PENATALAKSANAAN PASIEN HIPERTENSI
DALAM KASUS PENCABUTAN GIGI
1. PENDAHULUAN
Tidak semua pasien yang datang di praktek dokter gigi dalam
keadaan sehat dan mempunyai tekanan darah yang normal. Ada beberapa yang
mempunyai riwayat hipertensi dan ada sebagian yang datang dalam kondisi
hipertensi. Kondisi tekanan darah pasien yang berbeda-beda memerlukan
pengelolaan dental yang tidak sama dan kadang-kadang cukup rumit. Bagi
sebagian besar pasien semua prosedur atau tindakan dalam bidang kedokteran
gigi sering menyebabkan stress atau kecemasan tersendiri dan hal tersebut
dapat memicu peningkatan pelepasan cathecolamine yang selanjutnya dapat
meningkatkan tekanan darah pasien saat berobat, selain itu dalam perawatan
gigi untuk mengontrol rasa sakit sering digunakan anestesi lokal. Adanya
anestesi lokal merupakan masalah tersendiri berkaitan dengan tekanan darah
pasien.
2. TINJAUAN UMUM HIPERTENSI
Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan
darah di dalam arteri. (Hiper artinya Berlebihan, Tensi artinya
Tekanan/Tegangan; Jadi, Hipertensi adalah Gangguan sistem peredaran darah
yang menyebabkan kenaikan tekanan darah diatas nilai normal.)
Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JIVC) sebagai tekanan yang
lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg.
Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang
lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka
yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik).
Tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan
diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca seratus dua puluh per delapan
puluh.
Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami
kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80
tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun,
kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.
Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi
dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah
daripada dewasa.
Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih
tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat.
Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi
hari dan paling rendah pada saat tidur malam hari.
Klasifikasi Hipertensi
2.2 ETIOLOGI PENYAKIT
Hipertensi Esensial (Hipertensi Primer)
Adalah hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui. Terjadi pada sekitar
90% penderita hipertensi.
Hipertensi Sekunder
Pada sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit
ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau
pemakaian obat tertentu.
2.3 PATOFISIOLOGI
Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara
potensial dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah:
- Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau
variasi diurnal), mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons
terhadap stress psikososial dll.
- Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor
- Asupan natrium (garam) berlebihan
- Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium
- Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya
produksi angiotensin II dan aldosteron
- Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan
peptide natriuretik
- Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi
tonus vaskular dan penanganan garam oleh ginjal
- Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh
darah kecil di ginjal
- Diabetes mellitus
- Resistensi insulin
- Obesitas
- Meningkatnya aktivitas vascular growth factors
- Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung,
karakteristik inotropik dari jantung, dan tonus vaskular
- Berubahnya transpor ion dalam sel
Gambar 1: Mekanisme patofisiologi dari hipertensi.
2.4 GEJALA
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala;
meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan
dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya
tidak).
Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung,
pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada
penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang
normal.
Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala
antara lain sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah,
pandangan kabur.
Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan
bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut
ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.
Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh
tekanan darah yang sangat tinggi yang kemungkinan dapat menimbulkan atau
telah terjadinya kelainan organ target. Biasanya ditandai oleh tekanan
darah >180/120 mmHg.
Pada hipertensi emergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertai
dengan kerusakan organ target akut yang bersifat progresif, sehingga
tekanan darah harus diturunkan segera (dalam hitungan menit – jam) untuk
mencegah kerusakan organ target lebih lanjut. Contoh gangguan organ target
akut: encephalopathy, pendarahan intrakranial, gagal ventrikel kiri akut
disertai edema paru, dissecting aortic aneurysm, angina pectoris tidak
stabil, dan eklampsia atau hipertensi berat selama kehamilan.
Hipertensi urgensi adalah tingginya tekanan darah tanpa disertai
kerusakan organ target yang progresif. Tekanan darah diturunkan dengan obat
antihipertensi oral ke nilai tekanan darah pada tingkat 1 dalam waktu
beberapa jam s/d beberapa hari.
3. VASOKONSTRIKTOR DALAM ANESTESI LOKAL
Untuk mengontrol rasa sakit selama perawatan gigi, anestesi lokal
sering diberikan kepada pasien. Bahan anestesi lokal yang tersedia ada yang
mengandung vasokonstriktor. Adanya vasokonstriktor dalam anestesi lokal
dimaksudkan untuk :
- Memperpanjang durasi anestesi lokal
- Mengurangi resiko toksis sistemik
- Mengontrol perdarahan pada lokasi operasi
Tabel 2. Potensi macam-macam vasokonstriktor terhadap reseptor adrenergik
Vasokonstriktor yang ada pada bahan anestesi lokal secara kimia
menyerupai mediator sistem saraf simpatis , epinefrin dan non epineprin.
Aksi vasokonstriktor menyerupai sistem saraf adrenergik terhadap stimulasi
dan diklasifikasikan sebagai obat simpatomimetik atau adrenergik. Obat
simpatomimetik dapat beraksi secara langsung pada reseptor adrenergik, atau
tidak langsung dengan melepaskan norepineprin dari terminal saraf
adrenergik, atau bereaksi secara gabungan (langsung dan tidak langsung).
Aksi dari beberapa vasokonstriktor dalam anestesi lokal terhadap reseptor
adrenergik tidak sama.
Ada dua reseptor adrenergik di dalam tubuh manusia yaitu alfa dan
beta, yang dibagi lagi menjadi α1, α2 dan β1, β2. Stimulasi reseptor α akan
mengakibatkan vasokonstiktor pada pembuluh darah perifir, α1 adalah pre
sinapsis eksitasi dan α2 adalah post sinapsis inhibitor. Sehingga stimulasi
α cenderung meningkatkan tekanan darah tetapi tidak dramatik. Reseptor β1
akan meningkatkan frekuensi nadi jantung dan kekuatan kontraksi jantung
sehingga akan meningkatkan tekanan darah, sedangkan reseptor β2 menyebabkan
vasodilatasi dan bronchodilatasi. Berdasarkan tabel2 dapat diketahui bahwa
epineprin kira-kira empat kali lebih poten terhadap α reseptor dibanding
norepineprin. Aksi levonoderfin menyerupai noradrenalin tetapi potensi
terhadap α reseptor lebih rendah. Epineprin mempunyai pengaruh terhadap
reseptor β1 dan β2 yang hampir sama sehingga cenderung tidak akan
meningkatkan tekanan darah yang dramatis. Selain itu epineprin mempunyai
pengaruh terhadap β2 lebih besar dibandingkan vasokonstriktor lain.
Felypressin adalah substansi simpatomimetik yang analog dengan hormon
vasopressin yang dikategorikan sebagai vasokonstriktor, namun bukan
golongan simpatomimetik. Felypressin beraksi langsung pada otot polos
vaskuler dan dominan di venosus. Secara sistematik tidak berpengaruh di
kardiovaskuler dan sistem saraf pusat, oleh karena itu mungkin aman
diberikan kepada pasien hipertiroid namun mempunyai aksi oksitosin yang
kontra indikasi pada pasien hamil.
Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perubahan tekanan darah
yang signifikan selama perawatan gigi. Pada suatu penelitian yang
membandingkan tekanan darah selama pemeriksaan dan perawatan gigi,
perbedaan rata-rata 8 mmHg (sistole) dan 1 mmHg (diastole) terjadi pada
prosedur yang paling traumatik (bedah mulut). Penelitian yang lain
menunjukkan bahwa kenaikan darah yang terjadi selama injeksi anestesi lokal
bersifat sesaat dan kembali normal setelah jarum ditarik. Hasil yang sama
juga ditunjukkan pada pasien odontektomi dengan articaine 4% dengan
adrenalin 1:100.000, demikian juga injeksi intraosseus dengan lidocaine 2%
dengan epineprin 1:100000 tidak menunjukkan perubahan yang bermakna pada
perubahan tekanan darah pasien. Pada penelitian pasien dengan penyakit
kardiovaskuler sedang dapat diberi 1,8 ml lidokain 2% dengan adrenalin
1:80000 tanpa ada perubahan hemodinamik yang signifikan.
Vasokonstriktor dapat berinteraksi dengan beberapa jenis obat
tertentu dan mengakibatkan efek pada tekanan darah. Interaksi
vasokonstriktor dengan obat antidepresi Trisiklik akan menyebabkan krisis
hipertensi atau hipertensi darurat, demikian juga dengan obat Monoamine
Oxide Inhibitor (MAOIs) dan dengan hormon tiroid. Vasokonstriktor dengan
obat-obat Nonselective β Blocker akan mengakibatkan peningkatan tekanan
darah dan brakikardi; dengan cocain akan mengakibatkan takikardi dan
hipertensi; dengan obat α adrenoceptor Blocker dan Adrenergik neuron
Blocker akan mengakibatkan hipotensi dan dengan anestesi umum Halotan akan
mengakibatkan disritmia.
4. PEMBAHASAN
Dengan semakin tingginya prevalensi pasien yang menderita hipertensi
dan adanya peningkatan terjadinya hipertensi seiring dengan bertambahbya
umur, maka akan sering kemungkinan dokter gigi merwat pasien dengan
hipertensi di klinik. Penggunaan bahan vasokonstriktor sebagai tambahan
dalam anestesi lokal pada pasien hipertensi masih merupakan perdebatan,
meskipun sudah ada bukti-bukti penelitian bahwa penggunaan bahan anestesi
lokal yang mengandung vasokonstriktor khususnya adrenalin dalam dosis yang
dianjurkan (dosis maksimal 0,2 mg untuk pasien sehat tiap kali kunjungan
dan 0.04 mg direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit kardiovaskuler
tidak mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang signifikan dan bila ada
perubahan hanya bersifat sesaat.
Pengelolaan pasien dengan hipertensi memerlukan suatu strategi
tertentu yang menguntungkan untuk menjaga kestabilan tekanan darah selam
periode perawatan, khususnya apabila saat perawatan memerlukan intervensi
anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor. Oleh karena itu seleksi
vasokonstriktor berdasarkan durasi yang dibutuhkan, keprluan hemostasis dan
kondisi sistemik penyerta pada pasien. Penggunaan vasokonstriktor merupakan
kontra indikasi pada kondisi : angina yang tidak stabil, infark jantung dan
stroke (< 6 bulan), operasi by pass arteri koroner (<3 bulan), hipertensi
yang tidak terkontrol, gagal jantung parah, sensitif sulfitem dan
phaechromocytoma. Ada beberapa pasien tertentu meskipun dalam kondisi
tekanan darah normal namun sensitif terhadap vasokonstriktor dan akan
memberikan respon yang berkepanjangan terhadap vasokonstriktor khususnya
epineprin, dan hal ini tidak bisa diprediksi sebelumnya.
Ada dua strategi dalam perawatan gigi pada pasien hipertensi yaitu
strategi preventif dan kuratif (Tabel.3) dan perhatian yang sangat besar
harus diberikan khususnya ada kemungkinan komplikasi terjadinya hipertensi
akut/crisisis hypertension/emergent hipertensi yang terjadi selama
perawatan gigi. Pada strategi preventif meliputi semua tindakan untuk
mengontrol tekanan darah pasien selama periode perawatan dan semua tindakan
preventif dalam bidang kedokteran gigi sendiri (yang meliputi kontrol plak,
flouridasi dll). Tindakan preventif yang efektif untuk mengontrol tensi
pasien meliputi kontrol kecemasan dan stress, pemilihan anestesi , bahan
anestesi, dan kontrol sakit setelah tindakan selesai.
Tabel 3. Strategi preventif dan kuratif untuk perawatan gigi
pada pasien hipertensi
Prosedur dental yang lama dan stressful sebaiknya dihindarkan.
Pemberian sedatif peroral (Benzodiazepine 5 mg malam sebelum tidur dan 1
jam sebelum tindakan perawatan) cukup membantu mengurangi stress,
Penggunaan sedasi dengan Nitrou Oxide (N20) dapat menurunkan tekanan darah
sistole dan diastole sampai 10-15 mmHg kira-kira 10 menit setelah pemberian
dan selanjutnya dapat dilakukan anestesi lokal dengan atau tanpa
vasokonstriktor. Anestesi lokal merupakan peilihan terbaik untuk pasien
dengan hipertensi dibanding anestesi umum, pemberian anestesi harus pelan
dan penyuntikan intravaskuler harus dihindari.
Tabel.4 Diagnosis dan perawatan krisis hipertensi di dalam perawatan gigi
