ANEMIA KARENA PENYAKIT KRONIK Pendahuluan
Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis maupun keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang, disertai oleh rasa lemah lemah dan penuru penurunan nan berat berat badan badan dan disebu disebutt anemia anemia pada pada penyak penyakit it kronis kronis.. Anemia Anemia penyak penyakit it kronis kronis ini merupa merupakan kan bentuk bentuk anemia anemia deraja derajatt ringan ringan sampai sampai sedang sedang yang yang terjad terjadii akibat akibat infeks infeksii kronis, kronis, perada peradanga ngan, n, trauma trauma dan penyak penyakit it neoplastik yang telah berlangsung 1–2 bulan (1). Anemia ini sangat mirip dengan anemia defisiensi besi yaitu ditandai dengan kelainan kelainan metabolism metabolism besi tetapi pada anemia ini terjadi terjadi sekuestrasi sekuestrasi besi di dalam sistem RES karena inflamasi. Pada anemia jenis ini, terjadi sekuestrasi besi di dalam dalam makrof makrofag. ag. Sekues Sekuestra trasi si ini berfun berfungsi gsi untuk untuk mengha menghamba mbatt pertum pertumbuh buhan an mikroorganisme dependen besi atau untuk memperkuat aspek imunitas pejamu (2). Etiologi
Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan anemia. Sebagian besar anem anemia ia diseb disebab abka kan n oleh oleh infe infeks ksii dan dan pera perada dang ngan an dan dan dapa dapatt meng mengha hamb mbat at pembentukan sel darah merah dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel darah merah berkurang. 1.
Anemia Anemia ini ini banyak banyak dihubung dihubungkan kan dengan dengan berbaga berbagaii penyakit penyakit infeksi infeksi seperti seperti infeksi infeksi ginjal, ginjal, paru paru (bronki (bronkiekt ektasi asis, s, abses abses,, emp empiema iema,, dll) dll)..
Untu ntuk
terjadinya anemia memerlukan waktu 1-2 bulan setelah infeksi terjadi dan dan mene meneta tap, p, sete setela lah h terj terjad adii kese keseim imba bang ngan an anta antara ra prod produk uksi si dan dan penghancuran eritrosit dan Hb menjadi stabil
(1)
. Laporan/data penyakit
tuberkulos tuberkulosis, is, abses paru, endokarditis endokarditis bakteri bakteri subakut, subakut, osteomielitis osteomielitis dan infeksi infeksi jamur jamur kronis kronis serta serta HIV membuk membuktik tikan an bahwa bahwa hampir hampir semua semua infeksi supuratif kronis berkaitan dengan anemia. Biasanya infeksi yang berlangsung lebih dari 1 bulan, di antaranya TB, endocarditis, osteomyelitis, dan abses. (3).
1
2.
Anemi Anemiaa ini bisa diseba disebabka bkan n oleh neopl neoplasm asmaa seperti seperti limfom limfomaa malignum malignum,, dan nekrosis jaringan. Ini terjadi bisa dikarenakan infiltrasi sel ganas ke dalam sumsum tulang (myelophthisis), (myelophthisis), akibat dari terapi yang diberikan sepe sepert rtii kemo kemote terap rapii dan dan radi radiot otera erapi pi,, dan dan adan adanya ya defis defisien iensi si nutr nutris isi, i, perdarahan
gastrointestinal,
terjadinya
anemia
hemolitik,
dan
hipersplenisme (3). 3.
Anemia Anemia ini bisa juga disebabkan disebabkan oleh penyakit penyakit jaringan jaringan ikat, di antarany antaranyaa systemic lupus erythematosus (SLE) dan rheumatoid arthritis. Pada SLE juga bisa sekunder karena AIHA atau karena gagal ginjal akibat lupus nephritis (3).
4.
Anem Anemia ia ini ini bisa bisa juga juga dise diseba babk bkan an oleh oleh peny penyak akit it endo endokr krin in.. Adre Adrena nall insu insuffi ffici cien ency cy,,
hipe hiperp rpara arati tiroi roid, d,
hipe hiperti rtiro roid id,,
hipo hipopi pitu tuit itari arism sme, e,
dan dan
hipotiroid (3). 5.
Anemi Anemiaa ini bisa bisa juga juga diseb disebabk abkan an oleh oleh penya penyakit kit hati hati kron kronis is (3).
Epidemiologi
Anemia pada penyakit kronik adalah anemia yang paling umum pada pasien rawat rawat inap inap (4). (4). Ini merupa merupakan kan jenis jenis anemia anemia terban terbanyak yak kedua kedua setelah setelah anemia anemia defisi defisiensi ensi besi besi yang yang dapat dapat ditemu ditemukan kan pada pada orang orang dewasa dewasa di Amerik Amerikaa Serika Serikat. t. Epidemiologinya tergantung penyakit yang mendasarinya
(5)
.
Patogenesis
Yang mendasari patogenesis patogenesis anemia pada penyakit penyakit kronik kronik dititikberat dititikberatkan kan pada 3 abnormalitas utama yaitu ketahanan hidup eritrosit yang menurun akibat terjadinya terjadinya lisis eritrosit lebih dini, gagalnya gagalnya sumsum tulang mengkompensasi mengkompensasi kekura kekuranga ngan n dengan dengan mening meningkat katkan kan produk produksi si sel darah darah merah merah karena karena respon respon eritropoetin yang terganggu atau menurun, dan gangguan metabolisme berupa gangguan reutilisasi besi yaitu sequestration besi pada sisitem retikuloendotelial Semua proses diatas diduga karena adanya perubahan sitokin-sitokin pada pasien yang menderita penyakit kronik (1). 1. Pemend Pemendeka ekan n Masa Masa Hidup Hidup Eritro Eritrosit sit
Anemi Anemiaa pada pada penyak penyakit it kronis kronis diduga diduga merupa merupakan kan suatu suatu sindro sindrom m stres stres hematologik, yang terjadi karena diproduksinya sitokin secara berlebihan karena kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi atau kanker (5). Sitokin yang yang berleb berlebiha ihan n ini yang yang akan akan menyeb menyebabk abkan an sekues sekuestras trasii makrof makrofag ag sehingga mengikat lebih banyak zat besi, meningkatkan detruksi eritrosit di limpa, menekan produksi eritropoietin di ginjal, serta menyebabkan perangsangan yang inadekuat pada eritropoiesis di sumsum tulang tulang Selain menyebabkan sekuestrasi makrofag, sitokin yang berlebihan juga akan menyebabkan peningkatan aktivitas fagositosis makrofag dan seba sebaga gaii bagi bagian an dari dari filt filter er limp limpaa menj menjad adii kuran kurang g tole toleran ran terha terhada dap p kerusakan minor eritrosit. Pada keadaan malnutrisi, terjadi penurunan transformasi transformasi T4 menjadi T3 yang mengakibat mengakibatkan kan terjadinya terjadinya hipotiroid hipotiroid fungsiona fungsional. l. Hipotiroid Hipotiroid fungsional fungsional menyebabka menyebabkan n penurunan penurunan kebutuhan kebutuhan terh terhad adap ap
hemo hemogl glob obin in yang yang meng mengan angk gkut ut
besi besi
sehi sehing ngga ga prod produk uksi si
eritropoietin berkurang (5). 2. Ganggu Gangguan an fungsi fungsi sumsum sumsum tulang tulang.. Yaitu Yaitu respon respon eritro eritropoi poietin etin terhad terhadap ap anemia anemia yang yang inadek inadekuat uat.. Hal ini terkait dengan sitokin-sitokin yang dikeluarkan oleh sel yang cedera yaitu IL-1, TNF-α, dan IFN-gamma. Kadar IFN gamma berhubungan langsung dengan beratnya anemia. TNF –α yang dihasilkan oleh makrofag aktif akan menekan eritropoiesis pada pembentukan BFU-E dan CFU-E. IL-1 akan menekan CFU-E pada kultur sumsum tulang manusia
(5)
.
3. Gang Ganggu guan an meta metabo boli lisme sme besi besi.. Pada anemia jenis ini cadangan besi normal tetapi kadar besi rendah. Jadi, anemia disebabkan oleh penurunan kemampuan Fe dalam sintesis Hb. Dalam sitokin sitokin dan sel-sel sistem retikuloendotelia retikuloendoteliall menyebabk menyebabkan an perubahan dalam homeostasis besi, efek proliferasi sel progenitor erythr erythroid oid,, produ produksi ksi erythr erythropo opoiet ietin in dan masa masa hidup hidup sel darah darah merah. merah. Semua Semua ini kemudi kemudian an berkon berkontri tribus busii pada pada patoge patogenes nesis is anemia anemia.. Invasi Invasi mikroo mikroorga rganis nisme, me, muncul munculnya nya sel-sel sel-sel ganas ganas atau atau disreg disregula ulasi si autoim autoimun un meny enyebab ebabk kan akti aktiva vasi si sel sel T (CD3 (CD3 +) dan monos onosit it.. SelSel-se sell ini ini
menyebabkan mekanisme efektor kekebalan tubuh, dengan memproduksi sitokin ada seperti interferon - γ (dari sel T) dan tumor necrosis factor α (TNF (TNF-α -α), ),
inte interl rleu euki kin n
-1. -1.
Inte Interk rkeu euki kinn-6 6
dan dan
lipo lipolp lpol olys ysac acch char arid idee
merangsang ekspresi hepcidin protei, yang menghambat penyerapan zat besic di duodenum. Interferon - γ, lipoplysaccharide, atau keduanya meningkatkan ekspresi transporter logam divalen I pada makrofag dan merangsang penyerapan zat besi besi (Fe 2 +). Anti-inflamasi sitokin interleukin -10 mengatur ekspresi reseptor transferin dan meningkatkan resepto reseptorr transfe transferin rin - serapan serapan dimedi dimediasi asi besi besi transfe transferin rin terika terikatt dalam dalam monosit. Selain itu, makrofag diaktifkan phagocytose dan menurunkan erit eritro rosi sitt piku pikun n untu untuk k daur daur ulan ulang g besi besi,, sebu sebuah ah pros proses es yang yang lebi lebih h disebabkan oleh TNF-α melalui merusak membran eritrosit dan stimulasi fagositosis. Interferon - γ dan lipopolisakarida mengatur ekspresi dari besi transporter makrofag ferroprotein 1, ekspor besi menyebabkan penghambatan makrofag, sebuah proses yang juga dipengaruhi oleh hepcidin. Pada saat yang sama, TNF-α, interleukin-1, interleukin-6 dan inte interl rleu euki kin n-10 -10
men mengin ginduks duksii
eksp ekspre resi si
feri feriti tin n
dan
meran erang gsan sang
penyimpanan dan retensi besi dalam makrofag. Singkatnya, mekanisme ini menyebabkan konsentrasi besi menurun dalam sirkulasi dan dengan demikian untuk ketersediaan terbatas besi dari sel erythroid. TNF-α dan interferon-γ menghambat produksi erythropoietin dalam ginjal. TNF-α, interferon-γ, dan interleukin -1 langsung menghambat diferensiasi dan proliferasi
sel-sel
progenitor
erythroid.
Selain
itu,
terbatasnya
keter ketersed sedia iaan an besi besi dan dan akti aktivi vita tass biol biolog ogis is penu penuru runa nan n eryt erythr hrop opoi oiet etin in menyebabk menyebabkan an penghambat penghambatan an eritropoiesis eritropoiesis dan pengemban pengembangan gan anemia. anemia. Pada Pada umum umumny nyaa terda terdapa patt gang ganggu guan an abso absorp rpsi si Fe wala walaup upun un ringa ringan. n. Ambilan Fe oleh sel –sel usus dan pengikatan apoferitin intrasel masih normal sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa defek yang terjadi pada anemia ini yaitu gangguan pembebasan Fe dari makrofag dan selsel hepar pada pasien (5).
Gambar 1: Patogenesis Anemia karena Penyakit Kronik (5) Diagnosis
Karena anemia yang terjadi umumnya derajat ringan, sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, karena kadar Hb yang terjadinya adalah sekitar 8-10 g/dL dan ini umumnya asimtomatik (6). Temuan klinik pada anemia jenis ini bergantung pada penyebabnya Semakin berat penyakitnya, maka akan semaki semakin n berat berat anemia anemia yang yang terjadi terjadi.. Meskipu Meskipun n demiki demikian an apabil apabilaa demam demam atau debili debilitas tas fisik fisik mening meningkat kat,, pengur pengurang angan an kapasit kapasitas as transp transpor or O2 jaring jaringan an akan akan memperjelas gejala anemianya atau memperberat keluhan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik umumnya hanya dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang khas dari anemia jenis ini dan diagnosis biasanya tergantung dari hasil pemeriksaan laboratorium. Diagnosis yang harus dilakukan pada suspek yang menderita penyakit kronik adalah mengkonfirmasi penurunan serum besi, penurunan TIBC, dan normal atau meningkatnya serum ferritin. Hemoglobin jarang sampai dibawah 8 gram/dL. Hematokrit biasanya berkisar antara 25-30% (pada pria normal 45-52%, pada wanita normal 37-48%), biasanya normositik atau kadang-kadang mikrositik (6). Apabila disertai dengan penurunan
kadar besi dalam serum atau saturasi transferin, anemia akan berbentuk hipokrom mikros mikrositi itik. k. Kadar Kadar feritin feritin dalam dalam serum serum normal normal atau atau mening meningkat kat.. Leuko Leukosit sit dan hitung jenisnya normal. Nilai retikulosit absolut dalam batas normal atau sedikit meningkat. Perubahan pada leukosit dan trombosit tidak konsisten, tergantung dari penyakit dasarnya. Serum besi biasanya menurrun pada anemia penyakit kronis. Keadaan ini timbul segera setelah onset suatu infeksi atau inflamasi dan mendah mendahulu uluii terjadi terjadinya nya anemia anemia.. Konsen Konsentras trasii protei protein n pengik pengikat at Fe (trans (transferi ferin) n) menurun menyebabkan saturasi Fe yang lebih tinggi daripada anemia defisiensi besi. Proteksi saturasi Fe ini relatif mungkin mencukupi dengan meningkatkan transfer Fe dari suatu persediaan yang kurang dari Fe dalam sirkulasi kepada sel eritroid imatur. Penurunan kadar transferin setelah suatu jejas terjadi lebih lambat daripada penurunan kadar Fe serum, disebabkan karena waktu paruh transferin lebih lama (8-12 hari) dibandingkan dengan Fe (90 menit) dan karena fungsi metabolik yang berbeda
(5)
. normal
Anemia penyakit kronis
TIBC
250-400
<200
Persen saturasi
30
15
Kandungan Fe di makrofag
++
+++
Feritin serum
20-200
150
Reseptor tramsferin serum Fe plasma
8-28 70-90
8-28 30
Pemeriksaan Pemeriksaan sumsum sumsum tulang tulang biasanya biasanya normal, normal, kadang-kad kadang-kadang ang ditemukan ditemukan hipo hipopl plasi asiaa
erit eritro ropo poei eisis sis dan dan defek defek dala dalam m
hemo hemogl glob obin inisa isasi. si. Yang Yang sanga sangatt
karakteristik adalah berkurangnya sideroblas dalam sumsum tulang, sedangkan deposit besi dalam sistem retikuloendotelial (RES) normal atau bertambah
(5)
.
Tata Laksana
Tidak Tidak ada pengob pengobata atan n khusus khusus untuk untuk anemia anemia jenis jenis ini, ini, sehing sehingga ga pengob pengobatan atan ditujukan ditujukan kepada kepada penyakit kronik kronik penyebabnya. penyebabnya. Mengkonsum Mengkonsumsi si tambahan zat
besi tidak banyak membantu. Jika anemia menjadi berat, mungkin diperlukan transfusi atau Erythropoietin (6). 1.
Transfusi Merupakan pilhan pada kasus-kasus yang disertai ganguan hemodinamik. Tranfusi diberikan jika kadar Hb < 8 mg/dl (6).
2. Eritr ritro opoie poieti tin n Data menunjukkan bahwa pemberian eritropoeitin bermanfaat dan sudah disepakati untuk diberikan pada pasien anemi akibat kanker,gagal ginjal, myeloma myeloma multiple, multiple, arthritis rheumathoi rheumathoid d dan pasien HIV. Selain dapat menghindari transfusi beserta efek sampingnya, pemberian eritropoietin mempunyai beberapa keuntungan, yakni mempunyai efek anti inflamasi dengan cara menekan produksi TNF-α dan IFN-γ I FN-γ (5). 3. Prep reparat arat Besi Besi Pemberian preparat besi pada anemia penyakit kronik masih terus dalam perdebatan. Sebagian pakar masih memberikan preparat besi dengan alasan alasan besi besi dapat dapat menceg mencegah ah pemben pembentuk tukan an TNF-α. TNF-α. Alasan Alasan lain, lain, pada pada penyakit inflamasi usus dan gagal ginjal, preparat besi terbukti dapat meningkatkan kadar hemoglobin. Terlepas dari adanya pro dan kontra, sampai saat ini pemberian preparat besi masih belum direkomendasik direkomendasikan an untuk diberikan pada anemia pada penyakit kronis. Perlu Perlu
diin diinga gatt
bahw bahwaa
mesk meskip ipun un
ting tingka katt
renda rendah h
seru serum m
besi, “body iron stores” tidak berkurang. Dengan demikian, terapi besi tidak memiliki manfaat. manfaat. Pada kenyataannya, kenyataannya, studi menunjukkan menunjukkan bahwa terapi terapi besi dapat dapat membah membahaya ayakan kan pada pada perada peradanga ngan n kronis kronis dengan dengan berkontribusi terhadap disfungsi endotel dan kejadian vaskular. Satusatunya situasi di mana terapi besi harus digunakan untuk ACD adalah ketika kekurangan zat besi yang besar atau pasien yang menerima obat erythropoetin tetapi tidak mengalami perbaikan
(6)
.
Penutup
Anemia Anemia penyak penyakit it kronis kronis merupa merupakan kan bentuk bentuk anemia anemia deraja derajatt ringan ringan sampai sampai sedang sedang yang yang terjad terjadii akibat akibat infeks infeksii kronis, kronis, perada peradanga ngan, n, trauma trauma dan penyak penyakit it
neoplastik yang telah berlangsung 1–2 bulan dan tidak disertai penyakit hati, ginjal dan endokrin. Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan anemia berat atau moderat. Sebagian besar disebabkan oleh inflamasi kronik, kanker dan penyakit hati. Karena anemia yang terjadi umumnya derajat ringan dan sedang, sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, selain itu pengobatan yang yang dila dilaku kuka kan n juga juga berd berdasa asark rkan an peng pengob obata atan n peny penyak akit it dasa dasarn rnya ya.. Deng Dengan an demikian mekanisme terjadinya anemia pada penyakit kronis merupakan hal yang harus dipahami oleh setiap dokter sebelum memberikan transfusi, preparat besi maupun eritropoietin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Muhammad A, Sianipar O. Penentuan Defisiensi Besi Anemia Penyakit Kronis. Kronis. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory. 2005 November; 12(1). 2. Kumar, Cotran, Robbins. Sistem Hematopoietik dan Limfoid. In Robbins. Buku Ajar Patologi.Edisi 2. Jakart: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. p. 463. 3.Price EA, Schrier SL. Nonregenerative Anemia: Recent Advances in Understanding Mechanisms of Disease. Department of Biomedical and Diagnostic Sciences. 2011 Desember. 4. Theurl I, Aigner E, Theurl M, Nairz M, Seifert M, Schroll A,et all,. Regulation Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron deficiency. The American Society of Hematology. 2009 Mei; 113(21). 5.Ikram N, Hassan K. Anaemia of Chronic Disease. Haematology Updates. 2011. 6. Barry D, Weiss, MD. Anemia of Chronic Disease. Elder Care: A Resource for Interprofessional Providers. 2010 Juni.
