-
Gangguan faktor koagulasi: Kekurangan faktor pembekuan tergantung vitamin K Penyakit hati Percepatan penghancuran faktor koagulasi Inhibitor koagulasi
Perkembangan hemostasis masa anak: - Sistem koagulasi ms neonatus immatur: kadar protein koagulasi rendah kadar koagulasi tergantung vit. K lebih rendah 30-50% dibanding dewasa, pada kurang bulan lebih rendah lagi kadar faktor V, VIII, fibrinogen setara dws kadar inhibitor koagulasi (antitrombin, protein C,S) kurang dari 50% normal
Kadar protein koagulasi mencapai kadar dewasa pada usia 6 bulan Protein C masih rendah sampai usia awal belasan tahun Etiologi gangguan pembekuan darah didapat: 1. Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung pada vit. K: - Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN) - Obstruksi biliaris: batu empedu, striktur, fistula, atresia biliaris - Malabsorbsi vit.K: celiac disease, regional enteritis, steatorrhea, gastrocolic fistula, colitis ulserativa
Kekurangan nutrisi yang mengandung vit.K - Obat-obatan: a. antagonis vit.K: coumarin, indandione b. merubah flora usus: antibiotika spektrum luas, sulfonamide c. lain-lain: kolestiramin 2. Penyakit hati 3. Percepatan penghancuran faktor koagulasi -
Disseminated Intravasculer Coagulation (DIC) Fibrinolisis ( penyakit hati, agen trombolitik, pascapembedahan) 4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi: - Inhibitor spesifik - Antibodi antifosfolipid - Lain-lain: antitrombin, paraproteinemia 5. lain-lain: - Setelah transfusi masif - Setelah extracorporeal circulation - Penyakit jantung bawaan, amiloidosis, sindrom nefrotik, penyakit Gaucher
DEFISIENSI VITAMIN K Vitamin K: - Larut dalam lemak - Banyak pada sayur dan buah - Bisa disintesis flora bakteri usus - Penting untuk sintesis F.II, VII, IX dan X dan antikoagulan protein C dan S. - dikenal tiga bentuk vitamin K, yaitu: · Vitamin K 1 (phylloquinone) terdapat pd sayuran hijau · Vitamin K 2 (menaquinone) disintesa flora (keseluruhan kehidupan jenis tumbuh-tumbuhan) di usus kita. · Vitamin K 3 (menadione), merupakan vitamin K sintetik (tiruan dari yang terdapat di alam).
EPIDEMIOLOGI Angka kejadian VKDB (Vit. K Deficiency Bleeding ) berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. Di Indonesia, data mengenai VKDB secara nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan: - 21 kasus di RSCM Jakarta, - 6 kasus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta - 8 kasus di RSU Dr. Soetomo Surabaya
Indonesia (negara sedang berkembang) AKB 41,4 per 1.000 kelahiran hidup (tahun 1997) 18 per 1.000 kelahiran hidup (tahun 2025) Beberapa negara Asia angka kesakitan bayi karena perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) berkisar 1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup (Thailand). Angka tersebut dapat turun dengan pemberian profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir.
Akibat PDVK adalah terjadinya perdarahan otak dengan angka kematian 10-50% (umumnya terjadi pada bayi umur 2 minggu –6 bulan), dengan akibat angka kecacatan 30-50%. Data dari Bag. IKA FKUI RSCM (tahun 1990-2000) 21 kasus, 17 (81%) alami perdarahan intrakranial Penyebab PDVK pada bayi - rendahnya kandungan vit. K pada ASI - belum sempurnanya fungsi hati pada bayi baru lahir terutama bayi kurang bulan.
Sebab kadar vit. K rendah pd BBL adalah: - selama dalam rahim, plasenta tidak siap menghantarkan lemak dengan baik (padahal vit. K larut dalam lemak) - Saluran cerna BBL masih steril tidak dapat menghasilkan vit. K yang berasal dari flora di usus - Asupan vit. K dari ASI rendah
Etiologi: - prematuritas: berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat waktu lahir; fungsi hati belum matang dan respons terhadap vit. K subnormal - Asupan makanan tidak adekuat - Terlambatnya kolonisasi kuman - Komplikasi obstetrik dan perinatal - Kekurangan vit. K pada ibu
PATOFISIOLOGI Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif. Ada 3 Kelompok : a. VKDB dini b. VKDB klasik c. VKDB lambat atau acquired prothrombin complex deficiency (APCD) Secondary prothrombin complex (PC) deficiency
Tabel : Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak VKDB dini
VKDB klasik
VKDB lambat (APCD)
Secondary PC deficiency
Umur
< 24 jam
1-7 hari (terbanyak 3-5 hari)
2 minggu-6 bulan (terutama 28 minggu)
Segala usia
Penyebab & Faktor risiko
Obat yang diminum selama kehamilan
-
Frekuensi
< 5% pada kelompok risiko tinggi
0,01-1% (tergantung pola makan bayi)
4-10 per 100.000 kelahiran (terutama di Asia Tenggara)
Lokasi perdarahan
Sefalhematom, umbilikus, intrakranial, intraabdomi nal, GIT, intratorakal
GIT, umbilikus, hidung, tempat suntikan, bekas sirkumsisi, intrakranial
Intrakranial (30-60%), kulit, hidung, GIT, tempat suntikan, umbilikus, UGT, intratorakal
Pencegahan
-penghentian / penggantian obat penyebab
-Vit K profilaksis (oral / im) - asupan vit K yang adekuat
Vit K profilaksis (im) - asupan vit K yang adekuat
-
Intake Vit K inadekuat Kadar vit K rendah pada ASI Tidak dapat profilaksis vit K
-
Intake Vit K inadekuat Kadar vit K rendah pada ASI Tidak dapat profilaksis vit K
- obstruksi bilier - penyakit hati - malabsorbsi - intake kurang (nutrisi parenteral)
HEMORRHAGIC DISEASE OF THE NEWBORN (HDN)
Kekurangan vit. K pada masa neonatus - Penurunan kadar F. II, VII, IX, X - Berangsur normal umur 7 – 10 hari Tiga macam bentuk klinis HDN: Dini, klasik dan lambat -
-
MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM Tidak spesifik Bervariasi: memar ringan ekimosis generalisata Perdarahan kulit, GI, vagina sampai perdarahan intrakranial yang mengancam jiwa Neonatus: perdarahan di scalp , hematoma sefal yang besar, perdarahan intrakranial, perdarahan tali pusat, perdarahan bekas sirkumsisi, memar bekas suntikan, kadang-kadang perdarahan GI
Gejala: Gangguan perdarahan akibat defisiensi vit. K tak terlalu sering terlihat (data sering tidak tercatat) Pada bayi yang tampak sehat, tiba-tiba muncul gejala mengkhawatirkan, antara lain: · Terjadi perdarahan pada tali pusat, hidung, mulut, telinga, saluran kemih atau anus. · Memar tanpa sebab (bukan karena terantuk benda). · Tinja atau muntah berwarna kehitaman.
Lanjutan…. Terjadi perdarahan pada bekas pengambilan darah sampai lebih dari 6 menit, padahal sudah ditekan. Jika terjadi perdarahan di otak, bayi tampak pucat, menangis melengking, muntah-muntah, pandangan mata kosong, demam, ubun-ubun tampak menonjol, kadang tampak kuning, akhirnya diikuti dengan kejang.
-
-
Laboratorium: Waktu perdarahan (BT) Waktu pembekuan (CT) PTT (Partial Thromboplastin Time ), PT Plasma Prothrombin Time ) , TT (Trombin Time) Jumlah trombosit Kadar Hb Morfologi darah tepi Faktor pembekuan tergantung vit. K (fibrinogen, F.V, F.VII)
DIAGNOSIS Anamnesis: - Keadaan bayi, saat mulai timbul perdarahan (onset), lokasi perdarahan, - riwayat pemberian ASI atau susu formula, - riwayat pengobatan ibu (anti konvulsan atau antikoagulan). - Pada anak besar: asupan makanan yang mengandung vit. K, riwayat pengobatan, riwayat malabsorbsi; - riwayat keluarga yang menderita penyakit darah, - anamnesis menyingkirkan DD.
Pemeriksaan fisik - Keadaan umum: umumnya baik, tidak tampak sakit. - Lokasi dan bentuk perdarahan perdarahan saluran cerna, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi, dll Laboratorium: - Waktu pembekuan memanjang - pe↓ aktivitas F. II, VII, IX, dan X - PT dan PTT memanjang - TT normal - Jumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, F.V dan VIII, fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normal -
USG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi perdarahan
-
-
DIAGNOSIS BANDING Penyakit hati peny.hati berat (ikterus, tanda gagal hati) DIC (Disseminated Intravascular Coagulation ) terdapat penyebab primer, tampak sakit berat Bisa terjadi 2 keadaan timbul bersamaan.
Komponen
Def. vit. K Peny. Hati
DIC
Morfologi eritrosit
Normal
PTT PT Fibrin Split Product Trombosit Faktor koagulasi yg me↓
Memanjang Memanjang Memanjang Memanjang Normal Normal/naik
Sel target, sel Burr, Fragmentos it, sferosit Memanjang Memanjang Naik
Normal F. II, VII, IX, X
Sel target
Normal/turun Menurun I, II, V, I, II, V, VII, VIII, XIII IX, X
-
-
PENATALAKSANAAN harus segera mendapatkan vit. K tdk boleh i.m. oleh karena bisa timbul hematom subkutan Dosis 5 – 10 mg subkutan, tunggal Boleh i.v. hati-hati rx anafilaktik dosis 1 mg 2 – 3 kali pemberian dgn interval 6 – 8 jam Vit.K1 (phylloquinone) oleh karena lebih aman dibanding vit.K3
Pengobatan: - Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari
Perdarahan hebat FFP 10 – 15 ml/kgBB Respon vit. K 4 – 6 jam bila tak ada perbaikan pikirkan penyakit yang lain Vit. K profilaksis ibu hamil minum antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin) per oral vitamin K1 5 mg/ hr selama TM 3 kehamilan atau vit. K 10 mg i.m. 24 jam sebelum melahirkan bayi dipx PTT dan PT, trombosit, diberi vit. K 1 mg i.m. dan diulang 24 jam kemudian
PENCEGAHAN HDN bentuk lambat pada bayi dg terapi AB spektrum luas atau malabsorpsi profilaksis vit. K 1 mg per oral/ per minggu selama 3 bulan pertama kehidupan
Health Technology Assesment (HTA) Depkes RI 2003 rekomendasi vit. K1 profilaksis bagi semua BBL sbg program nasional sesuai WHO untuk cegah HDN
Vitamin K1 pada bayi baru lahir 1 mg im (dosis tunggal) atau per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun
-
PROGNOSIS Sangat baik bila cepat diterapi vit. K Gejala klinis menghilang 24 jam pasca terapi
