BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakang Belakang
Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel sel-sel otak. Apabila Apabila karena sesuatu sesuatu hal aliran darah atau aliran aliran pasokan pasokan oksigen oksigen dan nutrisi nutrisi ini terhambat selama beberapa menit saja, maka dapat terjadi stroke. 2 Berdasarkan laporan tahunan 2! di "S dr. Saiful Anwar, #alang, angka kematian ini berkisar antara $!,%$& dan menyebabkan ','$& pasien dirawat inap. Angka-angka tersebut tidak membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik. (i negara lain seperti )nggris dan Amerika, sebagian besar stroke yang dijumpai pada pasien *++& adalah jenis iskemik karena penyumbatan pada pembuluh darah, sedangkan sisanya adalah stroke hemoragik karena pecahnya pembuluh darah. alaupun jumlah kejadian relatif lebih kecil, tapi stroke hemoragik lebih sering mengakibatkan mortalitas. 2 Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke iskemik. (ua (ua kate katego gori ri ini ini meru merupak pakan an suat suatu u kondi kondisi si yang yang berla berlawan wanan an.. ada ada pasi pasien en stro stroke ke terj terjadi adi peningkatan tekanan intracranial. enanganan pasien stroke sama dengan penanganan pada pasien dengan cedera kepala pada umumnya yaitu meliputi primary sur/ey, secondary sur/ey dan tertiary sur/ey.2,%
1.2 Tuju Tujuan an Umum Umum
$. 0ntuk mengetahui mengetahui definisi definisi dan klasi klasifikas fikasii stroke stroke 2. 0ntuk 0ntuk menget mengetahui ahui pena penangan nganan an pada pasie pasien n stroke stroke
1
1.3 Tuju Tujuan an Khusus Khusus
$. 0ntuk mengetahui mengetahui teknik teknik anestesi anestesi pada pasien pasien stroke stroke BAB II TINJAUAN PUTAKA
2.1 tr!ke 2.1.1 De"#n#s# tr!ke
Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel sel-sel otak. Apabila Apabila karena sesuatu sesuatu hal aliran darah atau aliran aliran pasokan pasokan oksigen oksigen dan nutrisi nutrisi ini terhambat terhambat selama selama beberapa beberapa menit saja, maka dapat terjadi stroke. stroke. enghambatan enghambatan aliran oksigen ke sel-sel otak selama % atau ' menit saja sudah mulai menyebabkan kerusakan sel-sel otak. #akin lama penghambatan ini terjadi, efeknya akan makin parah dan makin sukar dipulihkan. Sehing Sehingga ga tindaka tindakan n yang yang cepat cepat dalam dalam mengant mengantisi isipas pasii dan mengat mengatasi asi serang serangan an strok strokee sangat sangat menentukan kesembuhan dan pemulihan kesehatan penderita stroke. 2 Stroke menurut 1O ask 3orce in Stroke and other 4erebro/ascular (isease adalah suatu gangguan disfungsi neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak *dalam beberapa detik atau setidak-tidaknya secara cepat dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu. 2,% 2.1.2 E$#%em#!l!g#
Berdasarkan Berdasarkan American American Stroke Association Association pada tahun 25,didapatk 25,didapatkan an sekitar sekitar 567. jiwa di Amerika mengalami infark serebral, dimana !$. me ru p a ka n se ra n ga n p e rt a ma dan $+7. adalah serangan berulang.2 enyakit enyakit serebr serebro/a o/asku skular lar adalah adalah penyebab penyebab ketiga ketiga yang yang paling paling sering sering menyeb menyebabka abkan n kematian pada orang dewasa dan merupakan satu dari banyak penyebab disfungsi neurologi. 1ipertensi merupakan faktor resiko yang paling banyak menyumbang terhadap kejadian stroke.2 2
2.1.3 Klas#"#kas#
Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke iskemik. (ua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. ada stroke hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak, sedangkan pada stroke iskemik terjadi gangguan peredaran darah pada suatu area di otak sehingga suplai oksigen dan nutrisi area tersebut tidak dapat tercukupi.2,% 1. tr!ke Hem!rag#k
(iakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma dari Charcot atau etat crible di otak. (apat dibedakan berdasarkan 8 •
Pat!"#s#!l!g# tr!ke Hem!rag#k
erjadi gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus illisi8 arteria karotis interna dan sistem /ertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama $7-2 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.#ungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. (apat juga karena keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau hiper/iskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur /askular dalam jaringan otak. *Syl/ia A. rice dan ilson, 2! 2
3
9ambar $8 skema patofisiologi stroke hemoragik •
9ejala :linis 2 •
erubahan tingkat kesadaran *mengantuk, letih, apatis, koma.
•
Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba. :ehilangan koordinasi dan keseimbangan.
•
•
erjadi lumpuh atau paralisa biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik
•
erubahan sensasi yang biasanya terjadi pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan.
•
•
:esulitan berbicara atau memahami orang lain.
•
:esulitan menulis atau membaca.
•
:esulitan menelan.
•
:ejang.
•
#ual atau muntah.
:lasifikasi a. erdarahan )ntraserebral *)S (isebut juga sebagai perdarahan parenkim otak. Sebagian besar disebabkan oleh ruptur sebuah pembuluh intraparenkim kecil. enyebab mendasar yang paling sering menyebabkan perdarahan parenkim otak primer adalah hipertensi yang menyebabkan lebih dari 7& kasus perdarahan dan secara klinis bermakna.
4
Sebaliknya, perdarahan otak merupakan penyebab sekitar $7& kematian pada pasien dengan hipertensi kronis.2 ada perdarahan jenis ini arteri yang berfungsi mem/askularisasi otak pecah sehingga menyebabkan bocornya darah ke otak, dan kadang dapat menyebabkan terdesaknya otak yang disebabkan oleh adanya penambahan /olume cairan. Ancaman utama perdarahan intraserebral adalah peningkatan tekanan intracranial akibat adanya hematom.2 ada orang dengan hipertensi kronis terjadi proses degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri. erubahan degeneratif ini ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, dapat membentuk penggembungan-penggembungan kecil setempat yang disebut aneurisma Charcot-Bourchard. ada peningkatan tekanan darah sistemik, misalnya sewaktu marah, saat akti/itas yang mengeluarkan tenaga banyak, mengejan dan sebagainya, dapat menyebabkan pecahnya aneurisma ini.2 b. erdarahan Subarakhnoid *SA enyebab tersering dari perdarahan ini adalah ruptumya aneurisma arterial yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi /askuler yang terletak dekat dengan permukaan piamater. enyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angiopati amiloid, dan penggunaan obat.2 Aneurisma yang menjadi sumber SA dan )S mempunyai perbedaan letak dan ukuran. ada )S aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di dalam parenkim otak dan aneurisma ini kecil. Sedangkan aneurisma pada perdarahan subarakhnoid muncul dari arteri-arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran lebih besar.2 2. tr!ke In"ark
engertian Stroke )skemik adalah gangguan suplai darah ke otak yang diakibatkan tersumbatnya pembuluh darah otak. Stroke )skemik *Stroke non 1aemorrohagic merupakan penyakit yang mendominasi kelompok usia menengah dan dewasa tua yang kebanyakan berkaitan erat dengan kejadian arteriosklerosis dan enyakit jantung *emboli yang diakibatkan adanya faktor predisposisi hipertensi. 2,% •
atofisiologi
5
ada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi ; reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel ; sel otak dan unsur ; unsur pendukungnya *#isbach, 25.2 Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. (aerah ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. (i luar daerah inti iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel ; sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi ; fungsinya dan menyebabkan juga timbulnya defisit neurologis. ingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. (aerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral *lu
9ambar 2.$8 Skema patofisiologi stroke ischemik •
:lasifikasi8 6
a. ransient ischemic Attack *)A )A adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung selama kurun waktu kurang dari 2' jam dan disebabkan oleh thrombus atau emboli. Berdasarkan definisi stroke yang sudah dibahas di atas, maka )A ini sebenarnya tidak termasuk ke dalam kategori stroke karena durasinya yang kurang dari 2' jam.2,% b. "e/ersible )schemic =eurological (eficit *")=(. Seperti juga pada )A gejala neurologis dari ")=( juga akan menghilang, hanya saja waktu berlangsungnya lebih lama, yaitu lebih dari 2' jam, bahkan sampai 2$ hari. >ika pada )A dokter jarang melihat sendiri peristiwanya sehingga pada )A diagnosis ditegakkan hanya berdasar keterangan pasien saja, maka pada ")=( ini ada kemungkinan dokter dapat mengamati atau menyaksikan sendiri. 2Biasanya ")=( membaik dalam waktu 2'-'+ jam. Sedangkan ")=( *rolonged "e/ersible )schemic =eurological (eficit akan membaik dalam beberapa hari, maksimal %-' hari.% 3. tr!ke In E&!lus#!n '$r!gress#ng str!ke(
ada bentuk ini gejala defisit neurologis fokal terus memburuk setelah '+ jam. :elainan atau defisit neurologik yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang bersifat ringan menjadi lebih berat.2 ). *!m$lete tr!ke N!n Haemm!rhag#+
4ompleted stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi. :elainan neurologis yang muncul bermacam-macam,tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark.2 2.1.) Penatalaksanaan tr!ke
ujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik sehingga pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan engelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat di bagi dalam82 $. engelolaan umum yaitu8 •
Airway
7
eningkatan kebutuhan oksigen membuat pasien membutuhkan preoksigenasi kapanpun dimungkinkan. #emastikan dan mempertahankan airway adalah prioritas pertama dalam menanggulangi pasien trauma.' •
Breathing >alan nafas harus terbuka lega, hisap lendir dan slem untuk mencegah kekurang oksigen dengan segala akibat buruknya. (ijaga agar oksigenasi dan /entilasi baik, agar tidak terjadi aspirasi *gigi palsu dibuka.)ntubasi pada pasien dengan 94S ? +.ada kira-kira $& penderita pneumonia *radang paru merupakan merupakan penyebab kematian utama pada minggu ke 2 ; ' setelah serangan otak.enderita sebaiknya berbaring dalam posisi miring kiri-kanan bergantian setiap 2 jam.2
•
Blood ekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik @ 22 mm1g dan atau diastolik @$2mm1g *stroke iskemik, sistolik @ $+ mm1g dan atau diastolik @ $ mm1g *stroke hemoragik. enurunan tekanan darah maksimal 2 &. :eseimbangan cairan dan elektrolit perlu diawasi.2 Obat-obat yang dapat dipergunakan =icardipin *,7-! mcgkgmenit infus kontinyu, (iltiaem *7-'
g:gmenit drip, nitroprusid *,27-$
infus kontinyu, nitrogliserin *7-$
g:gmenit
gmenit infus kontinyu, labetolol 2-+ mg )C
bolus tiap $ menit, kaptopril *!,27-27 mg oral sub lingual.2 :adar gula darah *9( yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome pasien stroke, pemberian insulin reguler dengan skala luncur dengan dosis 9( @ $7 ; 2 mgdD 2 unit, tiap kenaikan 7 mgdD dinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengan kadar 9( @ ' mgdD dosis insulin $2 unit.2 •
Brain Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala, muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di berantas, obat yang biasa dipakai adalah manitol 2& $ - $,7 grkgBB dilanjutkan dengan ! < $ cc *,7 gr:g BB, dalam $7 ; 2 menit dengan pemantauan osmolalitas antara % ; %2 mOsm, keuntungan lain penggunaan manitol penghancur radikal bebas. eningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasan neurotransmiter eksitatorik, 8
radikal bebas, kerusakan BBB dan merusak pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein kinase.1ipotermia ringan %E4 atau %%E4 mempunyai efek neuroprotektif. Bila terjadi kejang beri antikon/ulsan diaepam i./ karena akan memperburuk perfusi darah kejaringan otak.2 •
Bladder 1indari infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine sebaiknya dipasang kateter intermitten. Bila terjadi inkontinensia urine, pada laki laki pasang kondom kateter, pada wanita pasang kateter.2
•
Bowel :ebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi, >aga supaya defekasi teratur, pasang =9 bila didapatkan kesulitan menelan makanan. :ekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak.2
2. engelolaan berdasarkan penyebabnya •
Stroke )schemik a. #emperbaiki aliran darah ke otak *reperfusi 0saha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yang paling ideal. Obat trombolisis yang sudah di setujui oleh 3(A adalah rt-A *recombinan tissue plasminogen acti/ator dengan dosis ,6 mgkgBB maksimal 6 mg *$& diberikan bolus F sisanya infus kontinyu dalam ! menit. Sayangnya bahwa
pengobatan dengan obat ini
mempunyai persyaratan
pemberiannya harus kurang dari % jam, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah, 4 Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yang dapat menerima obat ini.2,% 4ara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperti obat ento
Anti :oagulan 9
(iberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk terjadi emboli otak seperti pasien dengan kelainan jantung fibrilasi atrium non /al/ular, thrombus mural dalam /entrikel kiri, infark miokard baru F katup jantung buatan. Obat yang dapat diberikan adalah 1eparin dengan dosis awal $. ujam cek A ! jam kemudian sampai dicapai $,7 ; 2,7 kali kontrol hari ke % diganti anti koagulan oral.arfarin dengan dosis hari ) G + mg, hari )) G ! mg, hari ))) penyesuaian dosis dengan melihat )=" pasien.2 asien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko terjadi trombosis /ena dalam dan emboli paru untuk pre/ensi diberikan heparin 2 < 7. unit sub cutan atau D#1 2 < ,% cc selama 5 ; $ hari.2
Anti Agregasi rombosis Banyak pilihan obat anti agregrasi trombosit antara lain Aspirin dosis + ; $.2 mghari mekanisme kerja dengan menghambat jalur siklooksigenase, kombinasi antara Aspirin 27 mg H (ipiridamol S" 2 mg dua kali sehari bekerja dengan menghambat jalur siklooksigenase, fosfodiesterase dan ambilan kembali adenosin, 4ilostaol dosis 2 < 7 mg mekanisme kerja menghambat aktifitas fosfodiesterase ))), iclopidin dosis 2 < 27 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan hyenopyridine dan 4lopidogrel dosis $ < 57 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine.2
c. roteksi neuronalsitoproteksi Obat-obatan pada kelompok ini karena diharapkan dapat dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat mencegah kerusakan lebih lanjut neuron. Obatobatan tersebut antara lain 8 •
4(-4holine bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif. #eta analisis Cohcrane Stroke Riview Group Study(Saver 2002) 5 penelitian $6!% pasien stroke iskemik dan perdarahan, dosis 7 ; 10
2. mg sehari selama $' hari menunjukkan penurunan angka kematian dan kecacatan yang bermakna. Therapeutic indow! 2 ; $' hari.2 •
iracetam, cara kerja secara pasti memperbaiki
integritas
sel,
didak
memperbaiki
diketahui, diperkirakan fluiditas
membran
dan
menormalkan fungsi membran. (osis bolus $2 gr )C dilanjutkan ' < % gr i/ sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan % < ' gr peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke $2 diberikan 2 < 2,' gr per oral,. Therapeutic indow! 5 ; $2 jam.2 •
Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan
stroke.
Idown!trea" dan up!trea"J.
#empunyai
efek anti
oksidan
Kfek down!trea" adalah stabilisasi
atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaLue tromboemboli dari arteri ke arteri. Kfek Iup!trea"J adalah memperbaiki pengaturan e=OS *endothelial =itric O
4erebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis % ; 7 cc selama 2$ hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna.2
•
Stroke 1emoragik a. engelolaan konser/atif engelolaan konser/atif diberikan pada pasien stroke yang keadaan umum dan kesadaran yang baik serta tidak memerlukan tindakan pembedahan. $
erdarahan )ntra Serebral *)S (iberikan anti perdarahan berupa Kpsilon aminocaproat % - %! grhari, Asam raneksamat ! < $ gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue plasminogen. K/aluasi status koagulasi seperti 11
pemberian protamin $ mg pada pasien yang mendapatkan heparin $ mg F $ mg /itamin : intra/ena pada pasien yang mendapat warfarin dengan prothrombine time memanjang. 0ntuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan obat yang mempunyai sifat neuropriteksi.2
erdarahan Sub Arachnoid Bed rest total selama % minggu dengan suasana yang tenang, pada pasien
yang sadar, penggunaan morphin $7 mg )# pada umumnya diperlukan untuk menghilangkan nyeri kepala pada pasien sadar. 2 Casospasme terjadi pada %& pasien, dapat diberikan 4alcium 4hannel
Blockers dengan dosis ! ; 6 mg oral tiap ' jam selama 2$ hari atau $7 ; % mgkgjam selama 5 hari, kemudian dilanjutkan per oral %! mg hari selama $' hari, efektif untuk mencegah terjadinya /asospasme yang biasanya terjadi pada hari ke 5 sesudah iktus yang berlanjut sampai minggu ke dua setelah iktus. Bila terjadi /asospasme dapat dilakukan balance positif cairan $ ; 2 Diter diusahakan tekanan arteri pulmonalis $+ ; 2 mm1g dan 4entral /enous pressure $ mm1g, bila gagal juga dapat diusahakan peningkatan tekanan sistolik sampai $+ ; 22 mm1g menggunakan dopamin.2 b. engelolaan operatif ujuan pengelolaan operatif adalah 8 engeluaran bekuan darah, enyaluran cairan serebrospinal F embedahan mikro pada pembuluh darah. Mang penting diperhatikan selain hasil 4 Scan dan arteriografi adalah keadaankondisi pasien itu sendiri.2 3aktor faktor yang mempengaruhi 8 2 $. 0sia
Debih 5 th tidak ada tindakan operasi
! ; 5 th pertimbangan operasi lebih ketat
:urang ! th operasi dapat dilakukan lebih aman
2. ingkat kesadaran 12
:omasopor tak dioperasi
Sadarsomnolen tak dioperasi kecuali kesadaran atau keadaan neurologiknya menurun
%. opis lesi
1ematoma Dobar *kortical dan Subcortical Bila ): tak meninggi tak dioperasi Bila ): meninggi disertai tanda-tanda herniasi *klinis menurun
operasi
erdarahan putamen Bila hematoma kecil atau sedang tak dioperasi Bila hematoma lebih dari % cm tak dioperasi, kecuali kesadaran
atau defisit neurologiknya memburuk
erdarahan talamus ada umumnya tak dioperasi
erdarahan serebelum Bila perdarahannya lebih dari % cm dalam minggu pertama maka
operasi Bila perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medisinal
dengan pengawasan Bila hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak operasi
'. enampang /olume hematoma
Bila penampang hematoma lebih % cm atau /olume lebih dari 7 cc operasi
Bila penampang kecil, kesadaran makin menurun dan keadaan neurologiknya menurun ada tanda tanda penekanan batang otak maka operasi
7. aktu yang tepat untuk pembedahan
13
(ianjurkan untuk operasi secepat mungkin ! ; 5 jam setelah serangan sebelum timbulnya edema otak , bila tak memungkinkan sebaiknya ditunda sampai 7 ; $7 hari kemudian.7 c. encegahan serangan ulang2 •
•
Stroke infark diberikan 8 o
Obat-obat anti platelet aggregasi
o
Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya
o
3aktor resiko dikurangi seminimal mungkin
Stroke hemoragik o
#engendalikan faktor risiko hipertensi maupun kelainan pembuluh darah yang ada.
d. "ehabilitasi2 "ehabilitasi dilakukan sedini mungkin dengan mempertimbangkan keadaan kardio/askuler, perkembangan penyakitnya.
2.2
Anestes# Pa%a Pas#en tr!ke
ada pasien stroke terjadi peningkatan tekanan intracranial. enanganan pasien stroke sama dengan penanganan pada pasien dengan cedera kepala pada umumnya yaitu meliputi primary sur/ey, secondary sur/ey dan tertiary sur/ey. Sehingga tindakan anestesi yang dipakai juga sama. ada pasien stroke dengan trauma sebelum kita mengambil langkah terapi, pastikan kita sudah memeriksa AB4(K dari pasien untuk penatalaksanaan lebih lanjut.$,' 2.2.1
In#t#al Assesment
3okus dari masalah yang pertama adalah dengan meraih golden hour, dan menjadi hal yang paling penting dalam pelajaran ADS. )nitial assesment pada pasien trauma dapat dibagi menjadi primary, secondary, dan tertiary sur/eys. rimary sur/ey harus dilakukan dalam waktu 2-7 menit dan terdiri dari AB4(K *Airway, Breathing, 14
4irculation, (isabiilty, K
ika salah satu fungsi dari ketiga hal pertama di atas maka dibutuhkan resusitasi secepatnya. ' rimary Sur/ey
a. Airway #emastikan dan mempertahankan airway adalah prioritas pertama dalam menanggulangi pasien trauma. >ika pasien bisa berbicara, itu menunjukkan jalan nafas clear tetapi jika pasien tidak sadarkan diri, pasien memerlukan bantuan untuk memastikan jalan nafasnya tidak terganggu.$,' anda ; tanda obstruksi adalah snoring, gurgling, stridor dan parado
4ardiac atau respiratory arrest
o
"espiratory insufficiency
o
roteksi jalan nafas
o
:ebutuhan akan sedasi dalam atau analgesia
o
ransient hyper/entilation pada pasien dengan space-occupying intracranial lesions dan tanda-tanda dari peningkatan tekanan intrakranial
o
emberian $& 3iO2 pada pasien keracunan 4O
o
3asilitasi dari pemeriksaan diagnostik pada pasien yang intoksikasi atau tidak kooperatif asien trauma biasanya sedang dalam keadaan perut yang penuh dan
memiliki resiko aspirasi pada saat induksi anestesi.. >ika keadaan pasien kooperatif dan memungkinkan maka dapat diberikan antasid sebelum induksi dan intubasi.$,' 15
eningkatan kebutuhan oksigen pada pasien trauma membuat pasien trauma membutuhkan preoksigenasi kapanpun dimungkinkan, dan karena preoksigenasi sulit dilakukan pada pasien dengan trauma fasial, penurunan usaha pernafasan atau agitasi maka desaturasi dapat terjadi dengan cepat. Centilasi dengan tekanan positif selama seluruh fase dari induksi memberikan kemungkinan oksigen terbesar selama manajemen jalur nafas darurat dan akan membanu menghilangkan hipoksia yang dikarenakan usaha lama dalam pemasangan intubasi.' b. Breathing Assesment /entilasi dapat dilakukan dengan look, listen dan feel. Dook, lihat tanda ; tanda cyanosis, pernafasan menggunakan otot tambahan, flail chest dan cedera penetrasi dada. Disten, dengar bunyi nafas pasien. 3eel, palpasi adanya emphysema subcutan, tracheal shift dan patah tulang iga. asien dengan respiratory distress harus dicurigai pneumothora< dan hemathora<.' c. 4irculation Sirkulasi yang adekuat dinilai berdasarkan pulse rate, pulse fullness, tekanan darah dan tanda-tanda sirkulasi dan perfusi perifer.$,' anda ; tanda sirkulasi tidak adekuat adalah 8 •
akikardia
•
Demah atau tidak teraba nadi perifer
•
1ipotensi
•
ucat
•
(ingin
•
Kkstremitas yang sianosis 4ara
menanggulangi
sirkulasi
yang
tidak
adekuat
adalah
dengan
menghentikan perdarahan, kemudian menggantikan cairan intra/ascular. 4ardiac arrest sering terjadi pada pasien dengan trauma tumpul dada. 4ardiac arrest merupakan indikasi untuk melakukan emergency room thoracotomy *K" atau resusitasi thoracotomy. indakan ini dapat mengontrol perdarahan yang
16
jelas dengan cara membuka pericardium dan menjahit luka jantung, dan clamp pada aorta di atas diafragma. '
Sumber perdarahan harus dicari dan dihentikan dengan memberikan tekanan pada luka tersebut. 0ntuk terapi cairan, cairan apapun yang dipilih harus dipanaskan sebelum diberikan kepada pasien. 1ypothermia memperburuk kelainan asam basa, coagulopathy dan disfungsi myocardial. juga dapat menggeser kur/a ;oumlah pemberian cairan berdasarkan gejala klinis, yaitu tekanan darah, tekanan nadi, dan heart rate.' d. (isability K/aluuasi disabilitas terdiri dari pemeriksaan neurologi yang cepat karena biasanya tidak ada waktu untuk menge/aluasi glasgow coma scale, sistem yang biasa digunakan adalah AC0 *awake, /erbal response, painful response, unresponsi/e.$,' e. K
Secondary sur/ey dilakukan apabila AB4 sudah stabil. ada secondary sur/ey, pasien die/aluasi dari ujung kepala ke kaki dan pemeriksaan penunjang dilakukan pada saat ini *contoh8 radiologi, pemeriksaan laboratorium, dan tindakan diagnostic yang in/asi/e. emeriksaan kepala termasuk mencari cedera pada kepala, mata dan telinga. emeriksaan neurology termasuk pemeriksaan 9lasgow 4oma Scale, dan e/aluasi fungsi motor, sensoris dan refle<. (ilatasi pupil tidak semestinya memberi gambaran kerusakan otak yang ire/ersibel.' (ada diauskultasi dan di inspeksi lagi untuk mencari fraktur dan flail chest. enurunan suara nafas, gerak dada terlambat atau pembesaran pneumothora< yang memerlukan chest tube placement. Begitu juga dengan bunyi jantung yang jauh, tekanan nadi yang dangkal dan distensi dari /ena di leher adalah merupakan tanda ; tanda tamponade pericardial dimana akan dilakukan percardiocentesis.
17
emeriksaan pada waktu ini tidak terlalu definiti/e untuk mengeliminasi posibilitas kepada masalah ini. Kkstremitas diperiksa untuk fraktur, dislokasi dan denyut nadi perifer.' ertiary Sur/ey
emeriksaan tertiary adalah mengidentifikasi dan mendata semua cedera setelah resusitasi dan inter/ensi bedah. (ilakukan 2' jam setelah cedera. emeriksaan yang ditunda ini biasanya dapat dilakukan dengan baik karena pasien sudah sadar, bisa berkomunikasi dan mengeluh, informasi yang lebih jelas tentang mekanisme terjadinya cedera dan pemeriksaan yang lebih mendetail pada rekam medis sebelumnya bisa mendeteksi kelainan sebelum kejadian.' ertiary sur/ey biasanya dilakukan sebelum pasien dibolehkan pulang dan pemeriksaan ulang untuk memastikan luka yang sudah dirawat dan luka baru. termasuk pemeriksaan dari ujung kepala ke ujung kaki serta pemeriksaan penunjang yang lain.' 2.2.2 Pengel!laan Anestes# rinsip 0mum8
Obat-obatan dan teknik anestesi yang merupakan kontraindikasi pada pasien dengan cedera kepala berat adalah premedikasi dengan narkotik *menyebabkan depresi nafas, nafas spontan, neurolab analgesia, ketamin *meningkatkan )4, 4#"O2 dan mempresipitasi kejang-kejang, =2O bila ada aerocele, halotan, spinal anestasi. $,' remedikasi8
ada cedera kepala tidak memerlukan premedikasi untuk tujuan sedasi. $ #onitoring.
#onitoring yang dipakai adalah8 K:9, ulse oksimetri, stetoskop, termometer, kateter urin, tekanan darah, Knd idal 4O2 $ rinsip engelolaan Anestesi Mang Optimal.
$. #aintenance hemodinamik sistemik. ada perdarahan intrakranial atau luka pada scalp terutama pada anak menyebabkan hipotensi dan hipo/olemi. Bila terjadi penurunan darah yang tiba-tiba disaat dekompresi berikan cairan, maka pada operasi kraniotomi harus selalu dipasang
18
kanula /ena yang besar minimal no.$!. emberian /asopresor mungkin diperlukan sampai resusitasi cairan yang adekuat dicapai.$,' 2. #aintenance /entilasi dan oksigenisasi yang adekuat asien dengan cedera kepala berat sering mengalami hipoksia dan hiperkapni. 0ntuk terapi hipoksemi mungkin diperlukan oksigen konsentrasi tinggi.$ %. #aintenance erfusi 4erebral 1iper/entilasi yang ekstrim mempunyai pengaruh buruk terhadap perfusi otak.$ Anestesi intra/ena
Obat anestesi inter/ena seperti Barbiturat, Ktionamidate, dan ropofol menurunkan 4B3 dan cerebral metabolisme. #enurunnya 4B3 maka ): juga akan menurun. :etamin sebaiknya dihindari dari pada pasien dengan kenaikan ):, sebab ketamin meninggikan 4B3,4#"O2,dan ):. eningkatan 4BC disebabkan oleh peningkatan tekanan darah akibat stimulasi simpatis dan peningkatan a 4O2 pada pasien yang nafas spontan. 9olongan Opioid seperti 3entanil, sulfentanil dapat menaikkan ): pada pasien pasien tumor otak dan cedera kepala.$,' Anestesi inhalasi8
'
a 1alotan8 o
aling sedikit menurunkan 4#"O2.
o
4B3 meningkat % kali lebih besar daripada yang diakibatkan oleh isoflurane.
o
Bila halotan ditambah =2O, #aka 4B3 meningkat %&
o
ada umumnya peningkatan )4 oleh obat anestesi inhalasi dapat dikurangi dengan hiper/entilasi, tapi dengan halotan peningkatan )4 tetap terjadi walaupun sudah hipokarbi.
o
Obat ini tidak dianjurkan untuk bedah saraf.
b Knflurane8 o
(apat menimbulkan kejang KK9 terutama bila ada hipokapni N meningkatkan 4#"O2 meningkatkan 4B3.
o
roduksi 4S3 meningkat absorbsi turun operasi lama jumlah 4S3 akan meningkat.
o
Obat ini tidak dianjurkan dalam bedah saraf.
19
c )soflurane8 #erupakan obat anestesi inhalasi terbaik dalam bedah saraf. #enurunkan
o
4#"O2 sampai 7& proteksi otak. 0ntuk regional iskemik lebih bagus entotal. eningkatan )4 pada isoflurane dilawan oleh hipokapni atau barbiturat
o
kenaikan )4 akan dicegah oleh hiper/entilasi. eningkatan )4 karena isoflurane berakhir setelah % menit, halotan dan
o
influrane berakhir % jam. d Se/oflurane8 erbedaan dengan isoflurane induksi dan pemulihan lebih cepat kenaikan
o
denyut nadi berkurang. o
Obat terpilih untuk bedah saraf sama dengan isoflurane.
o
0ntuk induksi inhalasi pada pediatrik sangat baik karena non iritatif.
o
etapi karena operasi bedah saraf pada umumnya lama dan efek terhadap 4S3 lebih baik isoflurane maka pilihan pertama untuk bedah saraf tetap isoflurane.
e =2O o
!& =2O meningkatkan 4B3 P$&.
o
:ejadian emesis pada =2O bisa terjadi 6&. Oleh karena itu penggunaan =2O harus benar-brnar diperhitungkan.
erapi 4airan
1,)
4airan yang pertama kali diberikan kristaloid isotonis *hindari "D yang berlebihan
karena bersifat hiperosmoler. 0ntuk resusitasi cairan yang cepat ;@ koloid atau darah
'
)nduksi Anestesi
osisi kepala pada posisi supine netralhindari fleksi ekstrim atau rotasi kepala. Sebelum induksi beri O2 $& entotal merupakan induksi pilihan menurunkan 4B3 dan )4 Didokain $,7 mgkg $-% menit sebelum intubasi dapat mencegah kenaikan
tekanan darah dan )4 20
=arkotik bisa diberikan supaya intubasi lancar 3entanyil $-' ugkg sebelum laringoskopi :etamin adalah kontra indikasi karena dapat meningkatkan SB3 dan )4 "elaksan pilihan8 Cecuronium dan "okuronium kardio/askuler stabil 1indari obat-obat yang melepaskan histamine8 curare, metocurium dan dosis besar
atrakuriumN. Atrakurium mempunyai metabolit laudanosin yang menembus sawar otak dan
menimbulkan kejang-kejang pada binatang percobaan. >angan berikan Suksinil kolin pada cedera kepala karena adanya peningkatan in put
cerebral afferent sehingga dapat meningkatkan 4B3 dan )4. $
#aintenance
1ipotensi intraoperatif
1arus segera diterapi cairan atau /asopressor bila respon cairan tidak jelas 1ipertensi intraoperatif
>ika hipertensi berat #A @$%-$' mm1g harus diterapi untuk mencegah bertambahnya edeme otak.dosis rendah isofluran dapat diberikan sebagai tambahan anestesi intra/ena. aska bedah
Bila pasien bangun dan bernafas spontan maka pada keadaan pasca bedah harus sama dengan pra bedah dan ektubasi dilakukan di O:. Bila 94S ? +, pipa endotrakeal tetap diperttahankan, dan bila keadaan tetap @ $ minggu, sebaiknya ditrakeostomi untuk memudahkan pengelolaan jalan nafas. Bila intubasi masih diperlukan dosis kecil narkotik atau pentotal dapat diberikan supaya tidak terangsang oleh endotrakeal tube.pasien harus dipindahkan dengan posisi kepala flat atau naik -7 derajat dengan tetap dimonitor dan diberi oksigen.$ 2.2.3 Pemantauan %an Peng!ntr!lan Tekanan Intrakran#al )ndikasi
4edera kepala adalah indikasi paling umum untuk pemantauan ):. 4edera kepala berat dengan 4 scan normal umumnya mempunyai insidens hipertensi intrakranial rendah *$%&, kecuali mereka memiliki dua atau lebih keadaan buruk berikut saat masuk8
21
$. ekanan darah sistolik kurang dari 6 mm1g. 2. ostur motor uni atau bilateral %. 0sia diatas ' Bila tekanan meninggi dan menetap diatas 27 hingga % mm1g, debridemen operatif biasanya diindikasikan. :linisi harus waspada bahwa ): tidak selalu meninggi karena adanya proses intrakranial. )ni terutama jelas pada lesi lobus temporal yang dapat menimbulkan herniasi tentorial tanpa adanya peninggian ):. $,' engobatan eninggian ):
endekatan bertahap terhadap peninggian ): berikut dianjurkan8 $. astikan posisi tubuh dan leher yang optimal. 0mumnya leher harus pada posisi netral untuk menjamin pengaliran /ena. emutaran leher pada posisi ekstem berakibat pengurangan outflow /ena dan peninggian tekanan intrakranial. (erajat pengangkatan kepala optimal agak kontro/ersial. alau umumnya dipercaya bahwa peninggian kepala adalah manu/er yang bermanfaat, beberapa penulis berpendapat hal ini adalah indi/idual dan peninggian kepala mungkin mengganggu
perfusi
serebral pada beberapa kasus. ' 2. eriksa kalibrasi. Sebelum langkah yang lebih lanjut diambil untuk mengobati tekanan intrakranial, pertama-tama sistem pemantauan harus dikalibrasi dan pastikan bacaan bukan artifak. ' %. eriksa =aH dan A9( serum. 1iponatremia adalah masalah yang umum pada pasien bedah saraf, sering sebagai akibat S)A(1. 1iponatremia harus dikoreksi agresif karena berpengaruh dramatis terhadap pembengkakan otak. 1iperkarbia juga berakibat pada pembengkakan otak sekunder terhadap /asodilatasi. (igunakan hiper/entilasi *penurunan 4O2 hingga 27 mm1g sebagai tindakan rutin dalam mengobati pasien dengan pembengkakan otak potensial. ' '. astikan tidak ada kejang. :ejang subklinis bisa berakibat peninggian ): yang tak diperkirakan.' 7. astikan tidak ada lesi massa dengan 4 scan . eninggian ): adalah pertanda masalah dan tidak boleh dipikirkan sebagai suatu diagnosis semata. :arenanya bila tindakan sebelumnya tidak mengatasi masalah ):, 4 scan otak harus dilakukan untuk memastikan tiadanya lesi massa.' 22
!. 1iper/entilasi hingga 4O2 sekitar 27 mm1g.' 5. Alirkan 4SS melalui /entrikulostomi. engaliran 4SS intermitten melalui /entrikulostomi adalah metoda yang sangat berguna dalam mengontrol tekanan intrakranial. 0ntuk alasan ini kateter /entrikular paling berguna dibanding alat pemantau lainnya. ' +. emberian mannitol *.27 hingga 2. gkg. etap merupakan obat terpilih untuk mengobati peninggian tekanan intrakranial. alau urea dan gliserol sudah digunakan dibeberapa negara, mannitol tetap merupakan obat yang paling luas digunakan. #anitol beraksi cepat, relatif aman, dan kemampuan untuk diberikan intra /ena berperan atas popularitasnya.' 6. )nduksi koma dengan barbiturat. Bila semua tindakan diatas gagal mengontrol ):, koma barbiturat bisa dipertimbangkan. egangan umum, bila didapatkan bahwa ): tetap meninggi diatas 27 mm1g selama % menit atau diatas % mm1g untuk $7 menit walau sudah dengan semua tindakan terdahulu. Obat yang umum digunakan adalah hentobarbital *=embutal dengan dosis $ mgkg sebagai dosis loading, dalam % menit, 7 mgkg setiap $ jam kali %, diikuti dosis pemeliharaan $ mgkgjam diatur hingga didapat kadar serum %-' mg&.'
BAB III -INKAAN
Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan baik.2 23
ada pasien stroke juga terjadi peningkatan tekanan intracranial. enanganan pasien stroke dengan trauma sama dengan penanganan trauma pada umumnya, yaitu meliputi primary sur/ey, secondary sur/ey dan tertiary sur/ey. ada pasien stroke dengan trauma sebelum kita mengambil langkah terapi, pastikan kita sudah memeriksa AB4(K dari pasien untuk penatalaksanaan lebih lanjut.$,' Anestesi yang dipakai pada pasien stroke sama dengan pasien dengan peningkatan tekanan intracranial akibat cidera kepala. Selain itu pada pasien stroke sering diakibatkan karena peningkatan tekanan darah. Secara keseluruhan tujuan anestesi untuk pasien dengan hipertensi adalah menjaga kestabilan tekanan darah pasien. ekanan darah arteri umumnya harus dijaga dalam $-2& dari tingkat pra operasi. >ika hipertensi terjadi sebelum operasi dimana tekanan darah lebih dari $+$2 mm1g, maka tekanan darah arteri harus dipertahankan dalam batas normal, yaitu $7-$'6-+ mm 1g.$,' Anestesi pada pasien stroke bisa dilakukan. >ika operasi disiapkan *elektif, maka sebaiknya keadaan pasien distabilkan terlebih dahulu. >ika operasi emergency maka penggunaan obat-obat anestesi penginduksi peningkatan ): maupun peningkatan tekanan darah harus diperhatikan betul penggunaannya.' Anestesi pada pasien stroke juga tidak dianjurkan memakai obat-obat anestesi yang menyebabkan peningkatan ): seperti :etamin, karena akan memperparah waktu peningkatan ): sehingga menimbulkan herniasi dan memperparah stroke itu sendiri.' enanganan post operatif pada pasien stroke lebih baik dilakukan di )40 agar dapat memonitor keadaan hemodinamik pasien secara lebih intensif.$,'
24
DA/TA- PUTAKA
$. erioperati/e
management
of
head
injuri.
http8www.scribd.comdoc27!!'%erioperati/e-#anagement-of-1ead-)njury. (iunduh tanggal ' 3ebruari 2$', pukul 2.7 2. Stroke. http8www.scribd.comdocstroke2$2. (iunduh tanggal ' 3ebruari 2$' pukul $6.% %. "educing (elay in Seeking reatment by atient ith Acute 4oronary Syndrome and Stroke 8 A Scientific Statement 3rom A1A 4ouncil on 4ardio/askular =ursing and Stroke 4ouncil. http8www.scribd.comcirculation2$% . (iunduh tanggal ' februari 2$' pukul $6.% '. Anestesi trauma. http8www.scribd.comanestesi-trauma2$2. (iunduh tanggal ' 3ebruari 2$'
25
