ANESTESIA EN PEQUEÑOS ANIMALES M.V Marcelo Catalano ; Vet. Pablo Nejamkin; Dr. Juan Manuel Sallovitz En cirugía, la anestesia se define como las técnicas, maniobras y/o medicamentos, que nos permitan realizar una maniobra quirúrgica, quirúrgica, ya sea aboliendo solamente el dolor en un animal dócil o tranquilizando/sedando, tranquilizando/sedando, además, a un animal indócil. Por ello, dependiendo de la cirugía que se deba practicar, será necesario realizar una anestesia general o será suficiente con una tranquilización/sedación tranquilización/sedación y/o y /o anestesia local. En esta definición, se han incorporado conceptos que deben ser definidos con mayor precisión y exactitud para poder comprender correctamente el concepto de anestesia en medicina veterinaria. Los conceptos a saber son: s on:
Tranquilización: Abolir o disminuir la ansiedad o la agitación, con escasa depresión del nivel de conciencia. Sedación: Inducción farmacológica a un estado de disminución de la conciencia sin que se produzca una pérdida total de la misma, quedando el paciente es un estado similar al sueño del que puede ser despertado fácilmente con una llamada o con un leve estímulo doloroso. Anestesia general: Se define como el estado de no conciencia producida por una intoxicación reversible del sistema nervioso central (SNC), en el cual se logra la ausencia de sensibilidad a los estímulos del medio ambiente y una nula respuesta motora a dichos estímulos. Este estado puede ser provocado por la administración administración de una o más drogas, según el protocolo anestésico empleado. Anestesia local: Se define como el bloqueo reversible de la conducción nerviosa en una zona o área determinada del cuerpo; es decir, el bloqueo de los impulsos aferentes de piel, mucosas y otros tejidos hacia el sistema nervioso central y, en distinta medida (según la droga utilizada), los impulsos eferentes desde el sistema nervioso central hacia el órgano efector.
En los procedimientos o actos quirúrgicos en medicina veterinaria de pequeños animales, la realización de una anestesia general es el acto anestésico más comúnmente realizado. Sin embargo, en situaciones que no son muy dolorosas, muchas veces alcanza con una simple tranquilización tranquilización o sedación (menor riesgo anestésico). La intoxicación reversible, generada durante la anestesia general, puede ser dividida en dos tipos, de acuerdo al control que puede ejercer el anestesiólogo. Tenemos así una intoxicación controlable o una poco controlable. Intoxicación controlable
Se logra con drogas que generan un efecto de muy corta duración. Son administradas por vía inhalatoria (p. ej.: isoflurano, sevoflurano o desflurano) o por vía endovenosa (p. ej.: p ropofol). Intoxicación poco controlable Esta ocurre al utilizar drogas de moderada o larga duración de efecto. Para esta situación, las vías de administración se amplían, siendo las vías oral, transrectal, subcutánea, intramuscular, intraperitoneal y endovenosa ejemplos de algunas de las opciones empleadas. Aclaración: Desde el punto de vista farmacológico, específicamente farmacocinético, la administración de fármacos por vía endovenosa permite el mayor control del comportamiento de la droga, ya que conocemos con exactitud cuánto de ese fármaco está en sangre y deduciremos con cierta seguridad cuál será el tiempo de duración del efecto alcanzado. Por cualquier otra vía, dependeremos del proceso de absorción.
Para lograr una anestesia general ideal, es importante tener en cuenta que debemos recurrir a la combinación de varios tipos de fármacos. Esto tiene como o bjetivo balancear los efectos benéficos y desventajosos de cada droga y, de esta forma, mantener la homeostasis del paciente en condiciones para ser sometido a un acto quirúrgico. Estas condiciones son aquellas establecidas por Cecil Gray y aceptadas como pilares de un acto anestésico: hipnosis, analgesia y adecuada relajación muscular. Posteriormente, se agregó la regulación del sistema nervioso autónomo (SNA). Tiempo atrás se consideraba que el solo hecho de tener al paciente en un estado de inconciencia era suficiente para llevar adelante una cirugía. Hoy se sabe que esto no es así, y que es menester cumplir con los principios de Cecil Gray para alcanzar el éxito quirúrgico y postquirúrgico. Principios de Cecil-Gray: Pilares básicos de un acto anestésico 1. Hipnosis 2. Analgesia 3. Relajación muscular 4. Moderación/regulación del sistema nervioso autónomo (no siempre necesario)
Las drogas que se utilizan para alcanzar estos principios se pueden aplicar antes, durante y después de la cirugía. No olvidemos que la responsabilidad del anestesista no termina en la cirugía sino que debe planificar también el despertar y la analgesia en el postoperatorio. Las drogas que pueden ser combinadas para lograr un acto anestésico ideal, pueden ser divididas en dos grandes grupos. Por un lado, aquellas que generan la inconciencia o hipnosis del animal (Medicación anestésica) y, por otro lado, aquellas que proveen sedación, tranquilización, analgesia y relajación muscular (Medicación anestésica complementaria).
I) Medicación Anestésica
Son aquellas drogas que, por su efecto hipnótico o disociativo, producen la inconciencia (adormecimiento o volteo) con lo que antiguamente se creía era suficiente para operar. El ejemplo más práctico de éste error es el uso del Tiopental, que por su potencia hipnótica mantenía al paciente sin respuesta a los estímulos dolorosos. Sin embargo, el hecho de que el animal no respondiera con movimientos al dolor no significaba que éste no lo sintiera, claro ejemplo de una anestesia mal balanceada. Por este motivo es que se han ido agregando al protocolo drogas con propiedades analgésicas y miorelajantes.
Medicación Anestésica: Drogas
Ia) Barbitúricos Ib) Ketamina Ic) Propofol Id) Líquidos volátiles Ia) Barbitúricos:
Los utilizados en anestesiología veterinaria son los de acción ultracorta. Tiopental sódico Acción: potente hipnótico, según la dosis puede producir desde sedación profunda hasta la muerte por parálisis bulbar. No es analgésico, excepto a dosis peligrosas. Deprimen la presión arterial, y la respiración. Prestar especial atención con las apneas prolongadas. Exclusivamente por vía endovenosa dado el pH sumamente alcalino de la solución. Presentación: 1 y 5 g en polvo liofilizado, debe ser disuelto y solubilizado con agua estéril o con solución de ClNa 0,9%. Por lo tanto, la concentración de la solución dependerá de cómo se realice la dilución. Normalmente, a un frasco-ampolla de 1 g se le agregan 40 ml quedando una concentración al 2,5%. Dosis: 10-25 mg/kg. Recomendamos su dosificación calculando la dosis y administrando de a tercios hasta conseguir el efecto hipnótico deseado. Ib) Ketamina “anestesia disociativa”
Acción: amnesia, inmovilidad, leve analgesia y evita la sensibilización central al dolor. Dosis: la respuesta de los animales a la ketamina posee cierta dependencia de la idiosincrasia animal; debido a esto, las dosis son aproximadas y nunca deben tomarse como absolutas, estando atentos siempre a un mayor o menor requerimiento de d roga. Caninos y Felinos: Inducción: 7-10 mg./kg. I.M. o S.C. 3-5 mg./kg. E.V. Mantenimiento: A efecto, administrando un cuarto o la mitad de dosis de inducción cada vez que sea necesario.
El despertar de los pacientes anestesiados con ketamina es un evento de especial cuidado. El delirio expresado con llantos o gritos y los movimientos involuntarios suelen ser las respuestas más comunes. Cuando se requiere de un despertar paulatino y de mayor cuidado, se deberá seleccionar otro tipo de fármaco o técnica anestésica. La ketamina sensibiliza al corazón a las catecolaminas, por lo tanto no es de sorprender las altas frecuencias cardíacas y la alta tensión arterial durante su administración.
Ic) Propofol
Es uno de los anestésicos generales más modernos y de muy corta duración de acción pero sin efecto analgésico. La dosis es de aproximadamente 5 (4-6) mg/kg si se utiliza solo y de 2 mg/kg en asociación con tranquilizantes (mayores o menores) u op iodes. Su formulación no puede ser administrada por otra vía que no sea la endovenosa, y tampoco permite ser conservada más allá de 12 horas una vez abierta la ampolla. Existe una novedosa presentación comercial en frasco-ampolla disponible en veterinaria, el cual permite su conservación por un tiempo más prolongado. Esta droga tiene una vida media tan corta (5 min aprox.) que permite ser administrada como infusión continua, dando la posibilidad de controlar el plano anestésico en el tiempo sin sufrir la acumulación del mismo en el organismo del paciente. Infusión continua, dosis de mantenimiento: 0,2-0,4 mg/kg/min. Como todo fármaco, nunca se está libre de efectos colaterales; en el caso del propofol, es común encontrar cierta disminución de la tensión arterial. Sin embargo, ésta suele ser transitoria durante el comienzo del efecto hipnótico. Id) Líquidos volátiles
Los anestésicos inhalatorios son drogas que por sus características físicas son administradas como gases por las vías aéreas y transportadas hasta los alvéolos del animal para ser absorbidas hacia la sangre, actuando finalmente en el SNC. Antiguamente, los fármacos utilizados por esta vía eran el éter y el cloroformo; sin embargo, con la aparición de los barbitúricos, estos quedaron en desuso. En las décadas del 30 y 40, se sintetizaron nuevas moléculas con propiedades farmacológicas altamente superadoras a sus antecesoras, reflotando su uso. Algunas de estas moléculas son el halotano, el metoxiflurano, el enflurano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano. Para poder entender sus acciones y las diferencias entre estas drogas, debemos tener presente la farmacología de los anestésicos volátiles. No es intención de este apunte repasar dichos conceptos, por lo tanto, obviaremos la explicación dando por sentado que estos conceptos están claros para el lector. A continuación, se listan los fármacos más utilizados y disponibles en medicina veterinaria, con una breve descripción de sus características: Halotano No inflamable, ni explosivo. Olor dulzón característico. Estable con la cal sodada. De antigua utilización en anestesia veterinaria y humana. Depresor cardiovascular y respiratorio. Sensibiliza al miocardio frente a catecolaminas (arritmogénico). Moderado relajante muscular. Produce hipotermia y temblor post-operatorio. CAM: 0,8% Partición sangre/gas ( λ) = 2,36 (solubilidad en sangre intermedia).
Metabolizado en un 30% por el hígado, produciendo ácido trifluoroacético e ión bromo Efectos sedantes post-anestésicos. Vasodilatador cerebral directo. Depresor de la función renal (por hipotensión). Puede provocar hipertermia maligna.
Isoflurano No irritante, no explosivo. No se descompone en presencia de cal sodada o d e la luz. Potente depresor respiratorio: hipoventilación e hipercapnia. Produce hipotensión por vasodilatación, aunque mantiene una cardiovascular. No sensibiliza al miocardio frente a catecolaminas (útil en arritmias). Muy poco soluble en sangre: λ= 1,4. CAM: 1,2% (perro) y 1,6% (gato). Muy buen relajante muscular. Sólo se biotransforma un 0,2% (recomendado para hepatópatas). No induce estados de excitación (recomendado en epilépticos).
adecuada
estabilidad
Sevoflurano No es irritante. CAM para el gato: 2,58% y para el perro 2,36%. λ= 0,65 (muy poco soluble en sangre). Se biotransforma en un 3%. Reacciona con la cal sodada produciendo F libre y hexafluorisopropanol, compuestos que son tóxicos. Desflurano Irritante para la vía aérea. Necesita un vaporizador especial. CAM: 7,2% para el perro. λ = 0,42 (el más bajo de los conocidos). Muy caro.
Actualmente la droga de mayor uso es el isoflurano. La relación costo-beneficio es la más adecuada para el mercado veterinario. Sin embargo, el sevoflurano es, dentro de las moléculas nuevas, la que mejores perspectivas presenta para ser utilizado en medicina veterinaria.
II) Medicación anestésica complementaria
A partir del concepto de anestesia balanceada surgió la necesidad de incorporar otras drogas al protocolo. Los objetivos de esta combinación son los siguientes: Facilitar el manejo del animal (tranquilizar o se dar) Potenciar la acción de la medicación anestésica y reducir su dosis.
Moderar el Sistema Nervioso Autónomo. Mejorar/acentuar la relajación muscular. Permitir al paciente una entrada y una salida progresiva de la anestes ia. Proveer Analgesia. Medicación anestésica complementaria: Drogas
IIa) Anticolinérgicos IIb) Hipnoanalgésicos IIc) Analgésicos antiinflamatorios IId) Tranquilizantes o sedantes IIe) Bloqueantes neuromusculares IIa) Anticolinérgicos: Objetivos de su incorporación en el protocolo: Control del sistema autónomo. Efectos: Aumento de la frecuencia cardíaca. Bloqueo de arritmia sinusal. Disminución de las secreciones salivales y traqueo-bronquiales. Protección frente a reflejos vagales. Tratamiento de arritmias (bloqueos aurículo-ventriculares).
Sulfato Neutro de Atropina Presentación: 1% y 1 ‰ Vía y Dosis: S.C.-I.M. 0,02-0,04 mg/kg. Tiempo de administración: dependiendo de la vía empleada, entre 15 y 30 minutos antes de la inducción anestésica. Es relevante destacar que este fármaco produce un aumento considerable de la frecuencia cardíaca y, por ende, de la tensión arterial. Por lo tanto, debe ser empleado con precaución en aquellos animales que van a ser intervenidos y que presenten notorias taquicardias sinusales.
IIb) Hipnoanalgésicos Objetivos de su incorporación en el protocolo: Control del dolor y aporte hipnótico. Derivados opiodes: Buprenorfina Butorfanol Fentanilo Meperidina Morfina Nalbufina Remifentanilo Tramadol
Las diferencias entre ellos se centran, principalmente, en el poder analgésico. Recordando los conceptos aprendidos durante la cursada de farmacología, la potencia analgésica se relaciona con la selectividad a los receptores opiodes (mu, kappa, delta). Aquellas drogas que son agonistas puros de los receptores mu poseen el mayor poder analgésico. Los más utilizados en nuestro medio son la morfina, la nalbufina, el fentanilo y, de aparición más reciente, el butorfanol y el tramadol. Por lo general, el uso de uno u otro producto está
fundamentado en el tipo de cirugía, el tipo de lesión a tratarse y la imposibilidad de realizar bloqueos anestésicos locales o regionales. Otra utilidad muy importante de estas drogas es el aporte en el control del dolor postoperatorio, asociado o no a otro tipo de analgésico no opiode. Las dosis son muy variables según el tipo de droga utilizada y según la posibilidad o no de realizar ventilación en forma asistida o controlada al animal, dado que la mayoría produce, en mayor o menor grado, una marcada depresión respiratoria, existiendo también una desatacada depresión cardíaca. Estos efectos son de mayor importancia cuando se utilizan opiodes mu puros. La legislación actual impide el acceso libre a este tipo de d rogas. Las únicas que son de acceso legal en medicina veterinaria son: Tramadol: Dosis 1-3 mg/kg, IV-IM-SC. Posee efecto techo, con escasa depresión cardiorespiratoria y moderado efecto analgésico. Ideal para el tratamiento del dolor postquirúrgico. Agonista mu con 5000 veces menor afinidad por el receptor que la morfina. Nalbufina: 0,5-2 mg/kg, IV,IM,SC. Posee un bajo poder analgésico, moderada sedación y puede ser utilizado como antagonista de los opiodes mu puros por su condición de agonista kappaantagonista mu (droga ago-antagonista). Butorfanol: 0,1-0,4 mg/kg, IV-IM. Posee un buen efecto analgésico, con moderada sedación. Cuando es combinado con xilazina, el efecto adquiere mayor trascendencia, proveyendo de una buena analgesia y una marcada sedación.
IIc) Analgésicos anti-inflamatorios Objetivos de su incorporación en el protocolo: Control del dolor y de la inflamación.
Dentro de este grupo, mencionamos a los AINES y corticoides. En otra época, su uso quedaba limitado al postoperatorio solamente; sin embargo, hoy en día, existen protocolos que contemplan su empleo desde las 24 hs previas a la cirugía. Esta forma de utilización sirve para potenciar los efectos de los hipnoanalgésicos basada en el concepto de analgesia preventiva, haciendo referencia al tratamiento del dolor previo a su ocurrencia. Dentro de este grupo hay muchas drogas, pero por su poder analgésico y su fuerte se lección por la isoenzima cox-2 (menor toxicidad), sólo mencionamos al Carprofeno, Meloxicam y Firocoxib. La principal limitante es que de estos tres, solo el Carprofeno y el Meloxicam están formulados para su administración inyectable. En cuanto a los corticoides, la Dexametasona es una opción económica y efectiva. Es importante considerar que todos estos tipos de fármacos pueden generan problemas renales y gástricos. Carprofeno: 2 mg/kg. IV, IM, SC. Su poder analgésico es mayor en comparación con la acción antiinflamatoria. Meloxicam: 0,1 mg/kg. IV, IM, SC. Luego de la administración IM y SC, el tiempo de latencia de la droga es de aproximadamente 30 minutos.
IId)Tranquilizantes y Sedantes
Tranquilizantes Mayores De este grupo, los derivados de las fenotiazinas son los más usados en veterinaria, y de ellos la Acepromazina (solución al 1%, 10 mg/ml.) Acepromazina
Este fármaco es un poderoso neuroléptico, con efectos antieméticos e hipotérmizante. Potenciador de los efectos sedantes de todos los fármacos utilizados en anestesia. Como efecto colateral a tener en cuenta, cabe destacar que es un poderoso hipotensor. Dosis en caninos y felinos: Hasta 0,1 mg/kg. No exceder los 3 mg totales, teniendo especial cuidado con razas braquicefálicas. Evitar su uso en pacientes epilépticos. Luego de su administración intramuscular, el pico de efecto se observa a los 20-30 minutos, teniendo una duración aproximada de 4 horas. Cabe destacar que la combinación de esta droga con opiodes genera un efecto de fuerte sedación, con un aporte analgésico dependiente del opioide empleado en la combinación.
Tranquilizantes Menores. Los tranquilizantes menores empleados en veterinaria son, básicamente, los derivados de las benzodiacepinas. La droga de mayor utilización en nuestro medio, como representante de este grupo, es el Diazepam solución 0,5% Diazepam
Es generador de una marcada acción miorrelajante y es potenciador de los efectos hipnóticos de los anestésicos generales. En ocasiones puede generar exitación por desinhibición. Dosis: Por vía IV 0,2-0,4 mg./kg. p.v. Junto (pero no en la misma jeringa) a la ketamina o al tiopental, mejora la relajación laríngea durante la intubación. El diazepam posee un vehículo (propilenglicol) que precipita al ser mezclado en la misma jeringa con otras drogas. Existen hoy, en el mercado veterinario, productos formulados con otros excipientes que evitan esta precipitación; sin embargo, es recomendable evitar la mezcla de soluciones. Es apropiada la utilización de esta droga en toda maniobra que requiera relajación muscular. En traumatología, momentos antes de requerir una relajación importante, por ejemplo antes de reducir una fractura, especialmente cuando utilizamos una anestesia poco ba lanceada. Midazolam
Benzodiazepina de última generación. Es dos veces más potente que el diazepam y su toxicidad se reduce a la mitad. Dosis: 0,1mg/kg para caninos y felinos. La utilidad es la misma que para el diazepam, siendo recomendable por su mayor potencia. Derivados de las Tiazidas Xilacina
Potente sedante con muy buena analgesia visceral y con importante acción miorrelajante. Puede provocar el vómito, aún más cuando la absorción es lenta, por ejemplo, en la administración SC. El felino es el más susceptible a este efecto. Dado su agonismo sobre los receptores alfa 1 (vasoconstricción), al inicio de su acción, existe una bradicardia compensatoria a la hipertensión, que puede causar una disminución de la tensión arterial muy marcada. Es una droga arritmogénica ya que predispone a bloqueos aurículo-ventriculares de 1er y 2do grado. Puede emplearse su asociación con la atropina para evitar este último efecto. Dosis: Como Medicación Anestésica Complementaria Desde 0,5 hasta 1mg/kg. Vía SC o IM. El efecto máximo se produce a los 15min de la administración por la vía IM. Como Medicación anestésica Hasta 0,5 mg./kg. Vía E.V. junto a un hipnótico o u n agente disociativo (ketamina). Dexmedetomidina
Es el más novedoso, seguro y predecible sedante, correspondiente a la última generación de fármacos agonistas alfa 2, que aporta, además, ex celente analgesia y relajación muscular. La dosis para perro se basa en el área de superficie corporal. La dosis intravenosa es de 375 ug (microgramos) por metro cuadrado (m2) de área de superficie corporal y la dosis intramuscular es de 500 ug/m2. La conversión a mg/kg se realiza a través de una tabla que se encuentra en el marbete del producto comercial. La dosis para gatos es de 40 ug /kg. Si bien esta droga posee características que la hacen muy superior a los demás agonistas alfa2, su costo es aún elevado, lo que dificulta su difusión. Aclaracion: Es importante saber que por más novedoso que sea el fármaco, nunca se está exento de riesgos. La dexmedetomidina es una droga que, como todos los agonistas alfa 2, genera hipotensión y bradicardia dependientes de la dosis. Recordar también que existe la posibilidad de revertir los efectos, tanto benéficos como adversos, con yohimbina o atipamezol.
IIe) Bloqueantes neuromusculares
Estos son fármacos que actúan a nivel de la placa motora neuro-muscular, produciendo parálisis muscular fláccida y reversible. Estas drogas deben ser manejadas con suma precaución, ya que paralizan incluso el diafragma, generando como consecuencia el cese de la actividad ventilatoria. Debido a esto, es de considerar previo a su administración, contar con algún método de ventilación, ya sea mecánico o manual, teniendo siempre una vía área permeable.
Las drogas que comúnmente se utilizan en medicina veterinaria son el atracurio y el vecuronio. Los bloqueantes despolarizantes, como la succinilcolina (suxametonio), han quedado en desuso por las ventajas que poseen los paquicurares (no despolarizantes).
Dosis: Vecuronio: 0,05mg/kg, duración del efecto, aproximadamente, 20 min. Posee muy buena estabilidad cardíaca en comparación con los demás paquicurares. Atracurio: 0,1-0,4mg/kg, duración del efecto 15 min., aproximadamente. Recordar que existe la posibilidad de revertir el efecto utilizando neostigmina en dosis de 0,04 mg/kg.
Protocolo anestésico Hemos visto que los fármacos descriptos pueden ser agrupados como medicación anestésica o medicación anestésica complementaria. Ahora es tiempo de ver en qué momento debe ser administrado cada uno. El protocolo se divide en distintas etapas desde el comienzo hasta el final del acto anestésico (cada etapa con distintos objetivos): Preanestesia: sedación, analgesia. Inducción: hipnosis. Mantenimiento: hipnosis, relajación muscular y analgesia. Recuperación: analgesia. Podemos deducir que la medicación anestésica es aplicada en aquellos momentos en que se precisa de la hipnosis del animal, es decir durante la inducción y e l mantenimiento. En las demás etapas de la anestesia se recurre a la medicación anestésica complementaria, y en algunos casos durante la inducción y mantenimiento cuando hiciera fa lta. Por ejemplo, en la preanestesia, donde lo que se busca es la sedación y la analgesia preventiva, podemos utilizar drogas como los tranquilizantes mayores y menores, los derivados de las tiazidas, los AINES y los hipnoanalgésicos. En la inducción podemos incorporar además de la medicación anestésica, drogas como los tranquilizantes mayores, las tiazidas o las benzodiacepinas. Cualquiera de éstas permitirá disminuir considerablemente la dosis de la medicación anestésica. Para el caso del mantenimiento, también podríamos usar bloqueantes neuromusculares si necesitáramos mayor relajación y analgésicos si el animal s intiese dolor. En la recuperación, lo que prima es el control del dolor postquirúrgico. Muchas veces, cuando nuestro protocolo fue correctamente balanceado, sobre todo en la analgesia, es innecesario administrar alguna droga para el dolor post-quirúrgico. Sin embargo, existen maniobras quirúrgicas que dejan al paciente sensibilizado y, en estos casos, es imprescindible contar con drogas que permitan evitar o superar el mal momento del animal, estos son los llamados analgésicos rescate. Entre ellos podemos nombrar a los AINES y los opiodes.
En base a lo expuesto hasta el momento y habiendo comprendido los conceptos desarrollados, se proponen algunos protocolos que pueden ser de utilidad en pacientes sometidos a cirugías de gran frecuencia como son la ovariectomía y la orquidectomía.
Protocolo de anestesia: Ovariectomía Preanestesia: Xilacina 0,2 mg/kg IM Tramadol 2mg/kg IM Luego de un tiempo aproximado de 15 minutos
Inducción:
Propofol Diazepam Ketamina
2mg/kg IV (lento) 0,4 mg/kg IV (lento) 5mg/kg IV
Mantenimiento: Ketamina Hasta la extirpación de los ovarios (1/4 dosis de carga cuando sea necesario) Luego
Propofol. Administrando a efecto comenzando con 0,5mg/kg e ir aumentando dependiendo las necesidades del animal. Analgesia intraoperatoria
Xilazina 0,05mg/kg IV cuando se perciba signos de dolor Recuperación: Meloxicam 0,1mg/kg IV lento.
Protocolo de anestesia: Orquidectomía Preanestesia: Acepromazina 0,05mg/kg IM Tramadol 1mg/kg IM Luego de un tiempo aproximado de 20 minutos
Inducción:
Propofol Ketamina
1mg/kg IV lento 5mg/kg IV luego del propofol
Mantenimiento: Propofol (bolos a demanda) Analgesia intraoperatoria
Xilazina 0,05mg/kg IV cuando se perciba signos de dolor
Recuperación: Meloxicam 0,1mg/kg
Anestesia local En ocasiones, cuando los procedimientos lo permiten, es de gran utilidad el uso de los anestésicos locales para producir analgesia, debido a que insensibilizan el campo operatorio o la estructura a manipular. Como puede deducirse, su utilización reemplazará al uso de analgésicos sistémicos, aunque en muchas ocasiones, estos son combinados para proveer de una correcta analgesia una vez finalizado el efecto del anestésico administrado. Los fármacos utilizados comúnmente en medicina veterinaria son los derivados de las amidas: lidocaína y bupivacaína. Las diferencias entre ambas se hallan en el tiempo de latencia y la duración del efecto. La lidocaína posee un menor tiempo de latencia (comienzo de acción más rápido) y un menor tiempo de efecto cuando es comparado con la bupivacaína. Las formas de administración de estas drogas pueden ser clasificadas según las distintas técnicas empleadas: 1) Anestesia Tópica 2) Anestesia Infiltrativa 3) Anestesia Regional (bloqueo nervioso)
1) Anestesia Tópica
Es la técnica menos empleada en cirugía. No obstante, existen procedimientos donde es de utilidad: - Sobre la laringe para facilitar la intubación en el g ato (lidocaina en spray) - En oftalmología, para examen oftalmológico. Se emplea en forma de gotas (ej: proparacaína al 0,5%, tetracaína al 2%). - Para la colocación de catéteres, especialmente en cachorros o en animales exóticos. Podemos emplear la crema de Emla (lidocaína+ prilocarpina) 2) Anestesia Infiltrativa
Consiste en la administración del anestésico alrededor de la zona a insensibilizar mediante distintas inyecciones intradérmicas o subcutáneas. El volumen de anestésico utilizado dependerá del área a anestesiar (generalmente es de 2-5 mg/kg de lidocaína, en el gato no sobrepasar los 2 mg /kg). Debe calcularse la dosis total máxima a administrar y repartirla en todas las administraciones que se realizarán alrededor del área a insensibilizar. Para aumentar el volumen, puede diluirse en agua estéril. La dosis total debe ser reducida de un 30-40 % en animales geriátricos, enfermos o caquécticos. Puede añadirse bicarbonato (dilución 1:9) para disminuir las molestias iniciales al inyectar el anestésico local (sensación de quemazón).
3) Anestesia Regional
Para poder bloquear u anestesiar alguna región del cuerpo de un animal, es necesario aplicar el anestésico en proximidades de los nervios responsable de inervar toda esa región. Existen múltiples técnicas descriptas para ello; sin embargo, nos limitaremos a describir aquellas que resultan de mayor importancia para la práctica diaria. Bloqueo axilar Este bloqueo proporciona analgesia en la extremidad anterior, desde ventral del codo hasta el extremo del miembro (dedos). Se inserta una aguja larga (7,5 cm), en medial a la articulación escapo-humeral y en forma paralela a la columna vertebral, por debajo de la escápula (Figura XX). El extremo de la aguja se inserta hasta el borde caudal de la espina de la escápula. Debe evitarse la punción de los vasos sanguíneos presentes en el plexo. Para comprobar el correcto emplazamiento, antes de la administración del anestésico, se aspira con la jeringa. Si la aspiración no trae sangre, se administra la mitad del volumen calculado y, luego, comienza a retirarse la aguja lentamente, al mismo tiempo que se administra el resto del volumen.
Anestesia epidural La anestesia epidural lumbo-sacra es una técnica de anestesia regional que bloquea los impulsos nerviosos del área donde se inyecta. El procedimiento no es difícil y, una vez que se aprende, permite al anestesista asegurar un buen bloqueo y un control motor de la parte posterior del abdomen, la pelvis, el periné, la cola y las extremidades poste riores. Técnica epidural en la especie canina y felina
Una vez que el animal fue tranquilizado o anestesiado, se podrá proceder a rea lizar la técnica.
El posicionamiento del animal es muy importante, se colocará al paciente en decúbito esternal. Un ayudante debe sujetar firmemente al animal de las extremidades posteriores, de manera que las mantenga flexionadas, totalmente paralelas y en dirección craneal, arqueando el lomo y aumentando así el espacio intervertebral. El espacio lumbo-sacro se encuentra dentro del triángulo formado por las prominencias de las dos alas del ilion y la apófisis espinosa de la vértebra lumbar nº 7. Una vez situados los puntos de referencia, se rasura esta zona y se prepara asépticamente, con alcohol y povidona iodada. Las agujas utilizadas varían en función del tamaño del animal: · Pequeño: 22 g. y 2,5 cm de largo. · Mediano: 22 g. y 3,8 cm de largo. · Grande: 22 g. y 7,5 cm de largo. Cuando está todo preparado, se triangula la posición del espacio lumbo-sacro, con el dedo medio se localiza la prominencia del ala del ilion izquierda, con el dedo pulgar la prominencia del ala del ilion derecha y con el dedo índice se palpan las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y sacras, hasta encontrar la mayor depresión intervertebral entre L7 y S1, éste es el espacio lumbosacro. Con la otra mano, se sitúa la aguja justo por delante del dedo índice, que es nuestra referencia. La aguja se introduce perpendicular a la piel, suavemente, se atraviesa la piel, el ligamento espinal, un paquete muscular y el ligamento flavum (suele hacer un crujido al atravesarlo). Inmediatamente después, se encuentra el espacio epidural. El orificio de entrada puede ser difícil de encontrar, en este caso hay que corregir la angulación de entrada de la aguja de forma ligeramente craneal o caudal. Es muy importante comprobar que no sale nada por la aguja. En perros, es difícil entrar en el espacio subaracnoideo ya que entre L7 y S1 se encuentra la cauda equina mientras que, en gatos, se encuentran los últimos segmentos espinales y, aunque sería raro, se podría dar el caso. Si sale líquido cefaloraquídeo, hay dos opciones: la primera es abandonar el procedimiento y volver a introducir la aguja pero a menor profundidad; la segunda, no tocar la aguja y administrar el 50% de la dosis original (anestesia espinal). En caso que salga sangre, la aguja está en el seno epidural y no queda otra alternativa que abandonar el procedimiento y volverlo a intentar (de lo contrario la inyección intravenosa puede producir toxicidad sistémica con convulsiones, depresión cardio-respiratoria y ausencia de anestesia regional). El contenido de la jeringa se tiene que administrar de forma lenta, aproximadamente en un minuto, y evitar así el dolor que produce una aplicación rápida. Acto seguido, se posicionará al paciente en decúbito dorsal, bien simétrico, y se le levantará la cabeza y la parte anterior del tronco para evitar que la gravitación del líquido anestésico introducido llegue al canal medular anterior (médula espinal torácica y cervical), ya que si afecta los centros respiratorios y los nervios intercostales podría producir un paro respiratorio (siempre hay que tener preparado un equipo para intubar al animal y hacer respiración asistida). Esta posición se tendrá que mantener durante 10minutos (si empleamos lidocaína). Dosis: 1) 1 ml de solución/5 kg 2) 0,5 ml de solución/ 10 cm de columna occipito-coccígeo. Nota: Recomendamos la dosificación por largo de columna. Para ello, es necesario tomar como referencia la articulación atlanto-occipital y la articulación sacro coccígea. Una vez calculada la distancia entre ellas (en cm), haremos un cálculo sencillo, utilizando una regla de tres simple. Ejemplo: Largo de columna 40 cm
10 cm-------0,5 ml 40 cm-------X= 40 cm x 0,5 ml/10 cm= 2 ml
Soluciones: Lidocaína 2% s/epinefrina Bupivacaína 0,5 %
7a. Lumbar
Tub. coxal
Tub. coxal
1a. Sacra
Punto de in ección
Forma de colocar el animal para una anestesia epidural.
Aguja
80º 7a. lumbar
1a. Sacra
Lig. Interespinoso Lig. Interarcual
Lig. Supraespinoso
Piamadre Aracnoides 6a. Lumbar
7a. Lum bar
1a. sacra Hoja perióstica
Médula Espinal L.C.R.
Duramadre
Espacio Epidural
Filum terminal
