ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEX SEXO (M-F (M-F))
N° HOJ HOJA A
F
1
1 MOTI MOTIVO VO DE DE CONS CONSUL ULT TA
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE INFORMANTE
Cirugi !r"gr# !r $"%&$i'&$"#i &'!%&*&$"#i
A
N° HISTORIA CLÍNICA
C
B
D
2 ANTE ANTECED CEDENT ENTES ES PERS PERSONA ONALE LES S 1. VACUNAS
5+ ENF. AL6R+ICA
2+ ENF. PERINATAL
#. ENF. CARDIACA . + 3+ ENF. RESPIRATORI INFANCIA A 4. ENF. $+ ENF. ADOLESCENT DI+ESTIVA E
!. ENF. NEUROLÓ+IC A 10. ENF. METABÓLICA
DESCRIBIR ABAJO3 CON EL NUMERO RESPECTIVO
FUM4 FECHA ULTIMA MENSTRUAC IÓN FUP4 FECHA ULTIMO PARTO PARTO FUC4 FECHA ULTIMA CITOLO+5 A
13+ ENF. TRAUMATOL.
17+ TENDENCIA SEXUAL
21+ ACTIVIDAD F5SICA
MENAR7UIA -EDAD-
MENOPAUSIA -EDAD-
14+ ENF. 7UIR8R+ICA
1$. RIES+O SOCIAL
22. DIETA 9 H,BITOS
+ESTA
11. ENF. HEMO LINF.
15+ ENF. MENTAL
1!. RIES+O LABORAL
23. RELI+IÓN 9 CULTURA
FUM
12+ ENF. URINARIA
1#+ ENF. T. SEXUAL
20+ RIES+O FAMILIAR
24+ OTRO
M6TODO DE P. FAMILIAR
2
PARTOS
0
43
ABORTOS ABORTOS
VIDA SEXUAL ACTIVA
CICLOS
0
FUP
CES,REAS FUC
%igur & r"#!'
HIJOS VIVOS
2
BIOPSIA COLPOS COPIA
TERAPIA HORMONAL
2
MAMO +RAF5A
APP: Purpura trombocitopenica idiopatica diagnosticada hace 1 año 6 meses, refere que recibio tratamiento a base de corticoides por la misma, actualmente dice estar sin tratamiento APQx: hernia umbilical umbilical hace 12 años, rinoplastia hace 4 años, cesareas:2 cesareas:2 la ultima hace 12 años, este este mismo tiempo quirurgico se realia ligadura de trompas, t rompas, histerectomia hace 1 año por miomas segun refere la paciente alergias: niega
3 ANTE ANTECED CEDENT ENTES ES FAM FAMILI ILIAR ARES ES 1. CARDIOPAT5A
:. ENF. C. VASCULAR
/. DIABETES
DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
;. HIPER TENSIÓN
<.TUBERCUL OSIS
0. C,NCER
=. ENF. INFECCIOSA
. ENF. MENTAL
>. MAL FORMACIÓN
12. OTRO
niega
CRONOLO+5A3 LOCALI?ACIÓN3 CARACTER5STICAS3 INTENSIDAD3 CAUSA APARENTE3 FACTORES FACTORES 7UE A+RAVAN A+RAVAN O MEJORAN3 S5NTOMAS ASOCIADOS3 EVOLUCIÓN3 MEDICAMENTOS 7UE RECIBE3 RESULTADOS RESULTADOS DE EX,MENES ANTERIORES3 CONDICIÓN ACTUAL
4 ENFERMED ENFERMEDAD AD O PROBLE PROBLEMA MA ACTUAL ACTUAL
Paciente acude por cirugia programada, refere que hace ! años presenta dolor en hipocondrio derecho catalogado como colico biliar, como causa aparente del cuadro ingesta de comida grasa, posterior a lo cual acude a "acultati#o quien diagnostica de colelitiasis, se intenta planifcar la cirugia pero la paciente no la autoria, hace 1 mes el dolor abdominal reaparece reaparece en cuadrante superior derecho $ que reaparece reaparece esporadicamente, tipo colico, que se irradia a la espalda ipsilateral, niega sintomas acompañantes, acude a esta casa de salud para resolucion quirurgica
5 REVISIÓN REVISIÓN ACTUAL ACTUAL DE ÓRGANO ÓRGANOS S Y SISTE SISTEMAS MAS CP
SP
CP
SP
PATOLO+ A@ MARCAR X 9 CP 4 CON EVIDENCIA DE PATOLO+ SP , SIN EVIDENCIA DE PATOLO+5A@ DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL N8MERO 9 LETRA MARCAR X 9 NO DESCRIBIR CORRESPONDIENTES CP SP CP SP CP SP
1
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
3
CARDIO VASCULAR
5
GENITAL
7
M-SCULO ES.UEL/TICO
2
RESPIRATORIO
4
DIGEST IVO
#
URINARIO
$
ENDOCRINO
! HEMO HEMO LINF" LINF"TI TICO CO 10
lesion dolorosas en repliegue abdominal segun refere por rascado, en donde coloca garamicina
NERVIOSO
# SIGNOS VITALES Y MEDICIONES PRESIÓN ARTERIAL
132
7!
FRECUENCIA CARDIACA #i*
$$
FRECUENCIA RESPIRA. #i*
TEMPERATUR BUCAL °C
R, REGIONAL S, SIST/MICO
7 EAMEN FÍSICO CP
22
SP
CP
TEMPERATUR
3#+4
PESO
AXILAR °C
g
#4+3
TALLA #
CP 4 CON EVIDENCIA DE PATOLO+5A@ MARCAR X 9 DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL N8MERO 9 LETRA CORRESPONDIENTES SP
CP
SP
CP
PER5METRO CEF,LIC $#
!3
SP , SIN EVIDENCIA DE PATOLO+5A@ MARCAR X 9 NO DESCRIBIR
SP
CP
1%R
PIEL % FANERAS
#%R
BOCA
11%R
ABDOMEN
1%S
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
2%R
CABEA
7%R
ORO FARINGE
12%R
COLUMNA VERTEBRAL
2%S
RESPIRATORIO
7%S
M-SCULO ES.UEL/TICO
3%R
OOS
$%R
CUELLO
13%R
INGLE%PERIN/
3%S
CARDIO VASCULAR
$%S
ENDOCRINO
4%R
OÍDOS
!%R
AILAS % MAMAS
14%%R
MIEMBROS SUPERIORES
4%S
DIGESTIVO
!%S
HEMO LINF"TICO
5%R
NARI
10%R
TÓRA
15%%R
MIEMBROS INFERIORES
5%S
GENITAL
10%S
NEUROLÓGICO
#%S
URINARIO
SP
Paciente ambulatorio, consciente, orientado, a"ebril, mucosas orales humedas, pulmones #entilados con murmullo #esicular presente bilateral, ruidos cardiacos ritmicos, abdom en sua#e, depresible, doloroso en hipocondrio derecho $ en epigastrio a la palpacion superfcial, murph$ %&', en repliegue abdominal ba(o se obser#a lesion tipo excoriacion cubierta por una capa de crema que corresponde a la garamicina, lesiones petequiales en ambos miembros in"eriores en region pretibial)
$
DIAGNOSTICO
PRE4 PRESUNTIVO DEF4 DEFINITIVO
1
C(66898:8 8;9(*:98<:
2
>?)>?): 9)(*@(<89(>;8<: 88(>:98<(
CIE
=$0
3
! PLANES DE TRATAMIENTO *ontrol de signos #itales cada turno paciente ambulatorio control ingesta+excreta, cuidado de en"ermeria dieta blanda hipograsa omepraol 2 mg P- Q. paracetamol 1 gr P- por raones necesarias incenti#o respiratorio *irugia #iernes / de abril 216
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
4 5 # DE DIA+NÓSTICO3 TERAP6UTICOS 9 EDUCACIONALES
