Makalah Farmakoterapi Terapan Dosen: Dr. Agnes Lidjaja, M.Kes., Apt. ANEMIA DEFISIENSI VITAMIN B12
OLEH: KELOMPOK 5 – KELAS KELAS A Nur Farahiyah A. Rahmawati Rivai Revi Reski Sari Wa Ode Fitria Vindy V. Tuna Eko Kulla Allo
(710) (737) (724) (852) (742) (785)
Husnul Chatimah Nurfahmam Russja A. Irawati Hijria Widyanti Gusti Indra Irwana Hardyanto M.
PROGRAM PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS HASANUDDIN SEMESTER AWAL 2015/2016
(719) (717) (712) (704) (747) (731)
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahi Alhamdulillahi robbil a’lamin,
segala puji dan syukur penulis panjatkan
kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Makalah ini kami buat untuk memenuhi salah satu tugas untuk mata kuliah Farmakoterapi Terapan. Shalawat dan taslim semoga selalu tercurahkan kepada Nabiullah Muhammad shollallahu shollallahu ‘alaihi ‘alaihi wasallam, wasallam, sanak keluarga beliau yang disucikan (ahlulbait) serta dan para sahabat beliau. Makalah ini kami buat untuk menambah pengetahuan dan memberikan informasi tentang “Anemia Defisiensi Vitamin B12” mulai dari defenisi, epidemiologi, etiologi, faktor predisposisi, patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan diagnostik penunjang hingga hin gga farmakoterapinya. Dengan memahami penyakit anemia defisiensi vitamin B12 lebih mendalam diharapkan dapat menjadi bekal keilmuan (knowledge) knowledge) bagi farmasis/apoteker untuk nantinya diaplikasikan di masyarakat khususnya dalam pelayanan kefarmasian dengan penerapan farmakoterapi yang komprehensif. Semoga dengan adanya makalah ini dapat memberikan informasi yang berharga dan bermanfaat untuk para pembaca .
Makassar, 12 Desember 2015
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL ...................................................................................
i
KATA PENGANTAR ..................................................................................
ii
DAFTAR ISI .................................................................................................
iii
BAB I
BAB II
PENDAHULUAN ........................................................................
1
1.1 Latar Belakang........................................................................
1
1.2 Tujuan ....................................................................................
2
PEMBAHASAN ..........................................................................
3
2.1 Defenisi...................................................................................
3
2.2 Etiologi ...................................................................................
4
2.3 Epidemiologi ..........................................................................
5
2.4 Faktor Predisposisi .................................................................
6
2.5 Patofisiologi............................................................................
6
2.6 Tanda dan Gejala ...................................................................
9
2.7 Pemeriksaan Diagnostik Penunjang ....................................... 12 2.8 Farmakoterapi ......................................................................... 13 BAB III PENUTUP .................................................................................... 18
3.1 Kesimpulan ............................................................................. 18 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 19
iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, di samping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik yang memiliki dampak besar terhadap kesejahteraan sosi al dan ekonomi, serta kesehatan fisik (Butensky et al ., 2008). Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk mengangkut oksigen dalam j umlah yang cukup ke jaringan atau organ. Kriteria anemia menurut WHO berdasarkan kadar hemoglobin, yaitu <13 gr/dl untuk laki-laki, <12 gr/dl untuk perempuan tidak hamil dan <11 gr/dl untuk wanita hamil. Anemia diklasifikasikan berdasarkan etiologi diantaranya adalah karena gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang, perdarahan, hemolitik, dan penyebab yang tidak diketahui (Stabler, 2013). Prevalensi anemia tersebar di berbagai negara dan merupakan salah satu masalah kesehatan dunia. WHO memperkirakan sekitar 40% penduduk dunia menderita anemia. Prevalensi tertinggi anemia yaitu pada ibu hamil dan lansia (50%), bayi dan anak 1-2 tahun (48%), anak usia sekolah (40%), dan anak pra sekolah (25%). Diperkirakan lebih dari 30% jumlah penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia dan sebagian besar tinggal di daerah tropik. Di Indonesia, prevalensi tertinggi anemia diderita oleh perempuan hamil yaitu sekitar 50-70% (Butensky et al ., 2008). Penyebab langsung terjadinya anemia beraneka ragam antara lain: defisiensi asupan gizi dari makanan (zat besi, asam folat, protein, vitamin C, ribovlavin, vitamin A, seng dan vitamin B12), konsumsi zat-zat penghambat penyerapan besi, penyakit infeksi, malabsorpsi, perdarahan dan peningkatan kebutuhan. Zat gizi seperti protein, besi, asam folat dan vitamin B12 diperlukan dalam pembentukan sel darah merah. Pembentukan sel darah merah akan terganggu apabila zat gizi yang diperlukan tidak mencukupi.
1
Anemia pernisiosa adalah salah satu jenis anemia berupa berkurangnya produksi sel darah merah akibat defisiensi vitamin B12. Salah satu fungsi vitamin B12 adalah untuk pembentukan sel darah merah di dalam sum-sum tulang belakang. Anemia pernisiosa adalah penurunan sel darah merah yang terjadi ketika tubuh tidak dapat dengan baik menyerap vitamin B12 dari salu ran pencernaan. Anemia pernisiosa juga dikenal sebagai Biermer’s disease, adalah suatu jenis penyakit autoimun dimana tubuh tidak dapat memproduksi sel darah merah yang sehat karena kekurangan vitamin B12 ( cyanocobalamin) dan suatu protein yang disebut IF (intrinsic factor ). Vitamin B12 umumnya didapatkan dari sumber makanan. IF sendiri merupakan suatu protein yang diproduksi oleh sel-sel mukosa pada gaster (mucus-secreting cells) atau yang juga dikenal dengan sebutan sel parietal. Asam folat dan vitamin B12 diperlukan dalam pembentukan sel darah merah. Asam folat dan vitamin B12 penting dalam pematangan akhir sel darah merah. Keduanya penting untuk sintesis DNA karena masing-masing vitamin dengan cara yang berbeda dibutuhkan untuk pembentukan timidin trifosfat, yaitu salah satu zat pembangun esensial DNA. Kekurangan vitamin B12 atau asam folat dapat menyebabkan abnormalitas dan pengurangan DNA yang selanjutnya berakibat pada kegagalan pematangan inti dan pembelahan sel. Vitamin B12 diperlukan untuk mengubah folat menjadi bentuk aktif dan dalam fungsi normal metabolisme semua sel, terutama sel-sel saluran cerna, sumsum tulang, dan jaringan saraf (Solomon, 2006). Beberapa penelitian membuktikan bahwa vitamin B12 berperan penting dalam kejadian anemia. Oleh karena itu, pada makalah ini akan dibahas lebih jauh tentang anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini antara lain untuk mengetahui dan memahami definisi, etiologi, faktor predisposisi, epidemiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan diagnostik penunjang, dan farmakoterapi anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Defenisi
Anemia adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan penurunan baik dalam hemoglobin (Hb) atau volume darah merah sel (sel darah merah), yang menghasilkan penurunan oksigen pembawa kapasitas darah (Dipiro, 2005). Anemia merupakan gejala dan tanda penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya agar dapat diberikan terapi dengan tepat. Anemia dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari 3 mekanisme independen yaitu berkurangnya produksi sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah dan kehilangan darah. Gejala anemia disebabkan karena berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan atau adanya hipovolemia (Oehadian, 2012). Anemia
pernisiosa
merupakan
salah
satu
jenis
anemia
karena
berkurangnya produksi sel darah merah yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 di mana vitamin B12 diperlukan untuk pembentukan sel darah merah di dalam sum-sum tulang belakang. Anemia pernisiosa termasuk ke dalam jenis anemia makrositik atau anemia megaloblastik (Brunner and Suddart, 2001). Anemia pernisiosa pertama kali dijelaskan oleh Thomas Addison pada tahun 1849. Anemia dihubungkan dengan lambung oleh Austin Flint pada tahun 1860 dan diberi nama pernicious anemia. Anemia pernisiosa umumnya disebabkan oleh defisiensi vitamin B12, merupakan kondisi yang berhubungan dengan atrofi lambung kronik. Menurut National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), penyakit ini dinamakan “ pernicious” karena dulu dianggap sebagai penyakit yang mematikan karena tidak diketahui terapinya. Kini, penyakit ini dapat diterapi dengan cukup mudah, yaitu dengan suntikan atau suplementasi vitamin B12. Bila tak tertangani, defisiensi vitamin B12 dapat menyebabkan komplikasi yang lebih berat seperti gangguan neurologi, anemia kronis, dan keganasan lambung. Pada sebagian besar kasus, anemia pernisiosa tampaknya merupakan penyakit autoimun, karena sering ditemukan adanya antibodi terhadap protein sel parietal dalam darah penderita penyakit ini (Junquiera et al ., 2003).
3
2.2 Etiologi
Tubuh membutuhkan vitamin B12 untuk memproduksi sel darah merah (eritrosit). Vitamin ini dapat diperoleh dari sumber makanan seperti daging, unggas, kerang, telur, dan susu. Suatu protein spesifik yang disebut faktor intrinsik berfungsi untuk membantu absorbsi vitamin B12 di dalam usus. Protein tersebut dihasilkan oleh sel di dalam perut. Ketika faktor intrinsik tidak cukup untuk dihasilkan maka usus tidak dapat mengabsorpsi vitamin B12 dengan baik. Penyebab utama dari anemia defisiensi vitamin B12 adalah kondisi autoimun di mana sistem imun tubuh menghancurkan protein faktor intrinsik atau menghancurkan sel yang membuat faktor intrinsik tersebut. Selain itu anemia defisiensi vitamin B12 juga dapat disebabkan oleh gastritis atropik (Antony, 2011). Anemia defisiensi vitamin B12 atau anemia pernisiosa yang diturunkan secara genetik disebut juga anemia pernisiosa congenital. Namun ini sangat jarang ditemukan. Bayi dengan tipe anemia ini tidak dapat memproduksi faktor intrinsik yang cukup atau tidak dapat mengabsorbsi vitamin B12 dengan baik di dalam usus kecilnya. Pada orang dewasa, gejala dari anemia pernisiosa biasanya tidak terlihat hingga umur 30. Umur rata-rata saat didiagnosis adalah umur 60 (Antony, 2011). Di bawah ini adalah tabel yang menyajikan penyebab dan sumber dari defisiensi vitamin B12 yang berakibat pada kondisi yang fatal dalam jangka waktu yang cukup lama yaitu anemia megaloblastik (Johnson, 2007). Penyebab Ketidakcukupan asupan makanan sumber vitamin B12
Sumber
Malabsorpsi vitamin B12
Vegetarian ASI dari seorang ibu yang vegan Makanan favorit yang kurang mengandung vitamin B12 Kekurangan faktor intrinsik (karena anemia pernisiosa, destruksi mukosa lambung, atau pembedahan lambung) Faktor intrinsik terhambat Sekresi asam menurun
4
Ketidakcukupan pemanfaatannya
Obat-obatan tertentu yang dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama
Peradangan pada perut, kanker, abnormalitas sekresi cairan pankreas atau getah lambung Cacing pita yang berada dalam ikan sering menggangu penyerapan vitamin B 12 dalam tubuh individu yang mengkonsumsi ikan tersebut AIDS Defisiensi enzim Gangguan hati Transpor protein yang abnormal Antasida Obat-obatan untuk menurunkan asam lambung dan obat diabetes (seperti metformin, phenformin, dan biguanides)
Tabel 1. Penyebab dan sumber defisiensi vitamin B12
2.3 Epidemiologi
Anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius karena berdampak pada perkembangan fisik dan psikis, perilaku dan produktivitas kerja. WHO memperkirakan sekitar 40% penduduk dunia terkena anemia. Prevalensi tertinggi anemia pada ibu hamil dan lansia (sekitar 50 %), bayi dan anak 1-2 tahun (48%), anak sekolah (40%), wanita tidak hamil ( 35%) dan anak pra sekolah (25%) (Ramakrishnan, 2001). Adapun di Indonesia, kasus anemia karena defisiensi atau kekurangan gizi saat ini masih menunjukkan angka prevalensi anemia gizi yang masih cukup tinggi (63,5%). Hasil penelitian membuktikan bahwa ternyata yang menderita anemia defisiensi besi murni hanya 3,7 %, dan 55,6 % adalah anemia dengan disertai berkurangnya salah satu zat gizi mikro seperti (seng, vitamin A dan vitamin B12). Hal ini menunjukkan bahwa defisiensi besi bukan satu-satun ya penyebab anemia. Salah satunya anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 atau yang disebut dengan anemia pernisiosa. Semua orang dari berbagai ras berpeluang menderita anemia pernisiosa. Namun demikian, bangsa Eropa sebelah utara atau di daratan Afrika mempunyai resiko yang lebih besar daripada ras dan kelompok etnis lainnya.
5
Hasil survei mengungkapkan bahwa hanya 1,9% orang berusia lebih dari 60 tahun yang tidak didiagnosa menderita anemia pernisiosa, berarti selebihnya yaitu sebagian besar orang pada usia lebih dari 60 tahun berpeluang sangat besar mengalami salah satu tipe anemia tersebut (Toh et al ., 1997). Laki-laki dan perempuan di Amerika Serikat memiliki peluang yang sama untuk menderita anemia pernisiosa. Tetapi kondisi ini biasanya dialami oleh orang-orang dewasa akhir atau tua daripada orang-orang yang masih muda, dan jarang dialami oleh anak-anak. Terdapat beberapa laporan bahwa keluarga berkulit putih memiliki peluang besar terhadap anemia pernisiosa dalam beberapa generasi. Sekitar 20% keluarga pasien dengan anemia pernisiosa juga menderita penyakit yang sama (Toh et al ., 1997).
2.4 Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi bagi seseorang yang memungkinkan terkena penyakit anemia defisiensi vitamin B12 di antaranya adalah sebagai berikut (Lahner et al ., 2009; Antony, 2011).
Keturunan Skandinavia atau Eropa Utara.
Riwayat penyakit anemia defisiensi vitamin B12 dari keluarga.
Riwayat gastrektomi parsial atau lengkap (pengangkatan lambung atau bagian dari itu) dalam kasus kanker atau dalam kasus gastritis kronis (radang dinding lambung).
Riwayat gangguan endokrin autoimun, termasuk di antaranya penyakit Addison,
tiroiditis
kronis,
penyakit
Graves,
hipoparatiroidisme,
hypopituitarism, myasthenia gravis, dan amenore sekunder.
2.5 Patofisiologi
Vitamin B12 diperlukan dalam sintesis DNA, serta sangat penting peranannya dalam reaksi metabolisme yang melibatkan asam folat dan juga menjaga keseimbangan sistem neurologis. Vitamin larut air ini diperoleh dari luar tubuh dengan mengkonsumsi makanan seperti daging, ikan, susu, unggas dan sereal. Utamanya vitamin B12 ditemukan di hati sekitar 2-5 mg sedangkan
6
kebutuhan harian berkisar 2,4 μg pada orang dewasa sedangkan pada wanita hamil dan menyusui >2,4 μg (Dipiro et al ., 2005). Diet vitamin B12 rata-rata sekitar 5-30 μg namun yang dapat diserap tubuh hanya sekitar 1-5 μg. Penyerapan Vitamin B12 dalam saluran cerna sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor intrinsik yang disintesis oleh sel parietal lambung dan pada distal ileum. Penyebab paling umum terjadinya defisiensi vitamin B12 adalah karena hilangya faktor intrinsik yang disebabkan oleh gastritis atropik autoimun, kondisi ini kemudian dikenal dengan anemia pernisiosa. Gastritis atropik autoimun diakibatkan karena hancurnya sel-sel parietal lambung sehingga sintesis faktor intrinsik yang berperang dalam mengikat vitamin B12 mejadi berkurang (Dipiro et al ., 2005).
Gambar 1. Mekanisme normal dan malabsorpsi vitamin B12
7
Setelah
lingkungan
asam
lambung
menguraikan
makanan
yang
mengandung vitamin B12. Vitamin B12 berikatan dengan faktor intri nsik yang disintesis oleh sel parietal lambung. Sekresi faktor intrinsik memicu pelepasan asam klorida dan berfungsi sebagai protein carrier seperti pada proses transfer besi. Ikatan vitamin B12 dengan faktor intrinsik membentuk kompleks di duodenum yang tahan terhadap degradasi dan memungkinkan untuk terjadi penyerapan vitamin B12 di terminal ileum (Dipiro et al ., 2005). Kompleks kobalamin-faktor intrinsik dilepas ke dalam sel mukosa ileum kemudian faktor intrinsik dibuang dan kobalamin yang ditransfer ke transkobalamin II, yang berfungsi sebagai protein transportasi. Kompleks ini disekresikan ke dalam sirkulasi dan menuju ke hati, sumsum tulang, dan selsel lainnya. Transkobalamin II memiliki waktu paruh yang pendek yaitu 1 jam sehingga dengan cepat dieliminasi dari sirkulasi darah. Karena itu kebanyakan kobalamin terdistribusi dalam bentuk terikat untuk serum haptocorrins (sebelumnya transkobalamin I dan transkobalamin III) yang fungsinya diketahui. Namun perlu diketahui bahwa jalur penyerapan vitamin B12 ini hanya untuk sejumlah kecil vitamin B12 dan melibatkan difusi pasif. Kobalamin juga merupakan kofaktor dalam konversi homosistein untuk metionin, ketika reaksi ini terganggu maka metabolisme folat juga terganggu dan mengakibatkan eritropoiesis megaloblastik (Dipiro et al ., 2005). Adapun beberapa obat yang sebaiknya dihindari penggunaannya dalam jangka panjang karena dapat mengganggu atau mengurangi absorbsi dari vitamin B12 misalnya seperti inhibitor pompa proton dan penghambat reseptor H2 yang dapat menekan sekresi asam lambung dan menghambat pelepasan vitamin B12 dari makanan. Obat lain seperti metformin mengganggu ketersediaan kalsium sehingga terjadi kegagalan absorbsi vitamin B12 dan kolestiramin mengganggu absorbsi vitamin B12 di usus (Andre et al ., 2004).
8
Gambar 2. Site absorbsi vitamin B12 dan penyebab defisiensinya
2.6 Tanda dan Gejala
Anemia defisiensi vitamin B12 ditandai dengan anemia megaloblastik (sel-sel darah merah membesar), kelelahan/kelemahan (nyeri/lemah pada otot lengan dan kaki), konstipasi, kehilangan nafsu makan, dan penurunan berat badan. Perubahan neurologis, seperti mati rasa dan kesemutan di tangan dan kaki, juga bisa terjadi. Gejala tambahan dari anemia defisiensi vitamin B12 termasuk kesulitan menjaga keseimbangan, depresi, kebingungan, demensia,
9
ingatan melemah, dan nyeri pada mulut atau lidah. Kekurangan vitamin B12 juga dapat meningkatkan risiko infertilitas dan sedikit keterkaitan dengan peningkatan risiko kanker. Pada masa kanak-kanak, tanda-tanda anemia defisiensi vitamin vitamin B12 diantaranya pertumbuhan terhambat, gangguan gerak, keterlambatan perkembangan, dan anemia megaloblastik. Kekurangan atau defisiensi vitamin B12 dalam tingkatan yang ringan akan menyebabkan gejala ringan atau mungkin tidak dirasakan. Namun jika diabaikan kekurangan vitamin B12 dapat menyebabkan gejala seperti:
Lemah dan lekas lelah
Kulit pucat (kuning)
Berat badan menurun
Diare atau konstipasi
Nyeri sendi
Pusing
Kesulitan berkonsentrasi atau sulit mengingat sesuatu
Mudah memar atau berdarah, termasuk gusi dapat mengalami perdarahan
Denyut jantung dan pernapasan cepat (dapat terjadi sesak terutama setelah berolahraga) Pada kasus kekurangan vitamin B12 yang berat, penderita dapat
mengalami tanda dan gejala seperti berikut ini:
Kebingungan, halusinasi dan depresi
Kesulitan berjalan (hilang keseimbangan)
Mati rasa atau kesemutan pada kaki atau tangan
Inkontinensia (tidak mampu mengontrol kemih)
Hipotensi (tekanan darah rendah)
Gangguan penglihatan
Demensia
Psikosis (kondisi pikiran abnormal).
2.7 Manifestasi Klinis
Anemia adalah tanda yang paling sering ditemui secara klinis, disertai manifestasi fungsional tergantung beratnya penyakit. Kadang terdapat
10
komponen hemolitik dengan subikterus. Manifestasi hematologi lainnya juga telah sering dilaporkan seperti neutropenia, trombositopenia, pansitopenia, komponen hemolitik intramedulla karena eritropoiesis tidak efektif, dan pseudothrombotic microangiopathy. Tanda-tanda yang paling sering adalah adanya macroovalocytes dan hypersegmented neutrofil pada apus darah tepi. Kekurangan vitamin B12 dapat bertanggung jawab untuk kerusakan saraf (30% kasus anemia pernisiosa). Tanda-tanda neurologis biasan ya menghasilkan gambaran klinis gabungan sklerosis dari sumsum tulang belakang. Gangguan biasanya dominan pada ekstremitas bawah. Kerusakan serabut saraf besar bertanggung jawab untuk ataksia, parestesia, areflexia tendinous, dan gangguan sensitivitas yang mendalam dengan tanda-tanda Romberg. Namun, tanda-tanda neurologis tidak konsisten bersama dengan spektrum klinis yang sangat bervariasi mulai dari neuritis optik untuk manifestasi dari depresi. Harus diingat bahwa manifestasi neurologis hanya dapat menurun sebagian meskipun diberi terapi vitamin B12 berkepanjangan dan dosis tinggi. Tabel berikut ini merangkum manifestasi klinis anemia pernisiosa, misalnya kejadian tromboemboli, atherothrombosis dengan gangguan jantung (infark miokard) dan otak (stroke iskemik) via hyperhomocysteinemia, masalah kesuburan, dan aborsi berulang.
Tabel 2. Manifestasi kilnis anemia defisiensi vitamin B12
11
2.8 Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Diagnosis
anemia
pernisiosa
secara
klasik
ditegakkan
dengan
menunjukkan tidak adanya faktor intrinsik pada cairan lambung - tingkat sekresi faktor instrinsik < 200 U/jam setelah stimulasi dengan pentagastrin (normal > 2000 U/jam) khusus untuk anemia pernisiosa, atau tidak langsung dengan melakukan tes Schilling yang menyoroti penyerapan abnormal kobalamin radioaktif, yang dikoreksi setelah pemberian faktor instrinsik. Kriteria lain yang umum digunakan untuk mendiagnosis anemia pernisiosa bervariasi dalam spesifisitas dan sensitivitas, ketersediaan rutin, atau invasiveness antara lain ini meliputi:
Adanya antibodi anti-IF serum yang sensitivitasnya hanya 50% (hanya satu dari dua pasien dengan anemia pernisiosa yang memiliki antibodi ini.
Adanya lesi histologis gastritis fundus autoimun, terutama dengan tidak adanya Helicobacter pylori (dalam sampel yang dikumpulkan).
Hypergastrinemia atau peningkatan serum chromogranin A dengan tidak adanya penggunaan pompa proton inhibitor. Diagnosis banding utama dari defisiensi vitamin B12 pada orang dewasa
adalah malabsorpsi makanan/kobalamin (sindrom nondisosiasi vitamin B12 dari protein carrier -nya), suatu entitas yang merupakan etiologi utama dari kekurangan vitamin B12 pada subjek lansia. Gangguan ini ditandai oleh ketidakmampuan untuk melepaskan vitamin B12 dari makanan dicerna dan/atau dari protein transpor usus, terutama bila terdapat hypochlorhydria di mana penyerapan vitamin B12 tak terikat adalah normal. Kekurangan asupan vitamin B12 jarang di negara-negara industri, selain dari vegan ketat dan bayi yang baru lahir wanita vegan. Sindrom malabsorpsi vitamin B12 lainnya terdiri cacat genetik protein yang terlibat dalam metabolisme vitamin B12 seperti kekurangan/cacat IF atau transcobalamin II. Pada akhirnya, harus diingat bahwa anemia pernisiosa adalah great pretender karena kemiripan presentasi dengan kondisi klinis lain yang dapat menyebabkan kekurangan vitamin B12. Diagnosis harus dipertimbangkan ketika dihadapkan dengan manifestasi hematologi dan neurologis.
12
2.9 Farmakoterapi a. Prinsip dan Tujuan Terapi
Prinsip pengobatan anemia defisiensi vitamin B12 adalah untuk mencukupi kebutuhan vitamin B12 yang kurang dalam tubuh. Sedangkan tujuan pengobatannya adalah untuk menyembuhkan anemia yaitu melalui pemberian vitamin B12 agar mencegah timbulnya komplikasi, seperti kerusakan jantung atau saraf dan mengobati penyakit dasarnya jika anemia defisiensi vitamin B12 (anemia pernisiosa) disebabkan oleh penyakit tertentu. Jika anemia pernisiosa disebabkan oleh infeksi usus, biasanya penderita akan diberikan antibiotik. Jika ada gangguan di usus halus, mungkin dibutuhkan pembedahan. Tetapi jika anemianya terjadi akibat kurang makan makanan bervitamin B12, maka pola makan harus diperbaiki dan penderita harus mengkonsumsi tambahan vitamin B12 sepanjang hidupnya. b. Upaya Pencegahan (Preventif)
Hingga saat ini tidak diketahui cara untuk menghindari anemia defisiensi vitamin B12. Karena sebagian besar penyebabnya terkait dengan sistem imun individu. Namun melalui diagnosis awal dan pengobatan yang tepat dapat mengurangi dan menghindari komplikasi akibat defisiensi vitamin B12 (Antony, 2011). c. Terapi Non-Farmakologi
Pasien anemia defisiensi vitamin B12 hendaknya melakukan terapi non farmakologi untuk membantu penyembuhan, yaitu dengan melakukan cara sebagai berikut:
Mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin B12 seperti daging, unggas, ikan, kerang, telur, sereal, keju, dan susu terutama untuk vegetarian.
Menghindari minuman beralkoholol karena dapat mengganggu kemampuan tubuh untuk menyerap vitamin B12.
Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
Istirahat yang cukup (bed rest ) hingga kadar hemoglobin meningkat.
13
d. Penatalaksanaan Terapi Farmakologi
Penatalaksanaan terapi anemia defisiensi vitamin B12 tergantung dari penyebabnya dan biasanya berbeda untuk setiap negara atau wilayah. Terapi yang diberikan juga biasanya dilihat dari efektivitas rute pemberian obat (parenteral/oral), jumlah dan interval pemberian dosis, serta bentuk vitamin
B12
(sianokobalamin/hidrokobalamin).
Beberapa
studi
komprehensif masih dibutuhkan untuk menentukan metode terapi yang tepat untuk anemia defisiensi vitamin B12. Tujuan dari pengobatan adalah untuk meningkatkan kadar vitamin B12 dalam darah. Standar terapi untuk anemia defisiensi vitamin B12 adalah injeksi vitamin B12 secara intramuskular (IM). Bentuk vitamin B12 yang diberikan yaitu Sianokobalamin (CN-Cbl) dan Hidroksikobalamin (OHCbl). Metode umum yang direkomendasikan dalam pemberian dosis injeksi IM Sianokobalamin (CN-Cbl) melalui 3 tahap: 1.000 μg/hari selama 1 minggu, kemudian dilanjutkan 1.000 μg/minggu selama 1 bulan, diikuti 1.000 μg/bulan sepanjang hidup (Andres et al ., 2010). Selain melalui rute injeksi, terdapat pula terapi vitamin B12 dalam bentuk sediaan oral dan nasal. Berdasarkan hasil penelitian dari 3 studi prospektif acak, sebuah sistematik review Cochrane, dan 5 studi prospektif cohort menemukan dan membuktikan bahwa terapi Cobalamin oral dosis tinggi secara adekuat dapat mengobati defisiensi vitamin B12. Efektivitas dari terapi Cobalamin oral dapat dinilai dari peningkatan kadar vitamin B12 di dalam darah, parameter hematologi (kadar hemoglobin, MCV, dan total retikulosit).
Dengan
terapi
Cobalamin
oral
dapat
menghindari
ketidaknyamanan pasien, kesulitan pemberian dan harga sediaan injeksi yang mahal (Andres et al ., 2010). Cobalamin oral bisa digunakan dengan pemberian dosis tinggi yaitu 1000 μg/hari untuk kompensasi atas absorpsi yang jelek karena kurangnya faktor intrinsik pada pasien dengan anemia pernisiosa (Dipiro, 2008). Beberapa dokter menyarankan bahwa pasien tua dengan atrofi lambung sebaiknya mengkonsumsi suplemen vitamin B12 dengan dosis 25 µg – 1 mg vitamin B12 setiap hari secara per oral di samping suntikan
14
bulanan. Rekomendasi didasarkan pada pengamatan bahwa sekitar 1% vitamin B12 diserap oleh sejumlah aksi tanpa faktor instrinsik (Epstein and Franklin, 1997). Ada juga sediaan vitamin B12 yang dapat diberikan melalui hidung. Bagi sebagian orang, mengkonsumsi tablet vitamin B12 melalui mulut dalam dosis sangat tinggi dapat menjadi pengobatan yang efektif (Febriani, 2014). Untuk mencegah anemia pernisiosa yang disebabkan dari riwayat penyakit keluarga, Machlin (1991) menyarankan kepada sebagian besar pasien untuk diberikan suntikan yang mengandung sekitar 60-100 µg cyanocobalamin. Kejenuhan cadangan vitamin ini dalam tubuh mampu mengatasi secara cepat anemia yang berkenaan dengan riwayat penyakit orang tua. Oleh karena itu, telah terbukti bahwa koreksi terhadap defisiensi cobalamin (vitamin B12) pada anemia pernisiosa tersebut dapat diatasi dengan berbagai cara. Bila terdapat tanda gagal jantung yang mengancam harus diberikan transfusi darah PRC 10-15 ml/kg/BB. Bila terdapat infeksi harus segera diatasi karena selama ada infeksi, sum-sum tulang sering tidak memberikan respon dengan pemberian hematinik. Beberapa obat sebaiknya dihindari penggunaannya dalam jangka panjang karena dapat mengganggu atau mengurangi absorbsi dari vitamin B12 misalnya seperti inhibitor pompa proton, penghambat reseptor H 2, metformin, dan kolestiramin (Andre et al ., 2004). Vitamin B12 (Sianokobalamin) Parenteral
Dosis
Sianokobalamin parenteral secara intramuskular (IM): 1.000 μg/hari selama 1 minggu, kemudian dilanjutkan 1.000 μg/minggu selama 1 bulan, diikuti 1.000 μg/bulan sepanjang hidup.
Sediaan
Sianokobalamin: 100 μg/ml dan 1000 μg/ml injeksi IM atau SC; Hydroxocobalamin: 1000 μg/ml injeksi IM
15
Indikasi
Anemia pernisiosa yang tidak terkomplikasi atau malabsorbsi pada intestinum yang menyebabkan defisiensi vitamin B12.
Kontraindikasi
Hipersensitivitas, tidak boleh digunakan untuk anemia megaloblastik pada wanita hamil.
Efek samping
Vitamin B12 (Sianokobalamin) biasanya dapat ditoleransi dengan baik. Reaksi alergi setelah injeksi jarang terjadi.
Farmakokinetik
Injeksi Sianokobalamin baik dan cepat diabsorbsi dalam pemberian intramuskular daripada per oral. Rute
intravena
dihindari
karena
setelah
pemberiannya dapat menyebabkan ekskresi yang cepat. Interaksi obat
Asam aminosalisilat: menurunkan efek vitamin B12 Kloramfenikol: menurunkan efek hematologi vitamin B12 pada pasien anemia pernisiosa Kolkisin: menyebabkan malabsorpsi vitamin B12 Alkohol : menyebabkan malabsorpsi vitamin B12
Vitamin B12 Oral (Sianokobalamin Generik)
Dosis
Dewasa: 1 – 25 µg/hari Anak-anak < 1 tahun: 1 µg/hari Anak-anak > 1 tahun: 0,3 µg/hari Bila jumlah yang diberikan melebihi kapasitas yang dibutuhkan, sisanya akan diekskresikan melalui urin.
Sediaan
Tablet: 25 µg, 50 µg, 100 µg, 1000 µg Lozenges: 100 µg, 250 µg, 500 µg
Indikasi
Mencegah dan mengobati defisiensi vitamin B12: anemia permisiosa, pembentukan eritrosit.
Kontraindikasi
Hipersensitivitas, tidak boleh digunakan untuk anemia megaloblastik pada wanita hamil.
Efek samping
Kardiovaskular: Trombosis vaskular perifer
16
Gastrointestinal: Diare Kulit: Gatal, pembengkakan tubuh, urtikaria Farmakokinetik
Absorpsi: Mengikat faktor intrinsik yang dikeluarkan oleh mukosa lambung melalui saluran cerna aktif atau pasif difusi. Distribusi: Dalam darah, yang terikat dengan transcobalamin II (spesifik B-globulin pembawa protein); didistribusikan dan disimpan di hati dan sumsum tulang. Melintasi plasenta dan kecil jumlah masukkan ASI. Ekskresi: melalui empedu dengan intrahepatik daur ulang; melalui urin (sebagian kecil sebagai vitamin B12 dalam bentuk tidak terikat)
Interaksi obat
Asam aminosalisilat: menurunkan efek vitamin B12 Kloramfenikol: menurunkan efek hematologi vitamin B12 pada pasien anemia pernisiosa Kolkisin: menyebabkan malabsorpsi vitamin B12 Alkohol : menyebabkan malabsorpsi vitamin B12
17
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Anemia defisiensi vitamin B12 disebut juga anemia pernisiosa yang merupakan salah satu jenis anemia berupa berkurangnya produksi sel darah merah akibat defisiensi vitamin B12.
Penyebab utama dari anemia defisiensi vitamin B12 adalah kondisi autoimun di mana sistem imun tubuh menghancurkan protein faktor intrinsik atau menghancurkan sel yang membuat faktor intrinsik tersebut.
Vitamin B12 berikatan dengan faktor intrinsik yang disintesis oleh sel parietal lambung dan membentuk kompleks di duodenum. Kompleks ini disekresikan ke dalam sirkulasi dan menuju ke hati, sumsum tulang, dan selsel lainnya. Ketika mekanisme normal ini terganggu dapat mengakibatkan eritropoiesis megaloblastik sehingga terjadi anemia.
Anemia defisiensi vitamin B12 ditandai dengan anemia megaloblastik (eritrosit membesar), kelelahan/kelemahan, konstipasi, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, perubahan neurologis (mati rasa dan kesemutan), serta resiko infertilitas dan kanker.
Pemeriksaan diagnostik untuk anemia defisiensi vitamin B12 yaitu pemeriksaan fisik, laboratorium darah, sum-sum tulang, pengukuran kadar vitamin B12 dalam darah, pemeriksaan antibodi terhadap faktor intrinsik, dan analisa lambung. Jika penyebab belum pasti dilakukan tes Schilling.
Prinsip terapi anemia pernisiosa adalah mencukupi kebutuhan vitamin B12 yang kurang dalam tubuh. Sedangkan tujuan pengobatannya adalah: (1) Menyembuhkan anemia melalui pemberian vitamin B12 (parenteral IM/subkutan, oral, atau nasal) dan asupan makanan bervitamin B12; (2) Mengobati penyakit dasarnya bila disebabkan oleh penyakit tertentu (misalnya antibiotik); (3) Mencegah perburukan klinis yang bisa berakibat pada mortalitas seperti anemia berat dan terdapat tanda gagal jantung (pemberian transfusi PRC).
18
DAFTAR PUSTAKA
Andres, E., Fothergill, H., and Mecili, M. 2010. Efficacy of Oral Cobalamin (Vitamin B12) Therapy. Expert Opinion on Pharmacotherapy. Vol. 11, No. 2, pp. 249-256. doi: 10.1517/14656560903456053. Andres, E., Loukili, N.H., and Noel, E. 2004. Vitamin B12 (Cobalamin) Deficiency in Elderly Patients. CMAJ. Volume 171, pp. 251-259. Antony, A.C. 2011. Megaloblastic Anemias. In: Goldman L, Schafer Al, eds Cecil Medicine. 24th Edition Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Chap 167. Bruner and Sudarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8, Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Butensky, E., Paul, H., Bertram, L. 2008. Nutritional Anemia. Nutrition in Pediatrics. Canada: Hemiltan, Ontario. Edisi 4. Dipiro, J. T. 2005. Pharmacoterapy A Pathopysiologic Approach. Six Edition. New York: Mc.Graw Hill. Dipiro, J.T. 2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. New York: Mc Graw Hill Medical. Epstein and Franklin, H. 1997. Mechanisms of Disease: Pernicious Anemia. The New England Journal of Medicine. Vol. 337, No. 20. Febriani, D. 2014. Anemia Pernisiosa. Laboratorium Ilmu Farmasi RS DR. Moewardi Surakarta. Malang: Universitas Islam Malang. http://www.medkes.com/ [Diakses tanggal 12 Desember 2015] Johnson, L. E. 2007. Vitamin B 12. http://www.merck.com [Diakses tanggal 12 Desember 2015]. Junquiera, L.C., Carneiro, J., and Kelley, R.O. 2003. Basic Histology. 10th Edition, Washington: Lange. Lahner, Edith, and Annibale, B. 2009. Pernicious Anemia: New Insight From Gastroenterogical Point of View. World Journal Gastroenterol. Vol. 7, No.15. Machlin, L.J. 1991. Handbook of Vitamin. Second Edition. Revised and Expanded. New York: Marcel Dekker Inc.
19
Oehadian, A. 2012. Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia. Continuing Medical Educatio. Vol. 39, No. 6, pp. 407. Ramakrishnan, U. 2001. Nutritional Anemias. CRC Press: Boca London. New York Washingon DC. Solomon, L. 2006. Disorders of Cobalamin (Vitami n B12) Metabolism: Emerging Concepts in Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. Blood Reviews. Stabler, S. 2013. Vitamin B12 Deficiency. The New England Journal of Medicine. No. 368, pp. 149-160. Toh, B. H., Driel, I.R., and Gleeson, P.A. 1997. Pernicious Anemia. The New England Journal of Medicine. Vol. 337, pp. 1441-1448.
20
