LAPORAN TUTORIAL SISTEM HEMATOLOGI
PERDARAHAN
DISUSUN OLEH : KELOMPOK 4 TUTOR : dr. Asmayanti Asrun
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO KENDARI 2012
ANGGOTA KELOMPOK 4 :
Ayamin Musri Suryamin
Wa Ode risky Ekawati
Yogi Andrew T.P
Rusmiani
Rio Kristian
Nur Safaatul laila
Milawati Yusuf
Cici Hudzaifah
Fifit Ervita
Wa Ode Siti Damayanti
Rita Aslita
Elfrida riani risky
Ayu Dahniar
Muh. Ajie Pratama
Jeanet Pricillia
MODUL 2 PERDARAHAN
SKENARIO
Seorang anak, wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena ada bintik bintik merah di lengan, tungkai, dan badan, dan keluar darah dari anusnya, serta tidak disertai demam. 6 hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek. INFORMASI PENTING
1. Perempuan 2. 5 tahun 3. Petech Petechiae iae lebih lebih dari dari satu satu tempat tempat 4. Riwa Riwaya yatt Batu Batuk k pile pilek k 5. Kelu Keluar ar dara darah h dar darii anus anus 6. tidak demam
PERTANYAAN
1. Bagaim Bagaimana ana mekani mekanisme sme Hemost Hemostasi asis? s? 2. Bagaim Bagaimana ana proses proses pembeku pembekuan an darah darah normal normal?? 3. Jelask Jelaskan an tent tentang ang ganggua gangguan n vasku vaskuler ler 4. Jelask Jelaskan an ganggua gangguan n tromb trombosi osit? t? 5. Apa Apa saja saja dia diagn gnos osaa band bandin ing? g? 6. Sebutka Sebutkan n langkah langkah-la -langka ngkah h diagno diagnosti stik? k? 7. Bagaimana Bagaimana mekanisme mekanisme terjadin terjadinya ya bintik merah merah dan keluarny keluarnyaa darah dari dari anus kaitannya kaitannya dengan keluhan yang dialami? 8. Mengapa tidak tidak terjadi terjadi demam demam dan dan apa kaitann kaitannya ya dengan dengan keluhan keluhan pasien? pasien? 9. Apa hubungan hubungan riwaya riwayatt batuk batuk pilek pilek dan kaitann kaitannya ya dengan dengan keluhan keluhan pasien? pasien? 10. Jelaskan tentang penyakit yang disimpulkan berdasarkan diagnose sementara sementara pasien dan juga penyakit yang berkaitan dengan perdarahan lainnya?
JAWABAN
1. Mekanisme Hemostasis
AKTIVASI INTRINSIK
AKTIVASI ENTRINSIK
XII Prekalikrein
Kalikrein XIID
HMWK Faktor jaringan
XIa
XI
VIIa
IXa
IX
VII
VIII Ca ++ PF3
Ca ++
X
Xa Ca ++
JALAN BERSAMA
V
Prothrombin
Thrombin Ca ++
Fibrinogen
Monomer + Fibrinopeptida fibrin A+B
= Kofaktor
Polimer fibrin
XIII
XIIIa Fibril stabil
. skema pembekuan darah
Hemostasis merupakan salah satu upaya tubuh untuk mempertahankan viskositas darah, mengatasi kerusakan terhadap pembuluh darah dan mencegah terjadinya kehilangan darah. Ada empat proses dalam hemostasis. Tiga proses yang pertama adalah (1) vasokontriksi lokal, (2) adhesi dan agregasi trombosit, dan (3) aktivasi kaskade pembekuan untuk membentuk bekuan fibrin. Inhibitor koagulasi kemudian teraktivasi untuk membatasi koagulasi pada daerah itu saja dan setelah itu terjadi fibrinolisis untuk mengembalikan pembuluh darah. Fibrinolisis diperlukan agar koagulasi tidak terjadi secara berlebihan dan berpotensi menimbulkan thrombus. Plasmin merupakan salah satu agen fibrinolisis yang berasar dari plasminogen. Proses adhesi dan agregasi trombosit membutuhkan adhesi trombosit pada kolagen yang terbuka pada pembuluh darah yang rusak dengan bantuan faktor von Willebrand (vWF), sebuah molekul polimer besar, sub unit yang memiliki lokasi untuk berikatan dengan kolagen dan trombosit (GpIb). Trombosit saling beragregasi dengan cara berikatan silang dengan fibrinogen, yang berikatan dengan lokasi ikatan fibrinogen spesifik
pada permukaan trombosit (GpIIb/IIIa). Setelah teraktivasi, trombosit melepaskan zat-zat termasuk ADP dari granula padatnya untuk merekrut trombosit lainnya ke daerah kerusakan dan juga menghasilkan tromboksan, sebuah agonist trombosit yang poten yang dapat memberikan feed back positif.
VIII:VWF
VIII:C
VIIIR:AG
Kolagen Subendotelial
Mekanisme hemostasis dan pembekuan normal. Hemostatis (= proses penghentian perdarahan) adalah usaha tubuh agar tidak kehilangan darah terlalu banyak bila terjadi luka pada pembuluh darah dan darah tetap cair dan mengalir secara lancar. Proses hemostatis dimulai bila bila trauma, pembedahan atau penyakit yang merusak lapisan endotel pembuluh darah dan darah terpajan pada jaringan ikat subendotel. Kelangsungan hemostatis dipertahankan melalui proses keseimbangan antara perdarahan dan trombosis, bergantung pada beberapa komponen : a.
Sistem vaskuler
b.
Trombosit
c.
Faktor koagulasi darah
d.
Fibrinolisis, dan akhirnya perbaikan jaringan
Gangguan sistem ini dapat menimbulkan masalah mulai dari bermacam-macam perdarahan yang sulit diatasi setelah terjadinya luka sampai pembekuan darah yang tidak pada tempatnya dalam pembuluh darah. Mekanisme hemostatis normal terdiri atas 3 fase, yaitu : a.
Interaksi sel endotel dengan trombosit = primary hemostatic plug . Proses vasokonstriksi
lokal dan pembentukan platelet plug dinamakan hemostatis primer. Ini terjadi dalam beberapa detik selama terjadinya luka dan amat penting untuk menghentikan kehilangan darah melalui kapiler, arteriol kecil, dan venula. b.
Fase koagulasi, disini trombin dihasilkan dan fibrin terbentuk pada platelet scaffold .
Proses koagulasi darah sekitar luka sampai terbentuknya fibrin stabil dinamakan hemostatis sekunder. Proses ini berlangsung beberap menit. Untaian fibrin yang terbentuk memperkuat primary hemostatic plug . c.
Terbentuknya ikatan peptida antara molekul fibrin sehingga menghasilkan jaringan fibrin
yang stabil. Fibrinolisis adalah proses degradasi enzimatik pada bekuan fibrin untuk membatasi aktivasi koagulasi sampai daerah sekitar luka dinding pembuluh darah dan menjaga keutuhan pembuluh darah. a.
Hemostasis Primer Gangguan terhadap endotel secara langsung mengaktifkan keempat komponen hemostatis.
Setelah kejadian ini, akan berlangsung kejadian-kejadian berikut : 1)
Pertama, vasokontriksi yang cepat mengurangi aliran darah dan mendorong aktivasi
kontak trombosit dan faktor-faktor koagulasi. Vasokontriksi merupakan reaksi refleks otot polos dalam pembuluh darah yang berlangsung singkat yang dihasilkan oleh cabang simpatik sistem saraf otonom
akibat luka pada pembuluh darah kecil untuk menghentikan perdarahan.
Vasokontriksi ini ditunjang dan dipertahankan dengan dikeluarkannya serotonin dari trombosit dan terbentuknya tromboksan A2. Vasokontriksi juga mengakibatkan perluasan kontak antara dinding pembuluh darah yang terobek, trombosit, dan protein koagulasi. Endotel mengandung jenis jaringan seperti kolagen dan elastin. Matriks jaringan ikat ini mengendalikan permeabilitas bagian dalam dinding pembuluh darah dan merupakan stimulus utama terhadap trombosis setelah terjadi kerusakan pembuluh darah.
2)
Pada fase berikutnya, trombosit segera beradhesi pada jaringan subendotel yang terpajan,
terutama serabut kolagen dengan bantuan faktor von Willebrand , mengeluarkan pseudopod sepanjang permukaan. Adhesi ini berlangsung selama 1-2 menit setelah robekan endotel. Adenosindifosfat (ADP), yang dikeluarkan dari granula padat trombosit memulai agregasi trombosit, membentuk primary hemostatic plug yang longgar dan tidak stabil. Fosfolipid membran trombosit membentuk asam arakhidonat, untuk menghasilkan tromboksan A2. Tromboksan A2 mempunyai efek vasokonstriktor, kemudian menyebabkan agregasi trombosit. Trombin yang semula terbentuk akibat dorongan luka merangsang perubahan bentuk trombosit, disertai perubahan plug primer dari tidak stabil menjadi plug yang stabil, tempat fibrin kemudian diletakkan. Selain pembentukan plug hemostatik, trombosit mempunyai peran penting yang lain, yaitu menyediakan aktivitas prokoagulan esensial disebut platelet fctor 3 (PF-3) yang jadi tersedia selama agregasi trombosit. Plug pada tempat luka juga mendorong terjadinya vasokontriksi pembuluh darah lokal dengan mengeluarkan tromboksan A2 dan amin vasoaktif, termasuk serotonin dan epinefrin. Agregasi trombosit dapat ditimbulkan oleh beberapa bahan seperti kolagen, enzim proteolitik (misalnya trombin), dan amin biologik (misalnya epinefrin dan serotonin). Agregasi trombosit yang disebabkan oleh ADP, disertai oleh reaksi platelet-release (degranulasi) yang mengelurkan isi granula sitoplasmik tombosit pada permukaan trombosit. Trombosit berbentuk cakram diameternya 1-2 μm, volumenya rata-rata 5-8 fl, berasal dari fragmentasi sitoplasma megakariosit di sumsum tulang; tiap sitoplasma megakariosit menghasilkan kurang lebih 1.000 – 4.000 trombosit. Jumlah trombosit di dalam darah tepi ratarata 250.000/mm3 (antara 150.000 – 400.000/mm3) dan selalu kurang lebih konstan, karena mekanisme kontrol dari bahan humoral yang disebut trombopoietin. Pertukaran trombosit atau trombopoiesis efektif
yang
dirangsang
oleh
trombopoietin,
rata-rata
350.000/mm3
±
4.300/mm3/hari. Bila jumlah trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoietin lebih banyak yang merangsang trombopoiesis. Tempat pembuatan trombopietin ini masih belum diketahui dengan jelas. Marrow Transit Time, periode maturasi megakariosit, lebih kurang 5 hari. Diyakini bahwa trombosit semula masuk limpa dan tinggal disana selama 2 hari, kemudian berada baik dalam sirkulasi darah atau dalam cadangan limpa yang aktif. Selama itu, rata-rata dua pertiga jumlah seluruh trombosit berada dalam sirkulasi sistemik, sedang sepertiga lainnya tetap berada sebagai
cadangan trombosit dalam limpa dan bebas bertukar dengan trombosit sirkulsi umum. Umur trombosit di dalam darah tepi berkisar antara 7 sampai 10 hari. Pada akhir hidupnya, trombosit difagositosis oleh hati dan limpa dan jaringan sistem retikuloendotelial lain. Dengan pemeriksaan mikroskop elektron, ultrastruktur trombosit diketahui terdiri atas beberapa bagian : 1)
Glikokaliks, selaput berbulu halus, mengelilingi membran trombosit. Reseptor glikoprotein
pada glikokaliks ini menjadi media reaksi kontak membran pada adhesi trombosit, perubahan bentuk sel, kontraksi internal dan agregasi. 2)
Membran sitoplasma, di sini dan ke bagian dalam trombosit terdapat open ended
canalicular system = surface connecting system, yang berfungsi sebagai tempat absorbsi selektif faktor-faktor koagulasi plasma; menghasilkan aktivitas prokoagulan (PF-3) dan asam arakhidonat untuk proses koagulasi fagositosis tempat pengeluaran ADP, serotonin, PF-3, dan lain-lain. 3)
Mikrofilamen dan mikrotubula, terdapat langsung dibawah membran sel; menghasilkan
sitoskeleton untuk mempertahankan bentuk diskoid sel dalam sirkulasi dan mempertahankan posisi organel; mengatur orgnisasi internal sekresi bahan koagulasi darah, misalnya fibrinogen; bekerjasama dengan dense tubular system mengatur pengeluaran ion Ca; mengandung trombostenin yang dapat menyebabkan trombosit berkonstriksi. 4)
Granula dalam trombosit yan matang: granula alfa yang terbanyak, electrondense granules,
lisozom, dan granula glikogen. Granula-alfa yang spesifik mengadung antagonis heparin PF-4, tromboglobulin-beta, retraktozim, platelet-derived growth factor (PDGF), beberapa protein yang terdapat dlam plasma termsuk fibrinogen dan faktor V dan VII dan faktor-faktor koagulasi lain yang diserap dari plasma. Electrondense granules mengandung serotonin, cadangn ADP, ion Ca+ +
, fosfat, katekolamin, prostaglandin, dan PF-4. Granula lisozom mengandung enzim hidrolitik.
Sekresi dikeluarkan melalui kontraksi seluler, disalurkan kedalam open ended canalicular system. Granula glikogen adalah sumber glikogen untuk glikolisis anaerobik. 5)
Mitokondria, berperan pada proses fosforilasi oksodatif; merupakan sumber energi
metabolisme aerob. 6)
Kandungan lain sitoplasma: protein kontraktil, termasuk aktomiosin (trombostenin), miosin
dan filamin; glikogen, dan enzim jalur glikolitik dan heksosa. Faal trombosit bermacam-macam, yaitu:
1)
Reaksi adhesi. Segera setelah terjadi luka pada pembuluh darah, sel-sel trombosit beradhesi
pada jaringan kolagen sobendotelial pada tempat luka tersebut. Agar faal adhesi dapat berlangsung baik diperlukan 2 hal, yaitu: adanya faktor von Willebrand yang cukup dan adany fosfolipid yang adekuat pada lapisan permukaan trombosit. 2)
Reaksi release: Kontak antara sel trombosit dengan jaringan kolagen subendotelial atau
trombin dapat merangsang terjadinya reaksi release ini. Pada reaksi ini ADP, serotonin, faktor-4 trombosit dan tromboksan-A2 dikeluarkan melalui open ended canalicular system. Tromboksan dan serotonin menyebabkan vasokontriksi lokal sedang ADP menyebabkan reksi agregasi. 3)
Reaksi agregasi: Zat ADP dan juga tromboksan-A2 meyebakan trombosit beragregasi pada
tempat luka. Dengan demikian terbentuklah platelet pulg dan perdarahan dapat berhenti. 4)
Aktivitas prokoagulan: Salah satu aktivitas prokoagulan yang penting adalah produksi
faktor-3 trombosit (PF-3), yang suatu fosfolipid yang dihasilkan oleh lapisan permukaan trombosit. PF-3 ini berperan penting dalam proses hemostatis sekunder (koagulasi) 5)
Reaksi fusi: ADP kadar tinggi, beberapa enzim dan trombostenin menyebabkan trombosit
yang telah beragregasi mengadakan fusi secara ireversibel. Trombosit bertanggung jawab terhadap berbagai aktivitas akibat kerusakan vaskuler, termasuk : 1)
Terus menerus mempertahankan integritas vaskuler dengan menutup defisiensi minor pada
endotel 2)
Menstabilkan platelet plug melalui efek prokoagulan fosfolipid, PF-3
3)
Pada mekanisme koagulasi darah untuk membentuk fibrin
4)
Mendorong penyembuhan vaskuler dengan menstimulasi migrasi dan proliferasi sel
endotel dan sel otot polos media melalui penglepasan mitogen platelet-derived growth factor (PDGF) Kelainan hemostatis primer, pada dasarnya berupa: 1)
Vaskulopati, misalnya Sindrom Schönlein-Henoch
2)
Trombopati kuantitatif :
i)
Trombositopenia
(1) Gangguan produksi: (a)
Hipoproliferasi: anemia aplastik
(b) Trombopoiesis tidak efektif:
Anemia Megaloblastik
ANLL M7
(2) Gangguan distribusi: (a)
Splenomegali: “ pooling” trombosit
(b) Limfoma (3) Pengenceran/pencairan : Transfusi darah masif (4) Pengrusakan abnormal (a) Non-imun : DIC (b) Infeksi: DHF, sepsis (c) Imun:
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
Obat: Kina, kinidin, sulfa, dilantin dll.
Trombositopeni neonatal
Purpura post-transfusi
(5) Konsumsi abnormal : DIC, DHF ii)
Trombositosis
3) Trombopati Kualitatif (fungsional) = Trombastenia atau prombopati i)
Gangguan adhesi
ii) Gangguan agregasi Diphenydramin : mencegah agregasi trombosit iii)
Gangguan platelet release reaction
as. Asetil salisilik : mengganggu pelepasan ADP asetilasi membran trombosit b. Hemostatis Sekunder (=koagulasi) Proses koagulasi terjadi segera setelah reaksi adhesi dan agregasi trombosit. Pada luka pembuluh darah yang sangat kecil tidak diperlukan hemostatis sekunder. Sasaran fase koagulasi adalah konversi fibrinogen yang larut menjadi fibrin yang tidak larut. Dalam keadaan normal trombin tidak terdapat dalam sirkulasi dan harus diaktifkan dari zimogennya, protrombin, oleh protrombinase, sebuah aktivitas yang dihasilkan dari kompleks yang terdiri dari serine protease (enzim), kofaktor, dan setengah lemak. Proses koagulasi ini terdiri dari :
1)
Koagulasi invitro
2)
Koagulasi invivo
3)
Regulasi Koagulasi
4)
Pembentukan Fibrin
5)
Stabilisasi Fibrin
c. Proses Fibrinolisis Fibrinolisis adalah pelarutan fibrin secara enzimatik oleh suatu zat yang dinamakan plasmin. Fibrinolisis terjadi mengikuti pengeluaran aktivator plasminogen jaringan dari dinding pembuluh darah. Pembersihan dengan cara fibrinolisis terhadap bahan hemostatis yang berlebih diperlukan untuk mengembalikan integritas pembuluh darah. Sumber utama komponen fibrinolitik dan penghambat fibrinolisis dlam darah adalah hati (misalnya plasminogen dan inhibitor utama plasmin : alfa – 2 – antiplasmin) dan dinding pembuluh darah (misalnya aktivator plasminogen tipe-jaringan = tissue-type plasminogen activator = t -PA). Inhibitor utama aktivator plasminogen, PAI-1, dihasilkan dalam jumlah besar oleh endotel pembuluh darah, juga terdapat dalam trombosit dalam peredaran darah. Deposit fibrin disertai oleh aktivaasi fibrinolisis. Fibrinogen dan fibrin merupakan substrat untuk aksi proteolitik plasmin. Plasmin normal terdapat dalam bentuk zimogennya yang inaktif, plasminogen dan cairan tubuh. Aktivator plasminogen yang dibuat dalam endotel dan sel-sel lain terdapat dalam 2 bentuk utama : aktivator plasminogen jaringan (t-PA) dan urokinase. Aktivator ini, pada gilirannya, diinaktivasi oleh inhibitor aktivator plasminogen (PAIs), diantaranya adalah PAI-1. Fibrin yang dihasilkan, plasminogen dan t-PA membentuk suatu kompleks. Plasmin yang ditimbulkan melalui aktivasi plasminogen oleh t-PA, akan menghidrolisis fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product (FDP). Dengan demikian fibrinolisis lokal berlangsung, fibrin yang tidak diperlukan dilarutkan sehingga hambatan aliran darah dapat dicegah. FDP sendiri mempunyai sifat antikoagulan dan dengan demikian juga dapat menghambat proses koagulasi yang berlebihan. Plasmin yang masuk sirkulasi segera dinetralkan oleh inhibitor netral, terutama alfa-2antiplasmin. Aktivitas proteolitik plasmin dengan demikian dibatasi pada tempat deposit fibrin.
Pada beberapa keaadaan inhibitor dapat terkekang, hingga terjadi hiperplasminemia dengan akibat terjadi fibrinogenolisis.
2. Jelaskan mekanisme pembekuan darah Hemostasis dan koagulasi merupakan serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian pendarahan melalui pembentukan trombosit dan bekuan fibrin pada tempat cedera. Hemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti), merupakan proses yang amat kompleks, berlangsung terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan pendarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Proses ini mencakup pembekuan darah (koagulasi) dan melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit (platelet) serta protein plasma baik yang menyebabkan pembekuan maupun yang melarutkan bekuan. Pada hemostasis primer terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu. Vasokonstriksi merupakan respon segera terhadap cedera, yang diikuti dengan adhesi trombosit pada kolagen pada dinding pembuluh yang terpajan dengan cedera dengan perantara faktor von Willbrand. Trombosit yang teraktivasi menyebabkan reseptor trombosit Gp IIb/IIIa siap menerima ligan fibrinogen dan
terjadi agregasi trombosit dan membentuk plak trombosit yang menutup luka/truma . Proses ini kemudian diikuti proses hemostasis sekunder yang ditandai dengan aktivasi koagulasi melalui jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik. (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia : 2007) Lintasan instrinsik dimulai dengan fase kontak dengan prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, faktor XII dan faktor XI terpajan pada permukaan pengaktif yang bermuatan negatif. Kalau komponen dalam fase kontak terkait pada permukaan pengaktif, faktor XII akan diaktifkan menjadi faktor XIIa pada saat proteolisis oleh kalikrein. Begitu faktor XIIa mengaktifkan faktor XI menjadi XIa dan juga melepaskan bradikinin dari kininogen dengan berat molekul tinggi. Faktor XIa dengan adanya ion Ca2+ mengakitfkan faktor IX menjadi enzim serin protease, yaitu faktor IXa. Faktor ini selanjutnya memutuskan ikatan Arg-Ile dalam faktor X untuk menghaasilkan faktor Xa. Reaksi belakangan ini memerlukan perakitan komponen, yang dinamakan komplek tenase, pada permukaan trombosit aktif, yaitu : Ca2+ dan faktor VIIIa disamping faktor IXa dan faktor X. Faktor VIII diaktifkan oleh trombin dengan jumlah yang sangat kecil hingga terbentuk faktor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan oleh trombin dalam proses pemecahan selanjutnya. Lintasan ekstrinsik melibatkan faktor jaringan, faktor VII, X serta Ca 2+ dan meghasilkan faktor Xa. Faktor jaringan berinteraksi dengan faktor VII dan mengaktifkannya. Faktor jaringan bekerja sebagai kofaktor untuk faktor VIIa untuk mengaktifkan faktor X. Pada lintasan terakhir yang sama, faktor Xa yang dihasilkan oleh lintasan intrinsik dan ekstrinsik, akan mengaktifkan protombin menjadi trombin yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Pengaktifan protombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan memerlukan perakitan kompleks proetombinase yang terdiri atas fosfolipid anionik platelet, Ca2+, faktor Va, faktor Xa dan protombin. Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, trombin juga mengubah faktor XIII menjadi faktor XIIa. Faktor ini merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan membentuk ikatan silang secara kovalen antar molekul fibrin dengan membentuk ikatan peptida antara gugus amida residu glutamin dan gugus ε mino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis. (Murray: 2003)
3. Gangguan Pembekuan Komponen : 1. Sistem Pembekuan Darah →
mekanisme pembekuan darah
2. Sistem Pencegah Pembekuan →
mencegah pembekuan intravaskuler →
darah tetap cair 3. Sitem Fibrinolitik →
melisiskan fibrin → lumen pembuluh darah
tetap terbuka
1. Pembentukan berkurang: - Genetik/kongenital : Hemophilia - Defisiensi Vit. K → II, VII, IX & X, Protein C - Penyakit hati berat 2. Pemakaian bertambah : - Consumption coagulopathy Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Sifat gangguan pembekuan : 1. Perdarahan → trauma ringan, jarang spontan 2. Jarang petekie 3. Perdarahan → sendi & jaringan dalam hematoma besar, ekimosis besar 4. Perdarahan dari luka: - tidak segera timbul - sering berulang - berlangsung lama (> 48 jam) - merembes (oozing ) Laboratorium: - PT & PTT: salah satu atau keduanya
- Waktu perdarahan normal - Observasi bekuan: rapuh
4. Gangguan Trombosit dan Gangguan Vaskuler a. Gangguan Trombosit
A. GANGGUAN KUANTITATIF 1. Trombositopeni → perdarahan 2. Trombositosis
→
pembentukan trombus
Normal: jumlah trombosit 150.000 - 400.000/mm3 →
< 50.000/mm3 → perdarahan spontan
Trombositopenia : a. Gangguan produksi: - Hipoproliferasi: anemia aplastik, ATP - Trombopoiesis tidak efektif: - an. Megaloblastik - ANLL M7 b. Gangguan distribusi: - Splenomegali: “ pooling” trombosit - Limfoma c. Pengenceran/pencairan: - Transfusi darah masif d. Pengrusakan abnormal - Non-imun: - DIC - Infeksi: DHF, sepsis - Imun: - Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) - Obat: Kina, kinidin, sulfa, dilantin dll. - Trombositopeni neonatal - Purpura post-transfusi e. Konsumsi abnormal:
- DIC, DHF
B. GANGGUAN KUALITATIF = Trombastenia atau trombopati 1. Gangguan adhesi 2. Gangguan agregasi →
Diphenydramin:
- mencegah agregasi trombosit
3. Gangguan platelet release reaction → as. Asetil salisilik: - mengganggu pelepasan ADP - asetilasi → membran trombosit b.
Gangguan Vaskuler
Kebanyakan: purpura vaskuler sekunder: - Imunologis: Sindroma Schöenlein-Henoch - Infeksi: Virus, Rickettsia, Bakteri - Obat-obatan - Defisiensi Vit. C - Uremia Kongenital: - Telangiektasia hemoragika herediter (Osler-Weber-Rendu) - Hiperelastika kutis (Ehler-danlos) Klinis: - biasanya peteki → kulit & selaput lendir →
spontan
- uji Turniket (tourniquet)
→
- gejala penyakit primer Laboratorium: - jumlah trombosit → normal - wkt perdarahan → normal - PT & APTT→ normal
positif
5. Apa saja diagnosa banding? Pada kasus, Seorang anak wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena ada bintik-bintik merah di lengan, tungkai dan badan, dan keluar darah dari anusnya, serta tidak disertai demam. Enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek. Informasi yang tertera pada modul merupakan informasi yang sangat umum, gejalagejala yang muncul merupakan gejala umum pada penyakit hematologi sehingga pengambilan diagnosis yang pasti merupakan hal yang kurang bijak dan tidak tepat. Oleh karena itu dengan berdasarkan gejala-gejala tersebut, dapat dimunculkan beberapa diagnosis banding yang masih memerlukan tahap-tahap tertentu seperti pemeriksaan pen unjang lainnya yang memungkinkan munculnya kausa penyakit dan penegakan diagnosa yang tepat. Diagnosa bandingnya adalah : Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP), Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC), Purpura Henoch-Schonlein (PHS). Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis sebagai berikut: DD Kata Kunci Anak wanita 5 tahun Bintik-bintik merah
di
lengan, tungkai, badan Keluar darah dari anus Tidak disertai demam Sembuh dari batuk pilek enam hari sebelumnya
ITP
DIC
PHS
+
+
+
+
+
+
+ +
+ -
+ -
+
-
-
Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa Differensial Diagnosis utama adalah Idiopatic Trombositopenia Purpura (ITP). Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum.
6. Sebutkan langkah-langkah diagnostik? 1) Anamnesa Nama Umur Jenis kelamin Nam a ora ng tu a Alamat Umur,Pendidikan,danpekerjaanorangtua Agamadansukubangsa 2) Pemeriksaan Fisik Petechie Perdarahan mukosa dan gusi Purpura Perdarahanretina Pada ½ kasus ada splenomegali ringan Kemungkinan
demam
ringan
7. Bagaimana mekanisme terjadinya bintik merah dan keluarnya darah dari anus kaitannya dengan keluhan yang dialami? Trombositopenia dapat disebabkan oleh gangguan fungsi trombosit, gangguan produksi trombosit, gangguan penghancuran trombosit dan gangguan distribusi trombosit, serta kebutuhan trombosit yang meningkat. Trombositopenia dapat memudahkan terjadinya perdarahan dan darah sulit membeku terutama pada kulit dan membran mukosa. Manifestasi perdarahan pada kulit dapat berupa bintik-bintik merah yang disebut peteki. Manifestasi perdarahan juga dapat terlihat pada mukosa, misalnya pada mukosa saluran cerna sehingga akan muncul gejala berupa keluar darah dari anus yang disebut hematochezia.
8. Mengapa tidak terjadi demam dan apa kaitannya dengan keluhan pasien? Tidak terjadinya demam saat ini terjadi karena autoimunitas humoral Immunoglobulin diproduksi secara berlebihan pada saat infeksi. Ketika Fase immunitas sel termediasi telah terlewati maka immunoglobulin yang tersisa akan bersifat autoimunitas dan menyerang
beberapa substansi tubuh yang cukup mirip dengan antigen asing misalnya menyerang trombosit. Proses autoImmunitas humoral yang terjadi tidak menimbulkan demam karena immunoglobulin tidak
merangsang sitokin
dari sel-sel
yang dapat
menyebabkan
perangsangan pusat demam seperti yang dilakukan oleh proses immunitas termediasi.
9. Apa hubungan riwayat batuk pilek dan kaitannya dengan keluhan pasien? Infeksi bakteri/virus pada saluran napas atas menyebabkan batuk pilek. Bakteri/virus tersebut tidak dapat dihancurkan oleh imunitas seluler sehingga imunitas humoral diaktifkan. Akhirnya, dibentuk IgG. IgG tersebut memiliki reseptor pada membran trombosit. Trombosit yang dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja pada jaringannya sendiri). Antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag yang membawa reseptor membran untuk IgG dalam limpa dan hati. Hal tersebut dapat mengakibatkan berkurangnya jumlah trombosit sehingga terjadi trombositopenia. Trombositopenia tersebut menimbulkan gejala-gejala perdarahan seperti gejala pada kasus.
10. Jelaskan tentang penyakit-penyakit yang menimbulkan perdarahan? a.
Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP)
1) Defenisi Purpura trombositopenia idiopatik dapat diartikan sebagai suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit ataupun selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. 2) Epidemiologi Purpura trombositopenia idiopatik akut paling sering terjadi pada anak antara umur 2 – 8 tahun, dan lebih sering pada anak wanita. 3) Etiologi Penyebab pasti belum diketahui. Adapun berbagai kemungkinan penyebab yang dapat dikemukakan adalah: a) Akibat hiperspenisme
b) Intoksikasi makanan atau obat [asetosal, para amino salisilat (PAS), fenilbutazon, diamoks, kina, sedormid] c) Bahan kimia d) Pengaruh fisis (radiasi, panas) e) Kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi) f) Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC) g) Autoimun, perlekatan kompleks imun non spesifik h) Pada lebih dari 50 % kasus, 1 – 6 minggu sebelumnya terkena infeksi virus (ISPA, hepatitis, mumps, mononudeosus infectisa, sitomegalovirus, dll) seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa. 4)
Patogenesis Sebagaimana telah diketahui bahwa penyebab pasti Purpura Trombositopenia Idiopatik
akut belum diketahui. Dan setiap kemungkinan penyebab akan memberikan patogenesis gejala yang berbeda-beda. Trombosit yang melekat pada kolagen yang terbuka dari pembuluh yang cedera, mengkerut dan melepaskan ADP serta faktor 3 trombosit, yang semuanya sangat penting untuk mengawali sistem pembekuan. Kelainan jumlah dan/atau fungsi trombosit dapat mengganggu pembekuan darah. Trombositopenia merupakan keadaan dimana jumlah trombosit sangat menurun. Jumlah
trombosit
yang
sangat
menurun
hingga
dibawah
50.000
permikroliter
(trombositopenia) dapat menyebabkan seseorang cenderung mengalami perdarahan yang berasal dari venula-venula atau kapiler-kapiler kecil dimana diketahui bahwa trombosit terutama diperlukan untuk menutup kebocoran-kebocoran kecil di kapiler dan pembuluh kecil lainnya tersebut. Sebagai akibatnya, timbul bintik-bintik perdarahan yang dapat berwarna merah atau ungu diseluruh jaringan tubuh. Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang lama akibat trauma ringan ditemukan pada jumlah kurang dari 50.000/mm3. Adapun petekie merupakan manifestasi utama yang ditemukan bila jumlah kurang dari 30.000/mm3. Perdarahan mukosa, jaringan dalam dan intrakranial ditemukan bila jumlah kurang dar 20.000/mm3, dan keadaan ini memerlukan tindakan segera untuk mencegah perdarahan dan kematian. Pada penderita Purpura Trombositopenia Idiopatik dapat ditemukan trombosit yang dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh otoantibodi (antibodi yang
bekerja pada jaringannya sendiri). Umur eritrosit menjadi lebih pendek akibat destruksi yang menigkat tersebut. Antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag yang membawa reseptor membran untuk IgG dalam limpa dan hati. 5)
Gejala Klinis
Gejala klinis pada penderita ITP akut dapat berupa : a) Perdarahan → kulit dan selaput lendir b) Petekie dan ekimosis c) Melena, hematuri d) Perdarahan alat dalam → jarang e) Trombositopeni berat → perdarahan otak 6)
Prognosis Sebagian besar ( 85 – 90 % ) dapat sembuh. Sedangkan 10 – 15 % lainnya dapat berubah
menjadi ITP kronis.
b.
Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC)
1) Definisi Disseminated Intravascular Coagulation ( DIC ) adalah suatu keadaan dimana bekuan-bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan. DIC merupakan suatu gangguan hemostatis, khususnya dalam mekanisme pembekuan yang didapat. Biasanya terjadi selama perjalanan atau merupakan akhir suatu penyakit. Kelainan ini bukan merupakan penyakit primer tetapi sebagai akibat rangsangan dari penyakit primernya. Hal ini akan menyebabkan terjadinya pembekuan yang luas di dalam pembuluh darah dengan memakai semua factor pembekuan dan trombosit sehingga kemudian terbentuk trombin di dalam pembuluh darah Bila proses tersebut berjalan cepat dan luas denngan akibat berkurangnya secara nyata factor pembekuan dan trombosit. Akibat hal ini fungsi hemostatis terganggu sehingga mudah terjadi perdarahan spontan. Oleh karena itu kelainan ini kadang-kadang disebut pula consumption coagulopathy atau sindrom defibrinasi.
Di dalam pembuluh darah secara normal pembekuan tidak terjadi, karena mekanisme pembekuan tidak diaktifkan, tetapi pada penderita DIC, mekanisme pembekuan oleh suatu sebab diaktifkan walaupun si dalam pembuluh darah yang masih utuh. Pada sebagian besar kasus DIC dapat ditemukan trombosis dan perdarahan pada saat yang sama. Tetapi gambaran yang seperti itu tidak dijumpai pada semua kasus. Seringkali tidak dapat dibuktikan trombosis, hal ini diduga disebabkan terjadi penghancuran kembali fibrin yang telah terbentuk oleh system enzim fibrinolitik 2)
Patogenesis DIC dapat dicetuskan oleh masuknya materi prokoagulan ke dalam darah pada keadaan-
keadaan berikut ini: eembolo cairan amnion, solusio plasenta, adenokarsinoma yang menyereksi musin secara luas, leukemia promielositik akut (LMA tipa M 3), penyakit hati, malaria falsiparum berat, reaksi tranfusi hemolitik, dan beberapa gigitan ular. DIC dapat juga dicetuskan oleh beberapa kerusakan endotel luas dan pemajanan kolagen (missal: endotoksemia, septicemia Gram negative, dan meningokokus, aborsi septic), infeksi virus tertentu dan luka bakar berat atau hipotermia. Selain peranannya dalam deposisi fibrin di dalam mikrosirkulasi, pembentukan trombin intravascular menghasilkan sejumlah besar fibrin monomer bersirkulasi yang membentuk kompleks dengan fibrinogen. Fibrinolisis yang intens dirangsang oleh trombus pada dinding pembuluh darah,dan pelepasan produk-produk pemecahan fibrin mengganggu polimerasi fibrin sehingga menyebabkan defek koagulasi. Gabungan kerja trombin dan plasmin pada keadaan normal menyebabkan berkurangnya fibrinogen, protrombin, serta factor V dan VIII. Trombin intravascular juga menyebabkan agregasi trombosit yang tersebar luas serta deposisinya dalam pembuluh darah. Masalah perdarahan yang mungkin merupakan gambaran DIC dipersulit oleh trombositopenia yang disebabkan oleh konsumsi trombosit. 3)
Etiologi Keadaan ini diawali dengan pembekuan darah yang berlebihan, yang biasanya dirangsang
oleh suatu zat racun di dalam darah. Karena jumlah faktor pembekuan berkurang, maka terjadi perdarahan yang berlebihan. Perdarahan terjadi karena : a) hipofibrinogenemia b) trombositopenia
c) beredarnya antikoagulan dalam sirkulasi darah (hasil perombakan fibrinogen) d) fibrinolisis berlebihan DIC dapat terjadi pada penyakit-penyakit : a) infeksi (demam berdarah dengue, sepsis, meningitis, pneumonia berat, malaria tropika, infeksi oleh beberapa jenis riketsia) b) komplikasi kehamilan (solusio plasentae, kematian janin intrauterin, emboli cairan amnion) c) setelah operasi (operasi paru, by pass cardiopulmonal, lobektomi, gastrektomi, splenektomi) d) keganasan (karsinoma prostat, karsinoma paru, leukemia akut) Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC: a) Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah b) Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan) c) Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat. Orang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DIC: a) Penderita cedera kepala yang hebat b) Pria yang telah menjalani pembedahan prostat c) Terkena gigitan ular berbisa. 4)
Gejala Klinis Gambaran klinis di dominasi oleh pendarahan, khususnya dari tempat pungsi vena atau
luka baru. Mungkin terdapat perdarahan generalisata pada saluran cerna, orofaring, paru, saluran urogenital, dan pada kasus kasus obsetri, perdarahan vagina mungkin sangat berat. Mikrotrombus dapat menyebabkan lesi kulit, gagal ginjal, gangrene jari-jari tangan atau kaki, atau iskemia serebral (lebih jarang terjadi) DIC biasanya muncul tiba-tiba dan bisa bersifat sangat berat. Jika keadaan ini terjadi setelah pembedahan atau persalinan, maka permukaan sayatan atau jaringan yang robek bisa mengalami perdarahan hebat dan tidak terkendali. Perdarahan bisa menetap di daerah tempat penyuntikan atau tusukan; perdarahan masif bisa terjadi di dalam otak,
saluran pencernaan, kulit. Otot dan rongga tubuh. Bekuan darah di dalam pembuluh darah yang kecil bisa merusak ginjal (kadang sifatnya menetap) sehingga tidak terbentuk air kemih. 5)
Diagnosis Umumnya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik. Umumnya mudak ditegakkan bila
terdapat penyakit akut dan berat, berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, sedangkan yang ringak biasanya memerlukan pemeriksaan yang lebih terperinci. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit terutama bila disertai atau pernah menderita salah satu keadaan yang dapat menimbulkan DIC. 6)
Prognosis. Tergantung dari : hebatnya reaksi koagulasi, jumlah perdarahan , dan etiologi.
c.
Purpura Henoch-Schonlein (PHS)
1) Definisi Henoch-Schonlein purpura (HSP atau anaphylactoid purpura) adalah suatu bentuk peradang (inflamasi) atau vasculitis pada pembuluh darah. Ada banyak kondisi-kondisi berbeda yang dapat menimbulkan vasculitis. Setiap bentuk vasculitis melibatkan pembuluh darah dengan karakteristik tertentu. HSP mempengaruhi pembuluh darah arteri kecil yang disebut kapiler pada kulit dan sering pada ginjal. HSP mengakibatkan ruam kulit (kebanyakan terlihat pada pantat dan di bagian belakang ekstremitas bawah yang dihubungkan dengan radang/inflamasi sendi (arthritis) dan menambah gambaran nyeri pada abdomen. 2) Penyebab HSP
terjadi
paling
sering
dalam
musim
semi
dan
sering
mengikuti
suatu
infeksi/peradangan kerongkongan atau jalan lintasan bernafas. HSP nampak untuk menimbulkan suatu reaksi tidak biasa sistem imun yang adalah sebagai jawaban atas infeksi/peradangan ini (salah satu virus atau bakteri). HSP terjadi paling umum pada anak-anak, tetapi orang dari semua kelompok umur dapat terpengaruh. 3) Gejala Secara Sederhana HSP menyebabkan ruam kulit, nyeri abdomen, dan radang sendi (arthritis). Tulang sendi paling sering bengkak dan nyeri pada mata kaki dan lutut. Pasien dengan HSP dapat juga mengalami demam. Radang pada pembuluh darah ginjal dapat menyebabkan protein dan/atau darah dalam air seni. Komplikasi ginjal serius jarang, tetapi dapat terjadi. Gejala pada umumnya bertahan kira-kira suatu bulan. Kambuh jarang, tetapi dapat terjadi.
4) Prognosis Ramalan untuk pasien dengan HSP biasanya sempurna. Hampir semua pasien tidak punya permasalahan jangka panjang. Ginjal adalah organ yang paling serius yang dilibatkan manakala dipengaruhi. Jarang, pasien mempunyai kerusakan ginjal jangka panjang yang serius atau suatu bowel abnormal yang disebut intussusception. Beberapa pasien mempunyai gejala kambuh untuk sepasang tahun setelah serangan penyakit. Data terbaru menunjukkan HSP pada orang dewasa biasanya lebih berat dibandingkan pada anak-anak. Orang dewasa mempunyai keterlibatan ginjal yang lebih berat dan dapat memerlukan perawatan yang lebih agresif. Hasil terakhir, bagaimanapun, sangat baik untuk kedua-duanya anak-anak dan orang dewasa.
11. Jelaskan tentang penyakit yang disimpulkan berdasarkan diagnose sementara pasien? Purpura Trobositopenia Idiopatik
Idiopatik trombositopenik purpura (ITP) ialah suatu penyakit perdarahan yang di dapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan, yang ditandai dengan: trombositopenia (trombosit <100.000/mm3), purpura, gambaran darah tepi yang umumnya normal, dan tidak ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya. Insidens
PTI diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan oleh dokter anak, dengan insidens penyakit simptomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun. Delapan puluh hingga 90% anak dengan PTI menderita episode perdarahan akut, yang akan pulih dalam beberapa hari atau minggu dan sembuh dalam 6 bulan. Pada PTI akut tidak ada perbedaan insidens laki maupun perempuan dan akan mencapai puncak pada usia 2–5 tahun. Hampir selalu ada riwayat infeksi bakteri, virus ataupun
imunisasi 1–6 minggu sebelum terjadinya penyakit ini. Perdarahan sering terjadi saat trombosit di bawah 20.000/mm3. PTI kronis terjadi pada anak usia > 7 tahun, sering terjadi pada anak perempuan.
PTI merupakan kelainan autoimun yang menyebabkan meningkatnya penghancuran trombosit dalam sistem retikuloendotelial. Kelainan ini biasanya menyertai infeksi virus atau imunisasi yang disebabkan oleh respon sistem imun yang tidak tepat (inapropriate).
Patofisiologi
Kerusakan trombosit pada PTI melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang diselimuti antibodi (antibody-coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya. Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada PTI. Sedangkan kadar trombopoietin dalam plasma, yang merupakan progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti, terutama pada PTI kronis. Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara PTI akut dan kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya trombositopenia diantara keduanya. Pada PTI akut, telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri, virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lain meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi, dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit. Sedangkan pada PTI kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik trombosit. Diagnosis
Biasanya pasien PTI merupakan anak yang sehat yang tiba-tiba mengalami perdarahan baik pada kulit, peteki, purpura atau perdarahan pada mukosa hidung (epistaksis). Lama terjadinya perdarahan pada PTI dapat membantu membedakan antara akut dan kronis. Tidak terdapatnya gejala sistemik dapat membantu menyingkirkan kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu juga dicari riwayat penggunaan obat atau bahan lainnya yang bisa menyebabkan trombositopenia. Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan. Pada pemeriksaan fisik bisanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe trombosit ( platelet-type bleeding ) , yaitu peteki, purpura, perdarahan konjungtiva, atau perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit lain, jika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa, meskipun ujung limpa sedikit teraba pada lebih 10% anak dengan PTI.
