ANAMNESIS
I.
DATOS DE AFILIACION
Apellidos Apellidos y Nombre
: FLORES REGALADO, REGALADO, Joseph Wilfredo
Edad
: 18 años
Estado Civil
: Soltero
N° de hijos
: Ninguno
Lugar en la familia
: 2do hijo
Grado de Instrucción
: Superior
Domicilio
: Calle Santa Rosa, Mz. o. Lote 25 Urb. Las Fresas - Callao
II.
Lugar de Procedencia
: Lima
Nivel socio-económico socio-ec onómico
: Medio
Informantes
: Paciente
Fecha de evaluación
: 9 – 06 - 2017
Examinador Examinador
: GUTIÉRREZ BARRIOS, Andrea Antonella
MOTIVO DE CONSULTA
La presente anamnesis se ha elaborado como efecto de práctica para el curso de Técnicas de Entrevista y Observación. Observación. Joseph acude a consulta refiriendo una alta falta de concentración, diciendo que “en los últimos meses no h e podido concentrarme en mis estudios y eso me frustra, porque son muy importantes para mí, no quiero decepcionar a mis padres con eso ”. Menciona que su falta de concentración ya se daba desde hace aproximadamente 2 años pero que se ha acrecentado en los últimos 3 meses. Su falta de concentración se ha presentado cuando está en clase y estudiando, o intentando resolver sus tareas universitarias por al menos 2 veces al día. Esto ha ocasionado un deficiente rendimiento en su aprendizaje como también en su eficacia en los trabajos grupales y estudios. No ha intentado realizar alguna actividad para solucionar su problema. III.
HISTORIA FAMILIAR
Joseph refiere haber nacido en Lima. Su padre vive con él, este es Contador y trabaja en una empresa privada. Hasta la fecha se mantiene en su puesto laboral. El paciente indico que su padre goza de buena salud ya que no
padece ninguna enfermedad. Además, respecto al carácter del padre, expresa que es una persona serena, perseverante, alegre, confiable, y trabajador. Siempre se ha mantenido con el mismo carácter. En eventos sociales como matrimonios, cumpleaños o reuniones familiares/amicales suele beber alcohol, pero solo en esas ocasiones. No suele fumar. Su madre también vive con él, ésta también es contadora. El paciente indico que su madre goza de buena salud y que no padece ninguna enfermedad, así mismo, respecto al carácter de la madre expresa que es una persona educada, atenta, cortez, un poco dominante a veces, precavida, y decidida en sus acciones. Siempre ha mantenido su carácter. No bebe alcohol ni fuma. Por último, él solo tiene una hermana, la cual es la mayor de los dos. Su hermana vive con él y es Ingeniera Industrial, pero vende producto de lencería para hombres y mujeres en “Leonisa” . A su vez, indica que goza de buena salud y con respecto a su carácter menciona que ella es desconfiada, inmadura, dominante y algo agresiva con él. Siempre ha mantenido el mismo carácter. No bebe alcohol ni fuma. Referente a sus abuelos paternos, tienen aproximadamente 90 años, trabajaron como campesinos y padecen dificultades en la memoria y atención. Son personas muy tranquilas y actualmente viven en Santa María del Mar, Lima. Si bebe licor, pero no fuman. Y por último, referente a los abuelos maternos tienen aproximadamente 85 años, los dos trabajaron como profesores, y actualmente gozan de salud relativamente buena. Son personas muy tranquilas y calladas. Actualmente viven en San Martin de Porres. No fuman ni beben licor. No ha habido caso de enfermos nerviosos en su familia. Respecto a la dinámica familiar el paciente siempre ha vivido con sus padres. Su modo de crianza fue estricto, a base de recompensas y castigos frente a sus acciones, aunque fue engreído en ciertos aspectos por parte de los dos padres, el que más lo hizo fue su padre. La educación que llevo fue aplicada con severidad, y de las dos figuras paternas quien más lo castigaba era la madre. El tipo de castigos que recibía por parte de ella era baldazos de agua fría o correazos pero solo en ocasiones en donde el paciente se portaba mal. Su reacción frente al castigo era llorar o molestarse. La persona con la que se identifica más es su padre. El paciente refiere que tiene una mala relación con su hermana porque no le gusta su carácter. Se encuentra contento en donde vive y lleva una buena relación con sus padres.
IV.
INFANCIA Y NIÑEZ
El paciente refiere que durante su niñez tuvo un comportamiento extrovertido, sociable, a veces un poco sensible, pero la mayor parte del tiempo alegre e hiperactivo. Durante la primera parte del embarazo todo ocurrió con normalidad, y cumplió con los 9 meses de gestación en el vientre materno. El parto fue natural, es decir eutósico. No tuvo complicaciones para respirar al nacer. Su alimentación durante los primeros 6 meses solo se basó en la lactancia materna. Sobre el desarrollo psicosomático, el paciente expresa que a la edad de 8 meses empezó a decir sus primeras silabas, y a la edad de 1 año y medio empezó a decir sus primeras palabras. Por otro lado a la edad de 1 año dio sus primeros pasos pero que al año y medio empezó a caminar. De niño fue enfermizo ya que frecuentemente le daba fiebre, aquello se dio hasta los 6 años de edad aproximadamente. Respecto al desarrollo de síntomas clínicos en su niñez tenemos que, hasta los 9 años de edad se orino en la cama y sufrió de pesadillas recurrente a la misma edad. Sentía temor a la oscuridad y la reacción de sus padres frente a este problema se llevó con normalidad. No se chupo el dedo durante su niñez. Desde los 8 años el paciente menciona que se empezó a comer las uñas, y actualmente también lo hace. No sé ha producido masturbación infantil ni fantasías sexuales. V.
EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD
Joseph expresa que a la edad de 4 años empezó a ir al colegio, en el cual fue acompañado por su madre y su primera reacción consistió en llorar, mientras que su madre fue la de tomarlo con normalidad. Recuerda haberse sentido triste en un primer momento porque le gustaba la compañía de su madre. El paciente menciona en aquellos tiempos (2004) cuando él t enía la edad de 5 años tenía un grupo de amigos que ya no los recuerda. Este grupo de amigos era tranquilo. Su participación en el grupo era el de seguir a su grupo. El paciente estudio en 2 colegios, con un rendimiento promedio a bueno. El motivo por el cual se cambió de colegio fue por los grados de instrucción de los mismos puesto que el primer colegio solo tenía primaria completa. Termino la educación primaria a la edad de 11 años, mientras que la educación secundaria lo terminó a la edad de 16 años. La relación con sus profesores era buena, aunque con algunos profesores sentía que estaban
en su contra. Siguió otros tipos de estudios en los cuales aprendió a tocar guitarra y karate, en los cuales sus padres le llevaron a estor aquello. A la edad de 17 años siguió sus estudios universitarios. Actualmente se encuentra en el Segundo Ciclo de la carrera de Ingeniería de Sistemas. VI.
TRABAJO
El paciente expresa que su primer trabajo fue dando clases de karate en un colegio, la cual eligió ya que le gustaba enseñar y se encontró trabajando en ellos durante 1 mes, todo ello a la edad de 7 años. Abandono aquel trabajo porque la distancia de su lugar de trabajo a su casa, era muy larga. Actualmente no trabaja. VII.
CAMBIOS DE RESIDENCIA
El paciente menciona que nació en Lima – Perú, y actualmente vive en Lima. El ambiente en donde reside es tranquilo la mayor parte del tiempo, pero en ocasiones es peligroso durante las noches. En la actualidad vive en su ciudad natal, Lima. La relación con sus vecinos es escasa, ya que solo se comunica con uno. VIII.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Joseph refiere que ha tenido a accidentes, tanto caídas como quemaduras. A la edad de 8 años en el año 2007, sufrió de una caída grave, en la cual se resbalo por las escaleras y calló, sufriendo solo algunos golpes. A la edad de 10 años sufrió una quemadura en el año 2009, en la cual le salto aceite al tratar de freír una comida. Su estado de ánimo era de temor y tristeza, ya que le preocupaba que sus padres le pudieran retar por el accidente. Sus reacciones frente a los accidentes mencionan que fue con tranquilidad. No ha habido algún tipo de problema físico posterior a estos accidentes. IX.
VIDA SEXUAL
El paciente refiere que sus primeros conocimientos sexuales se dieron a la edad de 14 años, el menciona que creía que los niños venían al mundo por “una cigüeña”. Sobre el matrimonio piensa que sería interesante poder pasar
el resto de su vida con la persona a quien ama. Sobre la masturbación refiere que consideraba aquello como una forma de conocer su cuerpo. A la edad
de 15 años tuvo su primera relación sexual. Actualmente tiene enamorada y menciona que se siente bien y tranquilo con ella en su relación. X.
HÁBITOS E INTERESES
Joseph menciona que en sus momentos libres juega dota 2, ve anime, duerme, come golosinas, y entrena Karate. Menciona también que tiene amigos, y que su grupo de amigos consta de 3 personas con los cuales suele conversar bastante seguido. Joseph es una persona religiosa. No suele beber con frecuencia y solo toma licor cuando esta con amigos en reuniones sociales o celebraciones. No fuma ni consume sustancias. No tiene ideas políticas. XI.
ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA ACTUAL
El paciente menciona que no sabe a qué se deba su problema, y que tampoco sabe exactamente como podría enfrentar su desconcentración.
