratorio, y psicológico para preparar el acto quirúrgico, y prevenir prevenir posibles complicaciones o dificultades que se pudieran presentar durante la aplicación de la anestesia
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
¿QUÉ EVALUAR DEL PACIENTE? •
Edad, peso Datos personales y antropométricos antropométricos..
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Vacunación completa
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Antecedentes patológicos no relacionados con la patología actual
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Infecciones respiratorias
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
¿QUÉ EVALUAR DEL PACIENTE? •
Fiebre
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Anemia
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Convulsiones
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Diarrea, vómitos.
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Reacciones alérgicas
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Tendencia a la hemorragia
VALORACIÓN PREANESTÉSICA ¿QUÉ EVALUAR DEL PACIENTE? •
Los órganos afectados en cuanto esta alterada su función.
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Ingesta de medicamentos, relacionados con la patología o no.
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Alimentación y hábitos.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA Experiencias quirúrgicas previas: • • • • •
Antecedentes familiares de problemas anestésicos Parálisis prolongada con relajantes musculares Muerte inesperada durante la anestesia Defectos genéticos Trastornos médicos familiares (Distrofia muscular, trastornos hemorragiparos, alergias, toxicomanÍas)
VALORACIÓN PREANESTÉSICA EXAMEN FÍSICO Aparato respiratorio: • • • • •
Tipo de respiración Malformaciones a nivel torácico Escoliosis Auscultación comparativa de ambos campos pulmonares Obstrucción crónica de la vía aérea superior o inferior
VALORACIÓN PREANESTÉSICA EXAMEN FÍSICO Aparato respiratorio: •
procesos agudos, o agudización de procesos crónicos que puedan contraindicar momentáneamente la cirugía.
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Tipo y tono de voz o llanto.
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Posibles problemas de intubación.
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Estado dental y semiología facial
VALORACIÓN PREANESTÉSICA EXAMEN FÍSICO Evaluación cardiológica • • • •
Tensión arterial. Frecuencia cardíaca Arritmias y soplos Crisis de cianosis o disnea.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA EXAMEN FÍSICO
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Distensión abdominal, Estado neurológico. Temperatura Temperatu ra corporal Edemas Accesos vasculares
VALORACIÓN PREANESTÉSICA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS •
Determinar el estado funcional de órganos y sistemas
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Identificar las necesidades de tratamiento adicional
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Determinar los riesgos de complicaciones postoperatorias
VALORACIÓN PREANESTÉSICA HEMOGLOBINA •
La entrega de oxígeno a las células está determinado por la hemoglobina, el gasto cardiaco y la saturación de oxígeno.
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En cirugías electivas se podrá diagnosticar e iniciar el tratamiento de la anemia y esperar la optimización de la misma.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA HEMOGLOBINA •
Pacientes portadores de anemias crónicas (nefropatías, insuficiencia real crónica, hepatopatías, oncológicos, discrasias sanguíneas)
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considerar el tipo de cirugía, la idoneidad del equipo quirúrgico, urgencia, etc..
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Un hematocrito entre 25 y 30% es el límite aceptable por la mayoría de los autores.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA Electrocardiograma •
Util en presencia de arritmias o marcapasos aberrantes, lo mismo que hipertrofias cavitarias.
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Su utilidad para detectar problemas cardiacos es muy baja en niños.
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No reemplaza al examen clínico cuidadoso.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA Pruebas de coagulación: •
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP) y el tiempo de protombina (TP). el mínimo para la cirugía electiva sería del 40% al 70%.
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TPT: por encima de 50", se deberá valorar la relación rel ación riesgo beneficio
VALORACIÓN PREANESTÉSICA RX de tórax: • útil en pacientes con cardiopatías congénitas y en neumopatías agudas y crónicas.
Examen funcional respiratorio: • Cuando el grado de colaboración y edad del paciente lo permitiera. •
Escoliosis miopatias y patología torácica.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
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CPK; en miopatías declaradas o presuntas. V.N. 5-120 U
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Pacientes Renales: Urea, VN: hasta 50 mg/l, creatina creatin a hasta 1 mg/1, urocultivo
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Proteínas totales. (VN: a partir de 6,5 mg/l)
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Diabéticos: glucemia glucemia en pediatría : entre 70 Y 120 mg/l.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA Plan Anestésico •
Valoración previa + método anestésico planeado y de acuerdo a todo lo anterior se dará el Riesgo Anestésico según la ASA:
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CLASE I: Paciente sano CLASE II: Paciente con proceso sistémico leve CLASE III: Paciente con proceso sistémico grave que limita su actividad pero no es incapacitante CLASE IV: Paciente con proceso incapacitante que es amenaza constante para la vida. CLASE V: Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24 hrs. con o sin intervención. Si en procedimiento es de urgencia se antepondrá la letra U, si el procedimiento es electivo se antepondrá la letra E.
• • •
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
ASA • • • • • •
CLASE I: Paciente sano CLASE II: Paciente con proceso sistémico leve l eve CLASE III: Paciente con proceso sistémico grave que limita su actividad pero no es incapacitante CLASE IV: Paciente con proceso incapacitante que qu e es amenaza constante para la vida. CLASE V: Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24 hrs. con o sin intervención. Si en procedimiento es de urgencia se antepondrá la letra U, si el procedimiento es electivo se antepondrá la letra E.
PREMEDICACION
AYUNO: niños>1 año y los adolescentes: líquidos claros hasta 2 horas antes del procedimiento (no exceder los 100ml.)
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SELECCIÓN DE LA PREMEDICACIÓN SEGÚN LA VÍA DE ADMINISTRACIÓ ADMINISTRACIÓN N
VÍA •
MEDICAMENTO Oral
DOSIS
INICIO DE ACCIÓN
Diazepam
0.1-0.5mg/Kg
30-90 min.
•
Midazolam
0.5-0.7mg/Kg
15-30 min.
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Ketamina
3 - 6 mg/Kg
10 min.
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Pentobarbital
2 - 3 mg/Kg
60-90 min.
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Secobarbital
2 - 3 mg/Kg
60-90 min.
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Hidrato de Cloral 25-70 mg/Kg.
1 - 2 hs.
Intranasal • Midazolam
0.2-0.3 mg/Kg.
10 min.
• Sulfentanil
1.5-3 mcg/Kg.
5 - 7 min.
• Ketamina
3 mg/Kg.
30 - 45 min.
Rectal • Pentobarbital
2 - 4 mg/Kg.
• Diazepam
0.1- 0.5mg/Kg.
30 - 90 min.
• Midazolam
0.4 - 1 mg/Kg.
10 min.
• Ketamina
8 - 10 mg/Kg.
10 min.
60 - 90 min.
Oral (transmucosa) • Fenatanilo
10 - 15 mcg/Kg.
5 - 20 min.
• Midazolam 0.2 mg/Kg. 10 min. ______________________________________________________________________ Intramuscular • Pentobarbital
3 - 5 mg/Kg.
10 - 15 min.
•
Morfina
0.1 - 0.2 mg/Kg.
15 - 30 min.
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Meperidina
1 - 2 mg/Kg.
15 - 30 min.
•
Diazepam
0.1 - 0.5 mg/Kg.
30 - 90 min.
•
Midazolam
0.08 - 0.3 mg/Kg.
10 min.
•
Ketamina
5 - 10 mg/Kg.
5 - 15 min.
Tipos de anestesia en Pediatría
Tipos de anestesia en pediatría • Anestesia general • Anestesia regional • Anestesia local • Combinación
Tipos de anestesia en pediatría • Inhalatoria • Anestesia general
• Endovenosa • Balaneada.
Tecnicas de anestesia y sus complicaciones • Dentro de las técnicas regionales más comunes tenemos las siguientes:
Tecnicas de anestesia y sus complicaciones • a.- bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico. b.- bloqueo del pene. c.- analgesia caudal. d.- analgesia epidural. e.- bloqueos del plexo braquial
Bloqueo caudal - epidural •
l. Quirúrgicas:
• . Cirugía en la cual existe • • • • •
patología del tracto respiratorio. .. Cirugía en abdomen superior, medio o inferior, que requiera niveles hasta T4' . Cirugía en la región inguinal. . Cirugía pélvica. . Cirugía urogenital. . Cirugía ortopédica, en extremidades inferiores.
• Cirugía anal, recto o de • • •
periné. . En pacientes con cardiopatías congénitas. . Niños con distrofia miotónica congénita. . Prematuros con historia de apnea o en los que se quiere evitar la apnea postoperatoria.
Bloqueo caudal - epidural • Cirugía de urgencia en • • •
paciente con "estómago lleno". El niño rechaza y no acepta la anestesia general. Estado clínico muy deteriorado. En la diferenciación, el diagnóstico y el tratamiento de afecciones de tipo vascular.
• • • • •
Para el tratamiento del dolor: Agudo. Crónico. Intraoperatorio. Postoperatorio inmediato y tardío.
Bloqueo caudal - epidural • Paciente anticoagulado, por el peligro de • • • • •
sangrado en el canal epidural Niños en malas condiciones físicas, Infección en la región sacrococcígea. Enfermedades del sistema nervioso. central. Enfermedades nerviosas o degenerativas de la médula espinal.
Bloqueo caudal - epidural • • • • • •
Cirugía previa en la columna vertebral. Dolor lumbar de etiología no establecida. Deformidades de la columna vertebral. Alergia o hipersensibilidad conocida al fármaco o fármacos que van a utilizarse. Niños obesos. Oposición al uso de la técnica por parte de los padres o del niño.
Bloqueo caudal - epidural • Penetración en el espacio subaracnoideo, por puncion deladuramadre.
• La siembra de células de la piel, lleva a la formacion de un tumor dermoide.
• Punción intraosea que equivale a una punción vascular.
• Puncion vascular, que no es infrecuente.
Bloqueo caudal - epidural • Infección localizada en el sitio de la punción o • • • • •
generalizada. Paro cardiaco que se presenta en los casos de toxicidad sistémica. Formación de hematoma epidural o absceso epidural. Debilidad de los miembros inferiores. Aracnoiditis por la introducción de las soluciones de asepsia o el talco de los guantes (que no se retiró previamente) en el espacio epidural. Falla en el bloqueo
Equipos de vigilancia y apoyo anestesico • Los aparatos de anestesia están diseñados para proporcionar con exactitud oxígeno y o2 y un agente volátil al paciente.
Equipos de vigilancia y apoyo anestesico • • • • • • • •
1.- Fuente de gases: cilindros. 2.- Manómetros y reguladores. 3.- Sistemas de seguridad. 4.- Sistemas de medición de flujos. 5.- Sistemas de vaporización. 6.- Circuitos. 7.- Válvulas. 8.- Sistemas de extracción de CO2. Circuitos.
Equipos de vigilancia y apoyo anestesico • Equipo de reanimación básico – a.- Laringoscopio. – b. b.- Tubos endotraqueales. – c.- Cánulas de Guedell. – d.- Máscaras faciales – e.- Máscara laríngea
Principios del tratamiento del dolor
• Los pacientes pediátricos deben recibir el máximo alivio del dolor, ya sea que se sometan a una cirugía ambulatoria o se internen en el hospital.
Principios del tratamiento del dolor • El alivio del dolor es uno de los mayores retos de la medicina y la biología. • El control de este síntoma ha sido una constante lucha de la humanidad a lo largo de los siglos.
Principios del tratamiento del dolor • El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión existente o potencial y descrita en términos de dicha lesión.
Principios del tratamiento del dolor • El dolor es la causa de sufrimiento más frecuente en los niños. • La valoración del dolor, considerado el quinto signo vital, es un elemento esencial para su tratamiento.
Principios del tratamiento del dolor • Según su temporalidad • Según su fisiopatología – Dolor Agudo – Dolor Crónico
• Según calidad del dolor – Dolor Agudo – Dolor lento
– Dolor nociceptivo – Dolor Somático – Dolor Visceral – Dolor Neuropático – Dolor mixto
Principios del tratamiento del dolor • Para planear un esquema analgésico se debe tener en cuenta • Aspectos terapéuticos
– Edad cronológica y neurológica – Aspecto quirúrgico – Tiempo de estancia – Condiciones generales de salud – Estado psicológico
Principios del tratamiento del dolor • Debe seguir ciertas normas si se desea tratar adecuadamente el dolor – Conocimiento de vida media y ciclo nictameral – No No prescribir analgésicos PRN – Mantener concentraciones plasmáticas constantes – Conocimiento de los efectos colaterales y prevención – Administrac Administración ión por un tiempo determinado
Principios del tratamiento del dolor • El manejo del dolor en pediatría es con analgesia “multimodal” o “balanceada” . • Se considera un método efectivo para lograr una analgesia profunda. • Combina diferentes grupos de analgésicos y técnicas.
Principios del tratamiento del dolor
• ANALGESICOS
• Son agentes farmacológicos que alivian el dolor sin perdida del estado de la consciencia. – AINES: Acción periférica – OPIOIDES: Acción central y medula espinal. – ANESTESICOS LOCALES (AL): Nervios periféricos y medula espinal
Gracias.
