PENATALAKSANAAN PASIEN HIPERTENSI DALAM KASUS PENCABUTAN GIGI
1. PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Tidak semua pasien yang datang di praktek dokter gigi dalam keadaan sehat dan mempun mempunyai yai tekanan tekanan darah darah yang yang normal. normal. Ada beberap beberapaa yang mempunya mempunyaii riwayat hipertensi dan ada sebagian yang datang dalam kondisi hipertensi. Kondisi tekanan darah pasien yang berbeda-beda memerlukan pengelolaan dental yang tidak sama dan kadang-kadang kadang-kadang cukup rumit. Bagi sebagian besar pasien semua prosedur atau atau tind tindaka akan n dalam dalam bida bidang ng kedo kedokt ktera eran n gigi gigi serin sering g meny menyeb ebab abka kan n stres stresss atau atau kecem kecemasa asan n terse tersend ndiri iri dan dan hal terse tersebu butt dapat dapat memic memicu u penin peningk gkata atan n pele pelepas pasan an cathecolamine yang yang selanjut selanjutnya nya dapat dapat mening meningkat katkan kan tekana tekanan n darah darah pasien pasien saat berobat, berobat, selain itu dalam perawatan perawatan gigi untuk mengontrol mengontrol rasa sakit sering diguna digunakan kan anestesi anestesi lokal. lokal. Adanya Adanya anestesi anestesi lokal lokal merupa merupakan kan masalah masalah tersend tersendiri iri berkaitan berkaitan dengan dengan tekanan tekanan darah darah pasien. pasien.
2. TINJAUAN UMUM HIPERTENSI
Tekanan Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan peningkatan tekanan darah di dalam arteri. ( Hiper artinya Hiper artinya Berlebihan, Tensi artinya Tekanan/Teg Tekanan/Tegangan; angan; Jadi, Hipertensi Hipertensi adalah Gangguan Gangguan sistem peredaran peredaran darah yang menyebabkan menyebabkan kenaikan tekanan darah diatas nilai normal.)
1
Hiperte Hipertensi nsi didefin didefinisik isikan an oleh oleh Joint National National Committee Committee on Detection, Detection, Evaluation Evaluation and Treatment Treatment of High Blood Pressure (JIVC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg. Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi ( sistolik ( sistolik ), ), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik (diastolik ). ). Tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca seratus dua puluh per delapan puluh. Sejal Sejalan an deng dengan an berta bertamb mbahn ahnya ya usia, usia, hamp hampir ir setiap setiap orang orang meng mengala alami mi kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis. Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-ana anak-anak k secara secara normal normal memilik memilikii tekanan tekanan darah darah yang yang jauh jauh lebih lebih rendah rendah daripada dewasa. Tekana Tekanan n darah darah juga juga dipenga dipengaruhi ruhi oleh oleh aktivit aktivitas as fisik, fisik, dimana dimana akan akan lebih lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat. Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat saat tidur malam malam hari. hari.
2
Klasifikasi Hipertensi
2.2 ETIOLOGI PENYAKIT
Hipertensi Hipertensi Esensial Esensial (Hipertensi (Hipertensi Primer) Primer) Adalah Adalah hiperte hipertensi nsi yang penyeb penyebabn abnya ya tidak tidak diketah diketahui. ui. Terjadi Terjadi pada pada sekitar sekitar 90% penderita penderita hipertensi. hipertensi. Hipertensi Hipertensi Sekunder Sekunder Pada sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu.
2.3 PATOFISIOLOGI
Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah: -
Mening Meningkatn katnya ya aktifita aktifitass sistem sistem saraf saraf simpatik simpatik (tonus (tonus simpatis simpatis dan/ata dan/atau u variasi variasi diurnal diurnal), ), mungk mungkin in berhub berhubung ungan an dengan dengan meningk meningkatn atnya ya respon responss terhadap stress psikososial dll.
-
Produk Produksi si berlebi berlebihan han hormo hormon n yang menahan menahan natri natrium um dan dan vasokon vasokonstrik striktor tor
-
Asup Asupan an nat natri rium um (ga (gara ram) m) ber berle lebi biha han n
-
Tida Tidak k cuk cukup upny nyaa asup asupan an kaliu kalium m dan dan kalsi kalsium um
3
-
Menin ening gkatn katnya ya sekr sekres esii
reni renin n
sehi sehing ngg ga
meng mengak akib ibat atka kan n
meni mening ngka kattnya nya
produksi produksi angiotensin angiotensin II II dan aldostero aldosteron n -
Defis Defisien iensi si vasodi vasodilat lator or sepe seperti rti prosta prostasik siklin lin,, nitrik nitrik oxida oxida (NO), (NO), dan pepti peptide de natriuretik
-
Peruba Perubahan han dalam dalam eksp ekspresi resi sistem sistem kalli kallikrei krein-k n-kinin inin yang yang memp mempeng engaruh aruhii tonus tonus vaskular dan penanganan garam oleh ginjal
-
Abnor Abnormali malitas tas tahanan tahanan pem pembul buluh uh darah darah,, termasuk termasuk gang ganggua guan n pada pemb pembulu uluh h darah kecil di ginjal
-
Diabetes mellitu itus
-
Resistensi in insulin
-
Obesitas
-
Meningkatnya aktivitas vascular growth factors
-
Perub erubah ahan an rese resept ptor or adre adrene nerg rgik ik yang yang mem mempeng pengar aruh uhii deny enyut jant jantu ung, ng, karakteristik inotropik dari jantung, dan tonus vaskular
-
Beru Beruba bahn hnya ya tran transp spor or ion ion dala dalam m sel sel
4
Gambar 1: Mekanisme patofisiologi dari hipertensi.
2.4 GEJALA
Pada Pada seba sebagi gian an besar besar pende penderit rita, a, hiper hiperten tensi si tidak tidak menim menimbu bulk lkan an gejal gejala; a; meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan berhubungan dengan dengan tekanan tekanan darah tinggi (padahal (padahal sesungguhny sesungguhnyaa tidak). tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah wajah keme kemerah rahan an dan dan kelel kelelaha ahan; n; yang yang bisa bisa saja saja terja terjadi di baik baik pada pada pend pender erita ita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal. Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala antara lain sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah, pandangan kabur.
5
Kadang Kadang pender penderita ita hiperten hipertensi si berat berat mengal mengalami ami penuru penurunan nan kesadar kesadaran an dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan pembengkakan otak. Keadaan Keadaan ini disebut disebut ensefalopati ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera. Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah darah yang yang sang sangat at tingg tinggii yang yang kemu kemung ngkin kinan an dapat dapat menim menimbu bulk lkan an atau atau telah telah terjadinya kelainan organ target. Biasanya ditandai oleh tekanan darah >180/120 mmHg. Pada hipertensi emergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertai dengan kerusakan organ target akut yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera (dalam hitungan menit – jam) untuk mencegah kerusakan organ target lebih lanjut. Contoh gangguan organ target akut: encephalopathy, pendarahan intrak intrakran ranial ial,, gaga gagall vent ventrik rikel el kiri kiri akut akut dise diserta rtaii edem edemaa paru, paru, dissectin dissecting g aortic aortic aneurysm, aneurysm, angina pectoris tidak stabil, dan eklampsia atau hipertensi berat selama kehamilan. Hipertensi Hipertensi urgensi urgensi adalah tingginya tingginya tekanan darah tanpa disertai kerusakan organ target yang progresif. Tekanan darah diturunkan dengan obat antihipertensi oral ke nilai tekanan darah pada tingkat 1 dalam waktu beberapa jam s/d beberapa hari.
3. VASOKONSTRIKTOR DALAM ANESTESI LOKAL
Untuk mengontrol rasa sakit selama perawatan gigi, anestesi lokal sering diberikan diberikan kepada pasien. Bahan anestesi lokal yang tersedia ada yang mengandung mengandung vasokonstriktor. Adanya vasokonstriktor dalam anestesi lokal dimaksudkan untuk : -
Memp Memper erpa panj njan ang g dura durasi si anes aneste tesi si loka lokall
-
Meng Mengur uran ang gi resi resiko ko toks toksis is sis siste temi mik k
-
Meng Mengon ontro troll perda perdara rahan han pada pada loka lokasi si ope operas rasii
Tabel 2. Potensi macam-macam vasokonstriktor terhadap reseptor adrenergik
Vasok asokon onst stri rikt ktor or yang yang ada ada pada pada baha bahan n anes aneste tesi si loka lokall seca secara ra kimi kimiaa menyerupai mediator sistem saraf simpatis , epinefrin dan non epineprin. Aksi vasok vasokon onstr strikt iktor or meny menyer erupa upaii sistem sistem saraf saraf adren adrener ergi gik k terha terhadap dap stimu stimulas lasii dan dan dik diklasi lasifi fika kasi sik kan
seba sebag gai
obat obat
sim simpato patom mimet imetik ik
atau atau
adre adrene nerg rgik ik..
Obat bat
simpatomimetik simpatomimetik dapat beraksi secara langsung pada reseptor adrenergik, adrenergik, atau tidak langsun langsung g dengan dengan melepas melepaskan kan norepi norepinep neprin rin dari terminal terminal saraf saraf adrenerg adrenergik, ik, atau bereaksi bereaksi secara gabungan gabungan (langsung (langsung dan tidak langsung). langsung). Aksi dari beberapa beberapa vasokonstriktor dalam anestesi lokal terhadap reseptor adrenergik tidak sama. Ada dua reseptor adrenergik di dalam tubuh manusia yaitu alfa dan beta, yang yang dibag ibagii lag lagi menj menjad adii α1, α1, α2 dan dan β1, β1, β2. β2. Stimu timula lasi si rese resept ptor or α akan akan
mengakibatka mengakibatkan n vasokonstikto vasokonstiktorr pada pembuluh pembuluh darah perifir, α1 adalah pre sinapsis eksitasi eksitasi dan α2 adalah adalah post post sinapsis sinapsis inhibit inhibitor. or. Sehing Sehingga ga stimula stimulasi si α cenderu cenderung ng meningkatkan tekanan darah tetapi tidak dramatik. Reseptor β1 akan meningkatkan frekuensi nadi jantung dan kekuatan kontraksi jantung sehingga akan meningkatkan teka tekana nan n
darah arah,,
sed sedang angkan kan
rese resept pto or
β2
meny menyeebab babkan kan
vaso vasod dilat ilatas asii
dan
bronchodilat bronchodilatasi. asi. Berdasarkan Berdasarkan tabel2 dapat diketahui diketahui bahwa epineprin epineprin kira-kira empa empatt kali kali lebi lebih h pote poten n terh terhad adap ap α rese resept ptor or diba diband ndin ing g nore norepi pine nepr prin in.. Aksi Aksi levono levonoder derfin fin menyer menyerupai upai noradre noradrenali nalin n tetapi tetapi potensi potensi terhada terhadap p α resepto reseptorr lebih lebih rendah. Epineprin mempunyai pengaruh terhadap reseptor β1 dan β2 yang hampir sama sehingga cenderung tidak akan meningkatkan tekanan darah yang dramatis. Selain itu epineprin mempunyai pengaruh terhadap β2 lebih besar dibandingkan vasoko vasokonstr nstrikto iktorr lain. lain. Felypre Felypressin ssin adalah adalah substan substansi si simpato simpatomim mimetik etik yang analog analog dengan dengan hormon hormon vasopressin vasopressin yang dikategorikan dikategorikan sebagai sebagai vasokonstrikto vasokonstriktor, r, namun bukan golongan golongan simpatomimetik simpatomimetik.. Felypressin Felypressin beraksi langsung langsung pada otot polos vasku vaskule lerr dan dan domi domina nan n di veno venosu sus. s. Secar Secaraa siste sistema matik tik tidak tidak berpe berpeng ngaru aruh h di kardiovaskuler dan sistem saraf pusat, oleh karena itu mungkin aman diberikan kepada pasien hipertiroid namun mempunyai aksi oksitosin yang kontra indikasi pada pasien pasien hamil. hamil. Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perubahan tekanan darah yang signifik signifikan an selama selama perawat perawatan an gigi. gigi. Pada Pada suatu suatu penelit penelitian ian yang yang memban membanding dingkan kan tekanan darah selama pemeriksaan dan perawatan gigi, perbedaan rata-rata 8 mmHg (sistole) dan 1 mmHg (diastole) terjadi pada prosedur yang paling traumatik (bedah mulut). mulut). Penelit Penelitian ian yang yang lain menunju menunjukka kkan n bahwa bahwa kenaika kenaikan n darah darah yang yang terjadi terjadi
selama selama injeksi injeksi anestes anestesii lokal lokal bersifat bersifat sesaat sesaat dan kembali kembali normal normal setelah setelah jarum jarum ditarik. ditarik.
Hasil Hasil yang sama juga ditunjukk ditunjukkan an pada pasien pasien odonte odontekto ktomi mi dengan dengan
articaine 4% dengan adrenalin 1:100.000, demikian juga injeksi intraosseus dengan lidocain lidocainee 2% dengan dengan epinepr epineprin in 1:1000 1:100000 00 tidak tidak menunju menunjukka kkan n peruba perubahan han yang yang bermakna bermakna pada perubahan perubahan tekanan darah pasien. Pada penelitian penelitian pasien dengan dengan penyakit penyakit kardiovaskule kardiovaskulerr sedang dapat diberi 1,8 ml lidokain lidokain 2% dengan dengan adrenalin adrenalin 1:80000 tanpa ada perubahan hemodinamik yang signifikan. Vasokonstriktor dapat berinteraksi dengan beberapa jenis obat tertentu dan mengak mengakibat ibatkan kan efek pada pada tekanan tekanan darah. darah. Interaks Interaksii vasokon vasokonstrik striktor tor dengan dengan obat obat antidepresi Trisiklik akan menyebabkan krisis hipertensi atau hipertensi darurat, demikia demikian n juga juga dengan dengan obat obat Monoamine Monoamine Oxide Inhibitor Inhibitor (MAOIs) (MAOIs) dan dengan dengan hormon hormon tiroid. Vasokonstrikt Vasokonstriktor or dengan obat-obat Nonselective Nonselective β Blocker akan mengakibatka mengakibatkan n peningkatan peningkatan tekanan darah dan brakikardi; brakikardi; dengan dengan cocain akan mengakibatkan takikardi dan hipertensi; dengan obat α adrenoceptor Blocker dan Adrenergik Adrenergik neuron Blocker akan mengakibatkan mengakibatkan hipotensi hipotensi dan dengan anestesi umum Halota umum Halotan n akan mengakibatkan disritmia.
4. PEMBAHASAN
Dengan Dengan semakin tingginya tingginya prevalensi pasien yang menderita menderita hipertensi hipertensi dan adanya peningkatan terjadinya hipertensi seiring dengan bertambahbya umur, maka akan sering kemungkinan dokter gigi merwat pasien dengan hipertensi di klinik. Penggunaan bahan vasokonstriktor sebagai tambahan dalam anestesi lokal pada pasien hipertensi hipertensi masih merupakan merupakan perdebatan, perdebatan, meskipun meskipun sudah ada bukti-bukti bukti-bukti penelitian penelitian
bahwa
penggunaan penggunaan
bahan
anestesi
lokal
yang
mengandung mengandung
vasokonstriktor vasokonstriktor khususnya khususnya adrenalin adrenalin dalam dosis yang dianjurkan (dosis maksimal maksimal 0,2 mg untuk pasien sehat tiap kali kunjungan dan 0.04 mg direkomendasikan untuk pasien dengan dengan penyakit penyakit kardiovaskule kardiovaskulerr tidak mengakibatka mengakibatkan n peningkatan peningkatan tekanan tekanan darah yang signifikan dan bila ada perubahan hanya bersifat sesaat. Pengelolaan Pengelolaan pasien dengan dengan hipertensi hipertensi memerlukan memerlukan suatu strategi strategi tertentu yang yang mengu menguntu ntungk ngkan an untuk untuk menjag menjagaa kestabil kestabilan an tekanan tekanan darah darah selam selam periode periode perawatan, perawatan, khususnya khususnya apabila saat perawatan perawatan memerlukan intervensi intervensi anestesi lokal yang yang meng mengand andun ung g vaso vasoko kons nstri trikt ktor. or. Oleh Oleh kare karena na itu selek seleksi si vasok vasokon onstr strikt iktor or berdasarkan berdasarkan durasi yang dibutuhkan, dibutuhkan, keprluan keprluan hemostasis hemostasis dan kondisi kondisi sistemik penyerta penyerta pada pasien. Penggunaan Penggunaan vasokonstriktor vasokonstriktor merupakan merupakan kontra indikasi pada kondisi kondisi : angina yang tidak stabil, infark jantung dan stroke stroke (< 6 bulan), operasi by pass arteri koroner koroner (<3 bulan), bulan), hipertensi hipertensi yang tidak tidak terkontrol, terkontrol, gagal gagal jantung parah, sensitif sulfitem dan phaechromo phaechromocytoma cytoma.. Ada beberapa pasien tertentu meskipun dalam kondisi tekanan darah normal namun sensitif terhadap vasokonstriktor dan akan memberikan respon yang berkepanjangan terhadap vasokonstriktor khususnya epineprin, dan hal ini tidak bisa diprediksi sebelumnya.
Ada dua strategi dalam perawatan gigi pada pasien hipertensi yaitu strategi preventif preventif dan kuratif (Tabel.3) (Tabel.3) dan perhatian yang sangat besar harus diberikan diberikan khus khususn usnya ya ada ada kemu kemung ngki kinan nan komp kompli lika kasi si terjad terjadiny inyaa hipe hiperte rtensi nsi akut akut//crisisis hypertension/emergent hipertensi yang terjadi selama perawatan perawatan gigi. Pada strategi preventif preventif meliputi meliputi semua tindakan untuk mengontrol mengontrol tekanan darah pasien selama periode perawatan perawatan dan semua tindakan tindakan preventif preventif dalam bidang kedokteran kedokteran gigi sendiri (yang meliputi kontrol plak, flouridasi dll). Tindakan Tindakan preventif yang efektif untuk mengontrol tensi pasien meliputi kontrol kecemasan dan stress, pemilihan anestesi , bahan anestesi, dan kontrol sakit setelah tindakan selesai.
Tabel 3. Strategi preventif dan kuratif untuk perawatan gigi pada pasien pasien hipertensi hipertensi
Prosedur dental yang lama dan stressful sebaiknya dihindarkan. Pemberian sedatif peroral (Benzodiazepine 5 mg malam sebelum tidur dan 1 jam sebelum tindaka tindakan n perawat perawatan) an) cukup cukup memban membantu tu mengur mengurang angii stress, stress, Pengg Penggunaa unaan n sedasi sedasi dengan Nitrou Oxide (N20) dapat menurunkan tekanan darah sistole dan diastole sampai 10-15 mmHg kira-kira 10 menit setelah pemberian dan selanjutnya dapat dilak dilakuk ukan an aneste anestesi si loka lokall deng dengan an atau atau tanpa tanpa vaso vasoko konst nstrik rikto tor. r. Anes Aneste tesi si lokal lokal merupa merupakan kan peilihan peilihan terbaik terbaik untuk untuk pasien pasien dengan dengan hiperten hipertensi si diband dibanding ing anestesi anestesi umum umum,, pemb pemberi erian an aneste anestesi si haru haruss pela pelan n dan dan peny penyun untik tikan an intrav intravask askule ulerr harus harus dihindari.
Tabel.4 Diagnosis dan perawatan krisis hipertensi di dalam perawatan gigi
