BAB I PENDAHULIUAN
Vitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak, merupakan suatu naftokuinon yang berperan dalam modifikasi dan aktivasi beberapa protein yang berperan dalam pembekuan darah, seperti protrombin atau faktor II,VII,IX,X dan antikoagulan protein C dan S, serta beberapa protein lain seperti protein Z dan M yang belum banyak diketahui perannya dalam pembekuan darah.
1
Ada tiga bentuk vitamin K yang diketahui yaitu: • Vitamin K1 (phytomenadione), tedapat pada sayuran hijau. Sediaan yang ada saat ini adalah cremophor dan vitamin K mixed micelles (KMM). • Vitamin K2 (menaquinone) disintesis oleh flora usus normal seperti Bacteriodes fragilis fragilis dan beberapa strain E. coli. • Vitamin K3 (menadione) merupakan vitamin K sintetik yang sekarang jarang diberikan pada neonatus karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.
1
Secara fisiologis kadar faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K dalam tali pusat sekitar 50% dan akan menurun dengan cepat mencapai titik terendah dalam 48-72 jam setelah kelahiran. Kemudian kadar faktor ini akan bertambah secara perlahan selama beberapa minggu tetapi tetap berada di bawah kadar orang dewasa. Peningkatan ini disebabkan oleh absorpsi vitamin K dari makanan. Sedangkan bayi baru lahir relatif kekurangan vitamin K karena berbagai alasan, antara lain simpanan vitamin K yang rendah pada waktu lahir, sedikitnya
perpindahan vitamin K melalui plasenta, rendahnya kadar vitamin K pada ASI dan sterilitas saluran cerna.
1,5
Tempat perdarahan utama adalah umbilikus, membran mukosa, saluran cerna, sirkumsisi dan pungsi vena. Selain itu perdarahan dapat berupa hematoma yang ditemukan pada tempat trauma, seperti hematoma sefal. Akibat lebih lanjut adalah timbulnya perdarahan intrakranial yang merupakan penyebab mortalitas atau morbiditas yang menetap.
1
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi Hemostasis Proses hemostatis normal pada tubuh manusia melibatkan empat komponen, ya itu pembuluh darah, trombosit, faktor pembekuan dan faktor pengurai pembekuan (fibrinolisis). P e r d a r a h a n d a p a t t e r j a d i s e b a g a i h a s i l d a r i :
2
1) abnormalitas pembuluh darah, 2) abnormalitas trombosit 3) kelainan faktor pembekuan darah, 4 ) p e r c e p a t a n fibrinolisis. Neonatus adalah bayi berusia kurang dari satu bulan. Perdarahan pada neonates termanifestasikan sebagai petekie, ekimosis, perdarahan di saluran cerna (hematemesis,melena), perdarahan intrakranial, atau perdarahan di tali pusat.
3
Penyakit perdarahan pada neonatus dapat diklasifikasikan sebagai penyakit congenital atau
penyakit
didapat
1.
Penyakit
yang
didapat
misalnya
defisiensi
kongenital
prothrombin,faktor V, faktor VII, faktor X, faktor XI, faktor XIII dan fibrinogen atau von Willebrand.Defisiensi faktor X, XIII, dan fibrinogen sangat jarang terjadi pada neonatus. Defisiensi faktor VIII (hemofilia A) dan faktor IX (hemofilia B) dapat menyebabkan perdarahan padaneonatus cukup bulan apabila telah mencapai derajat keparahan yang tinggi.
3
Perdarahan akibat penyakit yang didapat biasanya lebih kompleks. Terdapat banyak penyakit yang dapat menyebabkan perdarahan pada neonatus. Namun, terdapat 3 penyebab perdarahan yang pal ing sering yaitu defi siensi vitami n K, 3
perdarahan akibat penyakit hati,dan disseminated intravascular coagulopathy. . 2. 2. Mekanisme Hemostasis Normal
Mekanisme hemostasis dan pembekuan darah melibatkan suatu rangkaian proses yang cepat. Proses-proses ini mencakup peran dari 4 komponen yakni 1) p e m b u l u h d a r a h , 2 ) plateler, dan 3) faktor pembekuan. Pros es t erse but secar a gar is besar dibagi menjadi empattahap yakni 1) vasokonstriksi, 2) pembentukan p l u g t r om b os i t , 3 ) p e m be nt u k an b ek u a n darah, dan 4) penguraian bekuan darah. Masing-masing tahap dijelaskan sebagai berikut:
2
1.Vasokonstriksi Jika pembuluh darah terpotong, trombosit pada sisi yang rusak melepas serotonin dantromboksan
A2
(prostaglandin),
yang
menyebabkan
otot
polos
dinding
pembuluh darah berkonstriksi. Hal ini pada awalnya akan mengurangi darah yang hilang.
2.Plug trombosit Trombosit membengkak, menjadi lengket, dan menempel pada serabut kolagendinding Trombosit
pembuluh
melepas
ADP
darah untuk
yang
rusak,
mengaktivasi
membentuk trombosit
plug lain,
trombosi t. sehingga
m e n g a k i b a t k a n a g r e g a s i t r o m b o s i t u n t u k me mp er ku at p lu g. J i ka k er us ak an pembuluh darah sedikit, maka plug trombosit mampu menghentikan perdarahan. Jika
kerusakannya besar, maka plug trombosit dapat mengurangi perdarahan, sampai proses pembekuan terbentuk.
3.Pembentukan bekuan darah Mekanisme ekstrinsik pembekuan darah dimulai dari faktor eksternal pembuluh darah itu sendiri. Tromboplastin (membran lipoprotein) yang dilepas oleh sel-sel jaringan yang rusak mengaktivasi protrombin (protein plasma) dengan bantuan ion kalsium membentuk trombin. Trombin mengubah fibrinogen yang dapat l arut, menj adi fibrin yang tidak dapat larut. Benang-benang fibrin membentuk bekuan, atau jar ing- jar ing fi br in, ya ng me nan gk ap sel darah merah dan trombosit serta menutup aliran darah yang melalui pembuluh yang rusak.
Mekanisme intrinsik untuk pembekuan darah berlangsung dalam cara
yang
lebih
sederhana
daripada
cara
yang
dijelaskan
di
atas.
Mekanisme ini melibatkan 13 faktor pembekuan yang hanya ditemukan dalam plasma darah. Setiap faktor protein (ditunjukkan dengan angka romawi) berada dalam kondisi tidak aktif; jika salah satu diaktivasi, maka aktivitas enzimatiknya akan mengkativasi faktor selanjutnya dalam rangkaian, d e n g a n demikan akan terjadi suatu rangkaian reaksi (cascade of reaction) untuk membentuk bekuan.
2
Pengaktifan pembentukan bekuan berlangsung melalui dua jalur t er pi s ah , ya n g disebut jalur intinsik dan ekstrinsik. Jalur intrinsik menjadi aktif ap ab il a pr ot ei n pl as ma berikatan dengan subendotel yang terpajan akibat kerusakan pembuluh darah. Trombosit dan protein yang disebut faktor von Willebrand (vWf) berikatan dengan subendotel yang terpajantersebut, dan trombosit kemudian mengikat fibrinogen. Jalur ekstrinsik diaktifkan oleh faktor j a r i n g a n ( TF a t a u f a kt o r II I) ya n g m e r u p ak an suatu protein yang terikat-membran yangterpajan pada permukaan sel stelah trauma. Trauma juga mengaktifkan perubahan faktor VIIme n j a d i V I I a , d a n f a k t o r
j a r i n g a n s e r t a f a k t o r V I I a m e m b e n t u k s u a t u k o m p l e k s y a n g m e m u t u s k a n faktor X menjadi faktor Xa. Jalur intrinsik dan ekstrinsik bertemu p a d a pengaktifan proteolitik faktor X menjadi Xa. Faktor XII, XI, IX, VII, X, dan trombin adalah protease serin. Akibatnya trombin memutuskan fibrinogen menjadi fibrin, dan
terbentuk b e k u a n
“lunak”
awal.
Faktor
XIIIa
adalah
suatu
transglutamanidase. Faktor VIII dan Vadalah kofaktor yang masing-masing membentuk kompleks dengan permukaan endotel dan faktor IXa dan Xa. Reaksi yang diberi tanda “PL, Ca” berlangsung melalui kofaktor yang terikat ke fosfolipid (PL) di permukaan sel dalam suatu kompleks koordinasi-Ca
2+.
Pembekuan darah terdiri dari suatu urutan atau jenjang reaksi z i m o g e n d i u b a h menjadi protease dan kofaktor aktif melalui pemutusan satu atau lebih ikatan peptida mereka. Jenjang pembekuan darah. Pengaktifan pembekuan darah terjadi melalui jenjang proenzim yang secara berurutan mengaktifkan satu sama lain melalui pemutusan proteolitik. Misalnya, faktor IXa, yang merupakan suatu protease serin, mengaktifkan faktor IX, yang juga merupakan suatu protease
serin,
dengan
memutuskan
fakt or
IX
menjadi
faktor
IXa.Pengaktifan yang cepat den percepatan yang sangat besar dari kecepatan
pembentukan bekuan
terjadi
karena,
di
setiap
tahapan
j e n j a n g , 1 m o l e k u l e n z i m m e m b e n t u k b a n y a k mo lek ul en zim ak tif ya ng mengkatalisis tahapan jenjang selanjutnya. Jenjang ini berakhir pada pemutusan protrombin menjadi trombin, yang mengubah fibrinogen menjadi fibrin dan faktor XIII menjadi faktor XIIIa. Fibrin berkumpul untuk membentuk “bekuan lunak”, yang kemudian mengalami ikatan silang oleh faktor XIIIa. Faktor XIIIa adalah transglutaminidase yang menghasilkan
ikatan peptida antara bagian glutamil dari glutamin pada satu monomer fibrin dan residu
lisin
pada
monomer
lainnya.
Jalinan
serat
fibrin
ini
menangkap
gumpalantrombosit dan sel lain, membentuk trombus atau bekuan darah yang men yumb at keb oco ran jaringan vaskular.
2
Dalam beberapa langkah kunci dalam jenjang pembekuan darah, protease terikat kekompleks yang melekat ke permukaan trombosit yang telah berkumpul di t emp at c ede ra. F a k t o r V I I , I X , X , d a n p r o t r o m b i n m e m i l i k i s e b u a h r a n a h dimana
1
atau
karboksilaglutamat. Ca
lebih 2+
r e s i d u glutamat
mengalami
karboksilasi
menjadi
-
ɤ
membentuk kompleks koordinasi dengan fosfolipid membran
trombosit yang bermuatan negatif dan
ɤ
-karboksilatfaktor pembekuan darah. Kofaktor
protein misalnya faktor jaringan, faktor VIII dan faktor V terbenam sebagian di membran dan berfungsi sebagai “jaring” untuk menyusun kompleksenzim-kofaktor
di
permukaan trombosit . Misalnya, faktor VIIIa di membran membentuk kompleks dengan faktor IXa, yang melekat ke membran melalui khelasi Ca
2+.
4.Penguraian bekuan darah Segera setelah terbentuk, bekuan akan beretraksi (menyusut) akibat kerja proteinkontraktil dalam trombosit. Jaring-jaring fibrin dikontraksi untuk menarik permukaan yang terpotong agar saling mendekat dan untuk menyediakan kerangka kerja untuk perbaikan jaringan. Bersamaan dengan retraksi bekuan, suatu cair an yan g di se but se ru m kelu ar da ri bekuan. Serum adalah plasma darah tanpa fibrinogen dan tanpa faktor lain yang terlibat dalam meka ni sme pe mbek uan. Se cara de ta il , penguraian bekuan darah dijelaskan dalam paragraf selanjutnya.
Apabila bagian jaringan vaskular yang rusak telah diperbaiki, bekuan darah tidak lagidibutuhkan dan dilisiskan oleh plasmin, suatu protease serin yang mampu memutuskan fibrindalam bekuan darah. Plasmin dibentuk dari prekusor inaktifnya, plasminogen, oleh aktivator plasminogen jaringan (TPA). Aktivator plasminogen jaringan mengikat pl as mi no ge n dan fibrin, sehingga plasmin dibebaskan secara langsung pada bekuan.
2
Faktor VIII, diperlihatkan berwarna abu-abu, adalah suatu kofaktor protein, atau protein mod ulator, dan bukan suatu en zim. Di dal am darah fakto r VIII bersirkulasi dalam bentuk berikatan dengan faktor von wllebrand (vWf). Sewaktu trombin memutuskan danmengaktifkan faktor VIII, faktor von Willebrand terlepas dan berikat an dengan permukaan e n d o t e l y a n g r o b e k t e m p a t f a k t o r i n i mengaktifkan agregasi trombosit. Faktor VIIIamembentuk suatu kompleks
dengan
faktor
IXa
menempati
tempat
pembentukan
dan
Ca
bekuan
2+
fosfolipid (PL, Ca), yang
ke
pembuluh
H e m o f i l i a A , a t a u hemofilia klasik, adalah defisiensi faktor VIII.
2
yang
cedera.
2.3 Perkembangan Hemostasis selama Masa Neonatus
Sistem dewasa
hemostatis
sehingga
berkembang
sejak
lahir
hingga
m em be ri ka n p er be da an a nt ar a h em os ta ti s n or ma l s aa t
masih neonatus dengan hemostatis normal saat dewasa. Sistem koagulasi pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir kadar protein koagulasi lebih r e n d a h . K a d a r p r o t e i n k o a g u l a s i y a n g r e n d a h i n i s e c a r a ber tah ap akan meningkat dan mencapai kadar yang sama dengan dewasa pada saat usia 6 bulan. Kekhasan hemostasis pada neonatus adalah:
3
3
1.Beberapa protein yang dibutuhkan untuk pembentukan fibrin d a n f i b r i n o l i s i s jumlahnya lebih sedikit daripada anak-anak dan dewasa 2.Pada fase plasma dari pembekuan dan fibrinolis is neonatus kadar b eb er ap a fa k to r termasuk faktor pembekuan yang bergantung vitamin K (II, V II , IX , X ), f ak to r X II, X I d a n f i b r i n o g e n j u g a k i n i n o g e n b e r a t m o l e k u l t i n gg i , p r o t e i n C , p r ot ei n S d a n antitrombin III (AT III) rendah. 3.Plasma neonatus resisten terhadap aktivator plasminogen eksogen (streptokinase) 4.Dalam 24 jam pertama neonatus mengalami reduksi mekanisme f i b r i n o l i s i s k a r e n a kurangnya kadar proenzim plasminogen dan meningkatnya jumlah inhibitor.
2.4. Peran vitamin K pada Pembekuan Darah
Vitamin K merupakan golongan vitamin yang larut lemak yang terdapat pada banyak s a y u r d a n b u a h . V i t a m i n K d a p a t d i s i n t e s i s o l e h f l o r a n o r m a l d i d a l a m u s u s . V i t a m i n K dibutuhkan utuk pembekuan darah normal. Vitamin ini berfungsi sebagai
kofaktor
oksidasi-reduksi
untuk
enzim
yang
karbo ksig luta mat pada seju mlah prot ein pembekuan darah.
membentuk
residu ɤ-
1,5
Molekul-molekul faktor II, VII, IX dan X disintesa pertama kali di dalam sel hati serta belum m emerlukan vitamin K dan disimpan dalam ben tuk pr ekursor tidak aktif. Vitamin K diperlukan untuk mengaktivasi faktor II, VII, IX dan X. Proses konversi ini terjadi pada tahap postribosomal dimana radikal karboksil dengan vitamin K sebagai katalis akan menempel pada residu asam glutamat dari prekursor molekul untuk membentuk asam karboksiglutamat-g yang mampu mengikat Ca2+.. Obat terapeutik dalam golongan dikumanol, misalnya warfarin, merupakan analogvitamin K yang menghambat pembekuan darah dengan menghambat protein koagulasi
-karboksilasi.
ɤ
1,5
A. Definisi
Perdarahan akibat kekurangan vitamin K adalah terjadinya perdarahan spontan atau perdarahan karena proses lain seperti pengambilan darah vena atau operasi yang disebabkan karena berkurangnya aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX dan X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi yang tidak bergantung pada vitamin K, kadar fibrinogen dan jumlah trombosit masih dalam batas normal (Sutor dkk 1999). Hal ini dibuktikan bahwa kelainan tersebut akan segera membaik dengan pemberian vitamin K dan setelah sebab koagulopati lain disingkirkan.
1
B. Etiologi
Keadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan yang be rg antu ng pada vitamin K adalah:
1,5
1. Prematuritas 2. asupan makanan yang tidak adekuat 3. terlambatnya kolonisasi kuman 4. komplikasi obstetric dan perinatal 5. kekurangan vitamin K pada ibu
Suatu keadaan khusus yang disebut dengan hemorrhagic disease of newborn (HDN) adalah suatu keadaan akibat kekurangan vitamin K pada masa neonatus. Terdapat penurunan kadar faktor II, VII, IX dan X yang merupakan faktor prokoagulan yang dependen vitamin
K dalam derajat sedang pada semua neonatus yang berumur 48 -72 jam d a n f a k t o r - f a k t o r tersebut akan kembali normal pada usia 7-10 hari.
5
Pada keadaan obstruksi biliaris baik intrahepatik atau ekstra hepatik,
terjadi
kekurangan vitamin K karena tidak adanya garam empedu yang diperlukan untuk absorbsi vitamin K terutama K1 dan K2. Sindrom malabsorbsi dan gangguan saluran
cerna
kronis
dapat
menyebabkan
kekurangan
vitamin
K
akibat
be rkur an gn ya abso rb si vi ta mi n K. Obat yang bersifat antagonis terhadap vitamin K seperti coumarin dapat menghambat kerja vitamin K secara kompetitif yaitu dengan cara menghambat siklus vitamin K antara bentuk teroksidasi dan tereduksi sehingga terjadi akumulasi vitamin K2,3 epokside dan pelepasan g-karboksilasi yang hasil akhirnya akan menghambat pembentukan faktor pembekuan.
1,5
Pemberian antibiotik yang lama menyebabkan penurunan produksi vitamin K dengan cara menghambat sintesis vitamin K2 oleh bakteri. Kekurangan vitamin K
dapat
juga
disebabkan
penggunaan
obat
kolestiramin
yang
efek
k e r j a n ya m e n g i k a t g a r a m e m p e d u sehingga akan mengurangi absorbsi vitamin K.
1
C. Manifestasi Klinis Manifestasi perdarahan pada neonatus dapat berupa perdarahan di scalp, hematomasefal yang besar, perdarahan intrakranial, perdarahan dari tali pusat,
oozing
pada
bekas
suntikan,
dan
perdarahan
gastrointestinal.
Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi tersering (63%). Sebanyak 80100%
dari
perdarahan
subarachnoid.
Pada
intrakranial
merupakan
perdarahan
perdarahan
intrakrani al
subdural
dapat
dan
ditemukan
tekanan
intrakranial
yang
meningkat
tetapi
ada
pula
kasus
yang
tidak
menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial. Pada sebagian besar kasus ( 6 0 % ) d i d a p a t k a n b a y i m e n j a d i m u d a h m en an gi s, ub un -u bu n b es ar m en on jo l, pucat, dan kejang. Kejang dapat bersifat fokal atau umum. Gejala lain yang mungkin ditemukan adalah edema papil, penurunan kesadaran, pupil anisokor, serta kelainan neurologis fokal.
1,5
Pada HDN terdapat tiga macam bentuk klinis, yakni bentuk dini, klasik, dan lambat. 1 . B e n t u k
1,5
D i n i
Perdarahan pada HDN bentuk dini terjadi sebelum bayi berusia 24 jam. Kelainan ini j a r a n g
sekali
dan
biasanya
terjadi
pada
ibu
yang meng konsumsi
obat-obatan yang dapat mengganggu metabolisme vitamin K, misalnya fenitoin atau tuberkulostatika seperti rifampisin dan isoniazid. Perdarahan din i b erv ari asi mul ai dar i ben tuk per dar aha n s eda ng pada kulit dan umbilikus sampai bentuk fatal seperti perdarahan intratorakal, intraabdomen atau intrakranial.
2.Bentuk
Klasik
HDN bentuk klasik biasanya memunculkan perdarahan setelah bayi berusia lebih dari2 4 j a m , b i a s a n y a d i a n t a r a h a r i k e d u a d a n k e t u j u h . B i a s a n y a t e r j a d i pada
bayi
yang
kondisinya tidak optimal saat lahir atau yang terlambat
melakukan suplementasi makanan. Perdarahan dapat bersifat lokal, seperti he mat om a
se fal ,
pe rd ar ah an
sa lu ra n
cer na ,
a t a u berbentuk
ekimosis
menyeluruh. Perdarahan yang paling sering merupakan perdarahan dari saluran cerna berupa melena atau hematemesis, kemudian dari hidung, kulit kepala, atau tali pusat.
3.Bentuk
Lambat
Bentuk lambat HDN terjadi setelah masa neonatus, sekitar usia 1-6 bulan. Bentuk lambat ini s eringkali bermani festasi seba gai perdarahan susunan saraf pusat (30-50%) dan ekimosis yang dalam dan luas. Sedangkan perdarahan dari saluran cerna lebih jarang. Bentuk perd araha n ini
merup akan
akib at seku nder
dari
berb agai
penyakit seperti fibrosis kistik, atresia biliaris, defisiensi α-1-antitripsisn, hepatitis dan diare kronis. VKDB dini
Umur
< 24 jam
Penyebab &
Obat yang diminum selama kehamilan
Faktor resiko
VKDB klasik 1-7 hari (terbanyak 3-5 hari) Pemberian makanan terlambat Intake Vit K inadekuat
-
VKDB lambat (APCD) 2 minggu-6 bulan (terutama 2-8 minggu) Intake Vit K inadekuat Kadar vit K rendah pada ASI
-
Secondary PC deficiency
Segala usia - obstruksi bilier -penyakit hati -malabsorbsi
Kadar vit K rendah pada ASI
-
Tidak dapat profilaksis vit K 0,01-1%
Tidak dapat profilaksis vit K
-
-
Frekuensi
Lokasi perdarahan
Pencegahan
< 5% pada kelompok resiko tinggi
(tergantung pola makan bayi) GIT, umbilikus, hidung, tempat suntikan, bekas sirkumsisi, intrakranial
Sefalhematom, umbilikus, intrakranial, intraabdominal, GIT, intratorakal -penghentian / -Vit K profilaksis (oral / penggantian im) obat penyebab - asupan vit K yang adekuat
4-10 per 100.000 kelahiran (terutama di Asia Tenggara) Intrakranial (30-60%), kulit, hidung, GIT, tempat suntikan, umbilikus, UGT, intratorakal Vit K profilaksis (im) - asupan vit K yang adekuat
-intake kurang (nutrisi parenteral)
D.Diagnosis
Diagnosis HDN juga melalui tahapan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Anamnesis difokuskan terhadap awitan perdarahan, lokasi perdarahan, pemberian ASI atau susu formula, riwayat ibu minum obat-obatan a n t i k o a g u l a n a t a u ant iko nvu ls an lain.
d an
ana mne sis
unt uk
m enyi mpu lka n
kemungkinan
1
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan atas keadaan umum dan lokasifisik perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti saluran cerna berupa hematemesis atau melena, dari hidung, kulit kepala, atau tali pusat.Penting untuk diketahui adalah jika ditemukan neonatus dengan keadaan umum baik tetapi ada perdarahan segar dari mulut atau feses berdarah, maka harus dibedakan apakah itu darah ibu yang tertelan saat persalinan
ataukah
memang
perdarahan
saluran
cerna.
Cara
membedakannya dengan melakukan uji Apt, warna merah muda menunjukkan darah bayi,sedangkan warna kuning kecoklatan menunjukkan darah ibu. Diagnosis pembekuan
ya n g
laboratoris
dari
HDN
menunjukkan
1
adanya
waktu
memanjang, penurunan aktivitas faktor II, VII, IX, dan X tanpa
trombositopenia tau kelainan faktor pembekuan lain. Prothrombin Time (PT) dan partial thromboplastin time (PTT) memanjang bervariasi, sedangkan TT normal. Masa perdarahan dan jumlah leukosit normal. Kebanyakan kasus disertai anemia normokrom normositer. Perdarahan intrakranial dapat dilihat jelas dengan pemeriksaan USG kepala, CT scan,a t a u M R I . P e m e r i k s a a n i n i s e l a i n u n t u k d i a g n o s t i k , j u g a d i g u n a k a n u n t u k m e n e n t u k a n prognosis. Respon yang baik terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis.
1
E. Penatalaksanaan
Pengelolaan HDN dibagi atas penatalaksanaan antenatal untuk mencegah ter jad in ya penyakit ini dan penatalaksanaan setelah bayi baru lahir untuk mencegah dan mengobati bila terjadi perdarahan.
1,5
Pemberian vitamin K profilaksis dapat mencegah terjadinya HDN. Dalam mencegah terjadinya HDN bentuk klasik, pemberian vitamin K peroral sama efektifnya dengan vitamin K intramuskular. Namun, untuk mencegah HDN be nt uk la mb at pemberian vitamin K oral tidak seefektif IM.
1,5
AAP tahun 2003 merekomendasikan bahwa vitamin K harus diberikan kepada semua bayi baru lahir 0,5-1 mg IM, dosis tunggal. Cara pemberian oral merupakan alternatif padakasus-kasus bila orangtua pasien menolak cara pemberian IM atau jika ba yi dil ahi rka n ol eh dukun. Cara pemberian vitamin K secara IM lebih disukai, mengingat:
1,5
1.Absorbsi vitamin K1 oral tidak sebaik vitamin K1 IM, terutama pada bayi dengan diare 2.Dibutuhkan kepatuhan orangtua untuk memberikan vitamin K1 oral untuk bebe ra pa kali pemberian 3 Kemungkinan terdapat asupan vitamin K 1 oral yang tidak adekuat karena absorbsinya atau adanya regurgitasi
Ada 3 bentuk vitamin K yang diketahui yaitu:
1
a.Vitamin K1 (phytomenadione), terdapat dalam sayuran hijau b.Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal seperti Bacteroides fragilis dan beberapa strain E. coli
c.Vitamin K3 (menadione) merupakan vitamin K sintetik y a n g s e k a r a n g j a r a n g diberikan kepada neonatus karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik. Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat vitamin K profilaksis 5 mg sehari selama trimester ketiga atau 24 jam sebelum melahirkan diberikan vitamin K 10 mg IM. Kemudian kepada bayinya diberikan vitamin K 1 m g I M d a n diulang 24 jam kemudian.
5
2.5 Pengobatan Defisiensi Vitamin K
Bayi-bayi
yang
dicurigai
mengalami
HDN
berdasarkan
h a s i l k o n f i r m a s i laboratorium, harus segera mendapat pengobatan vitamin K. Vitamin K pada pasien yang m e n g a l a m i d e f i s i e n s i t i d a k b o l e h d i b e r i k a n s e c a r a IM
karena
akan
menyebabkan
hematoma yang besar. Sebaiknya diberikan
suntikan secara subkutan karena absorbsinya cepat, dan efeknya hanya sedikit lebih lambat
daripada
pemberian
sistemik.
Pemberian
intra vena
dapat
juga
diberikan tetapi harus sangat hati-hati. Komplikasi pemberianvitamin K antara
lain
reaksi
anafilaktik
(dengan
pemberian
IV),
h e m o l i t i k , hiperbilirubinemia (dosis tinggi) dan hematoma pada lokasi suntikan.
1,4,5
anemia
Selain pemberian vitamin K, bayi yang mengalami HDN dengan perdarahan yang luas jug a ha rus me nd ap at pl as ma . Plas ma ya ng di be ri kan ad al ah fre sh fro zen pl as ma dengan dosis 10-15 ml/kg. Respon yang cepat terjadi dalam waktuu 4-6 jam, d it an dai d e n g a n
ter henti nya
per darah an
dan
m embaikn ya
mekan isme
p e m b e k u a n . P a d a b a y i cukup bulan, jika faktor kompleks protrombin tidak membaik dalam waktu 24 jam maka harus dipikirkan diagnosis lain.
1,5
2.6 Prognosis
HDN ringan prognosisnya baik, biasanya sembuh sendiri atau membaik s et el ah m e n d a p a t v i t a m i n K 1 d a l a m w a k t u l e b i h k u r a n g 2 4 j a m . H D N d en ga n ma ni f es t as i perdarahan intrakranial, intratorakal, dan intraabdominal dapat mengancam jiwa, 27% kasus HDN dengan manifestasi perdarahan intrakranial meninggal
1,5
BAB III KESIMPULAN
1. Perdarahan akibat kekurangan vitamin K adalah terjadinya perdarahan spontan atau perdarahan karena proses lain seperti pengambilan darah vena atau operasi yang disebabkan karena berkurangnya aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX dan X) 2. Klasifikasi perdarahan akibat kekurang vitamin K antara lain adalah bentuk perdarahan dini, klasik dan lambat. 3. Dignosis perdarahan akibat kekurangan vitamin K dapat dilakukan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. 4. B a y i - b a y i y a n g d i c u r i g a i m e n g a l a m i H D N b e r d a s a r k a n h a s i l k o n f i r m a s i laboratorium, harus segera mendapat pengobatan vitamin K. Selain pemberian vitamin K, bayi yang mengalami HDN dengan perdarahan yang luas ju ga har us me nd ap at pl as ma . Plas ma ya ng dibe ri ka n ad al ah fre sh fr ozen plasma dengan dosis 10-15 ml/kg. 5. HDN ringan prognosisnya baik, biasanya sembuh sendiri atau membaik set el ah m e n d a p a t v i t a m i n K 1 d a l a m w a k t u l e b i h k u r a n g 2 4 j a m . HD N
de ng an
ma ni fe st as i perdarahan
intrakranial,
intratorakal,
dan
intraabdominal dapat mengancam jiwa, 27% kasus HDN dengan manifestasi perdarahan intrakranial meninggal
DAFTAR PUSTAKA
1. Sutor AH, von Kries R, Cornelissen M, McNinch AW, Andrew M. Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB) in infancy. Thromb Haemost 1999; 81 : 456-61. 2. Sudoyo Aru, Setyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata, Setiati Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. FKUI. Jakarta, 2006. 3. Willoughby MLN. Pediatric Haematology. Edinburg : London, 1977 : 327-9. 4. Behrman Richard, Kliegman Robert, Arvin Ann. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid II. Edisi 15. EGC. Jakarta, 2000. 5. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic Disease of the Newborn. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Eds. Buku Ajar Hematologi-onkologi Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2005 : 182-96.
