BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Obstruksi saluran napas paru dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terdapat pada lumen, dinding atau di luar saluran napas. Kelainan pada lumen dapat disebabkan oleh sekret atau benda asing. Pada dinding saluran napas, kelainan bisa terjadi pada mukosanya akibat peradangan, tumor, hipertrofi dan hiperplasi akibat iritasi kronik; dapat juga terjadi kelainan kelainan yang menimbulkan menimbulkan bronkoko bronkokonstrik nstriksi si otot polos. Berbagai Berbagai kelainan kelainan di luar saluran saluran napas yang dapat menimbulkan obstruksi adalah penekanan oleh tumor paru, pembesaran kelenjar dan tumor mediastinum. Dua penyakit paru obstruktif yang sering menjadi masalah dalam penatalaksanaannya adalah penyakit asma bronkial dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Asma bronkial didefinisikan sebagai suatu sindrom klinik yang ditandai oleh hipersensitivitas trakeobronkial terhadap berbagai rangsangan. Penyakit paru obstruktif kronik adalah kelainan yang ditandai oleh uji arus ekspirasi yang abnormal dan tidak mengalami perubahan secara nyata pada observasi selama beberapa bulan. PPOK merupakan penyakit yang memburuk secara lambat, dan obstruksi obstruksi saluran saluran napas yang terjadi bersifat bersifat ireversibel ireversibel oleh karena karena itu perlu dilakukan dilakukan usaha diagnostik yang tepat, agar diagnosis yang lebih dini dapat ditegakkan, bahkan sebelum gejaladan keluhan muncul sehingga progresivitas penyakit dapat dicegah. 1.2 Tujuan Maka Makala lah h ini ini dise disele lesa saik ikan an guna guna melen melengk gkap apii tuga tugass dala dalam m menj menjala alani ni Prog Progra ram m Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Penyakit Dalam, selain itu untuk memberikan pengetahuan kepada penulis dan pembaca mengenai penyakit paru obstruksi kronis (PPOK).
1
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Defenisi Peny Penyak akit it paru paru obst obstru ruks ksii kron kronis is (COP (COPD) D) meru merupa paka kan n suat suatu u isti istila lah h yang yang serin sering g diguna digunakan kan untuk untuk sekelo sekelompo mpok k penyak penyakit it paru paru yang yang belang belangsun sung g lama lama dan ditand ditandai ai oleh oleh peningkat peningkatan an resistensi resistensi terhadap aliran udara sebagai sebagai
gambaran gambaran patofisiolog patofisiologii utamanya.
Bronchitis kronik, emfisema, dan asma bronchial membentuk kesatuan yang disebut COPD. Agaknya ada hubungan etiologi dan sekuensial antara bronchitis kronik dan emfisema, tetapi tampaknya tak ada hubungan antara kedua penyakit itu dengan asma. 2.2 Epidemiolo Epidemiologi gi Insidensi PPOK penduduk negeri belanda adalah 10-15 % pria dewasa, 5% wanita dewasa dewasa dan 5% anak-a anak-anak nak.fak .faktor tor resiko resiko yang yang utama utama adalah adalah rokok, rokok, peroko perokok k mempun mempunyai yai resiko 4 kali lebih besar dari pada bukan perokok,dimana faal paru cepat menurun. Penderita pria : wanita = 3-10 : 1 Pekerjaan penderita sering berhubungan erat dengan faktor alergi dan hiperaktifitas bronkus. bronkus. Didaerah perkotaan. perkotaan. Insidensi Insidensi PPOK 1 ½ kali lebih banyak banyak dari pada di pedesaan. Bila seseorang pada saat anak-anak sering batuk, berdahak, sering sesak, kelak pada masa tua sering timbul emfisema. 2.3 Etiologi Terdap Terdapat at bebera beberapa pa faktor faktor lingku lingkunga ngan n dan endoge endogen n termas termasuk uk faktor faktor geneti genetik k yang yang berperan berperan dalam berkembangnya berkembangnya penyakit paru obstruktif obstruktif kronis. Defisiensi Defisiensi enzim alfa 1 antitripsin antitripsin merupakan faktor predisposis predisposisii untuk untuk berkembangn berkembangnya ya PPOK secara dini.1 dini.1 Alfa 1 antitr antitrips ipsin in merupa merupakan kan sejeni sejeniss protei protein n tubuh tubuh yang yang diprod diproduks uksii oleh oleh hati, hati, berfun berfungsi gsi dalam dalam melindungi paru-paru dari kerusakan.2Enzim ini berfungsi untuk menetralkan tripsin yang berasal dari rokok. Jika enzim ini rendah dan asupan rokok tinggi maka akan mengganggu sistem kerja enzim tersebut yang bisa mengakibat mengakibatkan kan infeksi infeksi saluran saluran pernafasan. pernafasan. Defisiensi Defisiensi enzim ini menyebabkan emfisema pada usia muda yaitu pada mereka yang tidak merokok, onsetnya sekitar usia 53 tahun manakala bagi mereka yang merokok sekitar 40 tahun. 2
Hipe Hiperr rres espo pons nsiv ivit itas as dari dari salu saluran ran napa napass dita ditamb mbah ah deng dengan an fakto faktorr mero meroko kok k akan akan mening meningkat katkan kan resiko resiko untuk untuk mender menderita ita Penyak Penyakit it paru paru obstr obstrukt uktif if kronis kronis disert disertai ai dengan dengan penurunan fungsi dari paru-paru yang drastis. Selain itu, hiperaktivitas dari bronkus dapat terjadi akibat dari peradangan pada saluran napas yang dapat diamati pada bronkitis kronis yang berhubungan dengan merokok. Hal ini dapat menimbulkan terjadinya ‘remodelling’ pada saluran napas yang memperparahkan memperparahkan lagi obstruks obstruksii pada saluran napas pada penderita penderita penyakit paru obstruktif kronis. Faktor Faktor lingku lingkunga ngan n seperti seperti merok merokok ok merupa merupakan kan penyeb penyebab ab utama utama disert disertai ai resiko resiko tamb tambah ahan an akib akibat at polu poluta tan n udara udara di temp tempat at kerj kerjaa atau atau di dalam dalam kota kota.. Seba Sebagi gian an pasi pasien en mengalami asma kronis yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati.1 Faktor resiko lainnya yang berimplikasi klinis termasuk selain hiperresponsif bronchial, bayi berat lahir rendah, gangguan pertumbuhan paru pada janin, dan status sosioekonomi rendah. 2.4 Patofisiologi Perada Peradanga ngan n merupa merupakan kan elemen elemen kunci kunci terhada terhadap p patoge patogenes nesis is PPOK. PPOK. Inhalas Inhalasii asap asap rokok atau gas berbahaya lainnya mengaktifasi makrofag dan sel epitel untuk melepaskan faktor kemotaktik yang merekrut lebih banyak makrofag dan neutrofil. Kemudian, makrofag dan neutrofil ini melepaskan protease yang merusak elemen struktur pada paru-paru. Protease sebe sebena narn rnya ya dapa dapatt diat diatas asii deng dengan an anti antipr prot oteas easee endo endoge gen n namu namun n tida tidak k beri berimb mban angn gnya ya anti antipr prot oteas easee terh terhad adap ap domi domina nasi si akti aktivit vitas as prot protea ease se yang yang pada pada akhi akhirn rnya ya akan akan menj menjad adii predi predispo sposis sisii terhad terhadap ap perkem perkemban bangan gan PPOK. PPOK. Pemben Pembentuk tukan an spesie spesiess oksig oksigen en yang yang sangat sangat reaktif seperti superoxide, radikal bebas hydroxyl dan hydrogen peroxide telah diidentifikasi seba sebaga gaii fakt faktor or yang yang berk berkon ontr trib ibus usii terha terhada dap p pato patoge gene nesi siss kare karena na subs substa tans nsii ini ini dapa dapatt meningkatkan penghancuran antiprotease. Infl Inflam amas asii
kron kronis is
meng mengak akib ibatk atkan an
meta metapl plas asia ia
pada pada
dind dindin ing g
epit epitel el
bron bronch chia ial, l,
hipersekresi mukosa, peningkatan massa otot halus, dan fibrosis. Terdapat pula disfungsi silier silier pada pada epitel epitel,, menyeb menyebabk abkan an tergan terganggu ggunya nya kliren klirenss produk produksi si mucus mucus yang yang berleb berlebiha ihan. n. Secara klinis, proses inilah yang bermanifestasi sebagai bronchitis kronis, ditandai oleh batuk produ produkti ktiff kronis kronis.. Pada Pada parenk parenkim im paru, paru, pengha penghancu ncuran ran elemen elemen struct structura urall yang yang dimedi dimediasi asi protease protease menyebabk menyebabkan an emfisema. emfisema. Kerusakan Kerusakan sekat alveolar alveolar menyebabka menyebabkan n berkurangn berkurangnya ya elastisitas recoil pada paru dan kegagalan dinamika saluran udara akibat rusaknya sokongan pada saluran udara kecil non-kartilag non-kartilago. o. Keseluruhan Keseluruhan proses ini mengakibat mengakibatkan kan obstruksi obstruksi 3
paten pada saluran napas dan timbulnya gejala patofisiologis lainnya yang karakteristik untuk PPOK. Obstruksi Obstruksi saluran udara menghasilka menghasilkan n alveoli alveoli yang tidak terventilasi terventilasi atau kurang kurang terventilasi terventilasi;; perfusi perfusi berkelanjut berkelanjutan an pada alveoli ini akan menyebabkan menyebabkan hypoxemia hypoxemia (PaO2 rendah) oleh ketidakcocokan antara ventilasi dan aliran darah (V/Q tidak sesuai). Ventilasi dari alveoli yang tidak berperfusi atau kurang berperfusi meningkatkan ruang buntu (Vd), menyebabka menyebabkan n pembuangan pembuangan CO2 yang tidak efisien. efisien. Hiperventilas Hiperventilasii biasanya biasanya akan terjadi untu untuk k meng mengko komp mpen ensa sasi si kead keadaan aan ini, ini, yang yang kemu kemudi dian an akan akan meni mening ngka katk tkan an kerja kerja yang yang dibutuhkan untuk mengatasi resistensi saluran napas yang telah meningkat, pada akhirnya proses ini gagal, dan terjadilah retensi CO2 (hiperkapnia) pada beberapa pasien dengan PPOK berat. 2.5 Gambaran klinis Gejala cardinal dari PPOK adalah batuk dan ekspektorasi, dimana cenderung meningkat dan maksimal pada pagi hari dan menandakan adanya pengumpulan sekresi semalam sebelumnya. Batuk produktif, pada awalnya intermitten, dan kemudian terjadi hampir tiap hari seiring waktu. Sputum berwarna bening dan mukoid, namun dapat pula menjadi tebal, kuning, bahkan kadang ditemukan darah selama terjadinya infeksi bakteri respiratorik. Sesak napas setelah beraktivitas berat terjadi seiring dengan berkembangnya penyakit. Pada keadaan yang berat, sesak napas bahkan terjadi dengan aktivitas minimal dan bahkan pada saat istirahat akibat semakin memburuknya abnormalitas pertukaran udara. Pada penyakit yang moderat hingga hingga berat berat , pemeri pemeriksa ksaan an fisik fisik dapat dapat memper memperlih lihatk atkan an penuru penurunan nan suara suara napas, napas, ekspir ekspirasi asi yang yang memanj memanjang ang,, rhonch rhonchi, i, dan hiperr hiperreso esonan nansi si pada pada perkus perkusi. i. Karena Karena penyak penyakit it yang yang berat berat kadang kadang berkomplikasi menjadi hipertensi pulmoner dan cor pulmonale, tanda gagal jantung kanan (termasuk distensi vena sentralis, hepatomegali, dan edema tungkai) dapat pula ditemukan. Clubbing pada jari bukan bukan ciri khas PPOK dan ketika ditemukan, ditemukan, kecurigaan kecurigaan diarahkan diarahkan pada ganguan ganguan lainnya, lainnya, terutama terutama karsinoma bronkogenik
Tanda obstruksi komplet saluran nafas atas yang mendadak sangat jelas. Pasien tidak dapat bernafas, berbicara atau batuk dan pasien pasien mungkin mungkin memengang memengang kerongkongann kerongkongannya ya seperti mencekik, agitasi, panic dan napas yang tersengal-sengal dan diikuti sianosis. Dan apabila ada sumbatan tidak segera ditangani akan menyebabkan kematian dalam waktu 2-5 hari. Kondisi klinis yang berhubungan dengan obstruksi saluran napas akut adalah 4
1.
Peny Penyeb ebab ab obs obstr truk uksi si oleh oleh kare karena na gan gangg ggua uan n fung fungsi sion onal al dep depres resii sist sistem em sara saraff pusa pusatt
Trauma Trauma kepala, kepala, kecela kecelakaa kaan n serebr serebrova ovasku skular lar,, gagaln gagalnya ya syste system m kardio kardiores respir pirato atori, ri, syok, syok, hipoksia, overdosis obat, enselopati oleh karena proses metabolik 2.
Abno Abnorm rmal alit itas as neu neuro rom muscu uscula larr dan dan sys syste tem m sar saraf af tep tepii
Recurrent laryngeal nerve palsy (pasca operasi, inflamasi atau infiltrasi tumor), obstrukstive sleep apnoe, spasme laring, miatenia gravis, gullain bare polyneuritis, spasme pita suara oleh karena hipokalasemia 3.
Peny Penyeb ebab ab obst obstru ruks ksii oleh oleh kare karena na gang ganggu guan an meka mekani niss asp aspir iras asii ben benda da asin asing g
4.
Infeksi
Epiglottis Epiglottis,selu ,selulitis litis retropharang retropharangeal eal atau abses, abses, angina angina ludwig’s, ludwig’s, difteri dan tetanus, tetanus, trakeitis trakeitis bacterial, laringotrakeobronkitis 5.
Edem laring
6.
Perdarahan dan haematom
Pasca operasi, terapi antikoangulan 7.
Trauma
Luka nakar 8.
Neoplasma
Karsinoma laring, faring, dan trakheobronkiahal, poliposis pita suara 9.
Kogenital
Vascular rings, laryngeal webs, laryngocele 10.
Lain-lain
arthritis kriokoaritenoid,akalasia, stridor histerikal,miksedema 2.6 Diagnosis
5
Umunya didasarkan pada anamnesa, pemeriksan fisik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan faal paru, paru, dan pemerik pemeriksaa saan n labrat labratori orium um patolo patologi gi klinik klinik.. Menuru Menurutt “Americ “American an Thoraci Thoracicc society” ATS adalah : 11.
Anamnesa
Umumnya Umumnya penderita penderita adalah usia pertengahan pertengahan ke atas. Sesak nafas yang yang menjadi keluhan keluhan utama, sering disertai batuk, mengi, dahak, serta infeksi saluran nafas berulang. Rokok serta polusi ditempat kerja patut ditanyakan. 12.
Pemeriksaan fi fisik
Dapat ditemukan tanda-tanda : •
hiperinflasi paru
•
penggunaan otot nafas sekunder
•
perubahan pola nafas serta suara nafas yang abnormal
Inspeksi •
Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)
•
Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)
•
Penggunaan otot bantu napas
•
Hipertropi otot bantu napas
•
Pelebaran sela iga
•
Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai
•
Penampilan pink puffer atau blue bloater
Palpasi •
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
Perkusi
6
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong
•
ke bawah Auskultasi •
suara napas vesikuler normal, atau melemah
•
terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa
•
ekspirasi memanjang
•
bunyi jantung terdengar jauh
Pemeriksaan Penunjang
13.
Faal paru
Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP
Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %
VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.
Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%
Uji bronkodilator
Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter.
Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml
Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil
Darah rutin
Hb, Ht, leukosit
Radiologi
7
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain
Pada emfisema terlihat gambaran :
Hiperinflasi
Hiperlusen
Ruang retrosternal melebar
Diafragma mendatar
Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)
Pada bronkitis kronik :
Normal Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus
Uji provokasi bronkus Untuk menilai derajat derajat hipereaktiv hipereaktiviti iti bronkus, bronkus, pada sebagian sebagian kecil PPOK terdapat terdapat hipereaktiv hipereaktiviti iti bronkus derajat ringan Uji coba kortikosteroid Menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison atau metilprednisolon) sebanyak 30 - 50 mg per hari selama 2minggu yaitu peningkatan VEP1 pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml. Pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid Analisis gas darah Terutama untuk menilai :
Gagal napas kronik stabil
Gagal napas akut pada gagal napas kronik
2.7 diagnosis banding •
Asma
8
SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis) Adalah penyakit obstruksi saluran napas
•
yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan lesi paru yang minimal. •
Pneumotoraks
•
Gagal jantung kronik
•
Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain la in misal : bronkiektasis, destroyed stroyed lung. Asma
PPOK
SOPT
Timbul pada usia muda
++
-
+
Sakit Mendadak
++
-
-
Riwayat Merokok
+/-
+++
-
Riwayat Atopi
++
+
-
Sesak dan Mengi berulang
+++
+
+
Batuk Kronik Berdahak
+
++
+
Hiperaktivitas Bronkus
+++
+
+/-
Revesibilitas Bronkus
++
-
-
Variabilitas Harian
++
+
-
Eosinofil Sputum
+
-
?
Neutrofil Sputum
-
Makrofag Sputum
+ +
? -
?
2.8 Tatalaksana A. Penatalaksanaan umum PPOK Tujuan penatalaksanaan :
Mengurangi gejala
Mencegah eksaserbasi berulang
Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru 9
Meningkatkan kualiti hidup penderita
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi : 1. Edukasi 2. Obat - obatan 3. Terapi oksigen 4. Ventilasi mekanik 5. Nutrisi 6 . Rehabilitasi PPOK PPOK
meru merupa paka kan n
peny penyak akit it
paru paru
kron kronik ik
prog progre resi siff
dan dan
nonr nonrev ever ersi sibe bel, l,
sehi sehing ngga ga
penatalaksanaan PPOK terbagi atas
Penatalaksanaan pada keadaan stabil dan
Penatalaksanaan padaeksaserbasi akut.
1. Edukasi Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel, menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari asma. Tujuan edukasi pada pasien PPOK : 1. Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan 2. Melaksanakan pengobatan yang maksimal 3. Mencapai aktiviti optimal 4 . Meningkatkan kualiti hidup
10
Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara berulang pada setiap kunjungan, baik bagi penderita sendiri maupun bagi keluarganya. Edukasi dapat diberikan di poliklinik, ruang rawat, bahkan di unit gawat darurat ataupun di ICU dan di rumah. rumah. Secara intensif edukasi diberikan di klinik klinik rehabilitasi rehabilitasi atau klinik klinik konseling, konseling, karena memerlukan waktu yang khusus dan memerlukan alat peraga. Edukasi yang tepat diharapkan dapat mengurangi kecemasan pasien PPOK, memberikan semangat hidup walaupun dengan keterbatasan aktiviti. Penyesuaian aktiviti dan pola hidup merupakan salah satu cara untuk meni mening ngka katk tkan an kual kualit itii hidu hidup p pasi pasien en PPOK PPOK.B .Bah ahan an dan dan cara cara pemb pemberi erian an eduk edukas asii haru haruss disesuaikan dengan derajat berat penyakit, tingkat pendidikan, lingkungan sosial, kultural dan kondisi ekonomi penderita. Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah 1. Pengetahuan dasar tentang PPOK 2. Obat - obatan, manfaat dan efek sampingnya 3. Cara pencegahan perburukan penyakit 4. Menghindari pencetus (berhenti merokok) 5. Penyesuaian ian aktiviti Agar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan ditentukan skala prioriti bahan edukasi sebagai berikut : 1. Berhenti merokok Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu diagnosis PPOK ditegakkan 2. Pengunaan obat - obatan
Macam obat dan jenisnya
Cara penggunaannya yang benar ( oral, MDI atau nebuliser )
Waktu penggunaan yang tepat ( rutin dengan selangwaku tertentu atau kalau perlu saja )
Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya
11
3. Penggunaan oksigen
Kapan oksigen harus digunakan
Berapa dosisnya
Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen
4. Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen 5. Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya Tanda eksaserbasi :
Batuk atau sesak bertambah
Sputum bertambah
Sputum berubah warna
6. Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi 7 . Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktiviti Edukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterima, langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada waktu itu. Pemberian edukasi sebaiknya diberikan berul berulang ang dengan dengan bahan bahan edukas edukasii yang yang tidak tidak terlalu terlalu banyak banyak pada pada setiap setiap kali kali pertem pertemuan uan.. Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil, karena PPOK merupakan penyakit kronik progresif yang ireversibel Pemberian edukasi berdasar derajat penyakit : Ringan
Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel ir eversibel
Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara lain berhenti merokok
Segera berobat bila timbul gejala
Sedang 12
Menggunakan obat dengan tepat
Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini
Program latihan fisik dan pernapasan
Berat
Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi
Penyesuaian aktiviti dengan keterbatasan
Penggunaan oksigen di rumah
2. Obat - obatan a. Bronkodilator Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek panjang ( long acting ). Macam - macam bronkodilator : - Golongan antikolinergik Digu Diguna naka kan n pada pada dera derajat jat ring ringan an samp sampai ai berat berat,, disa disamp mpin ing g seba sebaga gaii bron bronko kodi dila lato torr juga juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari ). - Golongan agonis beta - 2 Bentuk Bentuk inhaler inhaler digunakan digunakan untuk mengatasi mengatasi sesak, sesak, peningkata peningkatan n jumlah jumlah penggunaan penggunaan dapat sebagai sebagai monitor monitor timbulnya timbulnya eksaserbas eksaserbasi. i. Sebagai Sebagai obat pemeliharaan pemeliharaan sebaiknya sebaiknya digunakan digunakan bentuk bentuk tablet yang berefek berefek panjang. panjang. Bentuk nebuliser nebuliser dapat digunakan digunakan untuk mengatasi eksase eksaserba rbasi si akut, akut, tidak tidak dianju dianjurka rkan n untuk untuk penggu penggunaa naan n jangka jangka panjan panjang. g. Bentuk Bentuk injeks injeksii subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat. - Kombinasi antikolinergik dan agonis beta - 2 13
Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita. - Golongan xantin Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada deraja derajatt sedang sedang dan berat. berat. Bentuk Bentuk tablet tablet biasa biasa atau atau puyer puyer untuk untuk mengat mengatasi asi sesak sesak (peleg (pelegaa napas ), bentuk bentuk suntikan suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi eksaserbasi akut. Penggunaan Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah. b. Antiinflamasi Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi inhalasi sebagai sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti terbukti uji kortikosteroid kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat >20% dan minimal 250 mg. c. Antibiotika Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan : - Lini I : amoksisilin, makrolid - Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid baru Perawatan di Rumah Sakit : - Amoksilin dan klavulanat - Sefalosporin generasi II & III injeksi - Kuinolon per oral ditambah dengan yang anti pseudomonas - Aminoglikose per injeksi - Kuinolon per injeksi - Sefalosporin generasi IV per injeksi
14
d. Antioksidan Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N - asetilsistein. Dapat Dapat diberik diberikan an pada pada PPOK PPOK dengan dengan eksase eksaserba rbasi si yang yang sering sering,, tidak tidak dianju dianjurka rkan n sebaga sebagaii pemberian yang rutin e. Mukolitik Hanya Hanya diberi diberikan kan teruta terutama ma pada pada eksaser eksaserbas basii akut akut karena karena akan akan memper mempercep cepat at perbai perbaikan kan eksase eksaserba rbasi, si, terutam terutamaa pada pada bronki bronkitis tis kronik kronik dengan dengan sputum sputum yang yang viscou viscous. s. Mengu Menguran rangi gi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin. 3. Terapi Oksigen Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaring jaringan. an. Pember Pemberian ian terapi terapi oksige oksigen n merupa merupakan kan hal yang yang sangat sangat pentin penting g untuk untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ organ lainnya. Manfaat oksigen antara lain : - Mengurangi sesak - Memperbaiki aktiviti - Mengurangi hipertensi pulmonal - Mengurangi vasokonstriksi - Mengurangi hematokrit - Memperbaiki fungsi neuropsikiatri - Meningkatkan kualiti hidup Indikasi - Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90% - Pao2 Pao2 dian dianta tara ra 55 - 59 mmHg mmHg atau atau Sat Sat O2 > 89% 89% dise diserta rtaii Kor Kor Pulm Pulmon onal al,, peru peruba baha han n Ppullmonal, Ht >55% dan tanda - tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru lainnya. 15
Macam terapi oksigen :
Pemberian oksigen jangka panjang
Pemberian oksigen pada waktu aktiviti
Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak
Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas
Terapi oksigen dapat dilaksanakan di rumah maupun di rumah sakit. Terapi oksigen di rumah diberikan kepada penderita PPOK stabil derajat berat dengan gagal napas kronik. Sedangkan di rumah sakit oksigen diberikan pada PPOK eksaserbasi akut di unit gawat darurat, ruang rawat rawat ataupu ataupun n ICU. ICU. Pember Pemberian ian oksige oksigen n untuk untuk pender penderita ita PPOK PPOK yang yang dirawa dirawatt di rumah rumah dibedakan : - Pemberian oksigen jangka panjang ( Long Term Oxygen Therapy = LTOT ) - Pemberian oksigen pada waktu aktiviti - Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak Terapi oksigen jangka panjang yang diberikan di rumah pada keadaan stabil terutama bila tidur atau sedang aktiviti, lama pemberian 15 jam setiap hari, pemberian oksigen dengan nasal kanul 1 - 2 L/mnt. Terapi oksigen pada waktu tidur bertujuan mencegah hipoksemia yang sering terjadi bila penderita tidur. Terapi oksigen pada waktu aktiviti bertujuan menghilangkan sesak napas dan meningkatkan kemampuan aktiviti. Sebagai parameter digunakan analisis gas darah atau pulse oksimetri. Pemberian oksigen harus mencapai saturasi oksigen di atas 90%. Alat bantu pemberian oksigen - Nasal kanul - Sungkup venturi - Sungkup rebreathing - Sungkup nonrebreathing
16
Pemilihan alat bantu ini disesuaikan dengan tujuan terapi oksigen dan kondisi analisis gas darah pada waktu tersebut. 4. Ventilasi Mekanik Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah. Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara : - ventilasi mekanik dengan intubasi - ventilasi mekanik tanpa intubasi 5. Nutrisi Malnutrisi Malnutrisi sering terjadi terjadi pada PPOK, kemungkina kemungkinan n karena karena bertambahny bertambahnyaa kebutuhan kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme. Kondis Kondisii malnut malnutris risii akan akan menamb menambah ah mortal mortaliti iti PPOK PPOK karena karena berkol berkoleras erasii dengan dengan deraja derajatt penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah. Malnutrisi dapat dievaluasi dengan : - Penurunan berat badan - Kadar albumin darah - Antropometri - Pengukuran kekuatan otot (MVV, tekanan diafragma, kekuatan otot pipi) - Hasil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia) Mengatasi malnutrisi dengan pemberian makanan yang agresis tidak akan mengatasi masalah, karena gangguan ventilasi pada PPOK tidak dapat mengeluarkan CO2 yang terjadi akibat metabolisme karbohidrat. Diperlukan keseimbangan antara kalori yang masuk denagn kalori yang dibutuhkan, bila perlu nutrisi dapat diberikan secara terus menerus (nocturnal feedings) dengan pipa nasogaster. Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi 17
lema lemak k rend rendah ah karb karboh ohid idra rat. t. Kebut Kebutuh uhan an prot protei ein n sepe seperti rti pada pada umum umumny nya, a, prot protei ein n dapa dapatt meningkatkan ventilasi semenit oxigen comsumption dan respons ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni. hiperkapni. Tetapi Tetapi pada PPOK dengan dengan gagal napas kelebihan pemasukan pemasukan protein protein dapat menyebabkan kelelahan. Gangguan keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena berkurangnya fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan ventilasi. Gangguan elektrolit yang terjadi adalah : - HipoPhosfatemia - Hiperkalemia - Hipokalsemia - Hipomagnesemia Gangguan ini dapat mengurangi fungsi diafragma. Dianjurkan pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang, yakni porsi kecil dengan waktu pemberian yang lebih sering. B. Penatalaksanaan PPOK stabil Kriteria PPOK stabil adalah : - Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik - Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas gas darah menunjukkan PCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHg - Dahak jernih tidak berwarna - Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri) - Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan - Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil : - Mempertahankan fungsi paru - Meningkatkan kualiti hidup - Mencegah eksaserbasi 18
Penatal Penatalaks aksanaa anaan n PPOK PPOK stabil stabil dilaks dilaksana anakan kan di polikl poliklini inik k sebaga sebagaii evalua evaluasi si berkal berkalaa atau diru irumah mah
untu ntuk
mem mempert pertah ahan ank kan
PPOK PPOK
yan yang
stab tabil
dan dan
mence encega gah h
eksa eksasserb erbasi asi
Penatal Penatalaks aksanaa anaan n di rumah. rumah. Penatal Penatalaks aksana anaan an di rumah rumah dituju ditujukan kan untuk untuk memper mempertaha tahanka nkan n PPOK yang stabil. Beberapa Beberapa hal yang harus diperhatik diperhatikan an selama di rumah, baik oleh pasien sendiri maupun oleh keluarganya. Penatalaksanaan di rumah ditujukan juga bagi penderita PPOK berat yang harus menggunakan oksigen atau ventilasi mekanik. Tujuan penatalaksanaan di rumah : a. Menjaga PPOK tetap stabil b. Melaksanakan pengobatan pemeliharaan c. Mengevaluasi dan mengatasi eksaserbasi dini d. Mengevaluasi dan mengatasi efek efe k samping pengobatan e. Menjaga penggunaan ventilasi mekanik f. Meningkatkan kualiti hidu p Penatalaksanaan di rumah meliputi : 1. Penggunakan obat-obatan dengan tepat. Obat-obatan sesuai klasifikasi (tabel 2). Pemilihan obat dalam bentuk dishaler, nebuhaler atau tubuha tubuhaler ler karena karena pender penderita ita PPOK PPOK biasan biasanya ya berusi berusiaa lanjut lanjut,, koordi koordinas nasii neurol neurologi ogiss dan kekuatan otot sudah berkurang. Penggunaan bentuk MDI menjadi kurang efektif. Nebuliser sebaiknya tidak digunakan secara terus menerus. Penggunaan nebuliser di rumah sebaiknya bila timbul eksaserbasi, penggunaan terus menerus, hanya jika timbul eksaserbasi. 2. Terapi oksigen Dibedakan untuk PPOK derajat sedang dan berat. Pada PPOK derajat sedang oksigen hanya digunakan bila timbul sesak yang disebabkan pertambahan aktiviti. Pada PPOK derajat berat yang terapi oksigen di rumah pada waktu aktiviti atau terus menerus selama 15 jam terutama pada waktu tidur. Dosis oksigen tidak lebih dari 2 liter 3. Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya. Beberapa penderita PPOK dapat menggunakan mesin bantu napas di rumah 19
4. Rehabilitasi - Penyesuaian aktiviti - Latihan ekspektorasi atau batuk yang efektif (huff cough) - "Pursed-lips breathing" - Latihan ekstremiti atas dan otot bantu napas 5. Evaluasi / monitor terutama ditujukan pada : - Tanda eksaserbasi - Efek samping obat - Kecukupan dan efek samping penggunaan oksigen C. Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi. Gejala eksaserbasi : - Sesak bertambah - Produksi sputum meningkat - Perubahan warna sputu m Eksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga : a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih lebih dari dari 5 hari, hari, demam demam tanpa tanpa sebab sebab lain, lain, pening peningkat katan an batuk, batuk, pening peningkat katan an mengi mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline Penyebab eksaserbasi akut 20
Primer : - Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus) Sekunder : - Pnemonia - Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia - Emboli paru - Pneumotoraks spontan - Penggunaan oksigen yang tidak tepat - Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat - Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit) - Nutrisi buruk - Lingkunagn memburuk/polusi udara - Aspirasi berulang - Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi ) Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat) Penatal Penatalaks aksanaa anaan n eksase eksaserba rbasi si akut akut ringan ringan dilaku dilakukan kan diruma dirumah h oleh oleh pender penderita ita yang yang telah telah diedukasi dengan cara : - Menamb Menambahk ahkan an dosis dosis bronko bronkodil dilato atorr atau atau dengan dengan mengub mengubah ah bentuk bentuk bronko bronkodil dilato atorr yang yang digunakan dari bentuk inhaler, oral dengan bentuk nebuliser - Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur - Menambahkan mukolitik - Menambahkan ekspektoran 21
Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan penderita harus segera ke dokter. Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah sakit dapat dilakukan secara rawat jalan atau rawat inap dan dilakukan di : 1. Poliklinik rawat jalan 2. Unit gawat darurat 3. Ruang rawat 4 . Ruang ICU Penatalaksanaan di poliklinik rawat jalan Indikasi : - Eksaserbasi ringan sampai sedang - Gagal napas kronik - Tidak ada gagal napas akut pada gagal napas kronik - Sebagai evaluasi rutin meliputi : a. Pemberian obat-obatan yang optimal b. Evaluasi progresifiti penyakit c . Edukasi Penatalaksanaan rawat inap Indikasi rawat : - Esaserbasi sedang dan berat - Terdapat komplikasi - infeksi saluran napas berat - gagal napas akut pada gagal napas kronik - gagal jantung kanan
22
Selama perawatan di rumah sakit harus diperhatikan : 1. Menghindari intubasi dan penggunaan mesin bantu napas dengan cara evaluasi klinis yang tepat dan terapi adekuat 2. Terapi oksigen dengan cara yang tepat 3. Obat-obatan maksimal, diberikan dengan drip, intrvena dan nebuliser 4. Perhatikan keseimbangan asam basa 5. Nutrisi enteral atau parenteral yang seimbang 6. Rehabilitasi awal 7 . Edukasi untuk pasca rawat Penanganan di gawat darurat 1. Tentukan masalah yang menonjol, misalnya - Infeksi saluran napas - Gangguan keseimbangan asam basa - Gawat napas 2 . Triase untuk ke ruang rawat atau ICU Penanganan di ruang rawat untuk eksaserbasi sedang dan berat (belum memerlukan ventilasi mekanik) 1. Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser 2. Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan ventury mask 3. Evaluasi ketat tanda-tanda gagal napas 4 . Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi mekanik Indikasi perawatan ICU 1. Sesak berat setelah penangan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat
23
2. Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot respirsi 3. Setelah pemberian osigen tetap terjadi hipoksemia atau perburukan 4 . Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non invasif) Tujuan perawatan ICU 1. Pengawasan dan terapi intemsif 2. Hindari inturbasi, bila diperlukan intubasi gunakan pola ventilasi mekanik yang tepat 3 . Mencegah kematian Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas. Bila telah menjadi gagal napas segera atasi untuk mencegah kematian. Beberapa hal yang harus diperhatikan meliputi : 1. Diagnosis beratnya eksaerbasi - Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksal - Kesadaran - Tanda vital - Analisis gas darah - Pneomonia 2. Terapi oksigen adekuat Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang pertama dan utama, bertujuan untu untuk k memp memper erba baik ikii hipo hipoks ksem emii dan dan menc menceg egah ah kead keadaa aan n yang yang meng mengan ancam cam jiwa jiwa.. dapa dapatt dilakukan di ruang gawat darurat, ruang rawat atau di ICU. Sebaiknya dipertahankan Pao2 > 60 mmHg atau Sat O2 > 90%, evaluasi ketat hiperkapnia. gunakan sungkup dengan kadar yang sudah ditentukan (ventury masks) 24%, 28% atau 32%. Perhatikan apakah sungkup rebreathing atau nonrebreathing, tergantung kadar Paco2 dan Pao2. Bila terapi oksigen tidak dapat dapat mencap mencapai ai kondis kondisii oksig oksigena enasi si adekua adekuat, t, harus harus diguna digunakan kan ventil ventilasi asi mekani mekanik. k. Dalam Dalam penggunaan ventilasi mekanik usahakan dengan Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV), bila tidak berhasil ventilasi mekanik digunakan dengan intubasi. 24
3. Pemberian obat-obatan yang maksimal Obat yang diperlukan pada eksaserbasi akut a. Antibiotik - Peningkatan jumlah sputum - Sputum berubah menjadi purulen - Peningkatan sesa k Pemilihan Pemilihan antibiotik antibiotik disesuaikan disesuaikan dengan dengan pola kuman setempat setempat dan komposis komposisii kombinasi kombinasi antibi antibioti otik k yang yang mutakh mutakhir. ir. Pember Pemberian ian antibi antibioti otik k di rumah rumah sakit sakit sebaik sebaiknya nya per drip drip atau intravena, sedangkan untuk rawat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi dengan makrolide, bila ringan dapat diberikan tunggal. b. Bronkodilator Bila rawat jalan B-2 agonis dan antikolinorgik harus diberikan dengan peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif bila digunkan dengan cara yang tepat, nebuliser dapat digunakan agar agar bronko bronkodil dilato atorr lebih lebih efektif. efektif. Hati-ha Hati-hati ti dengan dengan penggu penggunaa naan n nebuli nebuliser ser yang yang memaka memakaii oksigen sebagai kompressor, karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk menghasilkan uap dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n reten retensi si CO2. CO2. Golo Golong ngan an xant xantin in dibe diberi rika kan n bers bersam ama-s a-sam amaa deng dengan an bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat otot diafragma. Dalam perawatan di rumah sakit, bronkodilator diberikan secara intravena dan nebuliser, dengan pemberian lebi lebih h serin sering g perl perlu u moni monito torr keta ketatt terha terhada dap p timb timbul ulny nyaa palp palpit itas asii seba sebaga gaii efek efek samp sampin ing g bronkodilator. c. Kortikosteroid Tidak selalu diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi derajat sedang dapat diberikan prednison 30 mg/hari selama 1-2 minggu, pada derajat berat diberikan secara intravena. intravena. Pemberian lebih dari 2 minggu tidak memberikan manfaat yang lebih baik, tetapi lebih banyak menimbulkan efek samping. 4. Nutrisi adekuat untuk mencegah starvation yang disebabkan hipoksemia berkepanjangan, dan menghindari kelelahan otot bantu napas. 5. Ventilasi mekanik 25
Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaerbasi berat akan mengurangi mortaliti dan morbiditi, dan memperbaiki simptom. Dahulukan penggunaan NIPPV, bila gagal dipikirkan penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi. 6. Kondisi lain yang berkiatan - Monitor balans cairan elektrolit - Pengeluaran sputum - Gagal jantung atau aritmia 7. Evaluasi ketat progesiviti penyakit Penanganan yang tidak adekuat akan memperburuk eksaserbasi dan menyebabkan kematian. Monitor dan penanganan yang tepat dan segera dapat mencegah dan gagal napas berat dan menghindari penggunaan ventilasi mekanik. Indikasi penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi :
Sesak napas berat, pernapasan > 35 x/menit
Penggunaan obat respiratori dan pernapasan abdominal
Kesadaran menurun
Hipoksemia berat Pao2 < 50 mmHg
Asidosis pH < 7,25 dan hiperkapnia Paco2 > 60 mmHg
Komplikasi kardiovaskuler, hipotensi
Komplikasi lain, gangguan metabolik, sepsis, pneumonia, barotrauma, efusi pleura dan emboli masif
Penggunaan NIPPV yang gagal
26
27
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3.
Peny Penyak akit it paru paru obst obstru ruks ksii kro kroni nik, k, las lastt upd updat ated ed 2 dese desemb mber er 200 2008, 8, avai availab lable le fro from m:
4.
Yunu Yunuss F. Uji Uji faal faal paru paru peny penyak akit it paru paru obst obstru rukt ktif if.. Last Last upd updat ated ed 199 1993. 3. Avai Availa labl blee from from :
5.
Peny Penyak akit it paru paru obst obstru ruks ksii kron kronik ik Ped Pedom oman an dia diagn gnos osis is & Pen Penata atala laks ksan anaa aan n di Ind Indon ones esia ia.. Last updated 2003. Available from :
28
