Anestesi Pada Pasien Hipertensi Bab 1
1.1 PENDAHULUAN
Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai.Diperkirakan satu dari empat popula populasi si dewasa dewasa di Amerik Amerika a atau atau sekitar sekitar 60 juta juta indivi individu du dan hampir hampir 1 milyar milyar pend pendud uduk uk duni dunia a
mende enderi rita ta hipe hipert rten ens si, deng dengan an mayo mayori rita tas s
dari dari popu popula lasi si ini ini
mempuny mempunyai ai risiko yang tinggi tinggi untuk mendapat mendapatkan kan komplika komplikasi si kardiovas kardiovaskuler kuler.1-4 .1-4 Data yang diperoleh dari Framingham Heart Study menyatakan bahwa prevalensi hipertensi hipertensi tetap akan akan meningkat meningkat meskipun meskipun sudah dilakukan dilakukan deteksi deteksi dini
dengan dengan
dilakukan pengukuran tekanan darah (TD) secara teratur. Pada populasi berkulit putih ditemukan hampir 1/5 mempunyai tekanan darah sistolik (TDS) lebih besar dari 160/95 mmHg dan hampir separuhnya mempunyai TDS lebih besar dari 140/90 mmHg. Prevalensi hipertensi tertinggi ditemukan pada populasi bukan kulit putih.2,5 Hipertensi yang tidak terkontrol yang dibiarkan lama akan mempercepat terjadinya artero arteroskl sklero erosis sis dan hipert hipertens ensii sendi sendiri ri merupa merupakan kan faktor faktor risiko risiko mayor mayor terjadi terjadinya nya penyakit-penyakit jantung, serebral, ginjal dan vaskuler.3 Pengendalian hipertensi yang yang agresi agresiff akan akan menuru menurunka nkan n kompli komplikas kasii terjad terjadiny inya a infark infark mioka miokardi rdium, um, gagal gagal jantu jantung ng konges kongestif tif,, stroke stroke,, gagal gagal ginjal ginjal,, penya penyakit kit oklusi oklusi perifer perifer dan dan diseks diseksii aorta, aorta, sehingga sehingga morbiditas morbiditas dapat dapat dikurangi. dikurangi.3,6 3,6 Konsekuen Konsekuensi si dari penggunaa penggunaan n obatobat obatobat antihipertensi yang rutin mempunyai potensi terjadinya interaksi dengan obat-obat yang digunakan selama pembedahan. Banyak jenis obat-obatan yang harus tetap dilanj dilanjutk utkan an selam selama a perio periode de periop periopera eratif, tif, dimana dimana dosis dosis terakh terakhir ir diminu diminum m sampai sampai dengan 2 jam sebelum prosedur pembedahan dengan sedikit air dan dilanjutkan kembali pada saat pemulihan dari pengaruh anestesia.7 Tingginya angka penderita hipertensi hipertensi dan bahayany bahayanya a komplikas komplikasii yang bisa ditimbulk ditimbulkan an akibat akibat hipertensi hipertensi ini menyeb menyebabk abkan an pentin pentingny gnya a pemaha pemahama man n para para ahli ahli aneste anestesia sia dalam dalam manaje manajeme men n sela selam ma
peri period ode e
peri periop oper erat atif if..
Peri Period ode e peri periop oper erat atif if dimu dimula laii
dari dari hari hari dim dimana ana
dilakukannya evaluasi prabedah, dilanjutkan periode selama pembedahan sampai pemulihan pasca bedah.1,7
1.2 DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI HIPERTENSI
Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkat peningkatan an tekanan tekanan arteri diatas diatas nilai normal normal yang diperkena diperkenankan nkan berdasark berdasarkan an umur, jenis kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah normal yang diijinkan adalah sebagai berikut :
Dewasa 140/90 mmHg Dewasa muda (remaja) 100/75 mmHg Anak usia prasekolah 85/55 mmHg Anak < 1 tahun (infant) 70/45 mmHg
Menu Menuru rutt The The Join Jointt Nati Nation onal al Comm Committ ittee ee 7 (JNC (JNC 7) on prev preven entio tion, n, dete detect ctio ion, n, evaluation, and treatment of high blood pressure tahun 2003, klasifikasi hipertensi dibagi atas prehipertensi, hipertensi derajat 1 dan 2 (lihat tabel 1).
Tabel 1. Klasifikasi hipertensi menurut JNC 72
Klasifikasi di atas untuk dewasa 18 tahun ke atas. Hasil pengukuran TD dipengaruh dipengaruhii oleh banyak faktor, faktor, termasuk termasuk posisi dan waktu waktu pengukura pengukuran, n, emosi, emosi, aktiv aktivita itas, s, obat obat yang yang seda sedang ng diko dikons nsum umsi si dan dan tekn teknik ik peng penguk ukur uran an TD. TD. Krite Kriteri ria a ditetapkan setelah dilakukan 2 atau lebih pengukuran TD dari setiap kunjungan dan adanya riwayat peningkatan TD darah sebelumnya.3 Penderita dengan klasifikasi prehiperten prehipertensi si mempuny mempunyai ai progresivita progresivitas s yang meningka meningkatt untuk menjadi menjadi hipertensi. hipertensi. Nilai rentang TD antara 130-139/80-89 mmHg mempunyai risiko 2 kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai TD yang lebih rendah dari nilai itu.2 Di
samping itu klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya, dapat dibagi dalam 2 penyebab dasar, yaitu sebagai berikut:5,8 1. Hipertensi primer (esensial, idiopatik). 2. Hipertensi sekunder: A. Hipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar: Regurgitasi aorta, tirotoksikosis, PDA. B. Hipertensi sistolik dan diastolik dengan peningkatan SVR: Renal: Renal: glome glomerulo rulonef nefriti ritis s akut akut dan kronis kronis,, pyelon pyelonefr efritis itis,, polikis polikistik tik ginjal ginjal,, stenosis arteri renalis. Endokrin: Sindroma Chusing, hiperplasia adrenal congenital, sindroma Conn (hiperaldosteronisme primer), phaeochromacytoma, hipotiroidisme. Neurogenik: peningkatan TIK, psikis (White Coat Hypertension), porfiria akut, tanda-tanda keracunan. Penyebab Penyebab lain: coarctation coarctation dari aorta, aorta, polyarteriti polyarteritis s nodosa, nodosa, hiperkals hiperkalsemia emia,, peningkatan volume intravaskuler (overload).
1.3 PATOGENESIS TERJADINYA HIPERTENSI
Hanya berkisar 10-15% kasus hipertensi yang diketahui penyebabnya secara spesifik. Hal ini penting menjadi bahan pertimbangan karena beberapa dari kasuskasus hipertensi tersebut bisa dikoreksi dengan terapi definitif pembedahan, seperti penyempit penyempitan an arteri renalis, renalis, coarctatio coarctation n dari aorta, aorta, pheochrom pheochromocyto ocytoma, ma, cushing cushing s ’
disease, akromegali, dan hipertensi dalam kehamilan. Sedangkan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya sering disebut sebagai hipertensi esensial. Hipertensi esensial esensial menduduki menduduki 80-95% 80-95% dari kasus-kas kasus-kasus us hipertens hipertensi.1,3, i.1,3,9,10 9,10 Secara Secara umum hipert hipertens ensii selal selalu u dihubu dihubungk ngkan an dengan dengan ketida ketidakno knorma rmalan lan pening peningkat katan an aktivi aktivitas tas simpatis, yaitu terjadi peningkatan baseline dari curah jantung (CO), seperti pada keadaan febris, hipertiroidisme atau terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah peri perife ferr (SVR (SVR)) atau atau kedu keduaa-du duan anya ya.. Peni Pening ngka kata tan n SVR SVR meru merupa paka kan n peny penyeb ebab ab hipertensi pada mayoritas penderita hipertensi.1,3 Pola perkembangan terjadinya hipertensi, awalnya CO meningkat, tetapi SVR dalam batas-batas normal. Ketika hipertensi semakin progresif, CO kembali normal tetapi SVR meningkat menjadi tidak normal. Afterload jantung yang meningkat secara kronis menghasilkan LVH (left ventricle hypertrophy) dan merubah fungsi diastolik. Hipertensi juga merubah autoregulasi serebral sehingga cerebral blood flow (CBF) normal untuk penderita
hipertensi hipertensi dipertahankan dipertahankan pada tekanan tekanan yang tinggi.3 Tekanan Tekanan darah berbanding berbanding lurus lurus dengan dengan curah curah jantun jantung g dan SVR, SVR, dimana dimana persa persamaa maan n ini dapat dapat dirumu dirumuska skan n dengan menggunakan hukum Law, yaitu:1,9
BP = CO x SVR
Secara Secara fisiol fisiologi ogis s TD indivi individu du dalam dalam keada keadaan an norma normall ataupu ataupun n hipert hipertens ensi, i, dipertahankan pada CO atau SVR tertentu. Secara anatomik ada 3 tempat yang mempengaruhi TD ini, yaitu arterial, vena-vena post kapiler (venous capacitance) dan jantung. Sedangkan ginjal merupakan faktor keempat lewat pengaturan volume cairan intravaskuler (gambar 1). Hal lain yang ikut berpengaruh adalah baroreseptor seba sebaga gaii peng pengat atur ur akti aktivi vita tas s sara saraff oton otonom om,, yang yang bers bersam ama a deng dengan an meka mekani nism sme e humoral, humoral, termasuk termasuk sistem sistem rennin-ang rennin-angioten iotensin-a sin-aldost ldosteron eron akan menyeimba menyeimbangkan ngkan fungsi dari keempat tersebut. Faktor terakhir adalah pelepasan hormon-hormon lokal yang berasal dari endotel endotel vaskuler vaskuler dapat dapat juga mempengaruhi mempengaruhi pengaturan pengaturan SVR. Sebagai contoh, nitrogen oksida (NO) berefek vasodilatasi dan endotelin-1 berefek vasokonstriksi.9
1.4 FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBATANTIHIPERTENS OBAT-OBATANTIHIPERTENSII Obat Obat antihi antihiper perten tensi si bekerja bekerja pada pada resept reseptor or terten tertentu tu yang yang terseb tersebar ar dalam dalam tubuh.8,9 Kategori obat antihipertensi dibagi berdasarkan mekanisme atauprinsip kerjanya, yaitu:
1. Diuretika, menurunkan TD dengan cara mengurangi natrium tubuh dan volume darah, sehingga CO berkurang. Contohnya: golongan thiazide, loop diuretics. 2.
Golo Golong ngan an
simpa impato toli liti tik k
/
simp impatop atople legi gik, k,
menur enuru unkan nkan
TD
deng engan
cara ara
menumpulkan refleks arkus simpatis sehingga menurunkan resistensi pembuluh darah perifer, menghambat fungsi kardiak, meningkatkan pengisian vena sehingga terja terjadi di penu penuru runa nan n CO. CO. Cont Contoh ohny nya: a: beta beta dan dan alph alpha a bloc blocke ker, r, meth methyl yldo dopa pa dan dan clonidine, clonidine, ganglion ganglion blocker, blocker, dan post ganglionic ganglionic symphatetic symphatetic blocker blocker (reserpine, (reserpine, guanethidine). 3. Vasod Vasodilat ilator or langsu langsung, ng, menur menurunk unkan an TD denga dengan n cara cara relaks relaksasi asi otot-o otot-otot tot polos polos vaskuler. Contoh: nitroprusside, hydralazine, calcium channel blocker.
4. Golongan Golongan penghamb penghambat at produksi produksi atau aktivitas aktivitas Angiotens Angiotensin, in, pengham penghambatan batan ini menuru menurunka nkan n resist resistens ensii perife periferr dan volume volume darah darah,, yaitu yaitu denga dengan n mengh mengham ambat bat angiotensin I menjadi angiotensin II dan menghambat metabolisme dari bradikinin.
1.5 MANAJEMEN PERIOPERATIF PENDERITA HIPERTENSI
1.5.1 Penilaian Preoperatif dan Persiapan Preoperatif Penderita Hipertensi
Peni Penilai laian an
preo preope pera ratif tif
pend pender erita ita-p -pen ende deri rita ta
hipe hipert rten ensi si
esen esensi sial al
yang yang
akan akan
menjalani prosedur pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar yang harus dicari, yaitu:10,11 •
Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensinya.
•
Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah terjadi.
•
Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita.
•
Penentuan Penentuan kelayakan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik teknik hipotensi, hipotensi, untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.
Semua Semua data-data data-data di atas bisa didapat didapat dengan dengan melakuka melakukan n anamnesis anamnesis riwayat perjalanan penyakitnya, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan prosedur diagnostik lainnya.2,11 Penilaian status volume cairan tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relatif hipovolemia (berkaitan dengan penggunaan diuretika dan vasodilator). Disamping itu peng penggu guna naan an
diur diuret etik ika a
hipo hipoma magn gnes esem emia ia
yang yang
yang yang dapa dapatt
ruti rutin, n,
seri sering ng
meny menyeb ebab abka kan n
meny menyeb ebab abka kan n peni pening ngka kata tan n
hipo hipoka kale lem mia risi risiko ko
dan dan
terj terjad adin inya ya
aritm aritmia ia.5 .5,1 ,11, 1,12 12 Untu Untuk k eval evalua uasi si jant jantun ung, g, EKG EKG dan dan x-ra x-ray y tora toraks ks akan akan sang sangat at memb memban antu tu.. Adan Adanya ya LVH LVH dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n meni mening ngka katn tnya ya risi risiko ko iske iskemi mia a miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Untuk evalua evaluasi si ginjal ginjal,, urinal urinalisi isis, s, serum serum kreati kreatinin nin dan BUN sebaik sebaiknya nya diperi diperiksa ksa untuk untuk memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal. Jika ditemukan ternyata gagal gagal ginjal ginjal kronis, kronis, maka maka adanya adanya hiperkalem hiperkalemia ia dan peningkata peningkatan n volume volume plasma plasma perlu diperhatikan. Untuk evaluasi serebrovaskuler, riwayat adanya stroke atau TIA dan adanya retinopati hipertensi perlu dicatat.5 Tujuan pengobatan hipertensi adalah mencegah komplikasi kardiovaskuler akibat tingginya TD, termasuk penyakit arteri koroner, stroke, CHF, aneurisme arteri dan penyakit ginjal. Diturunkannya TD secara
farmakolig farmakoligis is akan menurunk menurunkan an mortalitas mortalitas akibat akibat penyakit penyakit jantung jantung sebesar sebesar 21%, menur enuru unka nkan
keja kejad dian ian
stro strok ke
sebe sebes sar
38%, 8%,
menur enuru unkan nkan
pen penyak yakit
arte rteri
koronariasebesar 16%.11
1.5.2 Pertimbangan Anestesia Penderita Hipertensi
Sampai saat ini belum ada protokol untuk penentuan TD berapa sebaiknya yang paling tinggi yang sudah tidak bisa ditoleransi untuk dilakukannya penundaan anestesia dan operasi.12,13 Namun banyak literatur yang menulis bahwa TDD 110 atau 115 adalah cut-off point untuk mengambil keputusan penundaan anestesia atau operasi kecuali operasi emergensi.11,12 Kenapa TD diastolik (TDD) yang dijadikan tolak ukur, karena peningkatan TD sistolik (TDS) akan meningkat seiring dengan pertam pertambah bahan an umur, umur, dimana dimana peruba perubaha han n ini lebih lebih diangg dianggap ap sebaga sebagaii peruba perubahan han fisiol fisiologi ogik k diband dibanding ingkan kan patolo patologik gik.. Namun Namun bebera beberapa pa ahli ahli menga mengangg nggap ap bahwa bahwa hipertensi sistolik lebih besar risikonya untuk terjadinya morbiditas kardiovaskuler diband dibanding ingka kan n hipert hipertens ensii diasto diastolik lik.. Pendap Pendapat at ini muncul muncul karen karena a dari dari hasil hasil studi studi menu menunj njuk ukka kan n
bahw bahwa a
tera terapi pi yang yang dila dilak kukan ukan pada pada hipe hipert rten ensi si sist sistol olik ik dapa dapatt
menuru menurunka nkan n risiko risiko terjad terjadiny inya a stroke stroke dan MCI pada pada popula populasi si yang yang berum berumur ur tua. tua. Dala Dalam m bany banyak ak uji uji klin klinik ik,, tera terapi pi anti antihi hipe pert rten ensi si pada pada pend pender erit ita a hipe hipert rten ensi si akan akan menurunkan angka kejadian stroke sampai 35%-40%, infark jantung sampai 20-25% dan angka kegagalan jantung diturunkan sampai lebih dari 50%. 2,12 Menunda operasi hanya untuk tujuan mengontrol TD mungkin tidak diperlukan lagi khususnya pada pada pasi pasien en deng dengan an kasu kasus s hipe hipert rten ensi si yang yang ring ringan an samp sampai ai seda sedang ng.. Namu Namun n pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga kestabilan hemodinamik, karena hemodinamik yang labil mempunyai efek samping yang lebih besar terhadap kardiovaskular dibandingkan dengan penyakit hipertensinya itu sendiri. Penundaan operasi dilakukan apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan target organ sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan sebelum operasi.15 The American Heart Heart Associ Associati ation on / Ameri American can Colleg College e of Cardio Cardiolog logy y (AHA/A (AHA/ACC) CC) menge mengelua luarka rkan n acuan bahwa TDS _ 180 mmHg dan/atau TDD _ 110 mmHg sebaiknya dikontrol sebelu sebelum m dilaku dilakukan kan operas operasi, i, terkec terkecual ualii operas operasii bersif bersifat at urgens urgensi. i. Pada Pada keada keadaan an operasi yang sifatnya urgensi, TD dapat dikontrol dalam beberapa menit sampai beberapa jam dengan pemberian obat antihipertensi yang bersifat rapid acting.16 Perlu dipahami bahwa penderita hipertensi cenderung mempunyai respon TD yang berlebihan pada periode perioperatif. Ada 2 fase yang harus menjadi pertimbangan,
yaitu saat tindakan anestesia dan postoperasi. Contoh yang sering terjadi adalah hipertensi akibat laringoskopi dan respons hipotensi akibat pemeliharaan anestesia. Pasien hipertensi preoperatif yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan mempunyai hemodinamik yang lebih stabil dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik..11,13,14
1.5.3 Perlengkapan Monitor
Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa kita gunakan serta maksud dan tujuan penggunaanya:5 penggunaanya:5 •
EKG: minimal lead V5 dan II atau analisis multipel lead ST, karena pasien hipertensi punya risiko tinggi ti nggi untuk mengalami iskemia miokard.
•
TD: monitoring secara continuous TD adalah esensial kateter Swan-Ganz: hanya digunakan untuk penderita hipertensi dengan riwayat CHF atau MCI berulang.
•
Pulse oxymeter: oxymeter: digunakan digunakan untuk menilai menilai perfusi perfusi dan oksigenasi oksigenasi jaringan perifer.
•
Ana Analize lizerr
end-ti d-tida dall
CO2: CO2:
Monit onitor or
ini ini
berg bergu una
untu untuk k
memb embantu ntu
kita ita
mempertahankan mempertahankan kadar CO2. •
Suhu atau temperature.
1.5.4 Premedikasi
Premedikasi dapat menurunkan kecemasan preoperatif penderita hipertensi. Untuk hipertensi yang ringan sampai dengan sedang mungkin bisa menggunakan ansiolitik seperti golongan benzodiazepin atau midazolam. Obat antihipertensi tetap dilanjutkan sampai pada hari pembedahan sesuai jadwal minum obat dengan sedikit air non partikel. Beberapa klinisi menghentikan penggunaan ACE inhibitor dengan alasan bisa terjadi hipotensi intraoperatif.
1.5.5 Induksi Anestesi
Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan goncangan hemodinamik pada pasien hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun saat intubasi intubasi sering sering menimbul menimbulkan kan hipertens hipertensi. i. Hipotensi Hipotensi diakibatk diakibatkan an vasodilata vasodilatasi si
peri perife ferr
teru teruta tama ma pada pada kead keadaa aan n keku kekura rang ngan an volu volume me intra intrava vask skul uler er sehi sehing ngga ga
preloa preloadin ding g cairan cairan pentin penting g dilaku dilakukan kan untuk untuk tercap tercapain ainya ya normo normovol volemi emia a sebelu sebelum m induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi sirkulasi karena efek dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang sedang dikonsumsi oleh oleh pender penderita ita,, sepert sepertii ACE inhibi inhibitor tor dan angio angioten tensin sin recept receptor or block blocker.3 er.3,8, ,8,10 10 Hipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan dapat menyebabkan iskemia iskemia miokard. miokard. Angka Angka kejadian kejadian hipertens hipertensii akibat akibat tindakan tindakan laringosko laringoskopi-int pi-intubas ubasii endotrakea bisa mencapai 25%. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah 15 detik dapat membantu meminimalkan terjadinya fluktuasi hemodinamik Beberapa teknik dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk menghindari terjadinya hipertensi.3,10 •
Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama 510 menit.
•
Berik rikan
opioi ioid
(fentanil
2,5-5
mikrogram/kgbb,
alfentanil
15-25 -25
mikrogram/kgbb, sufentanil 0,25- 0,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil 0,5-1 mikrogram/ kgbb). •
Berikan lidokain 1,5 mg/kgbb intravena atau intratrakea.
•
Menggunak Menggunakan an beta-adre beta-adrenergik nergik blockade blockade dengan dengan esmolol esmolol 0,3-1,5 0,3-1,5 mg/kgbb, mg/kgbb, propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg).
•
Menggunakan anestesia topikal pada airway.
Pemili Pemilihan han obat obat induks induksii untuk untuk pender penderita ita hipert hipertens ensii adalah adalah bervar bervarias iasii untuk untuk masing-masing klinisi. Propofol, barbiturate, benzodiazepine dan etomidat tingkat keam keaman anan anny nya a adal adalah ah sama sama untu untuk k indu induks ksii pada pada pend pender erit ita a hipe hipert rten ensi si.3 .3 Untu Untuk k pemilihan pelumpuh otot vekuronium atau cis-atrakurium l ebih baik dibandingkan atrakurium atrakurium atau pankuroni pankuronium. um. Untuk volatile, sevofluran sevofluran bisa digunakan digunakan sebagai obat induksi secara inhalasi.8,10
1.5.6 Pemeliharaan Anestesia dan Monitoring
Tujua Tujuan n
penc pencap apaia aian n
hemo hemodi dina nami mik k
yang yang
diing diingin inka kan n
sela selama ma
peme pemelih lihar araa aan n
anes aneste tesi sia a adala adalah h memi memini nima malk lkan an terj terjad adin inya ya flukt fluktua uasi si TD yang yang terl terlal alu u leba lebar. r.
Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperatif adalah sama pentin pentingny gnya a dengan dengan pengon pengontro trolan lan hipert hipertens ensii pada pada period periode e preope preoperat ratif. if.10 10 Pada Pada hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran kekanan autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika TD diturunkan secara tiba-tiba. Terapi jan jangk gka a panj panjan ang g deng dengan an obat obat anti antihi hipe pert rten ensi si akan akan meng mengge gese serr kemb kembal alii kurv kurva a autr autreg egul ulas asii keki kekiri ri kemb kembal alii ke norm normal al.. Dika Dikare rena naka kan n kita kita tida tidak k bisa bisa meng menguk ukur ur autoregulasi serebral sehingga ada beberapa acuan yang sebaiknya diperhatikan, yaitu:8 •
Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas bawah yang maksimal yang dianjurkan untuk penderita hipertensi.
•
Penu Penuru runa nan n MAP MAP sebe sebesa sarr
55% 55%
akan akan meny menyeb ebab abka kan n timb timbul ulny nya a geja gejala la
hipoperfusi otak. •
Terapi dengan antihipertensi secara signifikan menurunkan angka kejadian stroke.
•
Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal, kurang lebih sama dengan yang terjadi pada serebral.
Anes Aneste tesi sia a aman aman jika jika dipe dipert rtah ahan anka kan n deng dengan an berb berbag agai ai tekn teknik ik tapi tapi deng dengan an memper memperhat hatika ikan n kestab kestabila ilan n hemod hemodina inami mik k yang yang kita kita ingink inginkan. an. Aneste Anestesia sia dengan dengan volatile volatile (tunggal (tunggal atau dikombinas dikombinasikan ikan dengan dengan N2O), anestesia anestesia imbang imbang (balance (balance anesthesia) dengan opioid + N2O + pelumpuh otot, atau anestesia total intravena bisa bisa
digu diguna naka kan n
untu untuk k
peme pemeli liha hara raan an
anes aneste tesi sia. a.3 3
Anes Aneste tesi sia a
regi region onal al
dapa dapatt
dipergunak dipergunakan an sebagai sebagai teknik teknik anesthesia anesthesia,, namun namun perlu diingat bahwa bahwa anestesia anestesia regional sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan pada pada pasien pasien denga dengan n keada keadaan an hipovo hipovolem lemia. ia.10 10 Jika Jika hipert hipertens ensii tidak tidak beres berespon pon terh terhad adap ap
obat obat-o -oba bata tan n
yang yang
dire direko kome mend ndas asik ikan an,,
peny penyeb ebab ab
yang yang
lain lain
haru harus s
dipert dipertimb imbang angkan kan sepert sepertii phaeo phaeochr chroma omacyt cytom oma, a, carcin carcinoid oid syndro syndrome me dan dan tyroid tyroid storm.17 Kebanyakan penderita hipertensi yang menjalani tindakan operasi tidak memerlukan monitoring yang khusus. Monitoring intra-arterial secara langsung diperlu diperluka kan n teruta terutama ma
jenis jenis operas operasii yang yang menye menyebab babkan kan perubaha perubahan n preloa preload d dan
afterload afterload yang mendadak. mendadak. EKG diperlukan diperlukan untuk mendeteks mendeteksii terjadinya terjadinya iskemia jantu jantung. ng. Produk Produksi si urine urine diperlu diperlukan kan teruta terutama ma untuk untuk pender penderita ita yang yang menga mengalam lamii masalah dengan ginjal, dengan pemasangan kateter urine, untuk operasi-operasi
yang lebih dari 2 jam. Kateter vena sentral diperlukan terutama untuk memonitoring status cairan pada penderita yang mempunyai disfungsi ventrikel kiri atau adanya kerusakan end organ yang lain.3,10
1.5.7 Hipertensi Intraoperatif
Hipertensi pada periode preoperatif mempunyai risiko hipertensi juga pada periode anestesia maupunsaat pasca bedah.13 Hipertensi intraoperatif yang tidak berespon berespon dengan dengan didalamka didalamkannya nnya anestesia anestesia dapat diatasi diatasi dengan dengan antihiperte antihipertensi nsi secara parenteral (lihat tabel 2), namun faktor penyebab bersifat reversibel atau bisa diatasi seperti anestesia yang kurang dalam, hipoksemia atau hiperkapnea harus disingkirkan terlebih dahulu.3
Tabel 2. Antihipertensi parenteral untuk mengatasi hipertensi akut3
Pemi Pemilih lihan an obat obat anti antihi hipe perte rtens nsii terg tergan antu tung ng dari dari bera berat, t, akut akut atau atau kron kronik ik,, penyebab hipertensi, fungsi baseline ventrikel, heart rate dan ada tidaknya penyakit bronkospastik pulmoner dan juga tergantung dari tujuan dari pengobatannya atau efek yang diinginkan dari pemberian obat tersebut (lihat tabel 3).3,19 Berikut ini ada beberapa contoh sebagai dasar pemilihan obat yang akan digunakan:3 •
Beta-adren Beta-adrenergik ergik blockade: digunakan digunakan tunggal tunggal atau tambahan tambahan pada pasien pasien dengan dengan fungs fungsii ventrik ventrikule ulerr yang yang masih masih baik baik dan dikont dikontra ra indika indikasik sikan an pada pada bronkospastik.
•
Nicardipine: digunakan pada pasien dengan penyakit bronkospastik.
•
Nife Nifedi dipi pine ne::
refl reflek eks s
taki takika kard rdia ia
sete setela lah h
pemb pember eria ian n
subl sublin ingu gual al
seri sering ng
dihubungkan dengan iskemia miokard dan antihipertensi yang mempunyai onset yang lambat. •
Nitro Nitropr prus ussi side de:: onse onsett cepa cepatt dan dan efek efekti tiff untu untuk k tera terapi pi intr intrao aope pera rati tiff pada pada hipertensi sedang sampai berat.
•
Nitrogliserin: mungkin kurang efektif, namun bisa digunakan sebagai terapi atau pencegahan iskemia miokard.
•
Fenoldopam: dapat digunakan untuk mempertahankan atau menjaga fungsi ginjal.
•
Hydralazine: bisa menjaga kestabilan TD, namun obat ini juga punya onset yang lambat sehingga menyebabkan timbulnya respon takikardia.
1.5.8 Krisis Hipertensi
Dikatakan krisis hipertensi jika TD lebih tinggi dari 180/120 mmHg dan dapat dikategorikan dalam hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi, berdasarkan ada tidaknya ancaman kerusakan target organ atau kerusakan target organ yang progresif. Pasien dengan hipertensi sistemik kronis dapat mentoleransi TDS yang lebih tinggi dibandingkan individu yang sebelumnya normotensif dan lebih mungkin mengalami hipertensi yang sifatnya urgensi dibandingkan emergensi.10 Hal-hal yang yang pali paling ng serin sering g meni menimb mbul ulka kan n kris krisis is hipe hipert rten ensi si adal adalah ah anta antara ra lain lain kare karena na penggunaan obat antihipertensi seperti clonidine, hiperaktivitas autonom, obat-obat penyakit kolagen-vaskuler, glomerulonefritis akut, cedera kepala, neoplasia seperti pheokr pheokroma omasit sitom oma, a, preecl preeclam ampsi psia a dan eklam eklampsi psia. a. Manife Manifesta stasi si klinis klinis yang yang timbul timbul adal adalah ah sesu sesuai ai deng dengan an targ target et orga organ n yang yang rusa rusak k akib akibat at hipe hipert rten ensi si ini.8 ini.8 Kris Krisis is hipertensi terbagi atas hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. Hipertensi
emergensi adalah pasien dengan bukti adanya kerusakan target organ yang sedang terjadi atau akut (ensefalopati, perdarahan intra serebral, kegagalan ventrikel kiri akut dengan edema paru, unstable angina, diseksi aneurisme aorta, IMA, eclampsia, anemia hemolitik mikro angiopati atau insufisiensi renal) yang memerlukan intervensi farmakologi yang tepat untuk menurunkan TD sistemik. Ensefalopati jarang terjadi pada pasien dengan hipertensi kronis sampai TDD melebihi 150 mmHg sedangkan pada pada wanita wanita hamil hamil yang yang menga mengalam lamii hipert hipertens ensii dapat dapat menga mengalam lamii tandatanda-tan tanda da ensefalopati pada TDD < 100 mmHg. Sehingga walaupun tidak ada gejala, wanita hamil hamil denga dengan n TDD > 109 mmHg mmHg diang dianggap gap sebaga sebagaii hipert hipertens ensii emerg emergens ensii dan memerlukan terapi segera. Bila TD diturunkan secara cepat akan terjadi iskemia koro korone nerr akut akut,, sehi sehing ngga ga MAP MAP ditu dituru runk nkan an seki sekita tarr 20% 20% dala dalam m 1 jam jam perta pertama ma,, selanjutnya pelan-pelan diturunkan sampai160/110 selama 2-6 jam. Tanda-tanda penurunan TD ditoleransi dengan baik adalah selama fase ini tidak ada tanda-tanda hipope hipoperfu rfusi si target target organ. organ.8,1 8,10,2 0,20 0 Hipert Hipertens ensii urgens urgensii adalah adalah situas situasii dimana dimana TD meningkat tinggi secara akut, namun tidak ada bukti adanya kerusakan target organ. Gejala yang timbul dapat berupa sakit kepala, epitaksis atau ansietas. Penurunan TD yang segera tidak merupakan indikasi dan pada banyak kasus dapat ditangani dengan kombinasi antihipertensi oral bertahap dalam beberapa hari.10,20
1.5.9 Manajemen Postoperatif
Hipertensi yang terjadi pada periode pasca operasi sering terjadi pada pasien yang yang mende menderita rita hipert hipertens ensii esensi esensial. al. Hipert Hipertens ensii dapat dapat mening meningka katka tkan n kebutu kebutuhan han oksige oksigen n mioka miokard rd sehin sehingga gga berpot berpotens ensii menye menyeba babka bkan n iskem iskemia ia miokar miokard, d, disrit disritmia mia jantung dan CHF. Disamping itu bisa juga menyebabkan stroke dan perdarahan ulang ulang luka luka operas operasii akibat akibat terjad terjadiny inya a disrup disrupsi si vasku vaskuler ler dan dapat dapat berkon berkonstr stribu ibusi si meny menyeb ebab abka kan n hema hemato toma ma pada pada daer daerah ah luka luka oper operas asii sehi sehing ngga ga meng mengha hamb mbat at penyembuhan luka operasi.3,10 Penyebab terjadinya hipertensi pasca operasi ada banyak faktor, disamping secara primer karena penyakit hipertensinya yang tidak teratasi dengan baik, penyebab lainnya adalah gangguan sistem respirasi, nyeri, overlo overload ad cairan cairan atau atau disten distensi si dari dari kandun kandung g kemih. kemih. Sebelu Sebelum m diputu diputusk skan an untuk untuk memberikan obat-obat antihipertensi, penyebab-penyebab sekunder tersebut harus dikore dikoreksi ksi dulu.3 dulu.3 Nyeri Nyeri merup merupaka akan n salah salah satu satu faktor faktor yang yang paling paling berkon berkonstr stribu ibusi si menyebabkan hipertensi pasca operasi, sehingga untuk pasien yang berisiko, nyeri sebaiknya ditangani secara adekuat, misalnya dengan morfin epidural secara infus
kontin kontinyu. yu. Apabil Apabila a hipert hiperten ensi si masih masih ada ada meski meskipu pun n nyeri nyeri sudah sudah terata teratasi, si, maka maka interv intervens ensii secara secara farmak farmakolo ologi gi harus harus segera segera dilaku dilakukan kan dan dan perlu perlu diinga diingatt bahwa bahwa meskipun pasca operasi TD kelihatannya normal, pasien yang prabedahnya sudah mempuny mempunyai ai riwayat riwayat hipertensi hipertensi,, sebaikny sebaiknya a obat antihipertensi antihipertensi pasca pasca bedah bedah tetap diberikan.14 Hipertensi pasca operasi sebaiknya diterapi dengan obat antihipertensi secara secara parenteral parenteral misalnya dengan betablocke betablockerr yang terutama digunakan digunakan untuk mengat mengatasi asi hipert hipertens ensii dan takika takikardi rdia a yang yang terjad terjadi. i. Apabi Apabila la penyeb penyebabn abnya ya karen karena a overload cairan, bisa diberikan diuretika furosemid dan apabila hipertensinya disertai dengan dengan heart heart failure failure sebaikny sebaiknya a diberikan diberikan ACE-inhibit ACE-inhibitor. or. Pasien Pasien dengan dengan iskemia iskemia miok miokar ard d yang yang akti aktiff seca secara ra lang langsu sung ng maup maupun un tida tidak k lang langsu sung ng dapa dapatt dibe diberi rika kan n nitrogliserin dan beta-blocker secara intravena sedangkan untuk hipertensi berat sebaiknya segera diberikan sodium nitroprusside.13 Apabila penderita sudah bisa maka makan n dan dan minu minum m seca secara ra oral oral seba sebaik ikny nya a anti antihi hipe perte rtens nsii seca secara ra oral oral sege segera ra dimulai.3,10,14
1.6 RINGKASAN
Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai, dengan angka penderita yang yang cukup cukup tinggi. tinggi. Hipert Hipertens ensii sendi sendiri ri merup merupaka akan n faktor faktor risiko risiko mayor mayor yang yang bisa bisa menyebabkan terjadinya komplikasi seperti penyakitpenyakit penyakitpenyakit jantung, serebral, ginjal dan dan vask vaskul uler er.. Meng Mengin inga gatt ting tinggi giny nya a angk angka a keja kejadi dian an dan dan komp kompli lika kasi si yang yang bisa bisa ditimbulkan oleh penyakit hipertensi ini, maka perlu adanya pemahaman para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif. Manajemen perioperatif dimulai sejak evaluasi prabedah, selama operasi dan dilanjutkan sampai periode pasca bedah. Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan penderita sangat pentin penting g dilak dilakuka ukan n untuk untuk memini meminima malka lkan n terjad terjadiny inya a kompli komplikas kasi, i, baik baik yang yang terjad terjadii selama selama intraopera intraoperatif tif maupun maupun yang terjadi terjadi pada pascapem pascapembeda bedahan. han. Goncanga Goncangan n hemodinamik mudah terjadi, baik berupa hipertensi maupun berupa hipotensi, yang bisa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi. Hal ini harus diantisipasi dengan perlunya pemahaman tentang teknik anestesia yang benar, manajemen cairan perioperatif, pengetahuan farmakologi obat-obat yang digunakan, baik obat-obatan antihipertensi maupun obatobatan anestesia serta penanganan nyeri akut yang adekuat. Dengan manajemen perioperatif yang benar terhadap penderita-penderita hipertensi yang akan menjalani pembedahan, diharapkan bisa menurunkan atau meminimalkan angka morbiditas maupun mortalitas.
DAFTAR RUJUKAN 1. Murray MJ. Perioperative hypertension: evaluation and management; Available at: http://www.anesthesia.org.cn/asa2002/rcl.source/512Murray.pdf 2. The The seve sevent nth h repo report rt of Join Jointt Natio Nationa nall Comm Commit itte tee e on Prev Preven entio tion, n, dete detect ctio ion, n, evalua evaluatio tion, n, and treatm treatment ent of high high blood blood pressu pressure, re, NIH public publicati ation on No.03No.03- 5233, 5233, December 2003. 3. Morgan GE, Michail MS, Murray MJ. Anesthesia for patients with cardiovaskular disease. Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2006.p.444-52. 4. Perez-Stable EJ. Management of mild hypertension- selecting an antihypertensive regimen. West J Med 1991;154:78-87. 5. Yao Yao FSF, FSF, Ho CYA. CYA. Hypert Hypertens ension ion.. Anesth Anesthesi esiolo ology gypro proble blem m orient oriented ed patien patientt manajement. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2003.p.337-57. 6. Ande Anders rson on FL, FL, Salg Salgad ado o LL, LL, Hant Hantle lerr CB. CB. Peri Periop oper erat ativ ive e hype hyperte rtens nsio ion n (HTN (HTN). ). Decision making in anesthesiology-an algorithmic approach. 4th ed. Philadhelpia: Elsevier; 2007.p.124-6. 7. Kuwajerwala NK. Perioperative medication management; Available at: http://www. emedicine.com/MED/ emedicine.com/MED/ topic3158.htm.. 8. Neliga Neligan n P. Hypert Hypertens ension ion and anesth anesthesi esia; a; Availab Available le at: http:/ http://ww /www.4 w.4um. um.com com// tutorial/anaesthbp.htm. 9. Benowitz NL. Antihypertensive agentcardiovaskular- renal drugs. In: Katzung BG, editor. Basic and clinical pharmacology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2004.p.16083. 10. Wallace MC, Haddadin AS. Systemic and pulmonary arterial hypertension. In: Hines RL, Marschall KE, editors. Stoelting s anesthesia and co-existing disease. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.p.87-102. 11. Stier Stier GR. Preope Preoperat rative ive evalua evaluatio tion n and testin testing. g. In: Hines Hines RL, editor editor.. Adult Adult perioperat perioperative ive anesthesi anesthesiathe athe requisites requisites in anesthesi anesthesiology ology.. Philadelph Philadelphia: ia: Elsevier; Elsevier; 2004.p.3-82. 12. Dix P, Howell S. Survey of cancellation rate of hypertensive patient undergoing anesthesia and elective surgery. British Journal of Anesthesia 2001;86(6):789-93. 13. Kaplan NM. Perioperative management of hypertension. In: Aronson MD, Bakris GL. editors. Available at: www.uptodate.com. 14. Laslett L. Hypertension-preoperative assesment and perioperative management. West J Med 1995;162:215-9.
15. Hanada, et al. Anesthesia and medical disease-hypertension and anesthesia. Current Opinion in Anesthesiology 2006;19(3):315-9. 16. Howell SJ, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. British Journal of Anesthesia 2004;92(4):570-83. 17. Paix AD, et al. Crisis management during anesthesia: hypertension. Qual Saf Health Care 2005;14:e12. 18. 18. Bari Barisi sin n S, et al. al. Peri Periop oper erat atif if bloo blood d pres pressu sure re cont contro roll in hype hypert rten ensi sive ve and and normotensive patient undergoing off-pump coronary bypass grafting. Croat Med J 2007;48:341-7. 19. Common problem in the cardiac surgery recovery unit in perioperative care. In: Cheng Cheng DCH, DCH, David David TE, editor editors. s. Cardia Cardiac c anesth anesthesi esia a and and surger surgery. y. Philad Philadelp elphia hia:: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.p.1178-22. 20. Hypertensive emergencies. Available at: www.ehs.egypt.net/pdf/11-gu www.ehs.egypt.net/pdf/11-guideline.pdf. ideline.pdf.
