MANAJEMEN PRAKTIS PERDARAHAN MASIF
PENGANTAR Pasien yang sedang perdarahan datang pada seorang ahli anestesi dalam eerapa s!enario" #$ '$ ($ )$
Ter!ena Ter!ena tra%ma dan dalam dalam !eadaan !eadaan syo! hipo&olemi! hipo&olemi! Di res% res%sit sitas asii ses%d ses%dah ah tra tra%m %maa Saat Saat oper operasi asi emer emerge gens nsii Saat Saat ope opera rasi si ele ele!t !ti* i* Mer%pa! Mer%pa!an an hal yang yang m%dah m%dah dipaha dipahami mi ila ila seoran seorang g pasien pasien tra%ma tra%ma yang yang
dingin+ hipotensi+ asidosis dan !oag%lopati memerl%!an trans*%si esar seagai agian dari tinda!an res%sitasi$ ,ang mer%pa!an hal yang leih s%lit adalah !onsep perdarahan mi!ro&as!%lar yang iasanya ter-adi pada pasien yang sedang men-alani operasi ele!ti*$ Pasien terse%t iasanya didapat!an hangat+ normotensi dan memili!i !eseimangan asam.asa yang normal$ Ked%a hal yang ereda ini memili!i s%at% !esamaan$ /aporan ini a!an mema0a!an pilihan agi do!ter %nt%! pera0atan pasien dengan perdarahan+ dengan t%-%an meminimalisir terapi trans*%si dan menghenti!an perdarahan$
PENGERTIAN PERDARAHAN MASIF Pada pasien tra%ma+ perdarahan masi* diarti!an seagain !ehilangan #112 dari &ol%me darah yang ersir!%lasi dalam ') -am+ setida!nya 312 dalam ( -am+ ata% perdarahan 4#31 ml5!g ata% #+3 ml5!g$ Pada operasi ele!ti*+ pengertiannya tida! egit% -elas$ Jara!nya Jara!nya dari perdarahan perdarahan yang leih esar dari ).3 ml5!g5h !e di%t% di%t%h!a h!anny nnyaa trans*% trans*%si si 6 %nit %nit sel darah darah merah merah dan des!rip des!ripsi si !linis !linis dimana dimana perdarahan a!ti* menghamat pen%t%pan l%!a$
Terdapat %!ti yang !e7il pada pemilihan mana-emen pada perdarahan a!%t$
Mana-emen
s%!ses
pada
pasien
perdarahan
har%s
mengg%na!an
penangangan erdasar!an proto!ol yang memerl%!an pende!atan tim yang terdiri dari pet%gas !amar operasi+ ahli edah+ ahli anestesi dan !om%ni!asi yang -elas dengan pet%gas laoratori%m$ Terapi trans*%si !on&ensional pada pasien perdarahan termas%! 7amp%ran trans*%si sel darah merah+ plasma e!% segar 8 fresh frozen plasma 8FFP99 dan platelet$
INDIKASI TRANSF:SI SE/ DARAH MERAH Kep%t%san %nt%! dila!%!annya trans*%si sel darah merah didasar!an dari pening!atan se7ara *isi! dari transportasi o!sigen dan reologi darah yang mer%pa!an t%-%an dari trans*%si sel darah merah$ ;ala%p%n demi!ian+ !eanya!an pedoman mengg%na!an indi!asi trans*%si sel darah merah erdasar!an data retrospe!ti* Jehovah Witness yang sedang men-alani operasi penggantian sendi ele!ti*+ pasien stail setelah dires%sitasi pada intensive care unit 8I<:9 dan pada pasien %sia t%a ses%dah perai!an *ra!t%r leher *em%r$ Men%r%t European Society of
Anaesthesiology
Task
Force
mana-emen
pasien
perdarahan
har%s
mempertahan!an hemogloin diantara =1 dan >1 g5l$ S%dah mer%pa!an hal yang -elas ah0a pedoman terse%t didasar!an dari pet%n-%! !%alitas rendah$ Se%ah alternati* dari sel darah merah pada pasien perdarahan adalah dengan mengg%na!an cell salvage dan hal ini har%s dipertimang!an ila mem%ng!in!an$ Nam%n+ har%s selal% diingat ah0a hal ini mengg%na!an sel darah merah yang dipisah!an
dan
gagalnya
menamah!an
memper%r%! !eadaan !oag%lopati$
!omponen
hemostati!
a!an
TRANSF:SI FRESH FROE! "#AS$A 8FFP9 DAN P/ATE/ET Seel%mnya+ pedoman !onsens%s menyaran!an terapi trans*%si !omponen hemostati! darah har%s didasar!an dari tes 0a!t% !oag%lasi$ Pedoman yang leih ar% telah memas%!!an data dari !on*li! A*ghan dan Ira?$ Data retrospe!ti* a0al dari pihal militer menyaran!an pengg%naan trans*%si darah dan FFP dalam rasio #"# menghasil!an pen%r%nan dalam ang!a mortalitas$ Data tra%ma 0arga %m%m men%n-%!!an hasil yang tida! s%!ses$ D%a masalah dapat diang!at dari data terse%t$ Pertama+ @ survivor %ias dimana pasien yang meninggal a0al
tida!
mendapat!an trans*%si FFP+ sehingga mas%! !e !elompo! rasio rendah$ Ked%a+ 0ala%p%n terdapat pening!atan survival rate dalam ') -am+ nam%n survival rate !el%ar dari r%mah sa!it tida! mening!at yang se!%nder terhadap overloa& &ol%me !ardio&as!%lar+ tra%ma par% a!%t dan gagal organ m%ltipel pada pasien yang menerima trans*%si FFP$ Pada '( transfusion gui&elines menyaran!an pemerian ) %nit FFP pada setiap pemerian 6 %nit sel darah merah pada pasien perdarahan a!%t$ B%!ti se7ara ilmiah yang mend%!%ng pengg%naan FFP pada pasien dengan perdarahan mi!ro&as!%lar a!ti* el%m egit% -elas$ Disaran!an pada FFP &ol%me se!itar #3.(1 ml5!g har%s dig%na!an %nt%! mengganti!an *a!tor !oag%lasi pada pasien dengan perdarahan a!ti* dan nilai international normalise& ratio 8INR9 4 #$6$ ;ala%p%n dapat diterima %nt%! dila!%!an edah %m%m pada pasien dengan hit%ngan platelet leih esar dari 31 C #1 >$l.#+ operasi ne%rologi dan !ardiologi mem%t%h!an hit%ngan platelet antara 31 dan #11 C #1 >$l.#$ Pada pasien yang sedang men-alani terapi antiplatelet dan perl% dila!%!an operasi+ se7ara %m%m
dipertahan!an hit%ngan platelet yang leih esar dari #11 C #1 >$l.# pada pasien degan perdarahan a!ti*$ ;ala%p%n terdapat per%ahan tinda!an trans*%si pada leih dari '1 tah%n+ mortalitas a!iat perdarahan masih tetap se!itar (1.)12 pada sem%a tra%ma mayor$ Pato*isiologi dari perdarahan dan !oag%lopati masih el%m dimengerti dengan ai!$ Kepentingan dis*%ngsi endotelial pada per!emangan !oag%lopati a!iat tra%ma telah men-adi leih -elas dan m%ng!in hal terse%t a!an memant% !ita %nt%! mengetah%i leih dalam agaimana se%ah oat sederhana seperti asam trane!samat dapat e!er-a sangat e*e!ti* pada penelitian
FIBRINGEN Firinogen terdapat dari ( s%mer" FFP+ cryoprecipitate dan dalam ent%! *a!tor !onsentrat$ Se!itar # g *irinogen terdapat dalam ) %nit FFP$ )ryoprecipitate tida! tersedia dil%ar :K dan :S$ Konsentrat *irinogen 8# g dalam 31 ml+ Haemo7ompletin
dieri!an pada hipo*irinogenaemia !ongenital di :K+ tapi telah dig%na!an se7ara l%as di Eropa pada leih dari (1 tah%n dan memili!i laporan !eamanan yang ai!$ Terdapat eerapa !eprihatinan terhadap dosis tinggi !onsentrat *irinogen !arena dosis tinggi !onsentrat *irinogen telah diasosiasi!an dengan pening!atan pre&alensi penya!it arteri !oroner$ Per7oaan ilmiah sederhana telah men%n-%!!an ah0a penamahan ata% pengg%naan *irinogen mening!at!an !e!%atan e!%an+ meng%rangi !ehilangan darah dan mening!at!an survival rate$ A!iatnya ter-adi pening!atan penelitian mengenai *irinogen$ Pada saat ini ada 3 penelitian !linis a7a! mengenai oat terse%t+ ter%tama pada pop%lasi ahli edah -ant%ng$ Ting!at *irinogen yang diperl%!an %nt%! pengoatan masih diperdeat!an$ Dah%l%nya+ dig%na!an # g5dl$ Hal terse%t erdasar!an se-%mlah data !e7il dimana ) dari ) pasien men%n-%!!an tanda.tanda perdarahan mi!ro&as!%lar pada ting!at *irinogen 1$3 g5dl$ Saat ini+ penelitian di idang gine!ologi+ neurosurgery dan car&iac surgery men%n-%!!an pening!atan resi!o perdarahan pada pasien dengan ting!at *irinogen antara #$3 dan ' g5dl$ Penilaian laoratori%m yang di!lasi*i!asi oleh
poten dari stios!eleton platelet+ dimana %-i *%ngsional *irinogen %nt%! TEG ® 8Haemoneti7s
dengan ting!at *irinogen #$3.' g5dl+ dengan eerapa penelitian
memili!i target penanganan '' mm M
Ked%a data retrospe!ti* terse%t men%n-%!!an red%!si yang esar dalam trans*%si yang di%t%h!an ses%dah s%at% operasi arteri esar$ Hal terse%t diolah men-adi s%at% per7oaan single*centre. ran&omise& controlle& yang hasilnya s%!ses dimana 6# pasien yang dipilih se7ara a7a! %nt%! menerima *irinogen dan oatan place%o !eti!a mengalami perdarahan ses%dah operasi arteri mayor yang erh%%ngan dengan car&iopulmonary %ypass$ Se!itar )32 dari pasien yang menerima *irinogen tida! memerl%!an trans*%si tamahan$ Selan-%tnya dari hasil terse%t+ se%ah per7oaan multi*centre telah dila!%!an dan telah selesai+ dan hasilnya a!an dilapor!an pada a0al tah%n '1#3$
KNSENTRAT PRTRMBIN KMP/E Konsentrat protromin !ompleC 8 prothrom%in comple/ concentrate 8P<<99 ersi*at sangat m%rni dan di%at dari plasma man%sia$ at P<< terdapat di Eropa yait%" BeripleC 8
Konsentrat protromin !ompleC dig%na!an di :K %nt%! memali!!an e*e! dari 0ar*arin$ Dosis e*e!ti* oat ini adalah '3.31 I:5!g+ menormalisasi INR dalam (1 menit !eti!a nilainya 4'$ Sampai saat ini+ terdapat sedi!it data mengenai pengg%naan P<< seagai terapi t%nggal pada mana-emen pasien perdarahan+ dan pada European gui&ance for the management of %lee&ing '11= memperingat!an a!an
pengg%naannya$ European
gui&ance
terar%
menyata!an"
@kami
menyarankan pa&a pasien yang men0alani terapi antikoagulan oral harus &i%erikan ")) &an &an vitamin ( se%elum &i%erikan mana0emen koagulasi lainnya untuk per&arahan perioperatif %erat1 (ami menyarankan ")) 234*564 7'8kg9 0uga &apat &i%erikan pa&a pasien yang ti&ak men0alani terapiantikoagulan oral %ila ter&apat kecen&erungan peningkatan per&arahan &an clotting time yang %ertam%ah lama1 "ertam%ahan +aktu 7!R8"T sa0a %ukan merupakan in&ikasi penggunaan ")). terutama pa&a pasien sakit %erat:1 Mes!ip%n pedoman di atas dan !%rangnya data !linis+ P<< telah dig%na!an pada agian emergensi dan r%ang operasi !ardiologi+
yang
di!ominasi!an dengan !onsentrat *irinogen+ dimana P<< telah mengganti!an FFP di anya! r%mash sa!it di Eropa$ S7hL7l et al$ Melapor!an !es%!sesan pengg%naan *irinogen dan P<< !eti!a dig%na!an seagai terapi hemostati! lini pertama pada pasien tra%ma$ GLrlinger et al$+ dalam se%ah %lasan retrospe!ti* yang sangat esar dari pasien yang men-alani operasi -ant%ng+ men%n-%!!an ah0a FFP dapat diganti!an dengan pengg%naan *irinogen dan P<<$ Pengg%naan &ol%me rendah *a!tor !onsentrat men%n-%!!an red%!si signi*i!an perl%nya pnegg%naan trans*%si sel darah merah dan penem%an ini ditem%!an !emali pada se%ah per7oaan yang ersi*at ran&omise& controlle& $ Hal yang
ditem%!an yait% pengg%naan se%ah proto!ol trans*%si yang !etat dan !onsentrat meng%rangi ean trans*%si+ tapi -%ga meng%rangi iaya !esel%r%han dan men%r%n!an ang!a mortalitas pada !elompo! pasien yang dioati$ Kesimp%lannya+ penggantian pengg%naan FFP dan cryoprecipitate dengan !onsentrat yang ditarget!an dengan &ol%me rendah mer%pa!an hal yang ideal$ Terdapat anya! %!ti dari !eerhasilan dan !eamanan pengg%naan !onsentrat *irinogen seagai s%at% agen t%nggal dan !ominasi dari *irinogen dan P<< mer%pa!an !ominasi !%at dan erpotensi %nt%! meng%ah mana-emen perdarahan+ nam%n %nt%! saat ini el%m ter%!ti se7ara pasti$
KESIMP:/AN Pato*isiologi dari perdarahan+ apap%n penyeanya+ mer%pa!an hal yang !omple!s dan el%m dimengerti se7ara pen%h$ :nt%! perdarahan tra%mati! ata% perdarahan yang ter-adi tia.tia dan tida! terd%ga+ pengg%naan !antong trans*%si dengan sel darah merah+ plasma e!% segar 8 fresh frozen plasma 8FFP99+ cryoprecipitate+ dan platelet dieri!an dalam rasio #"# dan #"( mer%pa!an hal yang 0a-ar$ Hal terse%t menghilang!an perl%nya tes @men%ngg% dan melihat dan har%snya mer%pa!an agian dari !esel%r%han ren7ana res%sitasi dan stailisasi yang a!an mening!at!an !ondisi pasien dengan perdarahan$ Penggantian pengg%naan FFP dan cryoprecipitate dengan !onsentrat yang ditarget!an dengan &ol%me rendah mer%pa!an hal yang ideal$ Terdapat anya! %!ti dari !eerhasilan dan !eamanan pengg%naan !onsentrat *irinogen seagai s%at% agen t%nggal dan !ominasi dari *irinogen dan P<< mer%pa!an !ominasi !%at dan erpotensi
%nt%! meng%ah mana-emen perdarahan+ nam%n %nt%! saat ini el%m ter%!ti se7ara pasti$
1$ Jenis jenis penyebab perdarahan$
. Jenis perdarahanBerdasar!an leta! !el%arnya darah" a$Perdarahan /%ar Ada ( ma7am perdarahan " #$Perdarahan dari pem%l%h ram%t 8!apiler9Tanda tandanya " .Perdarahan tida! heat .Kel%ar perlahan lahan er%pa remesan .Biasanya perdarahan erhenti sendiri 0ala%p%n tida! dioati .M%dah %nt%! menghenti!an dengan pera0atan l%!a iasa '$Perdarahan dari pem%l%h darah ali! 8&ena9Tanda tandanya " .;arna darah merah t%a .Pan7aran darah tida! egit% heat dianding perdarahan arteri .Perdarahan
m%dah
%nt%!
dihenti!an
dengan
7ara
mene!an
danmeninggi!ananggota adan yang l%!a leih tinggi dari -ant%ng$ ($Perdarahan dari pem%l%h nadi 8arteri9Tanda tandanya " .;arna darah merah m%da .Kel%ar se7ara meman7ar ses%ai irama -ant%ng .Biasanya perdarahan s%!ar %nt%! dihenti!an
$Perdarahan DalamPerdarahan dalam adalah perdarahan yang ter-adi di dalam rongga dada+rongga teng!ora! dan rongga per%t$ Biasanya tida! tampa! darah mengalir !el%ar+ tapi ter!adang dapat -%ga darah !el%ar melal%i l%ang hid%ng+telinga+ dan m%l%t$ Penyea" .P%!%lan !eras+ terent%r heat ./%!a t%s%!
./%!a tema! .Pe7ahnya pem%l%h darah !arena s%at% penya!it .Roe!nya
pem%l%h
darah
a!iat
ter!ena
%-%ng
t%lang
yang
patah$Ge-alaTergant%ng -enis pem%l%h darah yang ter!ena+ tetapi pada tiap perdarahan dalam ter-adi gangg%an %m%m 8sho7!5 pingsan9
#$Perdarahan Dalam Rongga Kepala Karena pe7ahnya pem%l%h darah a!iat ent%ran+ hipertensi$ Ge-ala ge-ala sama dengan gegar ota! erat '$Perdarahan Dalam Rongga Per%t Karena pe7ahnya hati5 limpa5 gin-al a!iat tra%ma$ Ge-ala .Ri0ayat tra%ma pada agian per%t5 pinggang .Tampa! !esa!itan pada agian per%t .Banya! !eringat dingin+ p%7at .S%h% adan nai! .Kesadaran men%r%n sampai pingsan5 !oma .Per%t tegang seperti papan 8s%mer" https"55000$s7rid$7om5do753))11==5PERDARAHAN9 2.Komplikasi perdarahan tidak terkontrol
Pada perdarahan e!sternal+ -i!a erleihan a!an terlihat -elas pada pa!aian$ Ji!a seseorang
mengg%na!an
pa!aian
yang
teal
perdarahan m%ng!in
tida!
terlihat$Pemeri!saan har%s 7epat.7epat memeri!sa t%%h pasien dengan mem%!a pa!aian terleih dah%l%+ ya!in!an agian.agian yang tera0ah s%dah diperi!sa$ Pa!aian yang erl%m%ran darah dapat dig%nting sehingga daerah yang terl%!a
dapat diperi!sa$ K%lit !epala mengand%ng anya! pem%l%h darah+ la7erasi !e7il p%n dapat menyea!an perdarahan yang heat$ Sedang!an
perdarahan
internal
s%!ar
diidenti*i!asi$ Perdarahan
didalam
rongga8pne%mothora!9 isa menghamat perna*asan dan a!an menga!iat!an nyeri dada$ Perdarahan pada rongga per%t a!an menyea!an !e!a!%an pada otot adomen dan nyeri adomen$ Hemoptysis dan hematemisis men%n-%!!an adanya perdarahan di par%.par% ata% perdarahan sal%ran pen7ernaan$ Sho7! dapat ter-adi pada perdarahan internal dan e!sternal yang heat$ Koran di!a-iterhadap nadi yang sangat 7epat tetapi lemah+ perna*asan lamat dan dang!al+!%lit dingin+ 7emas gelisah dan ha%s$ P%pil sama+ dapat erdilatasi danresponnya terhadap 7ahaya sangat lamat$ 8s%mer" https"55000$s7rid$7om5do753))11==5PERDARAHAN9 3. Penatalaksanaan jenis perdarahan
Te!ni! menghenti!an perdarahan a$ perdarahan l%ar #$Pene!anan langs%ng pada l%!a 8 dengan tangan ata% dengan pemal%t te!an9 .Dengan tangan .Seai!nya mengg%na!an !asa steril ata% sap% tangan ersih .Bal%t te!an dengan pene!anan pada daerah l%!a
'$ Pene!anan pada pem%l%h darah yang men-adi s%mer perdarahan$ /eta! pem%l%h darah di atas t%lang+ di a0ah !%lit$ Pada separ%h adan terdapat 6 titi! dimana pem%l%h darah dapat dite!an$ .Arteri Temporalis
S%per*i7ial :nt%! perdarahan pada !%lit !epala dan !epala atas$ Tempat pene!anan " pada pelipis # 7m depan l%ang telinga l%ar .Arteri Fa7ialis :nt%! perdarahan daerah m%!a$ Tempat pene!anan " pada rahang a0ah # 7m depan sendi rahang .Arteri
($ Pene!anan dengan torni!et Pene!anan mengg%na!an torni!et dila!%!an pada" .Perdarahan heat .Tangan5 !a!i p%t%s
Tempat yang ai! mela!%!an pemasangan torni!et yait% pada lengan 3 -ari dari !etia! dan pada t%ng!ai 3 -ari dari lipat paha$ Beerapa hal penting pada pemasangan torni!et .Bagian yang dipasang torni!et tida! oleh dit%t%p .Bagian distal i!atan har%s ter%!a dan har%s dia0asi .Penderita dengan torni!et har%s segera dia0a !e RS
.Bila ter-adi amp%tasi anggota adan+ t%t%p %-%ngnya dengan !asasteril+ a0a agian yang p%t%s dalam !antong plasti! dengan es men%-% RS
)$Tehni! ele&asi$ Dila!%!an dengan mengang!at agian yang l%!a 8setelah dial%t9sehingga leih tinggi dari -ant%ng$ Tehni! ini hanya %nt%! perdarahan didaerah alat gera! sa-a dan dila!%!an ersamaan dengan te!anan langs%ng$ Tehni! ini tida! dapat dig%na!an %nt%! !oran dengan !ondisi 7edera otot rang!a dan enda tertan7ap$
3$Tehni! peng!leman$ Dila!%!an pada pem%l%h darah yang aga! esar$ Seel%m di!lem+pasti!an terleih dah%l% mana pem%l%h darah yang men-adi s%mer perdarahan$ Dapat dila!%!an dengan 7ara meleta!!an !assa di tempat l%!a sehingga darah terserap !em%dian diang!at dan diperhati!an darimana asal perdarahan$ Kem%dian daerah terse%t di-epit dan di%saha!an posisi !lem tega! l%r%s$ Ini erg%na -i!a dila!%!an ligasi ma!a i!atan tida! longgar setelah !lem di%!a$
6$Tehni! ligasi Dila!%!an ila pen-epitan dengan !lem masih ter-adi perdarahan ter%tama perdarahan yang esar$
(+1$ Hal yang perl% diperhati!an ligasi dengan 7at g%t+ disimp%l!an se!%rang. !%rangnya ( !ali$ Karena sema!in lama ma!a 7at g%t a!an mengemang dan i!atan men-adi longgar apailahanya se!ali ata% d%a !ali$
=$Immoilisasi Bert%-%an meminimal!an gera!an anggota t%%h yang l%!a$ Dengan sedi!itnya gera!an diharap!an aliran darah !eagian yang l%!a men%r%n$
$Perdarahan dalam #$R rest " Diistirahat!an+ adalah tinda!an pertolongan pertama yangesensial+ penting %nt%! men7egah !er%sa!an -aringan leih lan-%t$ '$I I7e " Terapi dingan+ g%nanya meng%rangi perdarahan+ danmereda!an rasa nyeri$ ($<
$Res%sitasi 7airan Pengganti yang terai! adalah darah dari golongan yang sama$ Kala% tida! ada ma!a %nt%! sementara dapat dipa!ai 7airan pengganti %nt%! men7egah ter-adinya syo! dan meman*aat!an golden time yang ada$ Beerapa -enis7airan pengganti yang dapat dipa!ai yait% " .Plasma
.plasma nate .*resh *roen plasma 8mengand%ng sem%a *a7tor peme!%an+ !e7%alitromosit9 .ringer la!tat .Na>6$Kepera0atan Kritis.Pende!atan holisti7+ Ed$6 ol$ '$Ja!arta" EG< Sendra$ '1#1$http"55000$perdarahan$ro7!ersendra$7om$# April '1##O
